1. Inleiding  

Het UZA heeft de voorbije jaren verschillende van haar verpleegafdelingen gerenoveerd. In 2000 kwam de afdeling hematologie aan de beurt. Vóór de renovatie verbleven de patiënten in een piepkleine, met glas afgeschermde ruimte, waar net genoeg plaats was voor een luchtfilter, bed, tafel en toiletstoel. Dergelijke kamers werden voorheen ten onrechte ook wel “steriele kamers” genoemd. In andere ziekenhuizen werden familieleden zelfs niet toegelaten en verliep de communicatie via de telefoon (1). Deze maatregelen werden genomen om de zwaar immuungecompromitteerde patiënten te beschermen tegen levensbedreigende schimmelinfecties zoals longaspergillose.
Met de verbouwingen in het UZA kwam er een definitief einde aan het concept van de kleine “steriele” kamers waar patiënten soms langdurig in moesten verblijven. Er werd namelijk geopteerd voor twee luchtfilters (HEPA-filters, klasse H13 met een filtercapaciteit van > 99,95%) in het plafond van elke patiëntenkamer. Als bijkomende maatregel werd een luchtgradiënt toegepast om te vermijden dat stofdeeltjes en micro-organismen de afdeling binnendringen. Er werd namelijk een lichte overdruk gecreëerd in de kamer ten opzichte van de gang van de verpleegafdeling. Eenzelfde overdruk is er ten opzichte van de gang en de rest van het ziekenhuis. De hele verpleegafdeling is door middel van een sas van de rest van het ziekenhuis afgesloten (foto 1). Door deze verbouwingen werd het aantal “steriele” kamers van zes naar 20 uitgebreid (29 bedden).

 Foto 1: Sas dat de verpleegafdeling hematologie scheidt van de rest van het ziekenhuis

De afdeling klinische hematologie van het UZA heeft in novem-ber 2012 voor haar volledige stamceltransplantatieprogramma een JACIE-accreditatie behaald (Joint Accreditation Committee of the International Society for Cellular Therapy (ISCT) and the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT)). Dit is het belangrijkste kwaliteitslabel voor een Europees stamceltransplantatieprogramma. Aangezien de JACIE-standaarden bepalen dat overdracht van micro-organismen via de lucht tot een minimum moet beperkt worden (2), wordt de luchtkwaliteit als sinds enkele jaren bewaakt. Hierbij worden zowel partikelmetingen uitgevoerd als luchtstalen voor kweek van schimmels afgenomen. Daarnaast is er ook een surveillance van Aspergillus fumigatus bij hematologische patiënten. De resultaten hiervan worden verder beschreven.

2. Materiaal en methoden  

a) Luchtbemonsteringen

De luchtbemonsteringen worden sinds 2009 tweemaal per jaar uitgevoerd door het team ziekenhuishygiëne (detectie schimmels) en tegelijkertijd door de technische dienst (partikelmeting). Er worden telkens 4 locaties bemonsterd: de aangrenzende buitengang (A), het sas (B), de gang van de verpleegafdeling (C) en tenslotte een patiëntenkamer met de deur open (D1) en vervolgens met de deur toe (D2) (Figuur 1).

Figuur 1: Locaties waar luchtbemonsteringen uitgevoerd worden

Voor het kweken van schimmels wordt gebruik gemaakt van Sabouraud-agar-platen die in een air-sampler (MAS-100) worden geplaatst met een instelling van 100 liter per minuut gedurende 2,5 min (250 dm³). Na bemonstering worden de platen gedurende 1 dag in een warme kamer aan 37°C opgekweekt en verder op kamertemperatuur bewaard. Gedurende 1 week worden de kolonies geteld en het eindresultaat wordt in een verslag vermeld. Er wordt geen identificatie van de schimmels uitgevoerd.
De partikelmetingen van 0,5 micron (en 0,3 micron) gebeuren met een “Laser particle counter”, type “Met One” waarbij 1 cfm lucht/minuut wordt geanalyseerd (1 cfm = 1,7m³). De gemeten waarden worden door het meettoestel automatisch omgerekend naar aantal partikels per liter (of dm3) lucht.

b) Surveillance aspergillose

Vanaf 1994 t.e.m. 2017 werd de incidentie bij patiënten van Aspergillus fumigatus per 1000 ligdagen op de afdeling hematologie berekend. Voor de berekening van het aantal ligdagen werd enkel rekening gehouden met de patiënten die tot de medische discipline hematologie behoorden. Enkel de positieve kweken uit luchtwegmonsters en bloedkweken afgenomen meer dan 2 dagen na opname werden voor de berekening van de incidentie in aanmerking genomen.

c) Aantal neutropene patiënten

Patiënten worden op de afdeling hematologie als neutropeen beschouwd vanaf < 500 neutrofielen/µl in een bloedmonster (“absolute neutrophil count”). Deze waarde is een indicatie om dergelijke patiënten in protectieve isolatie te plaatsen. Hierbij worden de patiënten verpleegd in een éénpersoonskamer, wordt het bezoek tot max. twee personen per keer beperkt en dragen de bezoekers en personeel een chirurgisch masker bij het betreden van de kamer. In het sas wordt bovendien aan iedereen (inclusief bezoekers) gevraagd om de handen te ontsmetten alvorens de afdeling te betreden (foto 2). 

Foto 2: Affiche in het sas

Tenslotte zijn bloemen en potplanten op de hele afdeling niet toegelaten. Er wordt echter geen registratie van het aantal neutropene patiënten uitgevoerd. Wel kan op basis van de registratiegegevens van het aantal gemelde protectieve isolaties door de afdeling hematologie aan het team ziekenhuishygiëne de evolutie van het aantal episodes van protectieve isolatie vanaf 1997 in kaart worden gebracht; op die manier is er een weerspiegeling van het aantal neutropene patiënten. Daarnaast werd ook de evolutie van het aantal autologe en allogene beenmerg- en stamceltransplantaties nagegaan.

3. Resultaten  

a) Microbiologische luchtbemonsteringen

In tabel 1 en grafiek 1 wordt per locatie het aantal gekweekte schimmels/250 dm³ lucht weergegeven. Het betreft de resultaten van in totaal 18 luchtmetingen.

Tabel 1: Overzicht van het aantal gekweekte schimmels per locatie

KVE: kolonie vormende eenheden 

Grafiek 1: Aantal gekweekte schimmels per locatie en per meting

KVE: kolonie vormende eenheden 

b) Metingen van partikels in de lucht

In tabel 2 en grafiek 2 wordt per locatie het aantal gemeten partikels/dm³ lucht weergegeven. Het betreft de resultaten van in totaal 18 luchtmetingen.

Tabel 2: Overzicht aantal gemeten partikels per locatie

Grafiek 2: Aantal luchtpartikels per locatie en per meting

c) Incidentie van Aspergillus fumigatus 

De gemiddelde incidentie van Aspergillus fumigatus vóór de verbouwingen (= vóór 2001) wordt vergeleken met de gemiddelde incidentie vanaf 2001 tot en met 2017. Deze daalde van 0,27 vóór de renovatie naar 0,18 per 1000 ligdagen na de renovatie (grafiek 3). 

Grafiek 3: Incidentie van Aspergillus fumigatus bij hematologische patiënten

d) Aantal neutropene patiënten

Grafiek 4 geeft de evolutie weer van het aantal protectieve isolaties omwille van neutropenie en grafiek 5 het aantal autologe en allogene stamceltransplantaties sinds 1983.

Grafiek 4: Aantal protectieve isolaties (1998-2017)

Grafiek 5: Aantal autologe en allogene stamceltransplantaties (1983-2018

4. Bespreking

Het nut van routinematige luchtbemonsteringen zoals deze al sinds 2009 op de afdeling hematologie worden uitgevoerd staat ter discussie. Eerder wordt in meerdere richtlijnen de nadruk gelegd op o.a. het adequaat preventief onderhoud van het luchtbehandelingssysteem, het registreren van drukverschillen en het bewaken van bouwwerven (3). Ook de JACIE-standaarden vermelden niet expliciet dat luchtbemonsteringen moeten uitgevoerd worden.
In het UZA is er een continue bewaking van de luchtgroepen en is een jaarlijks onderhoud van de patiëntenkamers op de afdeling hematologie voorzien, waarvan de resultaten gedocumenteerd worden in een verslag. Zo is er een continue drukmonitoring van de voorfilters en HEPA-filters in de luchtgroep (zie figuur 2). Op basis van de gemeten drukken voor en na de filter zal een alarm gegenereerd worden als het drukverschil te groot wordt; dit impliceert dat de filter verzadigd is en dus moet vervangen worden.  

Figuur 2: Continue drukmonitoring van de voorfilters en hepafilters van de luchtgroep
Figuur 3 geeft schematisch de afdeling weer waarop deze alarmen per patiëntenkamer zichtbaar worden. De groene balken met vermelding van de kamernummer zullen automatisch in een rode kleur gemarkeerd worden van zodra de drukverschillen te groot worden.

Figuur 3: Schematische voorstelling van de afdeling in het drukmonitoringsysteem

Het jaarlijks onderhoud van de patiëntenkamers omvat een uitgebreide checklist met inclusief controle van de HEPA-filters en controle van de overdruk in de kamer d.m.v. een rooktest.
Naast het toepassen van een luchtgradiënt en het filteren van de lucht d.m.v. twee HEPA-filters per patiëntenkamer, worden bijkomende voorzorgsmaatregelen genomen indien verbouwingswerken in aangrenzende verpleegeenheden plaatsvinden. Hiervoor wordt een risico-matrix gebruikt om de te nemen maatregelen te bepalen. Bij veel stofproductie worden o.a. de werken gecompartimenteerd door het plaatsen van scheidingswanden en wordt in de buurt van de verbouwingen gebruik gemaakt van mobiele luchtfilters type Plasmair® (4) om de lucht extra te filteren.
De resultaten van de luchtbemonsteringen tonen aan dat de luchtcontaminatie afneemt naarmate men vanuit de buitengang een patiëntenkamer binnengaat. De gemiddelde luchtcontaminatie met partikels van 0,5 micron in een patiëntenkamer met gesloten deur bedraagt 459 partikels/liter (41-1845) of 459.000 partikels per m³, wat minder is dan het maximaal toegelaten aantal partikels (volgens GMP EU, 2008) klasse D (maximum 3.520.000) en klasse C benadert (maximum 352.000) (5).
De resultaten van de surveillance van aspergillose tonen aan dat de structurele wijzigingen op de afdeling geen negatieve invloed hebben gehad op de incidentie van aspergillose ondanks het feit dat het aantal patiënten met neutropenie en/of stamceltransplantaties in de loop der jaren is gestegen. Met uitzondering voor operatiezalen en “clean rooms” (5,6) bestaan er nochtans geen Belgische normen waaraan de luchtkwaliteit in ziekenhuizen moet voldoen. De Franse normen daarentegen vermelden expliciet de afwezigheid van Aspergillus (of andere filamenteuse schimmels) per m³ als norm in kamers die voorzien zijn van Laminair Air Flow (LAF) voor patiënten met langdurige aplasie; bij 1 of meerdere Aspergillus species (of andere schimmels) per m3 moet actie worden ondernomen (7).
Deze studie heeft wel enkele beperkingen. Zo werd rekening gehouden met alle positieve kweken van Aspergillus fumigatus uit luchtwegmonsters; mogelijks is dit een overschatting van de incidentie aangezien er louter op basis van de microbiologische gegevens geen onderscheid kon gemaakt worden tussen mogelijke labocontaminaties, kolonisaties of invasieve pulmonaire aspergillose. 

5. Besluit

Deze studie toont aan dat de structurele aanpassingen aan de afdeling hematologie in 2000 geen negatieve impact heeft gehad op de incidentie van Aspergillus fumigatus bij de hematologische patiënten, ondanks het stijgend aantal neutropene patiënten sinds 2000. Uit de resultaten van de luchtbemonsteringen blijkt bovendien een geleidelijke afname van de luchtcontaminatie naarmate men van zich buiten de afdeling naar patiëntenkamers begeeft. Het nut van routinematige luchtbemonsteringen staat echter ter discussie, vandaar dat het correct documenteren van het vervangen en/of onderhoud van de HEPA-filters een alternatief kan zijn om te voldoen aan de JACIE-standaarden.. 

6. Literatuur

1. Meer comfort dankzij luchtfilter. UZA magazine. December 2000.
2. JACIE. Hematopoietic cellular therapy. Accreditation Manual. Seventh edition 7.0. March 2018.
3. Advies van de Hoge Gezondheidsraad nr. 8364. Aanbevelingen inzake bacteriologische controles van de omgeving binnen de verzorgingsinstellingen, 4 augustus 2010.
4. F. Van Laer. Luchtdecontaminatie zonder HEPA-filtratie. Noso-info, 2008; 12(2):7-10.
5. Advies van de Hoge Gezondheidsraad nr. 9453. Kwalificatie van cleanrooms en monitoring van aseptische processen binnen banken voor menselijk lichaamsmateriaal, intermediaire structuren en productie-instellingen, september 2018.
6. Advies van de Hoge Gezondheidsraad nr. 8573. Aanbevelingen voor de beheersing van de postoperatieve infecties in het operatiekwartier, mei 2013.
7. Direction Générale de la Santé. Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins. Comité technique national des infections nosocomiales. Surveillance microbiologique de l’environnement dans les établissements de santé. Air, eaux et surfaces. 2002.