Infection control and hospital epidemiology janvier 2015 vol 36 N°1 pp 93-106

Influence of staff behavior on infectious risk in operating rooms : what is the evidence ?

Birgand ; P. Saliou ; J.-C. Lucet
Een literatuurstudie werd uitgevoerd om de impact te evalueren van het gedrag van het chirurgisch team op het risico op postoperatieve wondinfecties. De gepubliceerde gegevens zijn gering, heterogeen en vertonen verschillende methodologische gebreken. Dit onderstreept de noodzaak van nieuwe studies met gebruik van de juiste tools. Deze studie evalueert de huidige literatuur naar de impact van het gedrag van het chirurgisch team op het risico op postoperatieve wondinfecties (SSI).
We zijn op zoek gegaan in de databases van Medline, EMBASE, Ovid, Web of Science en Cochrane om er originele artikels te vinden over de impact van het intra-operatief gedrag op het risico op SSI die gepubliceerd werden in het Engels vóór september 2013.
We hebben 27 originele artikels gevonden met gegevens over het aantal personen in de operatiezaal (n = 14), de deuropeningen (n = 14 ; aantal [n = 6], frequentie [n = 7], reden [n=4], duur [n = 3]), de discipline van het chirurgisch team (evidentie van afleiding van de aandacht n = 4), naleven van de verplaatsingsmaatregelen (n = 6) of gesimuleerde gedragingen (n = 3). De meeste artikels (59 %) dateerden van 2009-2013. De onderzoeken hadden betrekking op het aantal postoperatieve wondinfecties (SSI) op 30 dagen (n = 8), het tellen van luchtpartikels (n = 2) of het tellen van de microorganismen in de lucht; 11 studies zijn beschrijvend. Het aantal personen in de operatiezaal en het aantal SSI of de mate van contaminatie van de lucht (partikel / bacterie) zijn gecorreleerd in 2 studies. Het aantal deuropeningen en het aantal bacteriën in de lucht zijn gecorreleerd in 2 observationele studies en 1 experimentele studie. Twee cohortstudies tonen een significant verband aan tussen de onderbrekingen/afleidingen van de chirurg of lawaai en het aantal SSI. In elke studie is het evidentieniveau gering.
We kunnen dus stellen dat de gepubliceerde gegevens over de impact van de gedragingen in de operatiezaal op het infectierisico beperkt en heterogeen zijn. Alle studies vertonen ernstige methodologische gebreken. Er zijn meer studies nodig met de juiste tools om de invloed van gedragingen in de operatiezaal op het infectierisico te bepalen

Infection control and hospital epidemiology février 2015 vol 36 N°2 pp 180-185

Precautionary practices of healthcare workers who disinfect medical and dental devices using high-level dinsinfectants

A. Henn ; J. M. Bolano ; A. L. Steege
Ontsmettingsmiddelen van hoog niveau (HDLs) worden in de gezondheidszorg gebruikt voor de chemische ontsmetting van herbruikbaar semi-kritisch medisch en tandheelkundig materiaal om zorginfecties bij patiënten te vermijden. Gezondheidswerkers die HDLs gebruiken hebben risico op blootstelling aan die chemische producten, waarvan een aantal sensitisatie of irritatie van de huid en van het ademhalingsstelsel kunnen veroorzaken. De bedoeling van de studie is om de maatregelen ter beheersing van blootstelling te evalueren en om beter inzicht te krijgen in de moeilijkheden die gezondheidswerkers ervaren bij het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen wanneer ze HDLs gebruiken.
De studie betreft een web-based onderzoek. De doelgroep was een gerichte steekproef van leden van beroepsorganisaties van verpleegkundigen, technologen/technici, tandartsen, ademhalingstherapeuten en anderen die in de voorbije 7 kalenderdagen , rapporteerden HDLs te hebben gebruikt. De deelnemende organisaties hebben al hun leden, of een gerandomiseerde steekproef ervan uitgenodigd via een email die een hyperlink naar de vragenlijst bevatte. Beschrijvende analyses werden uitgevoerd met louter gebruik van frequenties en prevalenties.
Een totaal van 4657 personen hebben de vragenlijst ingevuld. De meest gebruikte HDLs zijn glutaraldehyde (59 %), perazijnzuur (16 %) en ortho-phtalaldehyde (15 %). Voorbeelden van werkpraktijken of situaties die het blootstellingsrisico kunnen verhogen zijn het niet-dragen van een waterbestendige  schort (14 %), het ontbreken van standaardprocedures om de blootstelling te beperken  (19 %), het gebrek aan opleiding om veilig te werken  (17 %), het niet-dragen van beschermende handschoenen (9 %) en spatten/lekken van HDLs tijdens het gebruik (5 %). Van alle respondenten, maakt 12 % melding van huidcontact met HDLs waarvan 33 % meldt niet altijd handschoenen te dragen.
De resultaten tonen aan dat er niet altijd veilige praktijken op worden nagehouden, wat het belang onderstreept van een degelijke opleiding van het personeel over de gevaren van HDLs.

Infection control and hospital epidemiology février 2015 vol 36 N°2 pp 229-231

Efficacy of alcohol gel for removal of methicillin-resistant Staphylococcus aureus from hands of colonized patients.

Sunkesula ; S. Kundrapu ; D. R. Macinga ; C. J. Donskey
In een studiepopulatie van 82 met meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) gekoloniseerde patiënten hadden er 67 (82 %) een positieve handkweek voor MRSA. Een simpele handontsmetting met een alcoholhoudende gel (2 ml) reduceert de MRSA-lading op de handen substantieel. Soms wordt evenwel MRSA niet afdoende verwijderd, vooral bij patiënten met een hoge initiële besmetting. 

Infection control and hospital epidemiology mars 2015 vol 36 N°3 pp 302-310

Factors influencing field testing of alcohol-based hand rubs

Girard ; E. Carre ; V. Mermet ; C. C. Adjide ; S. Blaise ; M. Dagain ; C. Debeuret ; S. Delande ; V. Dubois ; P. Fascia ; C. Hadjadj ; M. Honnart ; C. Labrande ; A. Lasheras Bauduin ; A. Martin ; F. Petiteau Moreau ; N. Roattino ; E. Rougeot ; J. Shum Cheong Sing ; M. Urban ; M. L. Valdeyron
In het kader van een aanbesteding voor de levering van alcoholhoudende oplossingen voor de handen dienen testen op de werkvloer , volgens de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie, rekening te houden met het klimaat in een bepaalde streek, de testperiode, de reeds gebruikte producten en het type gebruik (hygiënisch of chirurgisch), teneinde de tolerantie te meten. Deze moeizame methode staat echter vaak ter discussie. 

American Journal of Infection Control jan 2015 vol 43 nr 7 pp82-85

Evaluation of hydrogenperoxyde vapor for the inactivation of nosocomial pathogens on porous and non porous surfaces.

S . Lemmen ; S. Scheithauer ; H. Häfner ; S. Yezli ; M. Mohr ; J. A. Otter
Sporen van Clostridium difficile en multiresistente kiemen zoals meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycine-resistente Enterococcus (VRE) en multiresistente Acinetobacter baumanii (MDR A. baumanii) zijn belangrijke nosocomiale ziekteverwekkers die moeilijk uit een ziekenhuisomgeving te verwijderen zijn. We hebben de efficiëntie geëvalueerd van waterstofperoxide damp (HPV), een no-touch geautomatiseerd kamerontsmettingssysteem, op de inactivatie van gedroogde ziekteverwekkers op harde poreuze en niet-poreuze oppervlakken in een operatiezaal (OR).
Op vier locaties in de OR werden behalve oppervlakken in roestvrij staal en katoenen dragers die >4 log₁₀ MRSA, VRE of MDR
A. baumanii bevatten, ook 7 biologische indicatoren (BIs) gedrenkt in 6 log₁₀ sporen van Geobacillus stearothermophilus. HPV werd gebruikt om de OR te ontsmetten. Dit experiment werd 3 keer herhaald.
HPV heeft alle sporen op BIs (reductie >6 log10) geinactiveerd en op het roestvrij staal en de katoenen dragers werd geen MRSA, VRE of MDR A. baumanii meer aangetroffen (reductie >4-5 log₁₀, afhankelijk van het startinoculum). HPV is op alle oppervlakken net zo efficiënt, ongeacht de locatie. We hebben geen verschil vastgesteld inzake efficiëntie tussen kiemen gedroogd op roestvrij staal of katoenen oppervlakken. Dit wijst erop dat HPV een rol kan spelen in de ontsmetting van zowel poreuze als niet-poreuze oppervlakken.
We kunnen dus stellen dat HPV een efficiënte manier is voor de ontsmetting van klinische omgevingen die vermoedelijk besmet zijn met sporen van bacteriën en MDR micro-organismen.

American journal of infection control jan 2015 vol 43 nr 8 pp 63-71

Hospital respiratory protection practices in 6 US sattes : a public health evaluation study

Peterson ; D. Novak ; L. Stradtman ; D.Wilson ; L. Couzens
Uit de ervaringen met het influenzavirus type A (H1N1) blijkt dat een beter inzicht in de tekortkomingen op vlak van het programma voor ademhalingsbescherming nodig is. In dit artikel staan de resultaten van een evaluatie in verschillende VS-staten over de mate waarin ziekenhuizen zowel de vereisten van het programma ademhalingsbescherming van de ‘Occupational Safety and Health Administration’ als de richtlijnen inzake infectiecontrole van de ‘Centers for Disease Control and Prevention’naleven. Bij enquetes op de sites van 98 acute ziekenhuizen in 6 Amerikaanse staten werden > 1500 ziekenhuismanagers, diensthoofden en gezondheidswerkers betrokken. Om de mate waarin het ziekenhuis de richtlijnen naleefde te evalueren, werd gebruik gemaakt van beschrijvende statistiek.
De meeste acute ziekenhuizen leven de vereisten na met betrekking tot de initiële medische evaluaties, de test van de pasvorm van het masker, opleiding en aanbevolen ademhalingsbescherming wanneer ze in nauw contact staan met patiënten bij wie seizoensgriep wordt vermoed, of gediagnosticeerd werd. Een geringe naleving van de ademhalingsbescherming werd vastgesteld voor infectieziekten die lucht-voorzorgsmaatregelen vereisen, voor aerosol genererende procedures bij seizoensgriep  en voor het nazicht van de afdichting van de respirators. Ziekenhuizen leefden ook weinig de richtlijnen na voor een opvolging van de evaluaties, medische herevaluaties en het onderhoud van de respirators.
We kunnen dus stellen dat er inspanningen nodig zijn om het programma voor ademhalingsbescherming van de ziekenhuizen te versterken, om de programma’s efficiënter te maken en erop toe te zien dat gezondheidswerkers de juiste keuzes maken op vlak van ademhalingsbescherming, en de maskers ook correct gebruiken. De implicaties van een beter programma voor ademhalingsbescherming en dito praktijken worden besproken.

American journal of infection control février 2015 vol 43 nr 2 pp 115-120

Hospital unit safety climate : relationship with nurses’ adherence to recommended use of facial protective equipment

D. Rozenbojm ; K.Nichol ; S. Spielman ; D. L. Holess

Ondanks de formele aanbevelingen voor de sector van de acute gezondheidssector, leven verpleegkundigen de aanbevelingen inzake gezichtsbeschermingsmiddelen (FPE) om de overdracht van respiratoire aandoeningen tijdens het werk te vermijden, onvoldoende na. Behalve individuele aspecten zoals kennis en opleiding, kunnen ook groepsfactoren zoals gedeelde percepties over de organisatorische ondersteuning voor veiligheid, een impact hebben op de naleving. Deze percepties van de groep over het veiligheidsklimaat kunnen verschillen al naargelang het type en tempo van het werk, lokaal leiderschap en de organisatiestructuur van elke eenheid. De gegevens uit een crosstectioneel onderzoek van 1074 verpleegkundigen in 45 eenheden van 6 acute ziekenhuizen werden geanalyseerd. Een analyse van de afwijkingen werd uitgevoerd om de verschillen in perceptie van het veiligheidsklimaat tussen eenheden na te gaan. Op basis van dimensies inzake veiligheidsklimaat op het niveau van de eenheden werd een hiërarchisch lineair model ontwikkeld om na te gaan of dimensies inzake veiligheidsklimaat op het niveau van de eenheden iets vertelden over de mate waarin verpleegkundigen de FPE zouden naleven. 
Uit de resultaten bleken voor 5 van de 6 dimensies inzake veiligheidsklimaat op het niveau van de eenheden, per eenheid statistisch significante variates op vlak van naleving (P<0,05). Het hiërarchische model doet vermoeden dat anciëniteit en de communicatie binnen de eenheid significant worden geassocieerd met een verhoogde naleving van FPE (P< 0,05).
We kunnen dus stellen dat er tussen eenheden significante verschillen zijn op vlak van maatregelen inzake veiligheidsklimaat binnen de eenheid. Strategieën ter bevordering van de communicatie binnen de eenheid kunnen helpen om ook de naleving van FPE te bevorderen.

American journal of infection control février 2015 vol 43 nr 2 pp 127-132

Selecting models for a respiratory protection program : what can we learn from the scientific literature ?

E. Schaffer ; L. L Janssen

Een neutrale bron met vergelijkbare gegevens over de prestaties van ademhalingsbeschermingrespirators zou nuttig zijn voor het opstellen van een programma voor ademhalingsbescherming binnen het ziekenhuis.
De wetenschappelijke literatuur werd onderzocht om na te gaan in welke mate gegevens over de prestaties (pasvorm, comfort en gebruiksgemak) voor modellen van het filterend masker N95 (FFR) beschikbaar zijn en nuttig kunnen zijn bij de beslissing over de keuze van het model en de aankoop ervan.  
Tien studies werden geïdentificeerd die voldeden aan de criteria inzake pasvorm, terwijl 5 studies voldeden aan de criteria inzake comfort en gebruik.
Uit een analyse van deze studies bleek dat door een verschil in bestudeerde populaties en methodes, en door andere factoren, een rechtstreeks gebruik van de wetenschappelijke literatuur als informatie bij het selectieproces van maskers moeilijk is. Ook al bestaat er niet één masker dat het best past, toch tonen studies aan dat programma’s om de pasvorm te testen ontwikkeld kunnen worden om bijna alle gezondheidswerkers uit te rusten met de bestaande producten.  Comfort en gebruiksgemak zijn moeilijk te kwantificeren. In alle aangetroffen studies hebben werden geen significante verschillen vastgesteld.  

American journal of infection control février 2015,vol 43 nr 2 pp 112-114

Face touching : a frequent habit that has implications on hand hygiene.

L. A. Kwok ; I. Gralton ; M.-L. Mc Laws

Er is weinig literatuur beschikbaar over de frequentie waarmee iemand zijn gezicht aanraakt als potentiële factor voor zelfinoculatie en overdracht van Staphylococcus aureus en andere luchtweginfecties. Bij studenten geneeskunde aan de ‘University of New South Wales’ werd een gedragsobservatiestudie uitgevoerd. Aan de hand van videopnames werd vastgesteld in welke mate ze hun gezicht aanraakten. Er werd gebruik gemaakt van gestandaardiseerde scoretabellen om de frequentie van de hand-gezicht-contacten met slijmvliezen (mucosa) en andere (niet-mucosale) zones te tellen en te analyseren. 
Gemiddeld raakt elk van de 26 geobserveerde studenten zijn gezicht 23 keer per uur aan. Van alle aanrakingen betreft  44 % (1024 / 2346) een contact met de slijmvliezen, terwijl het bij 56 % (1322 / 2346) van de contacten ging om niet-mucosale zones. Voor de geobserveerde aanrakingen met de slijmvliezen gingen het in 36 % (372) van de gevallen om de mond, in 31 % (318) van de gevallen om de neus, in 27 % (273) van de gevallen om de ogen en in 6 % (61) om een combinatie van deze zones.  
We kunnen dus stellen dat een betere bewustmaking van studenten geneeskunde over hun gebruikelijke gedrag op vlak van gezichtsaanraking en een beter begrip van  zelfinoculatie als manier  om kiemen over te dragen, de naleving van handhygiëne kan verbeteren. De programma’s inzake handhygiëne ter bevordering van de naleving vóór en na het contact met de patiënt zouden ook de boodschap moeten bevatten dat het aanraken van mond en neus gebruikelijk is. Handhygiëne is daarom een essentiële en goedkopere preventieve methode om de kolonisatie en de overdrachtscyclus gekoppeld aan zelfinoculatie te doorbreken.

Journal of hospital infection janvier 2015 vol 89 nr 1 pp 51-80

Hand hygiene monitoring technology : a systematic review of efficacy

A. Srigley ; M. Gardam ; G. Fernie ; D. Lightfoot ; G. Lebovic ; M.P. Muller

Elektronische en videobewakingssystemen (EMS/VMS) kunnen handhygiëne verbeteren door feed-back te geven, via onmiddellijke herinneringen (real time reminders) te versturen of via het Hawthorne-effect. Deze systematische review wil het effect meten van EMS/VMS op de verbetering van handhygiëne of het beperken van de incidentie van zorginfecties (HCAI). Experimenteel en quasi-experimenteel onderzoek werd geïncludeerd indien  resultaten werden gemeten op vlak van handhygiëne en/of incidentie van HCAI. Van de geïncludeerde studies maakten er 7 gebruik van systeemgedefinieerde compliantie (SDC) (N=6), of het aantal keer dat handhygiëne werd toegepast (N=1) als resultaat. De SDC was voor elk systeem verschillend. De meeste studies (N=6) hadden betrekking op één enkele afdeling. Uit twee niet-gecontroleerde pretest-posttest studies die EMS evalueren aan de hand van gesproken boodschappenbleek een stijging van SDC, maar het risico op vertekening van de resultaten was groot. Twee niet-gecontroleerde tijdsmetingen van VMS met een geaggregeerde feedback wezen op een aanzienlijke en duurzame toename van SDC en vertoonten deen matig risico op vertekening van de resultaten.. Uit een niet-gerandomiseerde gecontroleerde studievan EMS met een geaggregeerde feedback, bleek er geen verschil in de frequentie van handhygiëne maar het risico op vertekening van de resultaten was groot. Twee studies evalueerden EMS aan de hand van  individuele feedback en real time reminders. Uit een pretest-posttest studie met een hoog risico op vertekening van de resultaten bleek een toename van SDC. Een RCT met een gering risico op vertekening van de resultaten wees op 6,8 % meer SDC in de groep waar de interventie plaatsvond, wat deels te wijten was aan een daling van SDC in de controle-groep.
aAfsluitend kunnen we stellen dat de kwaliteit van de studie matig was. Uit de studie met een gering risico op vertekening van de resultaten bleek slechts een kleine stijging van SDC. VMS-studies met een matig risico op vertekening van de resultaten wezen op een snelle en duurzame stijging van SDC. De gegevens zijn ontoereikend om EMS/VMS aan te bevelen. In de toekomst moeten studies zich richten op het testen van VMS en daarbij gebruik maken van een sterkere studieopzet, inclusief een controle-groep en gevalideerde systeemonafhankelijke handhygiënemaatregelen van de handen.

Journal of hospital infectionfévrier 2015 vol 89 nr 2 pp 109-115

Effect of cleaning and disinfection of toys on infectious diseases and micro organisms in day-care nurseries.

Ibfelt ; E. H. Engelund ; A.C. Schultz ; L.P. Andersen

Het toegenomen aantal kinderen in de kinderdagverblijven centra voor kinderopvang verhogen de kans op overdracht van infectieziektes. De ziekteverwekkers kunnen rechtstreeks worden overgedragen van kind op kind via niezen, hoesten en aanraking, of onrechtstreeks via de omgeving. Speelgoed is een van de belangrijkste smetstofdragers, met de hoogste pathogene lading maar over hun rol bij de overdracht van infectieziektes is niets bekend. De studie moet bepalen of het wassen en ontsmetten van speelgoed ziekteverzuim en het aantal ziekteverwekkende microben in de kinderopvang kunnen beperken.
Twaalf kinderdagverblijven (waar 587 kinderen werden opgevangen) werden gerandomiseerd in interventie- en controlegroepen. Bij de interventie ging het om het ontsmetten en wassen van speelgoed en lakens. Dit gebeurde drie maanden lang, om de 2 weken door een commerciële wasserij. Het aantal gevallen van ziekteverzuim en de redenen ervan bij kinderen werden in beide groepen gemeten vóór en na het invoeren van de interventie. In elk kinderdagverblijf  werden 10 omgevingsstalen afgenomen en geanalyseerd op bacterieën en respiratoire virussen.
Het respiratoire virus DNA/RNA was wijdverspreid, maar in de omgeving werden zeer weinig pathogene bacterieën aangetroffen. De interventie heeft de aanwezigheid gereduceerd van het adenovirus (Odds ratio [OR]2,4; 95% betrouwbaarheidsinterval [95% CI] 1,1-5,0), het rhinovirus (OR 5,3 95 % CI  2,3-12,4 ) en het respiratoir syncytieel virus (OR 4,1 95 % CI 1,5-11,2) in vergelijking met de controlegroep. De interventie heeft echter geen effect op het ziekteverzuim of op het ziektebeeld in de kinderdagverblijven.  
We kunnen dus stellen dat het wassen en ontsmetten van speelgoed om de 14 dagen het aantal microben in de kinderdagverblijven kunnen verminderen, maar het ziekteverzuim bij kinderen in de kinderdagverblijven evenwel niet vermindert. 

Journal of hospital infection février 2015 vol 89 nr 2 pp 77-81

Working practices and succes of infection prevention and control teams : a scoping study

Hale ; T. Powell ; N. S. Drey ; D. J. Gould

Er is weinig onderzoek verricht naar de werking van de teams ‘infectiepreventie en –controle’ (IPC) of naar de manier waarop de efficiëntie ervan wordt geëvalueerd. Dit literatuuroverzicht onderzoekt hoe IPC-teams de IPC in de ziekenhuizen uitrolt, hoe ze de beheersing van epidemieën afstemmen op de strategische aspecten van de IPC-activiteiten (bijv. opleiding) en hoe de prestaties van het IPC-team worden geëvalueerd. Onderzoek van de literatuur werd gecombineerd met synthese van de evidentie en kennis van adviseurs-experten. Er werden 11 publicaties geïdentificeerd. Eén artikel kwantificeert de tijdsbesteding van IPC-verpleegkundigen, 2 beschreven de dagelijkse activiteiten van de IPC-teams, 5 beschreven de initiatieven om IPC in te bedden in de organisaties na de wetgeving die in 1999 in het Verenigd Koninkrijk (VK) van kracht is geworden of de wijzigingen in het verlenen van zorg, en 3 onderzochten de bijdrage van IPC-tussenpersonen (referentieverpleegkundigen en rolmodellen). Acht studies leverden onderzoeksgegevens op. De anderen brachten verslag uit van de manier waarop de teams IPC-praktijken in de ziekenhuizen in het VK implementeerden.  
We kunnen besluiten dat er een kader bestaat om de verschillende werkingsmodellen van de IPC-teams, hun efficiëntie en de kostenefficiëntie te onderzoeken. Andere topics die aan bod moeten komen zijn de bereidheid en mogelijkheid van de zorgverstrekkers om een grotere verantwoordelijkheid op te nemen in IPC en  de efficiëntie van de tussenpersonen.

Journal of hospital infection mars 2015 vol 89 nr3 pp 141-162

Systematic review of the effectiveness of strategies to encourage patiënten to remind healthcare professionals about their hand hygiene

Davis ; A. Parand ; A. Pinto ; S. Buetow

Patiënten zouden gezondheidswerkers (HCPs) kunnen helpen om een betere handhygiëne (HH) toe te passen door hen erop te wijzen de handen te ontsmetten.  
Het doel van deze studie is de efficiëntie nagaan van strategieën die erop gezicht zijn de patiënt nauwer te betrekken bij het sensibiliseren van HCPs om HH toe te passen.
Een systematische doorlichting werd uitgevoerd van Medline, EMBASE en PsychINFO tussen 1980 en 2013.
Van de in totaal 1956 artikels, werden er 28 weerhouden.. Hiervan evalueerden 23 artikels de efficiëntie van patiëntgerichte strategieën en 5 artikels onderzochten de houding van patiënten tegenover hypothetische strategieën. Zestien artikels evalueerden strategieën die uit één enkele component bestonden (bijv. video) en 12 artikels evalueerden een multimodale aanpak (bijv. combinatie van video en folder). Over het algemeen hebben de strategieën de potentie om de intentie en/of de betrokkenheid van de patiënten te verhogen om HCPs te wijzen op HH. De meest efficiënte strategie bleek het aanmoedigen van HCPs. De methodologische kwaliteit van de artikels zijn over het algemeen echter zwak om de specifieke doelstellingen van  deze review te beantwoorden. We kunnen dus besluiten dat er verschillende strategieën mogelijk zijn om patiënten ertoe aan te zetten HCPs te interpelleren omtrent HH. Beter gecontroleerde studies met meer onderbouwde resultaten moeten een beter beeld geven van wat de meest succesvolle strategieën kunnen zijn, en waarom dat zo is.