Medio 2016 werd tijdens de WHO safe lives-campagne de focus gelegd op veilige chirurgische zorg (#safesurgicalhands). Handhygiëne bevorderen tijdens het volledig chirurgisch traject van opname tot ontslag was de intentie. Een aantal hulpmiddelen werden als ondersteunend campagnemateriaal aangeboden zoals een affiche “mijn 5 momenten voor handhygiëne  bij de zorg aan een patiënt met een postoperatieve wonde”, een infografiek  “handhygiëne tijdens het chirurgisch zorgtraject” en een “safesurgicalhands”-promotiefilmpje [1]. Een lovenswaardig initiatief maar een gemiste kans omdat de specifieke problematiek van handhygiënecompliance  op het operatiekwartier helemaal niet belicht werd. Evenmin werden tools aangereikt om daaraan wezenlijk te verhelpen. Uit wat volgt zal blijken dat een goede handhygiënecompliance in het operatiekwartier bekomen lang niet eenvoudig is.

Compliance chirurgische handontsmetting: een vergeten aandachtspunt?

Actueel wordt de chirurgische rub (chirurgische handontsmetting met handalcohol) als enige aanbevolen handhygiënetechniek beschouwd voor chirurg en assisterende instrumentisten  [2]. Evenwel moet de uitvoering gebeuren met het juiste product (product beantwoordt aan EN 12791), de juiste techniek en moet de aanwendingstijd opgegeven door de fabrikant strikt worden nageleefd [3-5]. Compliance van chirurgische handontsmetting wordt niet vernoemd als mogelijke procesindicator in  HGR aanbevelingen [2,6]. In 2013 werd door de Vlaamse zorginspectie wel tijdens het toezicht op het zorgtraject van de chirurgische patiënten hieraan aandacht besteed. Richtlijnen betreffende chirurgische handontsmetting werden opgevraagd tijdens de bezoeken aan het operatiekwartier. In deze richtlijnen werd nagegaan of volgende onderwerpen vermeld zijn: hygiënische handwassing bij het begin van een shift, het gebruik van handalcohol, de techniek van het inwrijven (rubbing, volgorde, hoeveelheid alcohol, contacttijd) en het opnieuw rubben tussen de ingrepen. Tevens werden de ruimtes waar men chirurgische handontsmetting uitvoert gecontroleerd op volgende aspecten:  rubruimte al of niet aansluitend aan de operatiezaal, aanwezigheid van een automatische deur tussen de rubruimte en de operatiezaal; aanwezigheid van een instelbare klok (noodzakelijk om voldoende lange contacttijd tussen alcohol en handen te verzekeren). De procedure over chirurgische handontsmetting werd in 115 operatiekwartieren gecontroleerd. De procedure was overal aanwezig, echter  88% van de procedures waren volledig qua inhoud voor de gecontroleerde elementen. Op een totaal 486 bekeken rubruimtes  voldeden 348 (72%) qua infrastructuur voor de gecontroleerde elementen. Bij 138 (28%) van de rubruimtes werden één of meerdere problemen qua infrastructuur opgemerkt. De geplande observaties m.b.t. correcte uitvoering van de chirurgische rub  resulteerde in erg beperkt cijfermateriaal. Het controleren van een uitgevoerde chirurgische handrub bleek in de praktijk zeer moeilijk. In de 115 bezochte operatiekwartieren werden slechts 207 medewerkers geobserveerd m.b.t. chirurgische handontsmetting.  In 7 operatiekwartieren (6%) werd minstens 1 medewerker gezien die de handen scrubde  (niet langer verdedigde werkwijze waarbij gebruik wordt gemaakt wordt van een antiseptische zeep) [7].

Elke chirurgische patiënt mag een correct uitgevoerde chirurgische rub verwachten van chirurg en assisterend team, waarom? Perforatie van een chirurgische handschoenen gebeurt vaker dan men aanneemt [8] . Het gemiddeld perforatiecijfer bij dragen van een enkel paar chirurgische handschoenen bedraagt  18.2% (range:4.6-82.5%); bij het dragen van dubbel paar chirurgische handschoenen is het gemiddeld perforatiecijfer 4.2% (range: 0.5-11.5%) [9]. In meer dan 80% wordt de perforatie niet opgemerkt door de chirurg [10].  Met deze wetenschap is een goed uitgevoerde chirurgische rub die de transiënte huidflora doodt, de residente huidflora vermindert en de ontwikkeling van micro-organismen op de handen gedurende 2 tot 4u afremt erg belangrijk.

Chirurgische handrubcompliance wordt nauwelijks gemeten.  Slechts 1 studie rapporteert over de mate waarin de duur van een chirurgische rub correct wordt nageleefd [11] . De globale geobserveerde compliance bedroeg 44% (77/174 observaties). Verpleegkundigen scoorden beter (63% – 26/41)  dan chirurgen en assistenten (38% -11/133).  In het kader van een bachelorproef verpleegkunde werd in 2015 binnen az groeninge op alle operatiekwartieren een chirurgische handhygiënecompliancemeting verricht door 3 studenten verpleegkunde aan de hand van een gestandaardiseerde checklist  [12,13]. Op 240 geobserveerde chirurgische rubs werd in 70% een scrubtijd van 1min 30. gerespecteerd (zie fig. 1). Duidelijke verschillen werden niet alleen genoteerd tussen diverse beroepsgroepen (verpleegkundigen, chirurgen, geneesheer-specialisten in opleiding) maar ook tussen diverse chirurgische disciplines en tussen de 3 operatiekwartieren. Detailcijfers (niet weergegeven) zijn erg waardevol en laten toe om gericht per operatief kwartier verbeteracties te nemen. Vaak moet men hierbij met artsen de dialoog aangaan. Dikwijls heerst bij hun het idee dat de gevolgde werkwijze van chirurgische handrub afhankelijk is van de duur en het type ingreep (vb. korte versus lange ingreep; al of niet gebruik van implantaat; wondklasse van de ingreep).

Figuur 1: compliance chirurgische handrub (correcte duur) (240 observaties waarvan 112 handrubs door verpleegkundigen, 93 handrubs door chirurgen, 35 handrubs door GSO)   

Tijdens de chirurgische handrubobservaties werd niet enkel gelet op respecteren van de tijdsduur maar ook op een aantal andere foute uitvoeringswijzen. In dalende volgorde werd volgende opgemerkt: handen onvoldoende droog na rub en voor het aantrekken van steriele kledij (22%); onderarmen onvoldoende meegenomen tijdens de chirurgische rub (20%); polsen onvoldoende meegenomen tijdens de chirurgische rub (4%).

Op basis van alle verzamelde gegevens kan geconcludeerd worden dat teams infectiepreventie nog heel wat kunnen bijsturen op vlak van chirurgische handrub.

Compliance hygiënische handontsmetting in OK: niet oké!

Traditioneel wordt compliance van hygiënische handontsmetting gemeten via het WHO observatierooster “mijn 5 momenten voor handhygiëne”, een methodiek die ook gebruikt wordt tijdens de nationale handhygiëne campagnes in Belgische ziekenhuizen. Tijdens deze campagnes richt men zich vnl.  op klassieke verblijfsafdelingen. Tijdens de zesde nationale campagne werd een globale compliance bereikt van 77.7% [14]. Detailgegevens m.b.t. handhygiënecompliance door verpleegkundigen en artsen op operatiekwartieren konden door het WIV Louis Pasteur niet gegeven worden.

Diverse recente studies wijzen op een erg beperkte handhygiënecompliance onder anesthesisten en anesthesieverpleegkundigen [15-20]. Vernoemde compliancecijfers schommelen binnen een range van 2 tot 18%. Wie het takenpakket van anesthesieverstrekkers analyseert, realiseert zich snel het hoge aantal handhygiëne opportuniteiten per uur (34 tot 41/u). Indien consequent handhygiëne toegepast wordt volgens de WHO indicaties moet men per uur anesthesieverstrekking 17 tot 20 min. rekenen  voor handontsmetting, een moeilijk, bijna onmogelijk te verkopen boodschap.  Eerder duidde Pittet op een omgekeerde correlatie tussen  handhygiënecompliance en aantal handhygiëne opportuniteiten per uur patiëntenzorg [21]. Hoe hoger het aantal opportuniteiten hoe moeilijker om zorgverstrekkers consequent de handen te laten ontsmetten. IZ diensten werden door Pittet aangewezen als plaats met het hoogst aantal handhygiëne opportuniteiten (22/u). Operatiekwartieren zijn hoogtechnologische medische diensten, mensen en middelen moeten er zo efficiënt mogelijk ingezet worden. Vaak betekent dit een hoge productiedruk binnen toegewezen operatietijden en vastgelegde activiteitsuren van een operatiekwartier. Dit alles moet verzoend worden met veilige  (o.a. gebruik van WHO safe surgery checklijst) en hygiënische zorg (goede handhygiëne, correcte naleving cvk insertiebundel, correcte uitvoering tussen- en eindschoonmaak…).

Handen zijn de voornaamste verspreiders van micro-organismen, dit is niet anders in een operatiekwartier. De wijde verspreiding van oroharyngeale micro-organismen in een operatiezaal werd mooi geïllustreerd door Biddle et al. [22].  In een proefopzet binnen een operatiezaal werd gebruik gemaakt van UV-inkt aangebracht in de mond van een oefenpop. Geroutineerde anesthesisten werden gevraagd om algemene anesthesie uit te voeren volgens een vast scenario bestaande uit 14 acties. Deze simulatie oefening resulteerde in het aantonen van fluorescinesporen op heel wat plaatsen binnen de directe werkomgeving van de anesthesist: laryngoscoop, magiltang,  tape gebruikt voor vastmaken van endotracheale tube, Y stuk anesthesieslangen, ambu ballon, stethoscoop,  bedieningsknoppen anesthesietoestel, anesthesiekar, IV rolklem en IV bijspuitpoorten. Na routine schoonmaak tussen ingrepen bleven vaak restanten fluorescine aantoonbaar. Besmette handen van anesthesisten en anesthesieverpleegkundigen zorgen voor een snelle verspreiding van potentiële pathogenen in de brede omgeving van de operatiezaal, ook op IV toegangspoorten. Frequente en snelle contaminatie van IV toegangspoorten binnen de eerste minuten van anesthesie werd goed beschreven door Loftus et al. [23]. Eigen observaties en een studie van Munoz-Price et al. [24]  wijzen bovendien op het ontbreken van een systematische desinfectie van IV toegangspoorten terwijl gedurende anesthesie frequent IV medicatie aan de patiënt wordt toegediend. Vaak meent men dat ontsmetten van een bijspuitpoort niet hoeft “want de IV lijn is pas in gebruik genomen”. 

Meerdere jaren wordt de compliance van hygiënische handontsmetting in operatiekwartieren gemeten in AZ Groeninge. Behaalde cijfers zijn hoger dan in de literatuur gerapporteerd maar zijn zeker deels beïnvloed door het Hawthorne effect dat onvermijdelijk verbonden is met de methode van niet-participerende observatie. Wezenlijke complianceverbeteringen tijdens pre-posttestmetingen verricht tijdens de laatste 2 federale handhygiënecampagnes worden niet opgemerkt (zie fig.2). De mayonaise pakt duidelijk niet d.w.z. de klassieke aanpak gevolgd tijdens een ziekenhuisbrede handhygiënecampagne werkt onvoldoende binnen operatiekwartieren.

Figuur 2: compliance hygiënische handontsmetting in operatiekwartieren (naleving 5 WHO momenten voor handhygiëne) (pretest 2013 n=506; posttest 2013 n=329, pretest 2015 n=423, posttest 2015 n=385)

Consequent de 5 momenten van handhygiëne toepassen gedurende inductie blijkt  vrijwel een onmogelijke opdracht terwijl tijdens onderhoud van de algemene anesthesie dit veel haalbaarder moet zijn. Dit heeft ook te maken met veel minder contacten met patiënt en omgeving na de inductiefase van algemene anesthesie [18] (zie tabel 1).

Tabel 1: omgevingscontacten en handhygiënemomenten tijdens inductie en onderhoud van algemene narcose (naar Munoz-Price et al. 2014) [18]

Hoewel veel meer (risico)contacten bij algemene narcose tijdens de inductiefase dan tijdens de fase van onderhoud is er slechts een minimaal verschil in het aantal uitgevoerde handwassingen/handontsmettingen tussen beide fasen..

Wie meermaals handhygiënecompliancemetingen verricht in het operatiekwartier kan  non-compliancegedrag in een aantal subcategorieën onderbrengen (Biddle & Shah 2012 [16], eigen observaties)  zie tabel 2.

Tabel 2: majeure categorieën non-compliance

Discussie

Correcte uitvoering van chirurgische handrub wordt weinig gemeten. Meetresultaten wijzen op een suboptimale techniek terwijl handschoenperforatie wel degelijk (vaak onopgemerkt) gebeurt en patiënten blootgesteld worden aan huidflora van de chirurg [8-10]. Parienti et al. vonden lagere compliancecijfers in de groep “chirurgische scrub” dan in de groep “chirurgische rub” terwijl geen significant verschil aantoonbaar was in het aantal postoperatieve wondinfecties [11] . De redenering “dat het allemaal niet zo’n belang heeft” kan hiermee ontstaan, hun studie was echter vnl. bedoeld om de veiligheid van een makkelijker uit te voeren wijze van chirurgische handontsmetting aan te tonen. Bovendien wordt in een operatiekwartier alles in het licht gesteld om de contaminatiegraad van de omgeving en het chirurgisch veld zo laag mogelijk te houden. Een correcte uitvoering van de chirurgische rub mag in die optiek dan ook verwacht worden.

Recentelijk wordt in de biomedische literatuur wel aandacht geschonken aan hygiënische handontsmetting gedurende anesthesie [15-20]. Hoewel de hypothese erg plausibel is dat een slechte handhygiëne in het operatiekwartier leidt tot een hogere incidentie van zorginfecties is dit door wetenschappelijk onderzoek (nog) niet bewezen en vrijwel niet te bewijzen.  Een substantiële verbetering van hygiënische handontsmetting in de operatiezaal kan o.i. slechts worden bereikt bij een multimodale aanpak waarbij gewerkt wordt aan zowel systeemverbetering, educatie van zorgverstrekkers, reminders op de werkplaats, observaties en feedback en verdere uitbouw van een veiligheidscultuur. Operatiezaalmedewerkers en artsen worden best hierbij maximaal actief betrokken.

Simpele systeemverbeteringen zijn zeker mogelijk binnen elk operatiekwartier, denk o.a. aan een doorgedreven point of care beschikbaarheid van handschoenen en handalcohol binnen de directe werkomgeving van anesthesist of anesthesiemedewerker en een duidelijke scheiding van proper en vuil anesthesiemateriaal (magiltang, laryngoscoop). Echter meer ingrijpende systeemaanpassingen zullen nodig zijn om wezenlijk verbetering in handhygiëne te bekomen. Het lijkt een goed idee om de diverse workflows in kaart te brengen, zo mogelijk te vereenvoudigen en hierbij ook de minimale  handhygiënemomenten voor anesthesisten en verpleegkundigen aan te duiden. Verbeterde workflows en duidelijke SOPs (standard operating procedures) kunnen leiden tot minder handhygiëne opportuniteiten en een hogere handhygiënecompliance. Scheithauer et al. rapporteert na dergelijke oefening een stijging van handhygiënecompliance van 10 tot 55% [17].

Tijdens de verschillende stappen van de inductiefase bij algemene anesthesie kunnen een min. aantal uit te voeren handhygiënemomenten benoemd worden (zie fig. 3).

Figuur 3: analyse van procesflow bij algemene anesthesie:  inductie- & onderhoudsfase

Ook tijdens de uitleiding zijn een aantal handhygiëne momenten vereist (zie fig.4)

Figuur 4: analyse van procesflow bij algemene anesthesie:  uitleidingsfase.

Voor elke vorm van locoregionale anesthesie (rachi of epidurale anesthesie, plexus of perifere zenuwblock) is er eveneens een WHO handhygiënemoment. Het idee dat dit overbodig is want “men trekt toch steriele handschoenen aan” moet hierbij soms ontkrachtigd worden. 

Figuur 5 geeft een overzicht van het peri-operatief patiëntentraject. Niet elk stap hoeft nood-zakelijk gezet te worden maar overal zijn min. handhygiënemomenten te benoemen voor verpleegkundigen.

Figuur 5: peri-operatief patiëntentraject.

Een bijkomende essentiële systeemverbetering betreft optimalisering van het schoonmaakgebeuren binnen de operatiezalen. Onvermijdelijk gebeurt tijdens algemene anesthesie een contaminatie van de OK-omgeving met mondkeelflora van de patiënt. Het gebruik van 2 paar handschoenen (waarbij het bovenste paar onmiddellijk na intubatie wordt verwijderd) kan dit wel deels beperken maar niet volledig verhinderen  [22], deze werkwijze dient daarom ontraden te worden.  Bovendien wordt vaak vastgesteld dat de schoonmaak van de operatiekamer ondermaats is [25,26]. Slechts deels is dit te wijten aan de weinig schoonmaakvriendelijke design van anesthesietoestellen (bedieningsknoppen met ribbels) en anesthesiekarren (handvaten van laden). In het licht van deze vaststellingen ligt hier een opdracht naar fabrikanten om in vormgeving zeker aandacht te schenken aan makkelijke reiniging/desinfectie (gladde ronde oppervlakken).  Evenzeer ligt hier een opdracht voor elk team ziekenhuishygiëne. Munoz-Price et al. toonde aan dat slechts 47% van de UV markers aangebracht op oppervlakken binnen de operatiezaal bij reguliere schoonmaak wordt verwijderd [26]. Waarom zou dit anders zijn in een doorsnee Belgisch ziekenhuis?   Schoonmaak in het operatiekwartier werd in az groeninge kritisch herbekeken. Actuele schoonmaakprocessen (tussen- en eindschoonmaak) werden in kaart gebracht en vergeleken met de schoonmaakrichtlijnen van de AORN [27] en een interieurfoto van een operatiezaal. Door een foto van de operatiekamer te leggen naast actuele schoonmaakschema’s konden blinde vlekken of onduidelijke taakafspraken opgespoord en geremedieerd worden. Een blinde vlek betrof het anesthesietoestel (een van de meest aangeraakte oppervlakken volgens Munoz-Price et al. [24]) dat nu zowel in de schoonmaak tussen twee ingrepen als eindschoonmaak wordt meegenomen. Kritische analyse van huidige werkmethodiek resulteerde in een gewijzigde procedure waarbij in detail de schoonmaak tussen 2 ingrepen en schoonmaak op het einde van het operatieprogramma wordt beschreven. High touch oppervlakken werden duidelijk gedefinieerd (zie fig.6) en tevens werd bepaald welke worden meegenomen tijdens resp.  tussentijdse schoonmaak (tussen 2 ingrepen) en welke gereinigd/ontsmet worden op het einde van het operatieprogramma. Een opleiding naar alle operatiezaalschoonmaakmedewerkers werd verstrekt. Verdere procesopvolging met o.a. ATP metingen en directe terugkoppeling naar de schoonmaakmedewerkers worden gepland.

Fig. 6:  frequente handcontactpunten in een operatiezaal

Educatie van zorgverstrekkers, reminders op de werkvloer en terugkoppelen van meetresultaten gebeurde eerder in het verleden (zie fig. 7).

Fig. 7: v.l.n.r.  educatie via campagneposter, reminder gekleefd op spiegels in kleedruimtes van operatiekwartieren beiden uitgewerkt ter gelegenheid van 5 mei 2016 (internationale dag van de handhygiëne), voorbeeld van feedback m.b.t. hygiënische handontsmetting en naleving randvoorwaarden handhygiëne op de kwaliteitsmuur van een operatief kwartier

Gerapporteerde resultaten op de kwaliteitsmuur kunnen leiden tot verbeteringen maar lokken vaak zowel onder verpleegkundigen als artsen gemengde gevoelens en verdeelde reacties uit. Compliance metingen worden door de ene demotiverend, door de andere “kinderachtig” ervaren. In 2009 publiceerde de WHO guidelines for safe surgery [28] . Door de wereldwijde invoering van een “safe surgery checklijst” werden grote schreden gezet op vlak van veiligheidscultuur in het operatiekwartier [29]. Aandacht voor en nauwkeurige uitvoering van zowel chirurgische handrub als hygiënische handontsmetting krijgt binnen deze veiligheidscultuur niet steeds voldoende plaats. Hieraan blijven sleutelen vormt een uitdaging.

Bibliografie

1. http://www.who.int/gpsc/5may/EN_PSP_GPSC1_5May_2016/en/
2. HGR nr. 8349, Aanbevelingen inzake handhygiëne tijdens de zorgverlening. Hoge Gezondheidsraad, Brussel, 2009, 39 pp.
3. Weber, W., Reck, S., Neff, U., Saccilotto, R., Dangel, M., & Rotter, M. (2009). Surgical hand antisepsis with alcohol-based hand rub: comparison of effectiveness after 1.5 and 3 minutes of application. Inf Contr Hosp Epid(30), 420-426
4. Kampf, G., Ostermeyer, C., & Heeg, P. (2005). Surgical hand disinfection with a propanol-based hand rub: equivalence of shorter application times. J Hosp Infect(59), 304-310.
5. Marchetti, M., Kampf, G., Finzi, G., & Salvatorelli, G. (2003). Evaluation of the bactericidal effect of five products for surgical hand disinfection according to prEN 12054 and prEN 12791. J Hosp Infect(54), 63-67.
6. HGR nr. 8573. Aanbevelingen voor de beheersing van de postoperatieve infecties in het operatiekwartier, Hoge Gezondheidsraad, Brussel, 2013, 75pp.
7. -, Toezicht op het zorgtraject voor de chirurgische patiënt in de algemene ziekenhuizen, Zorginspectie Vlaanderen, Brussel, 2014, 77 pp.
8. Laine (T), Aarnio (P.), How often does glove perforation occur in surgery? Comparison between single gloves and a double-gloving system, Am J Surg, 2001, 181(6), p. 565-566.
9. Kralji (N.) et al., Surgical gloves: how well do they protect against infections?, Gesundheitswesen, 1999, 61:398-403.
10. Thomas (S.) et al., Intraoperative glove perforation -single versus double gloving in protection against skin contamination, Postgrad Med J, 2001, 77:458-460.
11. Parienti (J.) et al., Hand-rubbing with an aqueous alcoholic solution vs traditional surgical hand-scrubbing and 30 day surgical site infections, JAMA, 2002, vol.288, nr.6, p.722-727.
12. Polfliet (J.), De handen, “het werkinstrument” bij ingrepen: de chirurgische handrubmethode onder de loep, bachelorproef verpleegkunde, 2015, Vives studiegebied Gezondheidszorg campus Kortrijk.
13. Vanneste (T.), De handen, “het werkinstrument” bij ingrepen: de chirurgische handrubmethode onder de loep, bachelorproef verpleegkunde, 2015, Vives studiegebied Gezondheidszorg campus Kortrijk.
14. Fonguh (S.), Catry (B.), Resultaten van de 6de nationale campagne ter bevordering van de handhygiëne in ziekenhuizen 2014-2015, Brussel WIV LP, PHS report 2015-55, 37pp.
15. Krediet A.C. et al., Hand-hygiene practices in the operating theatre: an observational study, British Journal of Anaesthesia, 2011, 107:553-8.
16. Biddle (C.), Shah (J.), Quantification of anesthesia providers’ hand hygiene in a busy metropolitan operating room: what would Semmelweis think, AJIC, 2012, 40, 756-759.
17. Scheithauer (S.) et al., Improving hand hygiene compliance in the anesthesia working room area: more than just hand rubs, AJIC, 2013, 41,1001-1006.
18. Munoz-Price (L.S.) et al., Frequency of interactions and hand disinfections among anesthesiologists while providing anesthesia care in the operating room: induction versus maintenance, Infect Control and Hosp Epidem, 2014, vol.35, nr. 8, p.1056-1059.
19. Rowlands (J.) et al., Video observation to map hand contact and bacterial transmission in operating rooms, AJIC, 2014, 42, 698-701.0
20. Megeus (V.) et al., Hand hygiene and aseptic techniques during routine anesthetic care – observations in the operating room, Antimicrobial resistance and Infection Control, 2015 4:5.
21. Pittet (D.) et al., Compliance with handwashing in a teaching hospital, Ann Intern Med, 1999, 130(2):126-130.
22. Biddle (C.) et al., Quantifying the rambunctious journey of the anesthesia provider’s hands during simulated routine care, AJIC, 2016, vol.44, p. 873-878.
23. Loftus (R.W.) et al., Multiple reservoirs contribute to intraoperative bacterial transmission, Anesthesia & Analgesia, 2012, vol.114, nr.6, p.1236-1248.
24. Munoz-Price (L.S) et al., Interactions between anesthesiologists and the environment while providing anesthesia care in the operating room, AJIC, 2013, 44:922-924
25. Jefferson (J) et al., A novel technique for identifying opportunities to improve environmental hygiene in the operating room, AORN, 2011,93:358-364
26. Munoz-Price (L.S) et al., Decreasing operating room environmental pathogen contamination improved cleaning practice, Infect Control Hosp Epidemiol, 2012:33, 897-904
27. Allen (G.), Implementing AORN recommended practices for environmental cleaning, AORN journal, 2014, vol.99, nr.5, p.571-586
28. -, WHO guidelines for safe surgery: safe surgery saves lives, 2009, 124 pp.
29. Haynes (A.B.) et al., A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population, NEJM, 2009, 360(),p.491-499.