Inleiding   

Het voorlichten van de zorgteams rond de preventie van ziekenhuisinfecties en de gedragingen die ze er moeten op nahouden, is een essentiële en dagelijkse uitdaging voor de teams ziekenhuishygiëne. De strategieën om dit risico onder controle te houden dienen nog veel strikter en nauwgezetter te worden toegepast als het gaat om kwetsbare patiënten met immunosuppressie na een transplantatie van hematopoïetische stamcellen (HSC). Deze transplantatie is een preferentiële behandeling voor patiënten met een hematologische aandoening. Concreet gaat het om de autologe/allogene toediening van (verwante of onverwante) HSC uit het beenmerg of die via perifere weg worden weggenomen na stimulatie door groeifactoren. De transplantatie komt er na chemotherapie en in bepaalde situaties na een totale lichaamsbestraling om de kankercellen te vernietigen. Het medisch team van de dienst transplantatie van beenmerg en perifere stamcellen van de Cliniques universitaires Saint-Luc (CUSL), die in 2009 als eerste Belgische ziekenhuis een JACIE-accreditatie behaalde, wilde een evaluatie laten uitvoeren en indien nodig ook de procedures op vlak van preventie van ziekenhuisinfecties bij neutropene patiënten actualiseren. Het gaat hier om verschillende aspecten die in dit artikel aan bod komen zoals de «omgeving» (ventilatie, waterbeheer, onderhoud van de kamers en de eenheid) of de «klinische» kant van de zorgeenheid (beschermende isolatie, handhygiëne, zorgverstrekking aan de patiënt). Elk Europees centrum voor de transplantatie van beenmerg en perifere stamcellen stelt eigen specifieke procedures op, maar alle zijn gebaseerd op het referentiekader Joint Accreditation Committee of ISCT-Europe and EBMT (JACIE) en op de aanbevelingen van het Amerikaanse Center for Disease Control (CDC) (1-2).

In dit artikel worden de aanbevelingen doorgelicht op basis van relevante artikels uit de literatuur, om de dienst transplantatie van hematopoïetische stamcellen van de Cliniques universitaires Saint-Luc geactualiseerde procedures voor te stellen.

Aanbevelingen inzake de preventie van ziekenhuisinfecties op een eenheid hematopoiëtische stamceltransplantatie

1.1. Beschermende isolatie

a. Algemeen en definitie

De term «beschermende isolatie» verwijst naar de beschermingsmaatregelen voor patiënten van wie het immuunsysteem door een behandeling of pathologie is verzwakt. Deze maatregelen zijn van toepassing op medisch voorschrift en zijn complementair aan de standaardvoorzorgsmaatregelen. De beschermende isolatie moet beletten dat mogelijk infectieuze agentia van de omgeving (voorwerp, water, lucht, voeding, oppervlak, …), van andere patiënten, van bezoekers of personeelsleden, op immuungedeprimeerde patiënten worden overgedragen. De maatregelen op vlak van beschermende isolatie hebben dus betrekking op de directe (kamer) en indirecte (zorgeenheid) omgeving van de patiënt, de patiënt zelf en de personen die van ver of van dicht contact met hem hebben. Een «steriele kamer» is het resultaat van een beschermende isolatie die binnen een kamer wordt toegepast om er een immuungedeprimeerde patiënt, die een transplantatie van HSC moet ondergaan, in onder te brengen.  De mogelijk pathogene agentia zijn van bacteriële of virale oorsprong, of veroorzaakt door schimmels. Een in 13 eenheden voor transplantatie van HSC in 2004 uitgevoerde studie uit de VS heeft 23 epidemieën geteld (10 van bacteriële en 8 van virale oorsprong, 5 als gevolg van schimmels), waarbij 231 patiënten waren betrokken. Twaalf eenheden moesten tijdelijk worden gesloten (3). Dit onderstreept nogmaals het belang om de patiënt in een beschermende omgeving op te vangen. De meest voorkomende ziekenhuisinfecties zijn invasieve aspergillosen, klinische of microbiologisch gedocumenteerde pneumonieën, septicemieën door translocatie vanuit het spijsverteringsstelsel mucosal barrier injury en virale infecties. De maatregelen inzake beschermende isolatie zijn van toepassing op neutropene patiënten (aantal polymorfonucleairen <1500/µL en aantal neutrofielen <500/µL (4)). De belangrijkste indicaties voor een beschermende isolatie zijn een transplantatie van beenmerg en perifere stamcellen tijdens de eerste chemotherapie ter voorbereiding van de transplantatie en de (onco-)hematologische aplasie. Om voor de hand liggende organisatorische redenen wordt de patiënt, vóór zijn eerste chemotherapiebehandeling en dus nog vooraleer neutropenie ontstaat, zodra hij in het ziekenhuis wordt opgenomen, in beschermende isolatie ondergebracht. Door de contacten met mogelijk pathogene kiemen te beperken wordt op die manier ook geanticipeerd op het risico op een ziekenhuisinfectie, vooraleer de patiënt neutropeen is.

b. Afzondering in een kamer

Verschillende artikels en richtlijnen bevelen aan om de patiënt, die voor een transplantatie van HSC wordt opgenomen, een éénpersoonskamer toe te wijzen. Zolang de patiënt evenwel niet in isolatie is geplaatst met extra voorzorgsmaatregelen (contact, druppel, lucht), blijft ook een tweepersoonskamer een optie (5). De kamers moeten zijn uitgerust met HEPA-filters en/of een laminaire stroming. De HEPA-filter (High Efficiency Particulate Air) houdt 99,97 % van de deeltjes tegen met een diameter groter of gelijk aan 0,3 µm (6). De filter is dus zeer efficiënt. Men heeft het dan ook vaak over «hoog-efficiënte filters». Deze filters zijn wel niet efficiënt tegen virale deeltjes zoals bijvoorbeeld RSV (Respiratoir Syncytiaal Virus) of het Influenza-virus, maar dat is weinig relevant zolang de in de kamer gestuwde lucht 100% nieuwe lucht is (3). De laminaire stroming veegt als het ware het bed van de patiënt schoon. De lucht die van het plafond naar de vloer wordt gestuwd via de ventilatieroosters in de muren van de kamer, wordt gerecupereerd. Bloemen en planten op de kamer zijn verboden om het risico op aspergillose en andere schimmels te vermijden.

c. Standaard- en bijkomende voorzorgsmaatregelen

Standaardvoorzorgsmaatregelen zijn essentieel vóór elk contact met de patiënt en hebben vooral betrekking op handhygiëne en het dragen van een zuivere werkkledij die dagelijks worden ververst. Het dragen van een chirurgisch masker en handschoenen is enkel in bijzondere situaties verplicht (patiënt die hoest voor het dragen van een masker, verwacht contact met bloed – lichaamsvochten  – schimmels – een beschadigde huid voor het dragen van handschoenen) (5-7).

Volgens de richtlijnen van Yokoe et al. is het gebruik van een overschort, die wordt aangetrokken in het ingangssas van de kamer van een patiënt in beschermende isolatie en die daar achteraf bij het verlaten van de kamer weer wordt uitgetrokken, aanbevolen (7). Er zijn vooralsnog geen gegevens beschikbaar die aantonen dat het toepassen van die extra voorzorgsmaatregelen absoluut noodzakelijk is.

Uiteraard worden extra voorzorgsmaatregelen getroffen (contact, druppel en lucht) wanneer de situatie deze vereist (kolonisatie of besmetting met Gram-negatieve multiresistente bacillen, MRSA (methicilline resistente Staphylococcus aureus of VRE (vancomycine resistente enterokokken), diarree met Clostridium difficile, virale luchtweginfecties, Mycobacterium tuberculosis besmetting, enz.).

Patiënten in beschermende isolatie zullen in een aantal uitzonderlijke situaties en wanneer de periode van neutropenie achter de rug is, hun kamer moeten verlaten (voor bijkomende onderzoeken bijvoorbeeld). In dat geval zullen ze een chirurgisch masker moeten dragen en onmiddellijk na het onderzoek, terug naar de dienst worden gebracht. Bij het betreden van hun kamer zullen ze dan opnieuw de procedure om een steriele kamer binnen te komen moeten doorlopen, zoals hieronder beschreven (5-7-8).

d. Maatregelen voor de patiënt

Een steriele kamer roept bij de patiënt en zijn omgeving altijd heel wat onrust en vragen op. Belangrijk is dat het verzorgend personeel de patiënt volledig en correct informeert en hem gerust stelt, zodat hij zijn behandeling in optimale omstandigheden kan volgen. Persoonlijke spullen worden in een steriele kamer toegelaten als ze makkelijk afwasbaar en ontsmetbaar zijn, of indien ze nieuw zijn en nog in de oorspronkelijke verpakking zitten. Ook speelgoed voor kinderen wordt in de kamer toegelaten als het makkelijk afwasbaar en ontsmetbaar is. Eigen kledij en knuffels moeten minstens één keer per week, en ook zo vaak als nodig, in de wasmachine op hoge temperatuur worden gewassen (2-7). Vooraleer hij de steriele kamer betrekt moet de patiënt volledig met een ontsmettende zeep (type Isobetadine©) worden gewassen (ook de haren) en moet hij/zij propere slaapkledij aantrekken. Patiënten worden aangeraden juwelen thuis te laten en er tijdens de hospitalisatie geen te dragen.

e. Maatregelen voor bezoekers

Familie en naasten die gehospitaliseerde patiënten een bezoek willen brengen moeten idealiter een medisch onderzoek ondergaan, vooral tijdens de winter. Personen met symptomen die wijzen op een onderliggende infectieziekte (koorts, braken, diarree, griepsyndroom of die tekenen vertonen die wijzen op luchtweginfecties) of die onlangs contact hebben gehad met iemand met een besmettelijke ziekte (waterpokken, bof, kinkhoest, griep, mazelen …), mogen de patiënt niet bezoeken (7). Ook bezoekers die in de dagen vóór het bezoek zijn ingeënt met een levend verzwakt vaccin mogen de kamer van de patiënt niet binnen. Aanbevelingen omtrent de vereiste minimumleeftijd voor een bezoek bestaan er niet, maar elke bezoeker moet in goede gezondheid verkeren, in staat zijn een grondige handhygiëne toe te passen en de voorwaarden van de beschermende isolatie naleven (een zuivere broek en schort aantrekken speciaal voor de zorgeenheid, een chirurgisch masker en een operatiemuts dragen al naargelang het ziekenhuis) (8). Het spreekt voor zich dat het bezoek van heel jonge kinderen best kan worden vermeden, omdat ze constant zijn blootgesteld aan virussen die voor de immuungedeprimeerde patiënt zeer besmettelijk zijn. Het aantal toegestane bezoekers per patiënt en per dag moet voor elk centrum en in functie van verschillende criteria worden vastgelegd: in de planning van de nursing moet tijd voorzien worden om de bezoekers grondig te ondervragen over hun gezondheidstoestand, om toe te zien op de naleving van handhygiëne en de toepassing van de isolatiemaatregelen; uiteraard dient ook rekening te worden gehouden met extreme vermoeidheid bij de patiënt.

f. Handhygiëne 

Handhygiëne is de eerste preventieve maatregel tegen ziekenhuisinfecties. Het is een essentiële en onvermijdelijke standaard voorzorgsmaatregel voor alle patiënten, ongeacht de zorgen die ze toegediend krijgen (8-9). Handhygiëne omvat enerzijds ontsmetting met een hydroalcoholische oplossing (HAO) en anderzijds een wasbeurt van de handen met water en zeep. Het dragen van kunstnagels en nagellak is verboden, net zoals het dragen van ringen, armbanden en polshorloges. Het personeel dient de gezinsleden van de patiënten en andere bezoekers er vóór en na elk bezoek op te wijzen om handhygiëne correct na te leven. Handhygiëne moet volgens vijf indicaties worden toegepast, met name vóór contact met de patiënt, vóór een zuivere of invasieve handeling, na contact met de patiënt, na contact met de omgeving van de patiënt en na contact met lichaamsvochten. De nationale campagnes handhygiëne en de global hand hygiene day zijn voorbeelden van acties om de zorgteams continu te sensibiliseren rond deze simpele handeling die heel wat levens kan redden (10).

2.2. Ventilatie

Internationale richtlijnen raden aan om kamers voor beschermende isolatie uit te rusten met een HEPA-filter met een efficiëntie van 99,97%. In dat soort kamers, die onder positieve druk (≥ 2,5 pascal t.o.v. de druk van de rest van de eenheid) moeten staan, moeten meer dan 12 luchtwissels per uur worden uitgevoerd (6). De hoofdbedoeling van de HEPA-filter is patiënten te beschermen tegen schimmelinfecties waarvan de hoofdoorzaak Aspergillus sp is. Het is bewezen dat dit type filter, al dan niet gekoppeld aan een laminaire stroming, de overlevingskansen van getransplanteerde patiënten verhoogt (11). Het koppelen van een laminaire stroming aan een HEPA-filter is niet langer vereist sinds het gebruik van efficiënte antischimmelmiddelen, gekoppeld aan een optimale luchtfiltratie (5-12). De sasdeuren naar de kamers moeten zijn uitgerust met een semi-automatisch sluitingsysteem (13).

2.3. Water

Met uitzondering van  steriel water, is alle water voor huishoudelijk gebruik besmet met microben, maar personen in goede gezondheid zullen in principe geen besmetting oplopen. Bij immuungedeprimeerde patiënten die ervan drinken, of die ermee in contact komen via de beschadigde huid, kan dit wel het geval zijn. De meest frequent geïsoleerde potentieel pathogene agentia zijn Legionella sp, Pseudomonas aeruginosa, atypische mycobacteriën en bepaalde virussen. Systematische microbiologische monsternames van de verschillende waterpunten (kranen van lavabo’s en douches) zijn niet aanbevolen, behalve in het geval van een epidemie (14). Het is niet bewezen dat waterfilters die het aantal micro-organismen aanzienlijk verminderen, efficiënt zijn in de bestrijding van ziekenhuisinfecties. Ze kunnen wel nuttig zijn om het aantal mogelijk pathogene agentia in geaërosoliseerde waterdruppels te beperken. Ook de efficiëntie van waterfilters die ter hoogte van de afvoer worden gemonteerd is niet aangetoond (15). Patiënten kunnen beter fleswater dan kraantjeswater drinken.

2.4. Linnen

Het doel is om de overdracht van mogelijk pathogene micro-organismen via het linnen te vermijden. Het gebruiksklare linnen (beddenlakens, handdoeken en washandjes, pyjama’s, werkkledij van het personeel) moet vrij zijn van pathogene micro-organismen (ook schimmels) die verantwoordelijk zijn voor ziekenhuisinfecties. Het aantal niet-pathogene micro-organismen mag niet hoger liggen dan 12 kolonievormende eenheden (KVE, of CFU: colony forming units) per 25 cm² (16). Het propere linnen moet worden bewaard in een speciaal daarvoor bestemd lokaal, zonder verbinding met zones die voor andere functies zijn bestemd. Het lokaal moet continu proper zijn en dus regelmatig worden onderhouden. Al wie met het propere linnen in contact staat moet propere handen hebben en er een strikte handhygiëne op nahouden. Sterilisatie van het linnen heeft nooit haar deugdelijkheid bewezen, ook niet bij kwetsbare patiënten (hematologie, neonatalogie …) (5). 

2.5. Mond- en huidverzorging

Tter bestrijding van een ziekenhuisinfectie met een kiem van de huidflora (microbiota), wordt een dagelijkse volledige wasbeurt aanbevolen met een pH-neutrale parfumvrije zachte en ontsmettende zeep. Bovendien wordt een voldoende hydratatie van de huid aangeraden omdat immunosuppressieve behandelingen de huid fel kunnen uitdrogen. Daardoor kan jeuk ontstaan, wat dan weer krabletsels en wondjes kan veroorzaken waarin huidkiemen makkelijk kunnen binnendringen. Het zorgteam moet dagelijks de voor besmetting vatbare plaatsen op de huid (centraal veneuze toegangswegen, katheters, bekkenbodem, …) controleren, vooral tijdens de periode van neutropenie (3-7).

Het is essentieel om patiënten in beschermende isolatie te wijzen op een goede tand- en mondhygiëne. Via het mondslijmvlies dringen immers de meeste bacteriën van de speekselflora binnen. Er een goede tand- en mondhygiëne op nahouden is voor die patiënten niet altijd eenvoudig, omdat ze heel vaak last hebben van mucositis en aften die soms hevige pijn en bloedingen veroorzaken. In de mate van het mogelijke wordt de patiënten aangeraden om vooraleer ze in een steriele eenheid worden opgenomen, preventief bij de tandarts langs te gaan. Tijdens de periode van neutropenie mogen patiënten geen klassieke tandenborstel gebruiken om letsels aan het tandvlees te vermijden. Regelmatige mondspoelingen met een speciaal daarvoor bestemd ontsmettingsmiddel (Corsodyl® bijvoorbeeld) zijn sterk aangeraden (4 à 6 keer per dag) (3-7).

2.6. Onderhoud

De diensten transplantatie van beenmerg en perifere stamcellen moeten dagelijks een grondige onderhoudsbeurt krijgen, met bijzondere aandacht voor stof, waarin Aspergillus sp bijzonder goed gedijt. Het gebruik van dweilen en doeken gedrenkt in een detergent-ontsmettingsmiddel dat door het team ziekenhuishygiëne is goedgekeurd, is aangeraden om de aërosolisering van stofdeeltjes te vermijden (17). Uit verschillende studies is gebleken dat slecht onderhouden en besmette oppervlakken een risicofactor zijn voor ziekenhuisinfecties. Er zijn echter weinig gegevens beschikbaar die aantonen dat een dagelijkse reiniging en ontsmetting van de kamers dit risico beperkt. Bepaalde aanbevelingen maken op basis van onderstaande criteria een score op om te bepalen hoe vaak de verschillende lokalen moeten worden gereinigd en ontsmet: 

– het aantal keer dat de ruimte wordt betreden en het aantal contacten met een bepaalde oppervlak (verzorgingstafel bijvoorbeeld);

– het type activiteit in de ruimte (ruimte waar zorgen worden verstrekt of wachtzaal);

– de kwetsbaarheid van de patiënten in de ruimte;

– de probabiliteit dat het lokaal wordt besmet.

Het gebruik van stofzuigers wordt fel afgeraden, tenzij ze met een HEPA-filter zijn uitgerust. De vloerbekleding moet glad en niet-poreus zijn om de minste afzetting van stof te vermijden. Vast tapijt, tapijten en deurmatten zijn absoluut verboden. 

Discussie

De beschermende isolatie moet infecties bij neutropene patiënten beletten. Ze is algemeen gangbaar in de centra voor de transplantatie van HSC, maar de procedures en praktische toepassingen verschillen sterk, ook al heeft geen enkele studie tot op heden de impact ervan op het aantal ziekenhuisinfecties formeel aangetoond (7). Infecties, waarvan de oorsprong exogeen of endogeen kan zijn, zijn evenwel de voornaamste oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij de meeste oncologische en hematologische patiënten. Een beschermende omgeving en strikte maatregelen op vlak van ziekenhuishygiëne zijn essentieel om de strijd tegen dat soort infecties aan te gaan. Volgens Holy et al. heeft 60% van de patiënten met febriele neutropenie een bacteriële infectie. Bacteriële infecties doen zich meestal aan het begin van de neutropenieperiode voor, schimmelinfecties treden later op. Virale infecties daarentegen kunnen zich tijdens de hele neutropenieperiode voordoen (13). Studies hebben aangetoond dat in vergelijking met beschermende isolatie, handhygiëne de meest efficiënte methode is om infecties bij neutropene patiënten te vermijden (3, 18).

Er is aangetoond dat de beschermende isolatie angstgevoelens, depressies, slapeloosheid en eenzaamheid bij de gehospitaliseerde patiënt verhoogt (19). Tecchio et al. maken melding van een geval van onderbreking van de beschermende isolatie die bij een patiënt tot een ernstige depressie had geleid (22). Deze extreme situaties blijven gelukkig uitzonderingen, maar tonen wel aan dat sociale en psychologische steun essentieel is voor het welzijn van de patiënt en voor de manier waarop hij tegen de ziekte strijdt. Belangrijk is inzicht te krijgen in de manier waarop patiënten de beschermende isolatie ervaren, niet enkel op medisch maar ook op psychosociaal vlak. De aanwezigheid van familieleden bij de patiënt is cruciaal voor zijn moraal en voor de manier waarop hij tegen de ziekte vecht (21). De problematiek van de vereiste minimumleeftijd van bezoekers (een ouder die het bezoek van zijn jonge kind wordt «ontzegd») en van de aanwezigheid ‘s nachts van een ouder bij een ziek kind wordt daarom opnieuw ter discussie gesteld. Nieuwe studies moeten het evenwicht evalueren tussen enerzijds het soepeler omgaan met strikte richtlijnen op vlak van bezoek – zonder dat men daarom roekeloos en ondoordacht te werk moet gaan – dat een positieve psychologische impact op de behandeling van een onco-hematologische aandoening zal hebben, en anderzijds het streng naleven van die richtlijnen. De problematiek krijgt een heel andere ethische dimensie als we het hebben over pediatrische patiënten, die in de meeste centra, de nacht niet met hun ouders mogen doorbrengen.

De kosten van de maatregelen voor het toepassen van een beschermende isolatie zijn hoog (5), hoewel dit aspect in deze studie niet werd onderzocht. De toepassing en de naleving van die maatregelen nemen tijd in beslag en vergen heel wat van het verzorgend personeel. Het valt moeilijk in te schatten in welke mate die maatregelen noodzakelijk zijn en wat de impact ervan is op de morbiditeit van transplantpatiënten.

De voordelen van de luchtfiltering (HEPA-filter, laminaire stroom) in de strijd tegen het risico op aspergillose en andere schimmels worden algemeen erkend, maar het is moeilijk dit los te zien van de impact van antibioticaprofylaxis (5).

Het klein materiaal en alle andere uitrusting moeten proper, ontsmet en in hun originele verpakking in gebruik worden genomen. Alles wat in de kamer van de patiënt wordt achtergelaten moet regelmatig worden geïnspecteerd, eens de verpakking geopend kan er namelijk makkelijk stof op gaan liggen (een doos met verbanden bijvoorbeeld). In dat geval moet het materiaal onmiddellijk uit de kamer worden verwijderd (9). Over ander materiaal dat niet in rechtstreeks contact staat met de patiënt bestaan er geen aanbevelingen (geneesmiddelen, brieven, materiaal voor technische lokalen…). Een systematische ontsmetting van dat soort materiaal, als het proper en in de originele verpakking op de dienst belandt, lijkt enigszins overdreven.

Rekening houdend met een overzicht van de literatuur en na daaruit voortvloeiend overleg, kunnen volgende aanpassingen aan de procedure inzake beschermende isolatie binnen de CUSL worden voorgesteld :

– Bezoek van kinderen toestaan zonder leeftijdsbeperking na een gerichte medische anamnese;
– Toelaten dat een ouder (steeds dezelfde) samen slaapt met zijn of haar jonge zieke kind;
– Het systematisch dragen van een overschort met lange mouwen die in het sas naar de kamer van de patiënt wordt aangetrokken, moet ter discussie worden gesteld en lijkt niet nodig. Zichtbaar bevuilde werkkledij dient onmiddellijk te worden vervangen;
– Het dragen van een operatiemuts of haarnetje in de kamer van de patiënt of bij de zorgverstrekking lijkt niet noodzakelijk, zolang de persoon kort haar heeft, of zolang de haren werden samengebonden;
– Op voorwaarde dat de handhygiëne perfect wordt nageleefd is het dragen van handschoenen niet noodzakelijk, tenzij de persoon in contact moet komen met bloed, lichaamsvochten, slijmvliezen of beschadigde huid;
– Alle materiaal dat afkomstig is van de linnenafdeling, de apotheek, het centrale magazijn, de dienst voor de briefbedeling, enz. dat in de originele verpakking en proper op de dienst terechtkomt, hoeft niet te worden ontsmet, vooral indien dat materiaal moet worden opgeslagen in het ‘Kanban’ lokaal (= voorraad medische materiaal) of in het technisch lokaal.

Conclusie 

Elk ziekenhuis dat transplantaties van CSH uitvoert beschikt over eigen protocollen die gebaseerd zijn op redelijk actuele richtlijnen en op aanbevelingen op vlak van goede praktijken. De grote principes zijn dezelfde, de details vaak verschillend. Het volstaat niet om aan te tonen dat de beschermende isolatie en de andere daaraan gekoppelde maatregelen te streng en te strikt zijn, om ze te kunnen versoepelen. Er bestaat geen enkel bewijs dat een transplanteenheid moet worden gesloten of dat alle strikte maatregelen moeten worden getroffen die een beschermende isolatie vereist, om het risico op een ziekenhuisinfectie te bestrijden omdat dit alles binnen een context past; het is wel een dam die ervoor zorgt dat personeel en bezoekers waakzaam blijven. Stel dat de CUSL de procedure voor het isoleren van immuungedeprimeerde patiënten drastisch zou versoepelen of herzien, terwijl andere centra aan hun richtlijnen vasthouden, dan dreigt elke ziekenhuisinfectie door de patiënten te worden beschouwd als een fout in de asepsis. Maar ook al passen de CUSL de aanbevelingen nauwgezet toe, toch kan worden gedacht aan een herziening van een aantal net aangehaalde punten, zonder dat de kwaliteit van de zorgverstrekking aan de patiënt daarmee in het gedrang komt.

Een suggestie voor toekomstig onderzoek is de impact te evalueren van de toepassing (of «niet-toepassing») van bepaalde aanbevelingen op de klinische repercussies die eruit zouden voortvloeien, met name de ziekenhuisinfecties. Maar om voor de hand liggende organisatorische (heel wat personen moeten eraan meewerken: geneesheren, verpleegkundigen, onderhoudspersoneel, …) en ethische redenen, en ook omwille van geld- en tijdsgebrek, zijn deze studies in de praktijk heel moeilijk haalbaar.

Bibliografie

1. FACT-JACIE International Standards for Hematopoietic Cellular Therapy Product Collection, Processing, and Administration. 6th Edition, March 2015, www.jacie.org
2. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). 2003.
3. Hayes-Lattin B, Leis JF and Maziarz RT. Review Isolation in the allogenic transplant environment: how protective is it? Bone Marrow Transplant 2005;36 : 373-381.
4. Caselli D, Cesaro S, Aricò M. Biosimilars in the management of neutropenia focus on filgrastim. Biologics: Targets and Therapy 2016;10 : 17-22.
5. Hicheri Y, Einsele H, Martino R et al. Environmental prevention of infection in stem cell transplant recipients: a survey of the Infectious Diseases Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Transplant Infect Dis 2013;15 : 251-258.
6. Vijayan V, Paramesh H, Salvi S et al. Enhancing indoor air quality – The air filter advantage. Lung India 2015;32(5):473-479.
7. Yokoe D, Casper C, Dubberke E et al. Guidelines Infection prevention and control in health-care facilities in which hematopoietic cell transplant recipients are treated. Bone Marrow Transplant 2009;44:495-507.
8. Tomblyn M, Chiller T, Einsele H et al. Guidelines for Preventing Infectious complications among Hematopoietic Cell Tranplantation Recipients: A Global Perspective. Biol Blood Marrow Transplant 2009;15:1185-1203.
9. Boyce JM, Pittet D. Guidelines for hand hygiene in health-care settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Society for Healthcare Epidemiology of America/Infectious/Association for Professionals in Infection Control/Infectious Diseases Society of America. MNWR Recomm Rep 2002;51:1-45. quiz CE1-4.
10. Sax H, Allegranzi B, Uçkay I et al. « My five moments for hand hygiene » : a user-centred design approach to understand, train, monitor and report hand hygiene. J Hosp Infect 2007;67:9-21.
11. Passweg J, Rowlings PA, Atkinson KA et al. Influence of protective isolation on outcome of allogenic bone marrow transplantation for leukemia. Bone Marrow Transplant 1998;21:1231-1238.
12. Bevans M, Bruch C, Burgunder M et al. Hematopoietic stem cell transplantation nursing : a practice variation study. Oncol Nurs Forum 2009;36:317-325.
13. Holý O, Matousková I. The importance of cleanrooms for the treatment of haemato-oncological patients. Wspolczesna Onkol 2012;16(3):266-272.
14. Kanamori H, Weber D, Rutala W. Healthcare outbreaks associated with a water reservoir and infection prevention strategies. Clinical Infectious Diseases 2016. In press.
15. Perkins S, Mayfiels J, Fraser V et al. Potentially pathogenic bacteria in shower water and air of a stem cell transplant unit. Appl Environ Microbiol 2009;75:5363-5372.
16. Recommandations en matière de traitement du linge des institutions de soins. Conseil Supérieur d’Hygiène. Avril 2005.
17. Ling M, Apisarnthanarak A, Thu L et al. APSIC Guidelines for environmental cleaning and decontamination. Antimicrobial Resistance and Infection Control 2015;4:58-67.
18. Ariza-Heredia E, Chemaly R. Infection control practices in patients with hematological malignancies and multidrug-resistant organisms: special considerations and challenges. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2014;14:104-110.
19. Biagioli V, Piredda M, Alvaro R et al. The experiences of protective isolation in patients undergoing bone marrow or haematopoietic stem cell transplantation: systematic review and metasynthesis. Eur J Cancer Care 2016. In press.
20. Tecchio C, Bonetto C, Bertani M et al. Predictors of anxiety and depression in hematopoietic stem cell transplant patients during protective isolation. Psychooncology 2013;22:1790-1797.
21. Cheng H, Qin L, Tee H. An exploratory study on the isolation experience of patients with haematological disorders. Singapore Nursing Journal 2008;35:15-23.