Inleiding

Septicemieën verworven in het ziekenhuis (HA-SEP) behoren tot de meest ernstige ziekenhuisinfecties.^1-3 In België wordt 24% van de HA-SEP geassocieerd met het gebruik van centraal veneuze katheters (CVC) en ze komen het vaakst voor in de intensieve zorgeenheden (IZ) (gegevens 2014).^4,5 De literatuur heeft aangetoond dat er een belangrijk potentieel bestaat om de CVC-geassocieerde septicemieën (SEP-CVC) te vermijden. De preventiestrategieën zijn enerzijds gericht op een beperking van de blootstelling aan de risicofactor (CVC) en anderzijds op het naleven van de richtlijnen rond het inbrengen en onderhouden van de katheter.^6-9 Sommige studies beschrijven dat tot 70% van de SEP-CVC kan worden vermeden mits toepassing van deze strategieën.^10-12

Hierbij is de surveillance van septicemieën in het ziekenhuis, die in 1992 in België is ingevoerd, essentieel. De gegevens van het surveillanceprogramma laten immers toe om de evolutie van de SEP-CVC op te volgen en het resultaat van de preventieve maatregelen in Belgische ziekenhuizen in te schatten.

Dit artikel geeft een overzicht van de surveillancegegevens met betrekking tot de epidemiologie van SEP-CVC in België, inclusief de impact van een wijziging in de gevalsdefinitie.

Methodes – Surveillance van septicemieën verworven in het ziekenhuis in België  

Het Belgische nationaal surveillanceprogramma van ziekenhuisinfecties (SEP) werd ingevoerd in 1992. Het surveillanceprotocol is beschikbaar op de website van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV-ISP).¹³ De surveillance heeft als doel de tendensen van de septicemieën te volgen zowel binnen het ziekenhuis als op nationaal niveau, teneinde de inspanningen op vlak van preventie te begeleiden en op te volgen. De deelname aan deze surveillance is via Koninklijk Besluit verplicht sinds 2014.

De SEP surveillance omvat de registratie van alle septicemieën verworven in het ziekenhuis (HA-SEP) gedurende een minimale periode van 3 maanden per jaar. HA-SEP zijn per definitie septicemieën bij een patiënt die minstens 2 dagen is gehospitaliseerd, en die door een bloedkweek worden bevestigd; minstens één positieve bloedkweek voor een erkend pathogeen micro-organisme, of twee verschillende bloedkweken indien enkel huidcontaminanten werden geïsoleerd. De clinicus moet de vermoedelijke oorzaak van de septicemie vermelden. Hij heeft daarbij verschillende opties, waaronder «CVC» en «onbekend», evenals de mogelijke bevestiging van dit vermoeden (d.w.z. hetzelfde micro-organisme werd aangetroffen in de bloedkweken en op de vermoedelijke plaats van oorsprong, bijvoorbeeld de CVC).

Bij de analyse van de gegevens wordt het totale aantal septicemieën waarvan de vermoedelijke oorzaak een CVC is, als volgt berekend: (1) HA-SEP waarbij de clinicus een CVC meldt als «vermoedelijke» oorzaak (al dan niet bevestigd) + (2) HA-SEP zonder geïdentificeerde oorzaak (oorsprong onbekend) met aanwezigheid van een CVC op het ogenblik van de infectie, of binnen de 2 dagen die eraan voorafgaan (Figuur 1). Deze laatste categorie werd toegevoegd in 2013 om te voldoen aan de definitie van de CDC (Centres for disease control & prevention, USA). Deze groepering gebeurde tijdens de analyse van de gegevens en kon dus worden toegepast op de gegevens die werden ingezameld vóór die definitiewijziging. In de praktijk zijn de septicemieën met «CVC oorzaak bevestigd» het Amerikaanse equivalent van CR-BSI (central-line related bloodstream infection) of «CVC gerelateerde septicemieën»; de septicemieën met «vermoedelijke CVC oorzaak» zijn het equivalent van het Amerikaanse CLABSI (central line-associated bloodstream infections) of «CVC-geassocieerde septicemieën», die wij CVC-SEP noemen.

Figuur 1: Septicemieën geassocieerd aan een centraal veneuze katheter, oorzaak bevestigd t.o.v. vermoedelijke oorzaak, SEP surveillance 2013 

CVC; centraal veneuze katheter, SEP; septicemieën

De volledige resultaten zijn beschikbaar in het jaarrapport⁴.

Resultaten  

• Beschrijving van de gevallen 
In 2014 werd door 130 ziekenhuizen melding gemaakt van een totaal van 6 847 HA-SEP; daarvan waren 1 813 (26%) CVC-geassocieerde septicemieën (d.w.z. waarbij CVC dus werd beschouwd als de vermoedelijke oorzaak van de infectie volgens de hierboven aangehaalde definities). De oorzaak ‘CVC’ was bevestigd voor 43% van de gevallen (778/1 813). Voor 25% van de gevallen (482/1 813) had de clinicus «oorzaak van de infectie: onbekend» opgegeven, maar was er een CVC aanwezig op het ogenblik van de infectie of binnen de 2 dagen voor het begin van de infectie. Deze laatste proportie verschilt tussen ziekenhuizen (mediaan 19%; P25-75: 0-39%). Een derde van de septicemieën waarvan de vermoedelijke oorzaak een CVC was, werd vastgesteld in een IZ. De micro-organismen waarvan sprake zijn meestal Gram-negatieve kiemen. De mediaan van de verwervingstermijn (P25-P75) bedraagt 23 dagen (8-27) na opname in het ziekenhuis.

Tabel 1. Beschrijving van de episodes van septicemieën geassocieerd aan een centraal veneuze katheter, 2014

• Incidenties   
In 2014 hebben 118/130 ziekenhuizen volledige gegevens bezorgd (teller én noemer) waardoor de incidentie van CVC-geassocieerde septicemieën kon worden berekend. Die ligt hoger in de universitaire ziekenhuizen, in de IZ en in het Brussels Gewest. Het aantal universitaire ziekenhuizen is ook het hoogst in Brussel (4 universitaire ziekenhuizen/15 deelnemende ziekenhuizen in 2014). (tabel 2)

Tabel 2: Incidentie van septicemieën geassocieerd aan een centraal veneuze katheter per 10.000 hospitalisatiedagen, 2014

Figuur 2 geeft de nationale gemiddelde incidentie weer van CVC-SEP voor de periode 2000 – 2014. In 2014 bedroeg de gemiddelde incidentie van CVC-geassocieerde septicemieën, per 10 000 hospitalisatiedagen 2,2 in het ziekenhuis, en 13,3 in de IZ. Deze cijfers zijn de hoogste sinds 2011. Deze infecties zijn evenwel weinig frequent in absolute aantallen, met een mediaan (P25-P75) van 3 episodes (0-6) per trimester en per ziekenhuis.

Figuur 2: Incidentie van septicemieën geassocieerd met centraal veneuze katheter in de Belgische ziekenhuizen, 2000-2014

Discussie

Een groot aantal ziekenhuizen hebben in 2014 deelgenomen aan de surveillance van de septicemieën in het ziekenhuis. Er is een grote variabiliteit tussen ziekenhuizen en die blijft ook bestaan na stratificatie volgens verschillende categorieën (gebaseerd op grootte van het ziekenhuis, universitair ziekenhuis of niet). Dit wijst op een groot preventiepotentieel.^6-9,14

Het surveillancesysteem documenteert een stijging in de incidentie van CVC-geassocieerde septicemieën sinds 2011. Deze stijging is opvallend, ongeacht of rekening wordt gehouden met de septicemieën waarvoor de clinicus «oorzaak onbekend» heeft gerapporteerd, en die bij de analyse werden geklasseerd als «CVC vermoedelijk oorzaak». Sinds de grondige herziening van het surveillanceprotocol in 2011 is het aantal ziekenhuizen dat gegevens registreert fel toegenomen. Vermoedelijk is de toename van de detectie te danken aan een betere sensibilisering rond de problematiek van de CVC-geassocieerde septicemieën.

Die gegevens onderstrepen het belang van de gevalsdefinities en de interpretatie ervan. Het is duidelijk dat de definitie die wordt gebruikt voor de «CVC-geassocieerde septicemieën» (CVC: vermoedelijke oorzaak) heel gevoelig is maar niet specifiek genoeg is. Ervan uitgaan dat een septicemie wordt geassocieerd met een CVC, enkel omdat er vóór de infectie een CVC aanwezig was, terwijl de oorzaak volgens de clinicus onbekend was, levert ongetwijfeld een aantal vals-positieve resultaten op. Deze categorie levert echter een vierde van de CVC-geassocieerde septicemieën. Anderzijds is de definitie voor de CVC-gerelateerde septicemieën (CVC oorzaak bevestigd) niet gevoelig genoeg, omdat er vaak geen kweek is gebeurd van de CVC en dus de oorzaak van de «CVC» niet is bevestigd. We mogen niet vergeten dat een gevalsdefinitie die voor een surveillance wordt gebruikt vooral reproduceerbaar moet zijn, ook al is ze dan minder betrouwbaar. De bedoeling is immers om tendensen te volgen (In tegenstelling tot een klinische diagnose die betrouwbaar moet zijn, omdat het doel de behandeling van een patiënt is). Zolang de afwijkingen (‘bias’) relatief constant blijven, blijft de interpretatie van de tendensen mogelijk.  De proportie van septicemieën «oorzaak onbekend met CVC aanwezig» in het totaal van CVC-geassocieerde septicemieën is tussen 2000 en 2014 opvallend stabiel gebleven op nationaal niveau. Het is dus belangrijk om de gegevens over de CVC-geassocieerde en CVC-gerelateerde septicemieën samen voor te stellen, waarbij de «waarheid» ergens in het midden zal liggen.

Het gebruik van die gegevens moet ook losgekoppeld worden voor de opvolging van de tendensen op nationaal en lokaal niveau. De hygiënisten die de surveillancecijfers samen met de clinici gebruiken voor de opvolging in hun ziekenhuis, zijn het best geplaatst om hun eigen gegevens te interpreteren en om de afwijkingen die inherent zijn aan de gevalsdefinities te beoordelen. Indien die gegevens op die manier worden gebruikt, dan bereikt het surveillancesysteem zijn doel.

Er worden momenteel wel pogingen ondernomen om de gevalsdefinities te verbeteren. Zo’n vierde van de CVC-geassocieerde septicemieën in de categorie «oorzaak onbekend met CVC aanwezig» doet zich voor op de dienst haemato-oncologie; een aantal zou te maken kunnen hebben met primaire bacteriëmieën geassocieerd met een ruptuur in de digestieve mucosale barrière  bij patiënten met neutropenie of met beenmergtransplantaties (mucosal barrier injury, MBI).¹⁵ De werkgroep SEP heeft beslist deze mogelijk oorzaak in de lijst van aangeboden opties op te nemen als «vermoedelijke oorzaak» van de septicemie

(http://www.nsih.be/download/SEP/Minutes_SEP_WG_2015-06-24.pdf).

We zullend daardoor in de toekomst de impact van deze toevoeging volgen op het aantal SEP-CVC met oorzaak «onbekend».

In België worden de gegevens over de CVC-geassocieerde septicemieën (op niveau van het hele ziekenhuis) gerapporteerd per patiëntdagen en niet per katheterdagen, wat normaal gezien aanbevolen is. Het tellen van de katheterdagen voor het hele ziekenhuis betekent evenwel een zware werklast en op basis van de berekening van een incidentie per hospitalisatiedagen kan het ziekenhuis zijn eigen incidentie opvolgen (een vergelijking maken met andere is moeilijker maar dat is niet de doelstelling). Uit een recente publicatie waarbij voor eenzelfde ziekenhuis de incidenties van CVC-geassocieerde septicemieën per aantal hospitalisatiedagen en per katheterdagen werden vergeleken, bleek dat deze incidenties sterk gecorreleerd waren.¹⁶

Het tellen van de katheterdagen is optioneel in de SEP surveillance maar heeft toch zijn belang indien het de bedoeling is de blootstellingsgraad van de CVC op te volgen (‘device utilisation ratio’=aantal katheterdagen/aantal patiëntdagen), bijvoorbeeld met het oog op een verminderde blootstellingsduur aan CVC. We hebben een studie uitgevoerd die de geldigheid nagaat van een wekelijkse bemonstering op de dienst IZ (in plaats van een exhaustieve telling). Dit zal worden toegevoegd aan het SEP-protocol in 2016 maar zal beperkt blijven tot de dienst IZ.

Conclusie

Samengevat, kunnen we stellen dat we in België sinds 2011 een toename vaststellen van de CVC-geassocieerde septicemieën, die waarschijnlijk te maken heeft met een betere opsporing. Het probleem van CVC-geassocieerde septicemieën is reëel en grotendeels vermijdbaar. Onze eenheid heeft een internationale online enquête gelanceerd, die zich richt tot geneesheren en verpleegkundigen werkzaam op de dienst intensieve zorgen (niet tot hygiënisten). Deze enquête wil de praktijken meten inzake preventie van CVC-geassocieerde septicemieën.

Stuur deze enquête gerust door naar de personen binnen uw ziekenhuis die met deze problematiek te maken krijgen!

http://www.world-critical-care.org/index.php?option=com_content&view=article&id=266

Referenties

1. Vrijens F, Hulstaert F, Gordts B et al. Nosocomial infections in Belgium, part2 : Impact on Mortality and Costs. 2009KCE reports Vol 102C.

2. Vrijens F, Hulstaert F, Van de Sande S, Devriese S, Morales I, Parmentier Y. Hospital-acquired, laboratory-confirmed bloodstream infections: linking national surveillance data to clinical and financial hospital data to estimate increased length of stay and healthcare costs. Journal of Hospital Infection 2010;75(3):158-162.

3. Vrijens F, Hulstaert F, Devriese S, Van de Sande S. Hospital-acquired infections in Belgian acute-care hospitals: an estimation of their global impact on mortality, length of stay and healthcare costs. Epidemiol Infect 2012;140(1):126-136.

4. Hammami N, Lambert ML. Surveillance of bloodstream infections in Belgian hospitals (‘SEP’) – Annual report 2014, Surveillance data 2000-2014 – Hospital stay data 2000-2012. 2015

5. Mertens K. Surveillance national acquises dans les unités de soins intensifs – Rapport annuel 2012. 2014

6. Pronovost PJ, Goeschel CA, Colantuoni E et al. Sustaining reductions in catheter related bloodstream infections in Michigan intensive care units: observational study. BMJ 2010;340:c309.

7. Palomar M, Alvarez-Lerma F, Riera A et al. Impact of a National Multimodal Intervention to Prevent Catheter-Related Bloodstream Infection in the ICU: The Spanish Experience. Crit Care Med 2013;41(10):2364-2372.

8. Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA et al. Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. Crit Care Med 2004;32(10):2014-2020.

9. Blot K, Bergs J, Vogelaers D, Blot S, Vandijck D. Prevention of central line-associated bloodstream infections through quality improvement interventions: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2014;59(1):96-105.

10. Umscheid CA, Mitchell MD, Doshi JA, Agarwal R, Williams K, Brennan PJ. Estimating the proportion of healthcare-associated infections that are reasonably preventable and the related mortality and costs. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;32(2):101-114.

11. Lambert ML, Silversmit G, Savey A et al. Preventable proportion of severe infections acquired in intensive care units: case-mix adjusted estimations from patient-based surveillance data. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35(5):494-501.

12. Rossello-Urgell J, Vaque-Rafart J, Hermosilla-Perez E, Allepuz-Palau A. An approach to the study of potentially preventable nosocomial infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25(1):41-46.

13. Hammami N, Lambert ML. Nationale surveillance voor septicaemieën in het ziekenhuis (SEP) – Revisie SEP surveillance protocol v4.2. 2015

14. Marschall J, Mermel LA, Fakih M et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35(7):753-771.

15. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Bloodstream Infection Event (Central Line-Associated Bloodstream Infection and Non-central line-associated Bloodstream Infection)-January 2015. 2015 http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/4PSC_CLABScurrent.pdf

16. Horstman MJ, Li YF, Almenoff PL, Freyberg RW, Trautner BW. Denominator Doesn’t Matter: Standardizing Healthcare-Associated Infection Rates by Bed Days or Device Days. Infect Control Hosp Epidemiol 2015;36(6):710-716.