Niet-tuberculeuze Mycobacteriën (NTM), ook atypische Mycobacteriën genoemd, zijn alomtegenwoordige bacteriën die vrij voorkomen in de natuur, water en oppervlakken [1]. De laatste jaren winnen NTM aan belang vanwege hun frequentie en pathogeniteit bij mucoviscidose (cystic fibrosis, CF) patiënten [2]. Tot decennia geleden werden NTM beschouwd als onschuldige commensale flora bij CF-patiënten [3]. Nu echter, is men ervan overtuigd dat NTM weldegelijk longinfecties kunnen veroorzaken bij CF-patiënten en dat deze infecties gepaard gaan met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit [4]. De prevalentie van NTM bij CF-patiënten is 7-13%, afhankelijk van de studie [1-3, 5]. In Europa is de meest voorkomende NTM bij CF-patiënten M. abscessus, in tegenstelling tot Amerika waar M. avium-intracellulare complex (MAC) het meest wordt gedetecteerd [1]. Het species M. abscessus kan opgesplitst worden in 3 subspecies: M. abscessus subsp. abscessus, M. abscessus subsp. massiliense en M. abscessus subsp. bolletii [5].

De behandeling van NTM-infecties is een hele uitdaging, aangezien ze intrinsiek resistent zijn aan de klassieke tuberculostatica (isoniazide, ethambutol en rifampicine), maar ook tegen veel andere antibiotica [6]. De standaardbehandeling bestaat uit een macrolide (azitromycine of claritromycine) in combinatie met een aminoglycoside (meestal amikacine) [6]. Gevoeligheidsbepalingen zijn zeker aangewezen aangezien vaak verworven resistentie optreedt tegen eerder vernoemde antibiotica [1].

Wat de bron van infectie of kolonisatie van NTM bij CF-patiënten betreft, was er de laatste jaren veel discussie in de wetenschappelijke literatuur en werden veel studies uitgevoerd. Oorspronkelijk toonden studies aan dat CF-patiënten geïnfecteerd werden met fylogenetisch verschillende stammen wat pleitte voor een besmetting vanuit de omgeving.

In 2012 echter, hebben Aitken et al. een eerste maal persoon-tot-persoon transmissie van NTM bij CF-patiënten gesuggereerd. Deze studie beschreef een outbreak in een CF-centrum in Seattle (Washington, USA) bij 5 CF-patiënten [7]. Deze patiënten waren allen geïnfecteerd met een multi-drug resistente M. abscessus subsp. massiliense stam, die niet te onderscheiden was met behulp van fylogenetische technieken {repetitive unit sequence–based PCR (rep-PCR) en pulsed-field gel electrophoresis analysis (PFGE)}.

Een jaar later voerden Bryant et al. whole genome sequencing (WGS) uit op 168 NTM isolaten afkomstig van 31 CF-patiënten uit een CF-centrum in Engeland met strikte hygiënemaatregelen met als doel de transmissie van pathogenen tussen CF patiënten te voorkomen [8]. Hun voornaamste bevinding was dat het genetisch verschil, uitgedrukt in single nucleotide polymorphisms (SNPs), bij M. abscessus subsp. massiliense isolaten in bepaalde gevallen kleiner was tussen isolaten afkomstig van 2 verschillende patiënten vergeleken met het genetisch verschil tussen isolaten bij dezelfde patiënt, wat sterk wijst op persoon-tot-persoon transmissie of besmetting van eenzelfde stam vanuit een gemeenschappelijke bron.

In 2014 verscheen een studie van Harris et al. waarbij variable number tandem repeat profiling (VNTR) uitgevoerd werd op NTM isolaten afkomstig van 12 pediatrische patiënten [9]. Na analyse concludeerden zij dat er niet genoeg evidentie was voor persoon-tot-persoon transmissie. Harris et al. kon de 2 vorige studies dus niet bevestigen.

Meerdere vragen zijn dus nog steeds onbeantwoord, maar het lijkt algemeen aanvaard dat epidemische clusters kunnen plaatsvinden bij CF-patiënten die behandeld worden in eenzelfde CF-centrum.

We weten dat persoon-tot-persoon transmissie bij Mycobacterium tuberculosis wordt vergemakkelijkt door de bacteriële load van de vectorpatiënt en de nabijheid tussen de besmettelijke patiënt en de andere patiënt. De huidige studies focusten niet op de bacteriële load bij CF-patiënten besmet of gekoloniseerd met NTM. We weten uit de klinische praktijk dat sommige patiënten een zeer hoge bacteriële load hebben (rechtstreeks onderzoek sterk positief), terwijl bij andere patiënten, NTM slechts met behulp van meer gevoelige technieken (cultuur) gevonden wordt.

Het feit dat M. abscessus subsp. massiliense gerapporteerd is in verscheidene studies zou kunnen suggereren dat dit subspecies intrinsieke kenmerken bezit dat persoon-tot-persoon overdacht vergemakkelijkt. Er is echter nog geen wetenschappelijk bewijs om deze hypothese te bewijzen.

In het algemeen suggereren studies de aanwezigheid van outbreaks bij een klein aantal CF-patiënten. Het is daarom essentieel dat CF-centra samenwerken en dat een database (nationale en internationale schaal) wordt gecreëerd zodat CF-centra synergistisch kunnen werken en op de openstaande vragen kunnen antwoorden.

Tenslotte, deze studies gebruikten zeer verschillende technieken om de aanwezigheid van een eventuele fylogenetische relatie tussen NTM isolaten (WGS, PFGE, rep-PCR, VNTR …) te onderzoeken. Dit zou een deel van de tegenstrijdige resultaten kunnen verklaren.

Tot slot, NTM moeten beschouwd worden als relatief frequente pathogenen bij CF-patiënten, en dienen systematisch opgespoord te worden bij CF-patiënten met een verminderde algemene toestand zonder een andere oorzaak. Gezien er aanwijzingen zijn voor persoon-tot-persoon transmissie van NTM bij CF-patiënten, dienen aangepaste ziekenhuishygiëne maatregelen genomen worden.

Références

1. Qvist, T., et al., Shifting paradigms of nontuberculous mycobacteria in cystic fibrosis. Respir Res, 2014. 15: p. 41.

2. Martiniano, S.L. and J.A. Nick, Nontuberculous mycobacterial infections in cystic fibrosis. Clin Chest Med, 2015. 36(1): p. 101-15.

3. Leung, J.M. and K.N. Olivier, Nontuberculous mycobacteria in patients with cystic fibrosis. Semin Respir Crit Care Med, 2013. 34(1): p. 124-34.

4. Griffith, D.E., et al., An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med, 2007. 175(4): p. 367-416.

5. Sermet-Gaudelus, I., et al., Mycobacterium abscessus and children with cystic fibrosis. Emerg Infect Dis, 2003. 9(12): p. 1587-91.

6. Nessar, R., et al., Mycobacterium abscessus: a new antibiotic nightmare. J Antimicrob Chemother, 2012. 67(4): p. 810-8.

7. Aitken, M.L., et al., Respiratory outbreak of Mycobacterium abscessus subspecies massiliense in a lung transplant and cystic fibrosis center. Am J Respir Crit Care Med, 2012. 185(2): p. 231-2.

8. Bryant, J.M., et al., Whole-genome sequencing to identify transmission of Mycobacterium abscessus between patients with cystic fibrosis: a retrospective cohort study. Lancet, 2013. 381(9877): p. 1551-60.

9. Harris, K.A. and D.T. Kenna, Mycobacterium abscessus infection in cystic fibrosis: molecular typing and clinical outcomes. J Med Microbiol, 2014. 63(Pt 10): p. 1241-6.