Inleiding

Centrale-lijngeassocieerde bloedstroominfecties (CLABSI’s in het Engels) zijn een probleem voor de volksgezondheid. Naast hun impact op de morbiditeit en de mortaliteit (tussen 12 en 25%) van de patiënten, verlengen ze het ziekenhuisverblijf met 7,5 à 25 dagen, wat op zijn beurt een stijging van de kosten voor gezondheidszorg (1, 2, 3) veroorzaakt.

In België waren de CLABSI’s in 2014 goed voor 26% van de in het ziekenhuis verworven bloedstroominfecties (SEP) (4). Deze incidentie van CLABSI’s is het hoogst op de afdelingen voor intensieve zorgen (13,3 CLABSI’s/10.000 hospitalisatiedagen, HD) tegenover 2,2 CLABSI’s/10.000 HD voor de andere zorgafdelingen (4).

De meeste van deze infecties zijn te vermijden door goede praktijken bij de plaatsing van de centraal veneuze katheter (CVC) en tijdens de katheterzorg (1-13).

In 2016 stelde het Belgisch Federaal Platform voor Ziekenhuishygiëne de preventie van CLABSI’s prioritair in het programma voor beheersing van zorginfecties. Dit punt maakt overigens ook deel uit van de kwaliteitsindicatoren voor ziekenhuishygiëne van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (ISP-WIV) in de rubriek ‘Actie-indicatoren: audit van gebruik van centraal veneuze katheters’ (5). Het behoort ook tot de optionele registratie van de SEP-gegevens (6).

Elk Belgisch ziekenhuis werd dus uitgenodigd een programma voor de preventie van CLABSI’s te implementeren.

In deze context organiseerde het Platform voor Ziekenhuishygiëne van Waals-Brabant drie workshops rond het thema ‘Implementatie van een programma voor de preventie van CLABSI’s’ om de Operationele Teams voor Ziekenhuishygiëne (OTZH) te steunen en aan te moedigen bij de opbouw van een programma, aangepast aan het eigen ziekenhuis.

Implementatiemethode voor een CLABSI-preventieprogramma op een afdeling IZ voor volwassenen

1. Samenstelling van een multidisciplinair CLABSI-preventieteam

Om het welslagen van een CLABSI-preventieprogramma op de afdeling IZ te garanderen, is de oprichting van een multidisciplinair team nodig, met minstens een IZ arts en een IZ verpleegkundige, een verpleegkundige-ziekenhuishygiënist en een infectioloog en/of geneesheer-ziekenhuishygiënist. Hierbij brengt elk van de betrokkenen zijn expertise op zijn eigen competentiegebied in.

2. Verzameling van CVC-gegevens :

De verzameling van CVC-gegevens is een onmisbaar element in het preventieprogramma. Het aantal CVC-dagen moet worden geregistreerd (door het IZ team), evenals het aantal kathetergeassocieerde bloedstroominfecties (door het OTZH).

Deze twee cijfers worden besproken in het SEP surveillance protocol van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (ISP –WIV) van januari 2016 (6). Hierin wordt ook de methode voor de staalname beschreven om het aantal CVC-dagen  op intensieve zorgen te bepalen. .

Deze staalname loopt gedurende drie maanden en op basis daarvan wordt bepaald hoe vaak de CVC-gegevens op de afdeling IZ moeten worden verzameld.

Voor de verzameling van de SEP-gegevens werd de mogelijke oorsprong ‘ruptuur in de digestieve mucosale barrière (MBI)’ toegevoegd.  Dit biedt een beter inzicht in het reële aantal CLABSI’s op de afdelingen oncologie-hematologie. De ratio van differentiële kwantitatieve bloedkweek van ‘centraal veneuze katheter/perifere bloedkweek’ werd gewijzigd en is nu >5 tot >3 (6).

Op basis van de verzamelde CVC-gegevens kan het aantal gerapporteerde CLABSI’s  tegenover het aantal katheterdagen (CLABSI’s/1000 katheterdagen) worden bepaald.  Deze ratio schat veel beter het risico in voor een patiënt om een CLABSI op te lopen omdat enkel de patiënten met een CVC in aanmerking worden genomen.

Het aantal CLABSI’s/1000 katheterdagen is een resultaatindicator van het CLABSI-preventieprogramma.

3. Keuze van de procesindicatoren

In de literatuur vinden we publicaties met diverse benaderingen om de incidentie van  CLABSI te verminderen. De care bundles (zorgbundels) waar de plaatsing of de katheterzorg centraal staan, hebben hun doeltreffendheid al bewezen (7-13).

De meest gebruikte care bundle is die van Mermel et al (7). Hij bevat 5 items: een goede naleving van de handhygiëne, het nemen van maximale barrièrevoorzorgen bij de plaatsing van de katheter, de ontsmetting van de huid met chloorhexidine, het vermijden van het plaatsen van femorale katheters en het dagelijks evalueren of de katheter nog noodzakelijk is.

Voor de zorg aan de veneuze lijn zijn de SHEA/IDSA-aanbevelingen van 2014 een referentie en elk OTZH kan er de te onderzoeken zorgprocedures selecteren (8).

Cherifi et al. hebben de impact aangetoond van deze zorgprocedure-audits tijdens het plaatsen van en de zorg aan de CVC voor de preventie van CLABSI’s op Belgische afdelingen voor intensieve zorgen (13).

4. Analyse en feedback van de resultaten van de CVC audits

De verzamelde gegevens en de resultaten van de audits, uitgevoerd door het CLABSI-tea , moeten geregeld aan het IZ team worden meegedeeld om de knelpunten te kunnen verbeteren.

Deze feedback kan gebeuren via affiches met een grafische voorstelling van de resultaten van de verschillende audits. Het aantal waargenomen CLABSI’s moet geregeld worden meegedeeld (idealiter 1x per maand) (13).

Aan het einde van de SEP-registratieperiode kan een voorstelling onder de vorm van een workshop worden georganiseerd, met vermelding van het aantal CLABSI’s/1000 katheterdagen.

Implementatie van het CLABSI-preventieprogramma op de afdeling IZ volwassenen van het CHU Tivoli

Het CHU Tivoli is een universitair ziekenhuis met 518 bedden in La Louvière (Henegouwen). Er zijn twee afdelingen voor intensieve medisch-chirurgische zorgen voor volwassenen, met in totaal 14 bedden.

In 2016 waren er op de afdeling IZ 752 opnames, goed voor 3.773 hospitalisatiedagen.

Eerste etappe van het CLABSI programma van het CHU Tivoli:

theoretische vorming van de verschillende actoren

Een infectioloog/geneesheer-ziekenhuishygiënist van het CHU Tivoli nam deel aan de drie workshops ‘Preventie van CLABSI’s’, georganiseerd door het Regionale Platform van Waals-Brabant, onder leiding van Dr. S. Cherifi (oktober 2015-januari 2016).

Op de afdeling IZ van het CHU Tivoli werd een multidisciplinair CLABSI-team opgericht met een intensivist, een infectioloog/geneesheer-ziekenhuishygiënist, vier IZ-verpleegkundigen en de verpleegkundige-ziekenhuishygiënist.

De arts-infectioloog/ziekenhuishygiënist gaf het pas opgerichte CLABSI-team een opleiding over infecties, microbiologische aspecten en ziekenhuishygiëne m.b.t. centrale-lijngeassocieerde bloedstroominfecties.

Tweede etappe: overzicht van de CVC-procedures en implementatie van de verzameling van de CVC-gegevens

Het CLABSI-team stelde een inventaris op van de procedures voor de plaatsing van en de zorg aan de CVC. Drie maanden lang werden stalen afgenomen om te bepalen hoe vaak CVC-gegevens moesten worden ingezameld.  Ook werd de device utilization ratio (aantal patiënten met CVC/totaal aantal IZ patiënten) berekend.

De verpleegkundige-ziekenhuishygiënist stelde de formulieren voor de audit van de procedures op. Deze werden gevalideerd door de verpleegkundigen verbonden aan de dienst intensieve zorgen (bijlagen 1 en 2).

De hoofdarts-intensivist aanvaardde een verandering van de insteekplaats van de CVC, waarbij nu de voorkeur wordt gegeven aan plaatsing onder het sleutelbeen i.p.v. in de halsader, zoals aanbevolen in de literatuur (8, 12), maar met twee beperkingen: deze interventie is uitsluitend voorbehouden aan ervaren artsen en niet toegestaan voor  patiënten met een hoog risico op barotrauma.

Tijdens het programma werden geen veranderingen doorgevoerd m.b.t. de materiaalkeuze voor CVC. Het CHU Tivoli gebruikt geen in antibiotica gedrenkte CVC of in antiseptische middelen gedrenkte verbanden of patches.

Wijze waarop de controles van de procedures worden uitgevoerd

Om haalbaarheidsredenen (personeelsgebrek) was er geen audit m.b.t. de plaatsing van CVC. Deze was moeilijk uit te voeren, in het bijzonder voor de plaatsing van CVC op spoeddiensten of tijdens de wachtdiensten. De plaatsingprocedure, de aanwezigheid van een karretje voor de plaatsing van CVC en de goede naleving van de handhygiëne sterkte ons in onze keuze om voorkeur te geven aan een controle van de zorg aan de CVC. Voor de plaatsing van de CVC bleken twee wijzigingen nodig: de voorkeur geven aan plaatsing van de katheter onder het sleutelbeen en het gebruik van een groter veld, dat de patiënt van het hoofd tot de voeten bedekt.

De controles van de procedures werden uitgevoerd door de leden van het CLABSI-team, verbonden aan de afdeling IZ.

Analyse van de gegevens en feedback van de controles

De verpleegkundige-ziekenhuishygiënist gaf het CLABSI-team regelmatig feedback over de resultaten van de procedure-audits. De feedback gebeurde aanvankelijk met behulp van de auditformulieren (bijlagen 1 en 2), die met het CLABSI-team werden besproken, waarna verbeteringen werden voorgesteld voor de knelpunten.

Tijdens het project kreeg het hele team Intensieve Zorgen affiches te zien met de auditresultaten in de vorm van een histogram.

Resultaten en bespreking van het programma ‘CLABSI-preventie op de afdeling IZ’ in het CHU Tivoli

Auditresultaten

Er werden twee perioden bestudeerd. De eerste periode (P1) liep van mei tot juli 2016, de tweede van juli tot oktober 2016 (P2). Tijdens P1 werden 53 CVC aan een audit onderworpen. Wegens personeelsgebrek bedroeg dit aantal in P2 slechts 15 CVC.

1 . Insertieplaats van de CVC

Tijdens P1 werd de CVC in 51% van de gevallen (27/53) onder het sleutelbeen geplaatst, 49% (26/53) in de halsader en werd geen enkele femorale katheter geplaatst (figuur 1).

Tijdens P2 werd beslist om, wegens het optreden van pneumothorax, de voorkeur te geven aan de halsader als plaatsingplaats van de CVC. Deze plaats werd dus gekozen in 93% van de gevallen (14/15), tegenover 7% (1/15) voor plaatsing onder het sleutelbeen. Er werd geen enkele katheter via femorale weg geplaatst (figuur 1).

2. Handhygiëne

n P1 vond een audit van de handhygiëne (HH) vóór de manipulatie van de CVC en de voorbereiding van medicatie plaats. Alleen handhygiëne met een hydroalcoholische oplossing werd als correct beschouwd. Er werden 100 opportuniteiten waargenomen, waarvan 12 vóór het vervangen van het CVC-verband, 23 vóór rechtstreekse intraveneuze injecties of toediening via intraveneuze perfusies, 5 vóór bloedafnames via de CVC, 34 vóór de voorbereiding van perfusies of injecties en 26 vóór de verwisseling van perfusiezakken. De conformiteit van de handhygiëne varieerde van 59% vóór de verwisseling van een perfusiezak tot 100% vóór het vervangen van het verband. In geval van injectie werd de handhygiëne in 87% van de gevallen nageleefd (tabel 1).

3. Conformiteit van de injecties via de CVC :

Er waren 28 waarnemingen betreffende de ontsmetting van de injectieplaats van de CVC met chloorhexidine 0,5% in 70% alcohol (CHX 0,5%). In 100% van de gevallen werd CHX 0,5% gebruikt, maar in 7% van de gevallen werden niet-steriele kompressen gebruikt (tabel 2). Dit laatste punt kon snel worden gecorrigeerd door de rechtstreekse toegang tot niet-steriele kompressen te elimineren. 

4. Conformiteit van het CVC verband

In de twee perioden vonden er 68 waarnemingen plaats. Vijventachtig procent (58/68) van de verbanden was semipermeabel, 13% (9/68) bestond uit steriele kompressen, bedekt met een permeabel, ondoorschijnend verband en in één geval (1/68) ging het om een drukverband (figuur 2).

Het verband kleefde in 96% (65/68) van de gevallen goed vast en zag er proper uit. In 1% van de gevallen (1/68) was het verband losgekomen en in 3% (2/68) van de gevallen was het verband vuil.

De gebruiksduur van het verband was in 98% (67/68) van de gevallen correct.

5. Onderhoud van de veneuze lijn

In 100% van de gevallen (68/68) was de insteekplaats van de CVC proper en correct afgesloten, in 98%(67/68) van de gevallen waren de leidingen zuiver geen terugvloei van bloed), de doorgankelijkheid van de infuuslijn was in 100% van de gevallen (68/68) in orde en in 100% (68/68) van de gevallen kon de datum van de leidingwissel teruggevonden worden 

Resultaatindicatoren

De mediaan van het maandelijkse aantal CVC-dagen voor de periode juli-december 2016 (registratie van SEP gedurende 6 maanden volgens het surveillanceprotocol van het WIV) bedroeg 194 voor een device utilization ratio mediaan van 70% (tabel 3).

Van juli tot december 2016 werden op de afdeling IZ 17 ziekenhuis-geassocieerde bloedstroominfecties (SEP) geregistreerd, waarvan slechts één CLABSI (tijdens de 2de periode). Elke bloedstroominfectie wordt met een infectioloog besproken om de herkomst en de behandeling te bepalen.

Het aantal katheterdagen tijdens deze 6 maanden bedroeg 1270. De incidentie van de  CLABSI’s was 5,28/10.000 HD en 0,79  CLABSI/1000 katheterdagen (tabel 4).

In 2015 werden in dezelfde periode 18 ziekenhuis-geassocieerde bloedstroominfecties (SEP) geregistreerd, waarvan 7 CLABSI’s, i.e. een incidentie van 39,17 CLABSI’s/10.000 HD.

Het aantal katheterdagen van de periode vóór het CLABSI-preventieprogramma is niet bekend (tabel 4).

Bespreking

Tijdens de implementatie van het preventieprogramma in 2016 is het aantal CLABSI’s op de afdeling IZ sterk gedaald.

De bereikte incidentie van CLABSI’s/1000 katheterdagen is vergelijkbaar met die van verschillende studies die in de literatuur worden beschreven. Het ideale, maar moeilijk te halen streefdoel, is 0. Wij zijn daar niet in geslaagd maar we zitten er wel dicht bij (0,79 CLABSI’s/1000 katheterdagen).

De voorkeur voor plaatsing onder het sleutelbeen tijdens de eerste observatieperiode is waarschijnlijk niet de enige verklaring voor de daling van de incidentie van de CLABSI’s. Deze resultaten hielden immers stand in P2, waar de overheersende plaatsingplaats de halsader was.

Heel waarschijnlijk hebben de audits van de zorgprocedures betreffende de CVC en de feedback aan het IZ team tot de daling van de CLABSI’s bijgedragen.

Een audit van de plaatsing van de CVC was niet mogelijk maar de plaatsingsinstructies, die aan de internationale aanbevelingen beantwoorden, en de wijziging van het steriele veld hebben misschien wel een impact gehad, ook al werd deze niet gemeten.

Met dit preventieprogramma was het ook mogelijk de registratie van de herkomst van de SEP te verbeteren door toepassing van de wijzigingen aan het WIV-protocol in januari 2016.

Conclusies

De studie in ons ziekenhuis bewijst de haalbaarheid van een CLABSI-preventieprogramma op de afdeling IZ van een perifeer ziekenhuis door het toepassen van eenvoudige maatregelen, die hoofdzakelijk gericht zijn op de manipulatie van en de zorg aan een CVC.

Dit programma vereist de samenwerking tussen het IZ team en het OTZH.

De voornaamste belemmerende factor was het aantal observaties van de verschillende zorgprocessen, omdat hiervoor meer personeel nodig was.

Het hoofddoel van dit programma is deze resultaten in stand te houden en de observaties verder te zetten.

De dagelijkse controle van de noodzaak om de CVC te laten zitten, wordt aan het nieuwe auditrooster toegevoegd.

Referenties

1. Herzer KR, Niessen L, Constenla DO, Ward WJ, Pronovost PJ. Cost-effectiveness of a quality improvement programme to reduce central line-associated bloodstream infections in intensive care units in the USA. BMJ Open. 2014 Sep 25;4(9):e006065

2. Sacks GD, Diggs BS, Hadjizacharia P, Green D, Salim A, Malinoski DJ. Reducing the rate of catheter-associated bloodstream infections in a surgical intensive care unit using the Institute for Healthcare Improvement central line bundle. Am J Surg. 2014 Jun;207(6):817–23.

3. McPeake J, Cantwell S, Malcolm G B, Malcolm D. Central line insertion bundle: experiences and challenges in an adult ICU. Nurs Crit Care. 2012 May;17(3):123–9.

4. Naima Hammami, Boudewijn Catry, Marie-Laurence Lambert. Septicemieën geassocieerd aan een centraal veneuze katheter in de Belgische ziekenhuizen: surveillancegegevens 2000-2014. Noso-info, vol. XIX nr. 3, 2015.

5. http://www.nsih.be/surv_iq

6. Septicemieën in het ziekenhuis (SEP). Surveillanceprotocol, versie 4.3, januari 2016. Naima Hammami; ISP-WIV

7. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med. 2000 Mar 7;132(5):391-402. Erratum in: Ann Intern Med 2000 Sep 5;133(5):395.

8. Marschall J, Mermel LA, Fakih M, Hadaway L, Kallen A, O’Grady NP, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 Sep;35 Suppl 2:S89–107.

9. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006 Dec 28;355(26):2725–32.

10. Tang H-J, Lin H-L, Lin Y-H, Leung P-O, Chuang Y-C, Lai C-C. The impact of central line insertion bundle on central line-associated bloodstream infection. BMC Infect Dis. 2014;14(1):356.

11. Guerin K, Wagner J, Rains K, Bessesen M. Reduction in central line-associated bloodstream infections by implementation of a postinsertion care bundle. Am J Infect Control. 2010 Aug;38(6):430–3.

12. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, Marqué S, Thuong M, Pottier V, Ramakers M, Savary B, Seguin A, Valette X, Terzi N, Sauneuf B, Cattoir V, Mermel LA, du Cheyron D; 3SITES Study Group.. Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site. N Engl J Med. 2015 Sep 24;373(13):1220-9

13. Cherifi S, Gerard M, Arias S, Byl B. A multicenter quasi-experimental study: impact of a central line infection control program using auditing and performance feedback in five Belgian intensive care units. Antimicrob Resist Infect Control. 2013;2(1):33.

Figuur 1: Insertieplaats van de CVC tijdens P1 en P2

CVC: centraal veneuze katheter; P1: periode 1; P2: periode 2

Tabel 1: conformiteit van handhygiëne bij manipulaties van de centraal veneuze katheter en voorbereiding van de injecties

RII: rechtstreekse intraveneuze injectie; IV: intraveneus; HH: handhygiëne

Tabel 2: conformiteit van de injecties

Figuur 2: Conformiteit van de CVC-verbanden

P1: periode 1; P2: periode 2

Tabel 3: Gegevens centraal veneuze katheters op de afdeling IZ van het CHU Tivoli, mei-december 2016

Device Utilization ratio: aantal patiënten met CVC/totaal aantal patiënten

Tabel 4: SEP-gegevens IZ CHU Tivoli, juli-december 2015-2016

SEP IZ: bloedstroominfectie, opgelopen op de IZ afd.; CLABSI: Central line Bloodstream associated Infection; HD IZ: hospitalisatiedagen; CVC: centraal veneuze katheter