◄ Terug naar inhoud

Materialenkennis en ziekenhuishygiëne

Frank Van Laer - Verpleegkundige-ziekenhuishygiënist Universitair Ziekenhuis Antwerpen

01
Inleiding

Het Koninklijk Besluit (KB) van 26 april 2007 (BS 07/06/2007) tot wijziging van het KB van 23 oktober 1964 tot bepaling van de normen die door de ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd, vermeldt dat het team voor ziekenhuishygiëne de hygiëneaspecten bij ziekenhuisactiviteiten zoals de aankoop van materialen opvolgt (1).
Daarnaast is er het KB 5 juni 2007 (BS 29/06/2007) tot wijziging van het koninklijk besluit van 4 maart 1991 houdende vaststelling van de normen waaraan een ziekenhuisapotheek moet voldoen om te worden erkend. Artikel 26 van dit KB vermeldt dat het comité voor medisch materiaal o.a. moet samengesteld zijn uit een geneesheer- en een verpleegkundige-ziekenhuishygiënist (2).

Dat de ziekenhuishygiënisten inderdaad een rol kunnen spelen in de aankoop van materialen, kan worden geïllustreerd met een aantal “hygiëneaspecten” waarmee bij aankoop moet rekening gehouden worden:

  • Is het materiaal bestand tegen de in het ziekenhuis gebruikelijke reinigings- en ontsmettingsproducten?
  • Is het materiaal (bv. endoscopen) hersteriliseerbaar?
  • Biedt het materiaal een meerwaarde op vlak van infectiepreventie (bijvoorbeeld antibacteriële materialen, beschermhoezen voor klavieren, wegwerpbare bloeddrukmanchetten, knelbanden (garrots), …).
  • Is er een bijdrage tot verhoging van de veiligheid van patiënt (bv. gescheiden enteraal en intraveneus systeem) én personeel (bv. veiligheidskatheters).
  • Wordt de compliance met betrekking tot toepassen van procedures door het materiaal verhoogd?

In de praktijk zal de rol van het team voor ziekenhuishygiëne zich niet altijd beperken tot de louter hygiënische aspecten bij de aankoop van materialen. Een minimum aan kennis over materialen is dan meestal ook geen overbodige luxe om een gefundeerd advies te kunnen geven bij het opstellen van de selectiecriteria voor nieuwe materialen of hernieuwing van contracten.

Normen

Dankzij internationale normen (EN, FDA,…) wordt het voor de gebruiker gemakkelijker om de kwaliteit van bepaalde materialen te beoordelen. Ter illustratie worden enkele materialen besproken.

  • De kwaliteit van handschoenen kan beoordeeld worden op basis van AQL (Acceptable Quality Level). Bij medische handschoenen legt de Europese norm EN 455 deel 1 als kwaliteitscriteria het „algemene testniveau I“ en een AQL van 1,5 vast. Handschoenen kunnen echter ook een lagere AQL hebben (bijvoorbeeld AQL 0,65), wat dus betekent dat er minder “pinholes” (gaatjes) aanwezig zijn (3). Voor specifieke procedures zoals het werken met chemotherapeutica kan geopteerd worden voor zogenaamde permeatiebestendige chemicaliënhandschoenen die voldoen aan de norm EN 374-1, -2 en -3. Ook bij de verzorging van (potentiële) ebolapatiënten kan men opteren voor dergelijke handschoenen: bijvoorbeeld nitrilhandschoenen met een AQL van 0,65 Level 3 die bestand zijn tegen inwerking van alcohol.
  • De Europese norm EN14683:2005 voor chirurgische maskers heeft de maskers geclassificeerd in vier types, namelijk I, IR, II, en IIR, waarbij afhankelijk van het type de bacteriële efficiëntie, de ademhalingsweerstand en de weerstand tegen spatten kan verschillen (4).
  • Dat normen in de loop der jaren wijzigingen kunnen ondergaan bewijzen o.a. hogervermelde maskers. Zo werd de norm EN 14683:2005 recent gewijzigd in de norm 14683:2014 waarbij ook de zuiverheid mee in rekening wordt gebracht. Wanneer chirurgische maskers met een lage contaminatiegraad (≤30 KVE (kolonievormende eenheden per gram materiaal) wenselijk zijn voor bepaalde patiëntenpopulaties/ingrepen dan dient bij een nieuwe prijsvraag met deze nieuwe norm rekening gehouden te worden.
  • Ook in de ademhalingsmaskers (respiratoire of ultra-filtratiemaskers) worden door de Europese norm EN149 verschillende beschermingsklasses onderscheiden naargelang de graad van filterefficiëntie en totale inwaartse lekkage (FFP1, FFP2, FFP3).
    Hierbij is het soms nuttig om ook kennis te hebben van andere normen zoals de Amerikaanse norm N95 (die al eens in publicaties of richtlijnen wordt vermeld) die ongeveer vergelijkbaar is met de FFP2 volgens de Europese norm.
  • Op medische elektrische toestellen is de norm EN 60601 van toepassing die betrekking heeft op de algemene eisen voor basisveiligheid en essentiële prestaties. In dit verband kan ook de IP-codering (IP = International Protection Rating) worden aangehaald. De IP-aanduiding heeft twee cijfers: het eerste geeft de beschermingsgraad tegen aanraken en indringen van voorwerpen, het tweede de beschermingsgraad tegen vocht. Deze aanduiding kan bijvoorbeeld teruggevonden worden op medische klavieren die bestand moeten zijn tegen vocht om een grondige reiniging en ontsmetting toe te laten (bv. IP 65).

Bijkomende eisen

Naast het feit dat materialen moeten voldoen aan bepaalde normen kan men als gebruiker bijkomende eisen opleggen, waarbij men zich baseert op nationale of internationale richtlijnen, omzendbrieven en eigen ervaringen.

  • Nationale en internationale richtlijnen
    Afdekdoeken die gebruikt worden bij het plaatsen van centraal veneuze katheters (CVC) kunnen misschien wel conform de Europese norm EN 13795 voor chirurgisch afdekmateriaal zijn, maar daarom nog niet conform met internationale richtlijnen. Zo stelt de “central line bundle” dat maximale barrièremaatregelen moeten worden toegepast bij de plaatsing van een CVC en dat de patiënt bijgevolg volledig moet afgedekt worden (5). De grootte van het afdekmateriaal en de al of niet aanwezigheid van een split speelt dus ook een rol bij de keuze van katheterisatiesets.
  • Omzendbrieven en aanbevelingen
    1. Glucometer-prikpennen.
      Hepatitis B-clusters bij bewoners in bejaardentehuizen waren in 2008 aanleiding voor Toezicht Volksgezondheid (Vlaamse Overheid) om in een omzendbrief het gebruik van prikpennen in gezondheidsinstellingen te verbieden. Hierdoor werd men verplicht om naar eenmalig te gebruiken glucometer-lancetten over te schakelen. Deze verplichting werd nadien door de Hoge Gezondheidsraad (HGR) afgezwakt wanneer bij gebruik van glucometer-prikpennen een aantal voorzorgsmaatregelen in acht worden genomen (6). Wanneer men dus opteert voor prikpennen is het aangewezen rekening te houden met de aanbevelingen van de HGR bij het opstellen van criteria voor een offertevraag.
    2. Bisphenol A (BPA)-vrij
      BPA aanwezig in polycarbonaatplastic wordt o.a. teruggevonden in medische materialen en zuigflessen. Rekening houdend met de bestaande onzekerheid wat de BPA-toxiciteit betreft, beveelt de HGR in het raam van het voorzorgsprincipe aan om de blootstelling van jonge kinderen aan BPA zo laag mogelijk te houden. De HGR beveelt dus aan om maatregelen te nemen om de aanwezigheid van BPA in materialen bestemd om in aanraking te komen met voedingsmiddelen voor zuigelingen tussen 0 tot 3 jaar aanzienlijk te beperken, aangezien zij niet de enige wijze van blootstelling aan BPA vormen (bv. ook via de huid). Dus ook speelgoed, fopspenen, drinkbekers die voor een afdeling pediatrie worden aangekocht dienen bij voorkeur BPA-vrij te zijn (7).
  • Eigen ervaringen
    Eigen ervaringen kunnen ook bepalend zijn bij het opstellen van criteria waaraan materialen moeten voldoen. Zo was de ervaring in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) met gecontamineerde disposable washandjes voor verzorgend wassen (wassen zonder water) de aanleiding om van de fabrikant/leverancier te eisen dat de washandjes minimum 2x/jaar door een onafhankelijk labo op microbiologische kwaliteit werden geanalyseerd (8).

Samenstelling van materialen

Qua samenstelling kan met diverse aspecten rekening gehouden worden, zoals: zijn de materialen latexvrij, hebben ze antimicrobiële eigenschappen, zijn ze vrij van BPA, ftalaten of van parabenen, enz.

  • Latexvrij
    Meer en meer wordt geopteerd in het kader van preventie van latexallergie om over te schakelen naar latexvrije materialen. De alternatieven zijn echter niet altijd kwalitatief vergelijkbaar. Zo is een PVC-onderzoekshandschoen (polyvinylchloride) qua barrière-eigenschap en pasvorm inferieur aan een latexhandschoen. De alternatieven, zoals de nitril-onderzoekshandschoen, die met latex op vlak van kwaliteit kan concurreren, is echter duurder (3). De kostprijs loopt nog meer op wanneer geopteerd wordt voor latexvrije chirurgische handschoenen. In dit verband kan ook gekozen worden voor poedervrije chirurgische handschoenen waardoor het risico op verspreiding van latexpartikels wordt beperkt en er geen risico meer is op mogelijke allergie aan andere allergenen in het zetmeelpoeder.
  • Antimicrobieel
    Zowel anorganische (zilverionen), organische (triclosan) als natuurlijk bestanddelen (harsen) kunnen de antimicrobiële activiteit van materialen bepalen. Er wordt bovendien ook meer en meer gebruikt gemaakt van nanomaterialen. Deze nanomaterialen met afmetingen tussen de 1 en 100 nm zijn zeer reactief; de verhoogde chemische activiteit verschilt dus van het materiaal in “bulk”-vorm; ook beschikken ze over bijzondere mechanische, optische, elektrische en magnetische eigenschappen. Nanomaterialen zitten o.a. in toestellen, cosmetica en kleding, terwijl de giftigheid ervan onvoldoende gekend is (9). Er zijn wel aanwijzingen dat ze bij inademing aantasting van de luchtwegen kunnen veroorzaken, maar ze kunnen daarnaast ook via de huid binnendringen (10).
  • Parabenen-vrij
    Cosmetische producten die voor patiëntenzorg worden aangekocht (zoals shampoos, zepen, lotions,wegwerpwashandjes,…) bevatten bewaarmiddelen zoals parabenen. Bepaalde firma’s hanteren het feit dat hun producten geen parabenen bevatten soms als een kwaliteitskenmerk. Het inwinnen van het advies van de dienst dermatologie is hier aangewezen. Volgens dermatologen zijn parabenen nog altijd de minst schadelijke en best verdragen bewaarmiddelen. Het is onduidelijk of alternatieve bewaarmiddelen zonder risico’s zijn en bovendien even doeltreffend zijn als bewaarmiddel.

Eenmalig versus herbruikbaar

Vanuit economisch standpunt worden al wel eens herbruikbare materialen verkozen (of omgekeerd) in plaats van eenmalig te gebruiken (“disposable”) materialen.
Het hygiënische voordeel en de tijdswinst voor het personeel bij gebruik van bepaalde wegwerpmaterialen weegt soms op tegen de hogere kostprijs ervan. Enkele voorbeelden:

  • Herbruikbare bloedtubehouders bij gebruik van een vacuümbloedafnamesysteem, blijken in de praktijk vaak gecontamineerd. Inadequate reiniging en ontsmetting betekent een risico op overdracht van bloedoverdraagbare aandoeningen (HIV (human immudeficiency virus), hepatitis B & C virus (HBV, HCV)) bij aanwezigheid van bloedresten en op overdracht van andere pathogenen door direct huidcontact (bv. MRSA, methicilline resistente Staphylococcus aureus) (11).
    Een overschakeling naar wegwerphouders zal dus enerzijds de kost voor het ziekenhuis verhogen en anderzijds zal ook de voorraad op de afdelingen moeten aangepast worden.
  • Herbruikbare metalen instrumenten (pincetten, scharen,…) “verdwijnen” nog al eens ongewild via het linnen of afval. Op basis van de jaarlijkse hoeveelheid aangekochte herbruikbare instrumenten kan overwogen worden om over te schakelen naar kwalitatief evenwaardige metalen wegwerpinstrumenten. Bij de prijsvergelijking dient tevens rekening gehouden te worden met de besparing die er gerealiseerd wordt door minder te hersteriliseren materiaal. Dergelijke metalen wegwerpinstrumenten verhogen dan weer de afvalkost (zie verder), tenzij een selectieve verzameling met het oog op recyclage kan georganiseerd worden.

Prijsvergelijking

Om een correcte prijsvergelijking te kunnen doen, moet ook rekening gehouden worden met de geleverde eenheid per verpakking en de besparing die kan gerealiseerd worden door minder verbruik of aankoop van andere materialen of toestellen.

  • Eenheid per verpakking
    Ontsmettende doekjes in blikken trommels (canister) kunnen verpakt zijn per 80, 125, 150, 200,… Een correcte vergelijking zal dus logischerwijze moeten gebeuren per doekje en niet per canister. Een ander voorbeeld betreft handalcohol dat zowel in hoeveelheden van 600 mL als 500 mL wordt aangeboden.
  • Minder verbruik nevenmaterialen
    Aanvankelijk duurdere materialen kunnen op termijn voor het ziekenhuis toch goedkoper uitvallen door wijziging van werkwijzen met minder verbruik van “nevenmaterialen”. Zo zal het gebruik van transfernaalden om medicamenten in flacons op te lossen of te verdunnen een besparing betekenen op vlak van spuiten en naalden en werktijd. Een vergelijkbaar voorbeeld zijn de transparante katheterverbanden die doordat ze tot een week ter plaatse kunnen blijven niet per se duurder hoeven te zijn dan de gaasverbanden die in principe om de twee dagen moeten worden vernieuwd. Ook het gebruik van no-touch blaaskatheters voor eenmalige blaaskatheterisatie kan het verbruik van katheterisatiesets en/of steriele handschoenen doen dalen.
  • Minder aankoop van toestellen
    Bij gebruik van een wegwerpbeschermhoes voor endscopen (type Endosheath®) kan hierdoor de aankoop van een duur was- en desinfectietoestel vermeden worden. Tevens zal deze methode ook de herstellingskosten van de endoscopen door slijtage mogelijks kunnen doen dalen.
  • Daling herstellingen
    Herstellingen van gevoelige apparatuur of medische voorwerpen kan beperkt worden door aangepaste reinigingsmethodes. Naast het voorbeeld van de beschermhoezen voor endoscopen kan ook de vervanging van soms “agressieve” manuele reiniging van het aspiratiekanaal van endoscopen door reiniging d.m.v. “Ball Brush Cleaning” de herstellingskosten mogelijks doen dalen.
  • Verhoogde kwaliteit
    Hoe hoger de kwaliteit hoe duurder het materiaal meestal zal zijn. De keuze voor goedkopere en kwalitatief minder goede materialen kan echter op termijn voor het ziekenhuis duurder zijn. Zo kan het gebruik van absorberende wegwerponderleggers (pulponderleggers) bij incontinente patiënten het verbruik de hoogte injagen indien de absorptiecapaciteit beperkt is. Bijkomend heeft dit ook een invloed op het verbruik van bedlinnen. Superabsorberende onderleggers kunnen daarentegen grote hoeveelheden vocht vasthouden, terwijl het na enkele minuten toch droog aanvoelt. Deze onderleggers laten door hun stevigheid zelfs toe om hiermee de patiënt te verplaatsen. Een bijkomend voordeel is dat hierdoor ook het risico op incontinentie geassocieerde dermatitis (IAD) bij de patiënt vermindert.
  • Afvalkosten
    Bij de keuze van wegwerpmaterialen versus herbruikbare materialen zijn er verschillende aspecten die de uiteindelijke kost voor het ziekenhuis zullen bepalen. Enerzijds zijn er de sterilisatiekosten bij herbruikbare materialen maar anderzijds is er de afvalkost bij wegwerpmaterialen. Indien het afval als risicohoudend medisch afval moet beschouwd worden, dan bedraagt de afvalkost ongeveer 0,56 € per kg; hierbij moet nog eens de afvalcontainer gerekend worden die afhankelijk van het type tussen de 2,60 en 5,98 € kost voor een inhoud van 60 L.

Afschaffing van nutteloze materialen en rituelen

Schoenbeschermers voor bezoekers die het operatiecomplex willen betreden, geven meer hygiënische nadelen (contaminatie handen) dan voordelen.
Ook is er geen evidentie dat het gebruik van een overjas voor bezoekers die het operatiecomplex betreden (zonder dat ze een operatiezaal binnen gaan) een bijdrage op vlak van infectiepreventie betekent (12).
Een ander ritueel betreft het systematisch bevochtigen van zuurstof. Bevochtigen van zuurstof via de natuurlijke luchtweg is in het algemeen niet zinvol. Bij langdurige toediening van hogere debieten (>5 L/min.) kan bevochtiging overwogen worden; het gebruik van zalven op waterbasis (zonder vaseline) kunnen zo nodig een alternatief zijn bij droge neusslijmvliezen (13).

Verhoging patiëntveiligheid

  • Alternatief voor fixatiebanden
    Een patiëntvriendelijke slaapzak (type Coccoon®) die aan het bed wordt vastgemaakt is wellicht minder traumatiserend voor de patiënt en gemakkelijker aan te brengen dan de klassieke fixatiegordels.
  • Gescheiden enteraal en intraveneus systeem
    Bij een gescheiden enteraal en intraveneus systeem zijn Luer lock-connecties tussen beide systemen niet meer mogelijk. Alle enterale disposables (van maagsondes, spuiten tot connectoren) zijn strikt gescheiden en incompatibel met intraveneuze systemen. Op die manier wordt het accidenteel intraveneus toedienen van sondevoeding niet meer mogelijk.

Conclusie

De hierboven besproken criteria die de keuze van materialen kunnen bepalen, zijn zeker niet volledig. In tijden van besparing zal bij de beoordeling van vergelijkbare materialen hoe dan ook aan de prijs van het product telkens een groot “gewicht” toegekend worden. Het is de rol van de ziekenhuishygiënist om in de beoordeling ook aspecten van patiënt- en personeelsveiligheid in belangrijke mate te laten meespelen.

Referenties

  1. Federale overheidsdienst voor Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. 26 april 2007. KB tot wijziging van het KB van 23 oktober 1964 tot bepaling van de normen die door de ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd. Belgisch Staatsblad 07/06/2007.
  2. Federale overheidsdienst voor Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. 05 juni 2007. KB tot wijziging van het KB van 4 maart 1991houdende vaststelling van de normen waaraan een ziekenhuisapotheek moet voldoen om te worden erkend. Belgisch Staatsblad 29/06/2007.
  3. Van Laer F, Jansens H, Goovaerts E. Onderzoekshandschoenen: vloek of zegen? (Gants de protection: malédiction ou bénédiction?) Noso-info, 2005, Vol. IX, n°4;17-20.
  4. Van Laer F. Chirurgische maskers (Masques chirurgicaux). Noso-info, 2005, Vol. IX, n°2;15-17.
  5. Van Laer F. Preventie van kathetergerelateerde bloedstroominfecties. De “central line bundle” (Prévention des infections sanguines liées au cathéter. Le “central line bundle”). Noso-info,2008, Vol XII, n°4:5-8.
  6. Hoge Gezondheidsraad. Aanbevelingen betreffende de preventie van accidentele contacten met bloed en andere lichaamsvochten in de verzorgingsinstellingen. Richtlijn nr. 8429, 10 mei 2011.
  7. Hoge Gezondheidsraad. Richtlijn nr. 8697. Bisfenol A, 03 november 2010.
  8. Van Laer, Hilde Jansens, Emiel Goovaerts. Gecontamineerde geïmpregneerde washandjes voor eenmalig gebruik (Contamination des gants de toilette imprégnés à usage unique). Noso-info, 2012, Vol XVI , n°1: 4-5.
  9. Van Laer F. Antimicrobiële materialen (Matériaux antimicrobiens). Noso-info, 2007, Vol. XI, n°1;2-10.
  10. Bonner JC, Silva RM,Taylor AJ et al. Interlaboratory Evaluation of Rodent Pulmonary Responses to Engineered Nanomaterials: The NIEHS Nano GO Consortium. Environ Health Perspect 121:676–682 (2013). http://dx.doi.org/10.1289/ehp.1205693 [Online 6 May 2013].
  11. Crawford D. Avoid Reuse of Blood Collection Devices. Advance Healthcare Network, May, 2006. http://nurse-practitioners-and-physician-assistants.advanceweb.com/Article/Avoid-Reuse-of-Blood-Collection-Devices.aspx.
  12. Woodhead, E. W. Taylor, G. Bannister. Behaviours and rituals in the operating theatre. Journal of Hospital Infection (2002) 51: 241-255.
  13. van Lieshout M, Mank A. Bij zuurstoftoediening standaard lucht bevochtigen?Nursing, mei 2011. http://www.nursing.nl/Verpleegkundigen/Achtergrond/2011/5/Bij-zuurstoftoediening-standaard-lucht-bevochtigen-NURS006953W/.
◄ Terug naar inhoud

Wetenschappelijke agenda

  • Oktober 2019
  • van 2/10 tot 6/10 || in Washington
    Infectious Diseases Society (Id)WEEK
  • 3/10
    Colloque Hygiène
  • November 2019
  • 28/11
    Symposium BICS
  • December 2019
  • van 16/12 tot 17/12 || in Parijs
    39ème Réunion Interdisciplinaire de chimiothérapie anti-infectieuse (RICAI)
Bekijk de volgende evenementen

Schrijf ook een artikel !

Vacatures

Onze partners

Flux RSS

Subscribe

REDACTIE

Ontdek de andere online nummers van het tijdschrift

Het volledige archief

Ontdek onze speciale dossiers

Uitwisseling van ervaringen