Introduction  

Een seizoensgriepcampagne waar de belangen van patiënten, bezoekers en personeel centraal staan, blijft voor elk ziekenhuis een essentieel punt waar we niet omheen kunnen. Aangezien vaccinatie zoals bekend de besmetting door en verspreiding van het influenzavirus beperkt, blijft deze uitdaging op vlak van volksgezondheid één van de prioriteiten van de gezondheidsbevordering. Daarnaast moet de continue verbeteringsaanpak en de huidige cultuur van veiligheid en kwaliteit iedereen motiveren om verder werk te maken van nieuwe strategieën, waardoor iedereen ook overtuigd raakt van de onmiskenbare meerwaarde voor de gezondheidszorg. 

In het kader van de masterstudies volksgezondheids-wetenschappen aan de Université Catholique de Louvain heb ik in 2018, onder begeleiding van mevr. Anne Simon en dhr. William D’Hoore, een scriptie geschreven met als titel «Connaissances, perceptions et attitudes du personnel de santé du Centre Hospitalier de Mouscron vis-à-vis de la vaccination contre la grippe saisonnière».(«Kennis, percepties en attitudes van het gezondheidspersoneel van het Centre Hospitalier de Mouscron ten aanzien van  seizoensgriepvaccinatie»). Mijn belangstelling voor dit thema was gebaseerd op de eenvoudige vaststelling dat de vaccinatiegraad in mijn instelling historisch laag was en dat die instelling in 2016 van de internationale accreditatie-instantie een opmerking had gekregen over een verbetering ervan. In 2018 hebben zich weliswaar geen bijzondere griepgevallen voorgedaan, maar toevallig was dat jaar wel een zeer droevig herdenkingsjaar: 1918 was nl. het jaar van de Spaanse grieppandemie die 20 miljoen (of meer) doden heeft geëist. Intussen zijn we een eeuw later en nog steeds breken we er ons het hoofd over en moeten we de krachten bundelen om dit virus te bestrijden …. En nochtans heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (2010) ons over vaccinatie bevestigd dat «er met uitzondering van drinkwater, niets anders, zelfs geen antibiotica, zo’n belangrijk effect heeft gehad op het terugdringen van het sterftecijfer…». Wat is er dus nog meer nodig om de gezondheidswerkers, of elk van ons, te overtuigen van de reële voordelen van seizoensgriepvaccinatie?

In een poging dit uit te leggen bestaat mijn scriptie uit een theoretisch kader en een literatuuroverzicht, waarvan de belangrijkste punten u kort worden toegelicht. In de hoofdstukken methode en resultaten komt de samenstelling en de analyse van de vragenlijst aan bod, die ik zelf heb ontwikkeld, getest en gevalideerd. Elk thema werd getoetst aan de hand van verschillende voorstellen (Likert-schaal), waarbij de respondent kon zeggen of hij de bewering «zeer gunstig», «gunstig», «gunstig noch ongunstig», «ongunstig» of «zeer ongunstig» voor vaccinatie vond. De vragenlijst deed navraag naar de volgende initiële kenmerken: geslacht, leeftijdsgroep, dienst, functie. Vervolgens werd het personeel gevraagd zich uit te spreken over 48 factoren, onderverdeeld in 6 categorieën: griep, vaccin, organisatie, communicatie, handelingen en factoren die van invloed zijn op het gezondheidspersoneel. De meeste van die criteria waren afkomstig van het PRECEDE-model van Green L.W. et Kreuter M.W. (1991).⁽³⁾ Op basis van dit model kunnen o.a. factoren worden bepaald die de kans op een specifiek gedrag groter maken, vergemakkelijken en versterken. Deze verschillende factoren zoals kennis, houding, overtuigingen, capaciteiten, middelen, collega’s, enz. beïnvloeden het aangenomen gedrag. Dat model leek me daarom zeer geschikt voor mijn analyse. Tot slot werd in een laatste vraag de vaccinatiestatus bevraagd: gevaccineerd of niet gevaccineerd.

Als doelgroep heb ik voor het gezondheidspersoneel gekozen, omdat dit in rechtstreeks en langdurig contact staat met de patiënt en omdat het onderzoek voor mij als masterstudent op die manier haalbaar was. In totaal kregen 522 leden van het paramedisch personeel (verpleegkundigen, verloskundigen, zorgkundigen) en 100 artsen mijn vragenlijst voorgelegd. Hiervan heeft 52,57% (gevalideerd en geëxploiteerd) de vragenlijst ingevuld. In deze respons rate zijn echter ook vragenlijsten opgenomen waarin enkele antwoorden ontbraken . Niet alle vragenlijsten waren dus 100% volledig, waardoor de voor bepaalde analyses in aanmerking genomen steekproefgrootte niet helemaal dezelfde is als de oorspronkelijke steekproefgrootte. 

De ingevulde vragenlijsten werden ingevoerd in de software voor statistische en voorspellende analyses IBM SPSS®. Om een duidelijker beeld te krijgen viel, op basis van onze software, de keuze voor de eerste analyse op het gebruik van een vergelijking via het gemiddelde en de standaardafwijking voor elke stelling. Zo konden de verschillende vragen over eenzelfde thema in één overzicht worden gebundeld, wat het begrip ervan duidelijk ten goede kwam. De belangrijkste vaststellingen waren 1) dat oudere mensen beduidend meer gevaccineerd waren dan de jongere, 2) dat sommige diensten zoals de medisch-technische pool, de materniteit en de pediatrie tot de minder gevaccineerde diensten behoorden, 3) dat personeel in een hiërarchische functie beter gevaccineerd was dan hun hiërarchisch ondergeschikten en ten slotte 4) dat de beroepsgroep van de geneesheren de beste vaccinatiegraad haalde, in tegenstelling tot de beroepsgroep van de verloskundigen. Een algemene vaststelling ten slotte geldt voor de groep niet-gevaccineerde personeelsleden, die zich relatief weinig betrokken toonde bij het invullen van de vragenlijst. Die groep gaf namelijk geen eenduidige en uitgesproken mening over hun keuze om zich niet te laten vaccineren. Deze a priori negatieve vaststelling had in feite een troef kunnen zijn …. Op basis van de Students t-toets konden we vervolgens de statistisch significante verschillen vaststellen voor elke vraag tussen de gevaccineerden en de niet-gevaccineerden. Via deze stap kwamen variabelen aan het licht die in een derde fase nuttig waren om te analyseren, door middel van een stapsgewijze voorwaartse regressie. Bij deze laatste statistische test waren de aanbevelingen van de hiërarchische overste de variabele die het sterkst met vaccinatie werd geassocieerd. Daarnaast waren de individuele en collectieve beschermende rol, de risico-batenverhouding en het positieve zelfbeeld factoren die bevorderlijk waren voor vaccinatie. Aan de andere kant bleek onwetendheid een ongunstige factor te zijn. 

Na de analyse konden behalve een aantal beperkingen, ook bepaalde vertekeningen worden vastgesteld. Rekening houdend hiermee, met de context, met het nagestreefde doel en met het bescheiden karakter van mijn onderzoekswerk in het kader van een master in de volksgezondheid, konden voorstellen voor de praktijk worden geformuleerd.

Maar laat ons het terug hebben over de doelstelling van deze scriptie, met name nagaan welke factoren bepalen of iemand zich al dan niet tegen griep laat vaccineren. En ik ben lang niet de enige die een poging wil ondernemen om die te identificeren. Dit was voor mij de aanleiding om de resultaten van mijn onderzoek en mijn beroepservaring te delen. Wat ik dagelijks meemaak, is immers ongetwijfeld vergelijkbaar met de realiteit in andere Waalse of Brusselse ziekenhuizen …. 

De bedoeling van dit artikel is om de punten die volgens mij van belang en relevant zijn voor volgende campagnes, met jullie te delen. Deze verschillende punten zijn afkomstig uit mijn scriptie, de wetenschappelijke literatuur, de resultaten van mijn vragenlijstonderzoek binnen het Centre Hospitalier de Moeskroen (C.H.M.), maar ook uit mijn eigen ervaring met de vorige campagne. Deze denkoefening kon worden gestructureerd op basis van de «Guide de mise en oeuvre de la stratégie multimodale de l’OMS pour la promotion de l’hygiène des mains» (Gids voor de implementatie van de multimodale WGO-strategie inzake promotie van handhygiëne) (WHO, 2010). Destijds had ik de belangrijkste elementen van de multimodale strategie voor seizoensgriepvaccinatie aangepast om onze eigen strategische aanpak te ontwikkelen. Het belang van deze scriptie bleef niet beperkt tot de loutere redactie ervan. 

De belangrijkste resultaten en het werk dat in een eerder stadium is verricht, hebben de directie van het C.H.M. ervan overtuigd om de voorstellen toe te passen tijdens de campagne 2018-2019. Dankzij deze bewustwording en de inspanningen van eenieder is de vaccinatiegraad er dit jaar met maar liefst 25% op vooruitgegaan in vergelijking met het jaar daarvoor! 

Zoals eerder al aangekondigd, zijn er enkele elementen die onder andere de huidige situatie en dit percentage, dat ver beneden onze verwachtingen ligt, kunnen verklaren: 

Terwijl Lehmann B.A., et al. (2016) ⁽⁴⁾ in hun artikel verschillende studies samenvatten die aantonen dat de preventie van verworven of nosocomiale infecties in de gezondheidszorg een belangrijke doelstelling is voor de veiligheid van de patiënt en de infectiebeheersing in alle zorgomgevingen, is één vaststelling me opgevallen: Men gaat ervan uit dat jaarlijks 20% van de gezondheidswerkers met griep wordt besmet. Velen van hen blijven op post en werken zo de verspreiding van griep in de hand. En personeelsleden die het goed menen en die denken dat ze griepsymptomen kunnen identificeren zodra ze zich voordoen, en verklaren dat ze dan onmiddellijk hun behandelende geneesheer opzoeken, weten waarschijnlijk niet dat een persoon die het virus heeft opgelopen besmettelijk is één dag voordat de symptomen zich voordoen en daarna meestal nog zo’n 5 à 7 dagen. (Bragard C. et al., s.d.) ⁽¹⁾

Daarbij aansluitend haalt Leroy R. (2008) ⁽⁵⁾ een studie aan van Elder A. et al., over het hoge percentage foutieve zelfdiagnoses. We leren daaruit dat 30 procent van de individuen aangeeft griep te hebben gehad terwijl ze seronegatief zijn en dat 59 procent van de individuen denkt geen griep te hebben gehad, terwijl ze seropositief zijn. Dit toont aan hoe moeilijk het is om griep te onderscheiden van andere virussen die in de winter in omloop zijn.  

En als de terughoudendheid tegenover het griepvaccin nu eens te maken had met angst voor bijwerkingen? Zouden deze vaccingerelateerde risico’s dan groter zijn dan de gepercipieerde voordelen van diezelfde vaccinatie? Dat is wat Lévy-Bruhl D. (2016) stelt in het evolutiemodel van een vaccinatieprogramma in de tijd van Chen RT (1996) waarbij de dynamiek van een vaccinatieprogramma op elk moment het resultaat is van interactie tussen de parameters: de verspreiding van de ziekte, de vaccinatiegraad en de frequentie van de bijwerkingen. In het begin is de incidentie van de ziekte immers hoog, mogelijke bijwerkingen van het vaccin worden geaccepteerd in het licht van de complicaties van de ziekte. Naarmate de vaccinatiegraad toeneemt, neemt de frequentie van de ziekte en van de complicaties af, terwijl die van de bijwerkingen toeneemt, omwille van het hogere aantal uitgevoerde vaccinaties. Door de efficiënte aanpak van de ziekte vergeten we die ziekte, waardoor enkel de reële of veronderstelde neveneffecten van de vaccinatie zichtbaar blijven …. De heropleving van het aantal gevallen van kinkhoest weerspiegelt deze theorie perfect.

Wat evenmin in het voordeel van het vaccin speelt is dat influenzavirussen A H1N1 en A H3N2 en influenzavirussen Victoria en Yamagata die bij de mens in omloop zijn, constant veranderen en tot het opduiken van nieuwe stammen leiden. Daardoor is duurzame immuniteit momenteel onmogelijk. En ook al is griep doorgaans een goedaardige ziekte, toch kan ze sommige risicopersonen fataal worden.

Gezondheidsinstellingen staan dan voor een dilemma: de individuele vrijheid respecteren en personeel informeren, opleiden, motiveren, belonen, enz., of kiezen voor het wettelijk of minstens ethisch verplicht stellen van griepvaccinatie… Dit is wat de Amerikaanse auteurs Sydnor E. en Perl T.M. (2014) ⁽¹⁰⁾ stellen in hun publicatie over gezondheidswerkers als bron van ziektes die via vaccinatie vermijdbaar zijn: Wat de griepvaccinatie betreft, zijn er verschillende juridische en ethische discussies over deze kwestie gepubliceerd, volgens dewelke het recht van patiënten op veiligheid voorrang had op het recht van het individu op autonomie. Als reactie op deze lage percentages hebben verschillende gezondheidssystemen griepvaccinatie voor gezondheidswerkers tot een voorwaarde voor tewerkstelling gemaakt. Door het toepassen van een verplicht griepvaccinatiebeleid is de vaccinatiegraad bij gezondheidswerkers in veel systemen gestegen tot meer dan 95%.» (Vrije vertaling uit het Engels). Ook Locoge Th. en Van Geet Ch. (2016) ⁽⁷⁾ vroegen zich af of «het ethisch aanvaardbaar is dat een persoon weigert zich te laten vaccineren?» en ze kwamen tot de conclusie dat één van de doelstellingen van vaccinatie de bescherming van het individu tegen een bepaalde ziekte is, maar dat een ander doel van vaccinatie het beschermen van anderen is, waaronder zieke medeburgers, patiënten en de gemeenschap in het algemeen. Vanuit ethisch oogpunt is het zeer belangrijk om mee te werken aan het halen van deze doelstelling. Voor de leden van de adviescommissie valt het moeilijk te begrijpen en roept het ethisch vragen op dat slechts een beperkt deel van de actieve zorgverstrekkers in ziekenhuizen en zorginstellingen zich jaarlijks tegen influenza laat inenten.

Wat mijn praktijkervaring tijdens de vorige campagne betreft, had de directie mij gevraagd om al vanaf september 2018, mijn bevindingen en voorstellen te komen toelichten aan het Hygiënecomité van het Comité voor Preventie en Bescherming op het Werk (CPBW) en ook tijdens de vergadering van de hoofdverpleegkundigen met de directie Nursing. Deze verschillende actoren moesten instaan voor de communicatie en het overtuigen van het personeel. Als de vertegenwoordigers van de directies en de besluitvormers niet overtuigd zijn van de voordelen van de aanpak of als zij niet het goede voorbeeld geven, zal dit een negatief effect hebben op de vaccinatie. Uit de statistische analyse van mijn onderzoek is overigens gebleken dat de invloed van de autoriteit een gunstige factor is voor vaccinatie. Daarna mocht ik mijn aanbevelingen presenteren aan de referentiepersonen op vlak van hygiëne en de geneesheer-assistenten. Ook hier was het de bedoeling om enerzijds een publiek te bereiken dat binnen de verschillende diensten een attitude pro vaccinatie ingang kon doen vinden, maar anderzijds ook om hen de tools aan te reiken om personen die weigerachtig tegenover vaccinatie stonden van antwoord te dienen, te informeren en te overtuigen. Het woord ‘overtuigen’ valt regelmatig en is dan ook heel belangrijk. Uit de resultaten van mijn scriptie en uit mijn contacten tijdens de campagne is immers gebleken dat zij die zich niet lieten vaccineren uiteindelijk moeilijk konden uitleggen waarom ze dat niet deden en dat vele niet-gevaccineerden eigenlijk niet tegen vaccinatie op zich waren. Het was veeleer een kwestie van nalatigheid, desinteresse, onwetendheid, gebrek aan motivatie of van betrokkenheid. 

Deze presentaties voor verschillende doelgroepen gingen gepaard met een multimedia-communicatiecampagne (e-mails, posters, wallpapers, boodschappen via intranet, uitdelen van badges aan gevaccineerden, enz.), gratis toegang tot het vaccin zonder voorafgaande inschrijving, verlenging van de vaccinatieperiodes binnen de arbeidsgeneeskundige dienst, de oprichting van een mobiel team dat regelmatig op de diensten langskwam en post vatte op strategische plaatsen zoals aan de uitgang van vergaderingen, bij de ingang van het personeelsrestaurant of op andere plaatsen. Onze actie richtte zich ook heel specifiek op jongeren en op de minst gevaccineerde diensten en beroepsgroepen. Wat de jongeren betreft, wijs ik graag op de terechte opmerking van mevrouw Yvette Vermeersch van de UCL Saint-Luc, lid van de jury en lezer van mijn scriptie, die de nadruk legde op de opleiding en sensibilisering rond vaccinatie van studenten in medische en paramedische richtingen. Zij zijn de gezondheidswerkers van morgen die in onze instellingen zullen werken. Zij zouden aan het einde van hun studie een overtuigde bevolkingsgroep moeten zijn, maar helaas stellen we het omgekeerde vast … We kunnen enkel maar aanbevelen dat hogescholen en universiteiten daar in de toekomst meer op inzetten en er meer rekening mee houden. 

Tal van actoren waren op verschillende niveaus bij deze campagne betrokken en ze zijn erin geslaagd om influenza en het vaccin ertegen in het middelpunt van de belangstelling te plaatsen.

Via dit artikel wil ik iedereen dus graag op het hart drukken en bevestigen dat het verhogen van de vaccinatiegraad bij het personeel wel degelijk mogelijk is, op voorwaarde dat je erin gelooft en er de nodige energie kunt voor vrij maken. Vorig jaar hebben we in het C.H.M. het percentage van 60% gevaccineerde personeelsleden (62% om precies te zijn) overschreden. Een mirakel was daar niet voor nodig, we hebben enkel geprobeerd zoveel mogelijk mensen te betrekken bij en te verenigen rond de gezondheidsdoelstelling die we vooraf samen hadden vooropgesteld. Deze campagne was niet langer enkel een bekommernis van de hygiënisten, ze is tot een institutioneel project uitgegroeid. En daarvoor was enige overtuigingskracht nodig! Samen zijn we erin geslaagd deze eerste horde te nemen.

Onze volgende uitdaging bestaat er nu uiteraard in dit cijfer duurzaam te verankeren, en waarom niet, om volgend seizoen een nog betere score te behalen?

In alle bescheidenheid wens ik dat ik door het delen van mijn ervaring, een kleine bijdrage kan leveren tot het verbeteren van de vaccinatiegraad in andere instellingen en dat ook jullie de hefbomen mogen vinden die kunnen helpen om dat doel te bereiken.

Referenties

(1) BRAGARD, C., GOUBAU, P., MAHILLON, J., MICHIELS, Th., (s.d.). Initiation à la virologie. Document non publié. UCLouvain. En ligne : https://www.virologie-uclouvain.be/fr/chapitres/exemples-choisis/virus-de-la-grippe.

(2) FOURMANOIR, P., (2018). Connaissances, perceptions et attitudes du personnel de santé du Centre Hospitalier de Mouscron vis-à-vis de la vaccination contre la grippe saisonnière.  Mémoire. Université Catholique de Louvain.

(3) GREEN, L.W., and KREUTER, M.W., (1991). Health Promotion Planning: an educational and environmental approach. Mayfield edition. 2d edition.

(4) LEHMANN, B. A., CHAPMAN, G. B., FRANSSEN, F. M. E., KOK, G., et RUITER, R. A. C., (2016). Changing the default to promote influenza vaccination among health care workers. Vaccine, 34(11), 1389-1392. doi:https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2016.01.046

(5) LEROY, R., (2008). Influence d’une campagne de sensibilisation sur la motivation à accepter ou refuser la vaccination contre la grippe en milieu hospitalier. Mémoire. Université Catholique de Louvain.

(6) LEVY-BRUHL, D., (2016). Traité de santé publique. Politique vaccinale, P 311-322. Paris: Lavoisier médecine-sciences.

(7) LOCOGE, TH., VAN GEET, CH., (2016). Avis n° 64 du 14 décembre 2015 relatif aux aspects éthiques de l’obligation de vacciner émis par le Comité consultatif de Bioéthique de Belgique. Présentation Assemblée Générale du Conseil Supérieur de la Santé 18/05/2016.

(8) ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE. (2010). Guide de Mise en Œuvre de la Stratégie multimodale de l’OMS pour la Promotion de l’Hygiène des Mains. En ligne : http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/70478/WHO_IER_PSP_2009.02_fre.pdf?sequence=1.

(9) ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE, UNICEF, Banque mondiale. (2010). Vaccins et vaccination : la situation dans le monde, 3ème édition, Genève. En ligne : http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44209/1/9789242563863_fre.pdf.

(10) SYDNOR, E., and PERL, T. M., (2014). Healthcare providers as sources of vaccine-preventable diseases. Vaccine, 32(38), 4814-4822. doi:https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2014.03.097