Inleiding 

Elke (chronische) hemodialysepatiënt is ad risk voor het oplopen van een katheter-gerelateerde bacteriëmie (CRB). Het risico op deze verwikkeling hangt af van de gekozen toegangsweg: een tijdelijke of blijvende dialysekatheter heeft een groter infectierisico dan een arterioveneuze fistel ^[1,2,3]. Infectie-gerelateerde hospitalisatie en mortaliteit liggen volgens bepaalde bronnen 2 tot 3 maal hoger bij katheter-afhankelijke hemodialysepatiënten ^[4,5]. De pathogenese van CRB is duidelijk. Bacteriën migreren ofwel van de huid via de katheterinsteekplaats in de bloedbaan ofwel worden (biofilm vormende) bacteriën door een niet-aseptische handeling direct in de katheter gebracht ^[6].

Gezien de mogelijke ernstige consequenties van CRB bij hemodialysepatiënten is surveillance van CRB in een chronische hemodialysepopulatie uiterst zinvol. In dit artikel wordt verslag uitgebracht van een geslaagd kwaliteitsverbeteringsproject volgens de 7-fasenmethodiek ^[7]. Dit project werd autonoom uitgewerkt door de dialyse-eenheid. De toegepaste methodiek is deze van het Netwerk Klinische Paden van de KU Leuven om multidisciplinaire teams te ondersteunen in de ontwikkeling, implementatie, evaluatie en continue opvolging van de organisatie van een zorgproces.  

Projectmatige aanpak volgens de PDCA-cyclus (Plan-Do-Check-Act/Adjust)

Fig.1. 7-fasenmethodiek bij uitschrijven van een zorgpad

Fase 1 screening
Alle hemoculturen van chronische dialysepatiënten afgenomen binnen eenzelfde kalenderjaar werden nagekeken op aanwezigheid van pathogenen (positiviteit). De definities van het sepsisprotocol van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV-ISP) werden gehanteerd. Tijdelijke acute dialysepatiënten en peritoneale dialysepatiënten die tijdelijk hemodialyse ondergaan werden niet geïncludeerd. In de analyse werd elke chronische hemodialysepatiënt met een positieve hemocultuur niet secundair aan een andere infectie beschouwd als een kathetergeassocieerde sepsispatiënt, in dit artikel aangeduid met CRB. Uit deze screening blijken de cijfers van katheterinfecties over 2008 en 2009 te stijgen van 1,03 naar 1,17 per 1000 katheterdagen. De noodzaak om multidisciplinair een verbeterproject uit te werken werd binnen het dialysecentrum aangevoeld.

Fase 2 projectmatige aanpak 
Een nefroloog en 2 dialyseverpleegkundigen werden aangeduid als projectleiders. Tijdens teamoverlegmomenten werd multidisciplinair gebrainstormd over mogelijke verbeteracties gericht op een verlaging van het risico op CRB bij chronische hemodialysepatiënten. Binnen het dialyseteam was er een duidelijke bereidheid tot verandering en innovatie. Op vrijwillige basis werd een werkgroep katheterzorg samengesteld. De verzorging van de exit-site en manipulaties aan de dialysekatheter werden als cruciaal ervaren in de preventie van CRB. De bestaande procedure voor katheterzorg werd onder de loep genomen en vergeleken met de Kidney Disease Outcomes Quality Initiative-richtlijnen (KDOQI richtlijnen) ^[8].

 Fase 3 diagnose & objectivering
Onder het moto ‘meten is weten’ werden data verzameld en verwerkt. De behaalde CRB cijfers werden vergeleken met onderstaande objectieve internationale performantiecriteria .

Fig. 2. Criteria voor beoordelen CRB-ratio bij chronische hemodialysepatiënten

CRB: katheter-gerelateerde bacteremie

Een streefdoel van < 1 CRB/1000 katheterdagen – in de intentie om excellente zorg af te leveren – werd geformuleerd. Jaarlijks wordt nagegaan of deze norm behaald wordt.

Fase 4 ontwikkeling
Diverse acties werden genomen tijdens de ontwikkelingsfase.

De werkgroep katheterzorg reviseerde de procedure katheterzorg met integratie van de KDOQI richtlijnen. Steriele voorgevulde 20ml spuiten fysiologische oplossing voor katheterflushing werden in gebruik genomen. De inhoud van aan- en afsluitsets werd aangepast. Minder afzonderlijk verpakte materialen dienden gebruikt te worden waardoor er minder kans bestond op onsteriele handelingen. Voorbereiding van de afsluitset, verzorging van de katheterinsteekplaats, werkwijze bij aansluiten werden uitgeschreven. Handhygiëne en ontsmetting van het dialysetoestelscherm (high touch oppervlak) werden gepromoot.

Vermits ook de dialysepatiënt een eigen verantwoordelijkheid en taak heeft in de preventie van CRB werd een patiëntenbrochure ontworpen en geïnvesteerd in bijkomende patiënteducatie m.b.t. de preventie van katheterinfecties.

Fig. 3 voorbeelden van enkele vernieuwingen in procedure katheterzorg op dialyse

Nieuwe aan-en afsluitsets

Ontsmetten van connecties met in chloorhexidine alcohol gedrenkte kompres (“scrub the hub”)

Afsluitdopjes in chloorhexidine alcohol    Gebruik van fucidinezuur zalf enkel in wel omschreven indicaties (bij tijdelijke
katheter; bij definitieve katheter indien cuff zichtbaar is of kortstondig bij roodheid aan de katheterinsteekplaats na cultuurafname)

Fase 5 & 6 implementatie en evaluatie
 De nieuwe werkwijze werd aan alle dialyseverpleegkundigen toegelicht tijdens een teamvergadering. Na een grondige informatiefase werden alle maatregelen (incl. patiëntinformatie) in 2012 onmiddellijk op grote schaal toegepast. De nieuwe procedure katheterzorg is raadpleegbaar op het elektronisch procedureboek en wordt geëvalueerd tijdens teamoverlegmomenten. Indicaties voor gebruik van antimicrobiële zalf (Fusidinezuur Fucidin^®) werden duidelijk vastgelegd. De resultaten van het kwaliteitsverbeteringsproces bleken positief. De CRB ratio bedroeg in 2012 0.75/1000 katheterdagen.

Fase 7 continue opvolging
Jaarlijks vindt een formele objectieve evaluatie van de resultaatsindicator en de organisatie van het zorgproces plaats. Na invoering van verbeteracties in het zorgproces zijn de CRB cijfers gedaald en blijven deze laag (minder dan 1 CRB per 1000 katheterdagen).

Fig. 4 Evolutie CRB/1000 (dialyse)katheterdagen bij chronische hemodialysepatiënten, voor en na interventie in een acuut ziekenhuis.

Duidelijke afspraken en uniforme katheterzorg hebben geleid tot betere zorg wat zich vertaalt in een daadwerkelijke vermindering van het aantal CRB. Aantoonbare kwaliteit meten, eigen cijfers vergelijken met een internationaal aanvaarde streefnorm en het opzetten van een PDCA-kwaliteitsproject creëert betrokkenheid en brengt diverse teamleden/disciplines dichter bij elkaar. De huidige CRB surveillance zou uitgebreid kunnen worden met monitoring van het antibioticaverbruik, de levensduur van dialysekatheters en het aantal kathetergerelateerde hospitalisaties.

Recentelijk werd door de NOTICE studie (National Opportunity To Improve Infection Control in End-stage renal disease) aangetoond dat er een brede variatie bestaat van infectiepreventiemaatregelen op dialyse eenheden in de Verenigde Staten; best practice inzichten vinden niet overal hun weg naar de dagelijkse praktijk ^[9]. In ons land is dit wellicht niet anders. Uit onze ervaring blijkt dat hieraan best verholpen wordt via een lokaal kwaliteitsverbeteringsproject ontstaan vanuit een gemotiveerd team van nefrologen en dialyseverpleegkundigen. 

Bibliografie 

[1] Inrig JK, Reed SD, Szczech LA, et al. Relationship between clinical outcomes and vascular access type among hemodialysis patients with Staphylococcus aureus bacteremia. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:518.

[2] Fan PY, Schwab SJ. Vascular access: concepts for the 1990s. Clin J Am Soc Nephrol 1992; 3:1.

[3] Patel PR, Kallen AJ, Ardujo MJ, Epidemiology, surveillance and prevention of bloodstream infections in hemodialysis patients, Am J Kidney Dis, 2010, 56(3), 566-577.

[4] Pastan S, Soucie JM, McClellan WM. Vascular access and increased risk of death among hemodialysis patients. Kidney Int 2002; 62:620.

[5] Allon M, Daugirdas J, Depner TA, et al. Effect of change in vascular access on patient mortality in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2006; 47:469.

[6] Allon M. Dialysis catheter-related bacteremia: treatment and prophylaxis. Am J Kidney Dis 2004; 44:779.

[7] 7 fasenmodel voor de ontwikkeling, implementatie, evaluatie en continue opvolging van zorgpaden, Netwerk Klinische Paden, Centrum voor Ziekenhuis-en Verplegingswetenschap KU Leuven https://nkp.be/zorgpaden/methodologie

[8] Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for vascular access, 2006 updates NKF DOQI.

[9] Chenoweth CE et al., Variation in infection prevention practices in dialysis facilities: results from the National Opportunity to improve Infection Control in ESRD (End-Stage Renal Disease) Project, Inf Control and Hosp Epidem, 2015, 36(7), 802-806.