Op dit ogenblik bestaan er weinig recente en breed verspreide richtlijnen voor infectiepreventie in de thuiszorg. We zijn verplicht ons te baseren op de algemene beginselen van infectiepreventie of richtlijnen voor andere settings, om deze dan te vertalen naar de thuissituatie. Dit maakt het bijzonder moeilijk, omdat men de eigenheid van de thuissetting goed in het achterhoofd moet houden. Veel werkgroepen proberen hier werk van te maken, maar dit is geen oplossing op lange termijn. Er is nood aan degelijk onderzoek binnen de thuiszorg, waaruit adviezen en richtlijnen kunnen opgesteld worden. Op dit ogenblik blijven de richtlijnen van de World Health Organisation (WHO), de Werkgroep Infectiepreventie (WIP), de Hoge Gezondheidsraad (HGR), het Center for Disease Control and Prevention (CDC) en de Nederlandse Landelijke Coördinatie Infectieziektenbestrijding aangewezen. 

Dit artikel reikt praktische tips aan door de vertaling van de principes van infectiepreventie naar de thuisverpleging te maken. 

Is de thuissituatie dan zo’n verschillende setting?  

Van een ziekenhuis kan men zeggen dat het een “gecontroleerde” omgeving is. Als zorgverlener heb je immers de controle over jouw patiënt: je dient bv. op vaste momenten medicatie toe, je voert wondzorgen uit, je bespreekt resultaten met jouw patiënt, … Hierna blijft de patiënt grotendeels op de kamer of in zijn bed liggen. De thuissituatie verschilt van een ziekenhuis, in die zin dat jouw patiënt uiteraard volledige bewegingsvrijheid heeft buiten de zorgverlening. Na een wondzorg is de patiënt terug actief in zijn eigen huishouden, omgeving en buitenwereld. Je hebt dan niet in de hand wat de patiënt doet na jouw vertrek, en dus ook niet of de patiënt de wonde laat genezen of bv. pulkt aan het verband. In een ziekenhuis kan je als verpleegkundige op elk moment binnenspringen bij de patiënt, in de thuiszorg is dit gewoon niet mogelijk. Om die reden moet de patiënt thuis nog beter beseffen dat hij mee verantwoordelijk is voor het slagen van een therapie. 
Tijdens de verpleegkundige opleiding worden veel handelingen aangeleerd zoals deze in een ziekenhuis gebeuren. Men leert het materiaal voor een handeling klaarleggen op een verpleegkar of het nachttafeltje van de patiënt, men leert handhygiëne zoals het moet gebeuren in een ziekenhuissetting, handelingen worden aangeleerd binnen een context waarin alle materiaal steeds voor handen is, … Maar het is niet altijd evident om de keuken- of eettafel van een patiënt te gebruiken voor een handeling: mag men deze zo maar reinigen of ontsmetten? Mag men de spullen van de patiënt die in de weg staan zo maar aan de kant schuiven? Hiervoor is dialoog met de patiënt noodzakelijk en is diens toestemming vereist, aangezien men zijn leefwereld betreedt. Het is duidelijk dat een thuisverpleegkundige flexibel moet zijn in deze setting en moet roeien met de riemen die voor handen zijn. Men moet steeds rekening houden met de eigenheid van de setting, waarbij de patiënt een belangrijke partner is in de zorgverlening.

Handhygiëne bij de patiënt thuis?  

Bij de zorg voor een patiënt thuis gaat men uiteraard ook uit van de vijf momenten van handhygiëne (WHO) en past men ook de standaardvoorzorgsmaatregelen toe. Die principes zijn namelijk opgesteld voor alle zorgverleners, in alle situaties, bij alle patiënten. Dus ook als de zorgsituatie wijzigt, blijven deze principes van kracht. Een correcte vertaalslag maken vormt de uitdaging. 
Wat kan men verstaan onder “handhygiëne vóór patiëntencontact”? Zijn dit zowel zorgcontacten als sociale contacten, of wordt er net zoals in een psychiatrische setting een onderscheid gemaakt hierin? Binnen de thuiszorg hoeft men volgens sommigen niet bij elk letterlijk patiëntencontact handhygiëne toe te passen, zoals bij het louter begroeten van de patiënt. Dit houdt wel in dat men correct handhygiëne uitvoert tijdens die momenten dat het dan wel van toepassing is. Als verpleegkundige is het daarom wel belangrijk om bij binnenkomst bij een patiënt de handen te ontsmetten, omdat de kans dat hierna geen zorg wordt verleend wel erg gering is. En wanneer voer je handhygiëne uit “na contact met de omgeving van de patiënt”? In een ziekenhuis is dit de directe patiëntomgeving, zoals bv. het bed, nachtkastje en infuus van de patiënt. Is dit hetzelfde binnen de thuissetting? Wat met heel het huishouden van de patiënt waarmee men in contact kan komen? Een pragmatische aanpak zegt dat dit ook de oppervlakken zijn waar de patiënt regelmatig mee in contact komt, zoals deurklinken, telefoon, bed, nachtkastje, …
Gewassen handen worden gedroogd met een zuivere handdoek of keukenpapier. De voorkeur gaat uit naar keukenpapier, gezien men zich er niet van kan vergewissen dat de handdoek effectief zuiver is. Hiervoor is wel medewerking van de patiënt nodig om het keukenpapier te voorzien.  

Huisdieren en thuisverpleegkundige zorg verstrekken?  

Een specifieke eigenschap van de thuiszorg is de mogelijke aanwezigheid van huisdieren. In sommige situaties belemmert de aanwezigheid van een huisdier de thuisverpleegkundige zorg, bv. een hond die steeds rondloopt tijdens een moeilijke wondzorg of een kat die tijdens de hygiënische zorg op het bed springt. Patiënten met huisdieren waarbij verpleegkundige zorg opgestart wordt, worden gevraagd om de huisdieren te verwijderen tijdens de zorg. Dit gebeurt niet altijd, waardoor de thuisverpleegkundige in overleg moet gaan met de patiënt en duidelijk moet maken dat een huisdier een goede verpleegkundige zorg belemmert. Als verpleegkundige moet men ook rekening houden met de aanwezigheid van huisdieren in de leefomgeving van de patiënt. Als men bv. bepaald materiaal op de keukentafel achterlaat en een kat loopt erover en snuffelt aan dat materiaal, kan dat bevuild worden. Een goede thuisverpleegkundige is hiervoor aandachtig en vraagt de patiënt om het materiaal op een zuivere plek te bewaren waar de huisdieren niet aan kunnen.

Beschermende kledij en  schortgebruik  

Ook voor schortgebruik bestaan er geen richtlijnen waarop men zich kan baseren. Experten van de werkgroep infectiepreventie in de thuiszorg van het NVKVV zijn van mening dat er een onderscheid kan gemaakt worden tussen 3 types kledij.
Persoonlijke kledij is eigendom van de verpleegkundige, wordt gedragen onder dienstkledij en volstaat bij zorgverlening waarbij er geen risico is op lichamelijk contact of besmetting met bloed of lichaamsvochten. Denk maar aan het meten van parameters, een glycemiecontrole, rijden in de wagen naar een andere patiënt of een patiëntenbespreking.
Dienstkledij (meestal een witte verpleegschort) beschermt de verpleegkundigen zelf en hun persoonlijke kledij tegen de patiënt en bevuiling tijdens de werkzaamheden. Men raadt aan deze schort te dragen in situaties waarin er mogelijk lichamelijk contact is met de patiënt, maar geen risico op contact met bloed, lichaamsvochten of pathogenen bij het uitvoeren van de zorg in normale omstandigheden. Dit zijn bv. een hygiënische verzorging, een bloedafname of een patiënt zonder incontinentiemateriaal aan- en uitkleden. Deze schort wordt na de zorg bij de patiënt uitgedaan en proper opgeborgen in een zak of tas.
Ten slotte wordt de wegwerpbare overschort gedragen bij een risico op besmetting die niet kan beperkt worden. Dit is in zorgsituaties met lichamelijk contact en een reëel risico op contact met bloed, lichaamsvochten of pathogenen, bijvoorbeeld de zorg aan een zwaar incontinente patiënt of het toedienen of afkoppelen van toxische middelen (bv. cytostatica). Hieronder valt ook de zorg aan een patiënt met een gekende infectieziekte die overdraagbaar is via contact.

Medisch afval  

Thuisverpleegkundigen moeten de wettelijke bepalingen voor afvalbeheer te respecteren. Bij uitvoering van een medische handeling wordt men ook de producent van de afvalstoffen die daarbij ontstaan. En als producent van medische afvalstoffen is men ook betrokken bij het beheer ervan. De belangrijkste verschillen die op te merken zijn tussen de thuissetting en een intramurale setting, is dat de verpleegkundige voor sommige afvalstoffen zelf instaat voor de ophaling. Als men voor een thuisverpleegkundige organisatie werkt, zal een logistieke dienst dit afval vaak oppikken op de afdeling, een zelfstandige thuisverpleegkundige moet dit afval zelf naar een containerpark brengen. 
De Openbare Vlaamse Afvalstoffenmaatschappij (OVAM)-richtlijn maakt ook in de thuissetting het onderscheid tussen RMA (risicohoudende medische afvalstoffen) en NRMA (niet- risicohoudende medische afvalstoffen). RMA kan je in het algemeen verwijderen in een speciaal daarvoor bestemde container, zoals een naaldcontainer, een kartonnen doos met zak of een kunststof vat. Voor NRMA is er geen bijzonder risico voor het milieu of de gezondheid. Dit afval mag met het huisvuil van de patiënt verwijderd worden. In sommige gevallen valt het toch nog onder de noemer ‘risicohoudend’, bv. bij patiënten die behandeld worden met anti-kanker geneesmiddelen of radiologisch bestraald worden.
Als patiënten of mantelzorgers in de thuisomgeving zelf bepaalde zorgen uitvoeren of toedienen, staan zij zelf in voor het beheer van het afval. Dit zijn dan huishoudelijke afvalstoffen van medische aard (naalden, kompressen, ontsmettingsmateriaal …). Deze vallen voor de inzameling en de verwerking onder de verantwoordelijkheid van de lokale besturen. Veel daarvan mag bij het huisvuil, maar een deel hoort bij het klein gevaarlijk afval (KGA).

Zorgmateriaal 

Het is niet steeds duidelijk wie welk materiaal voorziet tijdens de zorgverlening. In het algemeen moet de werkgever of zelfstandige thuisverpleegkundige basismateriaal voorzien, zodat men veilig en verantwoord kan werken: handontsmettingsmiddel, handschoenen, ontsmettingsdoekjes, wondzorgset, maar ook verpleegschort, wegwerpbare overschort, enz. Een thuisverpleegkundige moet vaak de bedenking maken om niet kwistig om te gaan met zorgmateriaal dat aangekocht wordt door de patiënt zelf, aangezien diens kosten soms erg hoog kunnen oplopen. 

Zorg voor schone “instrumenten” 

Het reinigen, ontsmetten en steriliseren van instrumenten in de thuiszorg gebeurt ook anders dan in intramurale settings. Waar er bv. in een ziekenhuis uitgeschreven procedures voor bestaan en er organisatorisch veel mogelijkheden voor zijn, wordt in de thuiszorg heel veel met disposable materiaal gewerkt. Het is immers bijzonder moeilijk om gebruikt materiaal veilig te vervoeren. Verpleegkundigen komen ook niet dagelijks in hun afdeling, waardoor het materiaal in de koffer van de wagen zou bewaard moeten worden. Moest een doos of container open gaan in de wagen, kan de verpleegkundige zich verwonden aan dit (soms scherp) materiaal. Als een verpleegkundige in de stad met de fiets op ronde gaat, is dit organisatorisch nog moeilijker. Het is  een uitdaging om een onderscheid te maken tussen proper en vuil materiaal in de verpleegtas die aan de bagagedrager hangt. 

Hoe hou je telefoon, tas en sleutelbos bacteriearm (bacterievrij en dus steriel zal een telefoon, tas of sleutelbos nooit zijn)?  

Het toepassen van correcte handhygiëne is de belangrijkste preventieve maatregel om dit materiaal niet te contamineren. Dit betekent dat men de handen ontsmet bij vertrek bij de patiënt en alvorens telefoon of sleutels vast te nemen. Houd materiaal dat men niet nodig hebt, ook weg van de zorgverlening. Sleutel of telefoon kan men op zak laten tot men bij de patiënt is vertrokken. Heb je deze toch nodig om bv. een collega te bellen, doe dan zeker eerst de handschoenen uit en ontsmet de handen. 
Door op het einde van de werkdag dit materiaal ook te ontsmetten met een ontsmettend doekje, houdt men het zo goed mogelijk bacteriearm. Hier bestaan geen regels rond, dus deze procedures moeten intern opgesteld worden. Zo kan men er bv. voor kiezen om de verpleegtas wekelijks of maandelijks te reinigen, en sowieso bij visuele bevuiling.

Hoe voorkom je urineweginfecties (UWI’s) bij een verblijfsonde?  

De belangrijkste preventieve maatregel voor urineweginfecties binnen de thuiszorg is de juiste indicatie voor sondage. Onnodig katheteriseren moet koste wat kost vermeden worden en zodra het mogelijk is, moet de katheter verwijderd worden. Een verblijfsonde mag slechts een laatste keuze zijn, nadat alle alternatieven geprobeerd zijn: mantelzorg inschakelen, mictietraining, intermitterend katheteriseren, enz. Blaasspoelingen ter preventie van infecties, de katheterzak regelmatig verwisselen, de meatus bijkomend ontsmetten, systematische profylaxe met antibiotica, inname van veenbessensap of –producten als infectiepreventie worden afgeraden. 
Wat wel bijdraagt aan het voorkomen van urineweginfecties, is de strikt aseptische werkwijze bij het sonderen en strenge (hand)hygiëne. Daarnaast moet men het ontkoppelen van de sonde vermijden en voor een gesloten drainagesysteem zorgen. De sonde moet de juiste charrière hebben, de patiënt moet voldoende vocht opnemen, de urinezak moet onder het blaasniveau hangen en zonder knik in de leiding. De urinezak moet ook geregeld geledigd worden.  

Hoe hygiënisch werken met rubberen handschoenen om steunkousen aan te trekken? 

Sommige verpleegkundigen werken graag met rubberen handschoenen om steunkousen aan en uit te trekken bij patiënten. De voorwaarde hiervoor is dat de handschoenen patiëntgebonden blijven, zodat de kiemen niet verspreid worden. Anderzijds moeten verpleegkundigen dan ook correcte handhygiëne toepassen om de binnenkant van de handschoenen niet te contamineren.  

Hoe verklein je kruisbesmettingen bij zorg aan MDRO dragers, wanneer bijkomende voorzorgen? 

Patiënten kunnen besmet worden door kiemen nadat ze in contact zijn geweest met een zorginstelling (bv. een ziekenhuis). Deze besmetting kan ook voorkomen na blootstelling aan een reservoir of bron uit de gemeenschap. Net zoals in andere settings, hoort een verpleegkundige in sommige gevallen, naast de standaard voorzorgsmaatregelen, bijkomende voorzorgsmaatregelen te treffen. 
De belangrijkste vraag die een thuisverpleegkundige zich moet stellen, is of de patiënt drager is van de kiem of geïnfecteerd is. Een goede samenwerking en informatie-uitwisseling met de behandelende arts of de huisarts is hierbij primordiaal. Bij zorg voor een patiënt die bv. MRSA-drager is, gelden bijkomende voorzorgsmaatregelen, zoals het dragen van een mondneusmasker, handschoenen en een wegwerpschort. Organisatorisch durft de zorg voor deze patiënt wel een uitdaging zijn. Men raadt aan deze patiënt op het einde van de ronde te verzorgen, wat in de thuisverpleging niet altijd mogelijk is. De verpleegkundige moet zo weinig mogelijk materiaal mee naar binnen nemen, zodat er minder materiaal gecontamineerd kan worden. Telefoon en tablet moeten na de zorg behandeld worden met een reinigend en ontsmettend doekje. Goede communicatie met andere gezinsleden, mantelzorgers of andere bezoekers bij de patiënt is ten slotte belangrijk om de overdracht van de kiem te beperken.

Referenties

• Hoge Gezondheidsraad, Aanbevelingen i.v.m. de infectiebeheersing tijdens de verzorging buten de verzorgingsinstellingen (thuisverzorging en/of op een kabinet), HGR nr 8279, december 2008.

• Hoge Gezondheidsraad, Aanbevelingen inzake preventie en aanpak van urineweginfecties tijdens de zorgverlening, HGR nr 8889, juli 2017.

• Hoge Gezondheidsraad, Aanbevelingen inzake handhygiëne tijdens de verzorging, HGR nr. 9344, april 2018

• World Health Organization, Hand Hygiene in Outpatient and Home-based Care and Long-term Care Facilities, Genève, 2012.

• LCI, BRMO bijzondere resistente micro-organismen in het bijzonder CPE, maart 2014. https://lci.rivm.nl/richtlijnen/brmo