Inleiding

Dat de Belgische bevolking vergrijst, is geen nieuws. Tegen 2030 zal het aandeel van de 65-plussers in de totale bevolking bijna 25 % bedragen. Deze vergrijzing doet het aantal personen met chronische aandoeningen en afhankelijkheidsproblemen toenemen waardoor ook de vraag naar zorg en ondersteuning stijgt. In ons land is deze zorg zeer gediversifieerd en kan deze onderverdeeld worden in extramurale, transmurale en intramurale zorg (Fig. 1). De medische en paramedische ondersteuning is het grootst in de intramurale zorg. In de omgeving van woonzorgcentra (WZC) is de nood aan structuur rond infectiepreventie en de beheersing van zorginfecties bijna even groot als in acute ziekenhuizen. Het opzetten en het onderhouden van deze structuren voor meer dan 1500 chronische instellingen (versus 100-tal acute ziekenhuizen) in België is een hele uitdaging (Fig. 2).
In april 2009 werden alle Belgische ziekenhuizen en RVT’s/ROB’s (verder WZC woonzorgcentra genoemd) uitgenodigd om deel te nemen aan een pilootproject van Federale Overheidsdienst (FOD) Volksgezondheid, veiligheid van de voedselketen en leefmilieu. Voor elke gemeenschap/gewest (Vlaanderen, Wallonië, Brussel en Duitstalige gemeenschap) werd 1 projectgroep uitgekozen bestaande uit minstens 3 en maximaal 8 WZC in combinatie met 1 acuut ziekenhuis als coördinator. Bij die keuze werd, naast de inhoud van het voorstel, ook gelet op een realistische mix van WZC wat betreft grootte en organisatie. De uitgekozen projectgroepen werden consortia genoemd. Federaal werd het project begeleid door de coördinator cel chronische, ouderen en palliatieve zorg FOD Volksgezondheid, veiligheid van de voedselketen en leefmilieu1.
De studie bestond uit twee delen. Eerst werd gedurende 18 maanden (2010 tot juni 2011) een haalbaarheidsstudie gedraaid om de implementatie van structuren, expertise en middelen om aan infectiebeheersing te doen, uit te voeren. In een tweede studiedeel (2014) werden 2 extra consortia toegevoegd, om een breder draagvlak te creëren voor het uittesten en valideren van de aanbevelingen uit het eerste studiedeel. Tot dit studiedeel behoorde ook een resultaatsverbintenis die een gemeenschappelijk eindrapport voor de federale overheid vereiste.
Tijdens de studie verhuisden de bevoegdheden voor ouderenzorg definitief naar de regionale overheden. De competentie met betrekking tot de woonzorgcentra werd op 1/07/2014 overgedragen naar de Gemeenschappen en Gewesten.
Voor Vlaanderen kregen we de mogelijkheid om voor het totale traject deel te nemen met een team dat bestond uit 8 WZC (uitbreidend aantal bedden van 861 tot 937) en één acuut ziekenhuis (805 bedden). In dit artikel beschrijven wij onze ervaring als consortium. We leggen in de beschrijving de focus op de weg die we samen afgelegd hebben. We schetsen de barrières en de opportuniteiten die we tijdens dit pilootproject ondervonden.

Materialen en methoden

Binnen elk consortium werd een kerngroep en een projectgroep geïnstalleerd. De kerngroep verzamelt voortrekkers uit alle gelederen van de groep. Naast 2 Coördinerende en Raadgevende Artsen (CRA’s) en 2 verpleegkundigen uit de deelnemende woonzorgcentra zetelen hier ook 3 vertegenwoordigers van het coördinerend ziekenhuis, nl. het diensthoofd zorg geriatrie (G) en lid van de werkgroep functionele binding G, de arts – en verpleegkundige infectiepreventie. Zij fungeren als denktank, bereiden de vergaderingen voor van het consortium en werken de gedragen beslissingen uit. Zij zijn de eindverantwoordelijken binnen de groep voor de organisatie van het eindsymposium en het eindrapport. De projectgroep brengt alle mogelijke vertegenwoordigers van de deelnemende WZC samen. Naast verpleegkundigen en CRA kunnen ook arbeidsartsen en kwaliteitsmedewerkers deelnemen. Zij evalueren en reviseren het voorbereidend werk van de kerngroep, maar zijn ook eindverantwoordelijke voor de uitvoering van opdrachten in de eigen instelling.

Daarnaast vereist deel 1 van de studie een meting naar de haalbaarheid van implementatie van een aantal structuren rond infectiepreventie. De voorgestelde structuren, team zorginfectie beleid en comité zorginfectie beleid (ZIB) zijn een doorslag van de infectiepreventie organisatie met een infectiepreventie team en comité binnen het acute ziekenhuis. Deelname aan punt prevalentie studies Healthcare Associated Infections and Antimicrobial use in European Long-Term Care Facilities (HALT 1) en Multi-drug Resistant Organism (MDRO) (MRSA en ESBL) was eveneens verplicht.  Het eerste deel van de studie werd afgesloten met een lokaal symposium van het consortium in juni 2011 en een federaal symposium in oktober 2011.
In het 2de deel van de studie werd, naast de bestendiging van de structuren uit deel 1, ook gewerkt rond 8 specifieke thema’s. Ons consortium nam registratie en toezicht infecties met ontwikkeling van een infectieregister en transmurale samenwerking gegevensuitwisseling en ondersteuning via de functionele binding geriatrie en externe liaison op zich.

Resultaten

Structuren
Aankoop van materialen m.b.t. handhygiëne en persoonlijke beschermingsmiddelen en kleine aanpassingen in infrastructuur werden gerealiseerd en geoptimaliseerd. Deze uitgaven kunnen immers hoog oplopen voor de individuele instelling. Daarnaast leerde men het arbeidsreglement gebruiken om adherentie aan afspraken en procedures te verhogen. De aanwezigheid en inbreng van de arbeidsgeneesheer, huisartsen en (hoofd)verpleegkundigen in het comité ZIB vormde een meerwaarde. Deze laatsten kunnen ook optreden als referenten infectiepreventie op hun afdeling. Het team en comité ZIB kan beroep doen op de expertise van het team ziekenhuishygiëne van het acute ziekenhuis.
De leden van het consortium behouden een positief gevoel aan de samenwerking met elkaar. De installatie van de kerngroep binnen het consortium betekent een duidelijke meerwaarde.

Processen
Alle leden van het consortium vermelden een duidelijke groei in bewustwording omtrent de preventie van zorginfecties. Deelname aan het project zorgde voor een dynamiek in alle gelederen van de organisatie van het WZC. Het acute ziekenhuis leerde de problematiek en communicatiekanalen binnen WZC beter kennen. De installatie van het team zorginfectiebeleid brengt klaarheid op de werkvloer. Het wordt duidelijk wie de aanspreekpersoon is voor preventie van zorginfecties. De teams kunnen zorgen voor interne opleiding op maat van het WZC en op maat van de doelgroep. De installatie van een performant comité zorginfectiebeleid lukte niet even goed in elk WZC. De tijdsinvestering is niet te onderschatten; naast de vergadermomenten werd een actieve medewerking gevraagd aan een aantal projecten. Dat viel zeer moeilijk in WZC zonder uitgebouwde kwaliteitsstructuur. Zonder bijkomende financiële ondersteuning is het bijna onmogelijk om de structuren uit de studie aan de gang te houden. De nood aan een uniform draaiboek voor de preventie van zorginfecties bleek duidelijk uit deze studie. Ondertussen is het “Draaiboek infectiebeleid in Vlaamse Woonzorgcentra – interactief”, gerealiseerd.
Overleg tussen de WZC en de ziekenhuizen is noodzakelijk. Deze transmurale communicatie kan bevorderd worden door data uitwisseling over zorginfecties en kolonisatiestatus van de patiënt/bewoner. Andere, reeds bestaande instrumenten die kunnen bijdragen zijn de functionele binding geriatrie en de externe liaison. Daarnaast moet het mogelijk worden dat woonzorgcentra via elektronische weg in een gestandaardiseerd communicatieplatform toegang krijgen tot data met betrekking tot opname en ontslag, inclusief richtlijnen over de opvolging van zorginfecties.

Uitkomst
Deelname aan twee enquêtes (2011 en 2014) over preventie van zorginfecties bij medewerkers en artsen legde de interne pijnpunten over inzicht en gedrag rond standaardvoorzorgen bloot. Medewerking aan prevalentie studies zoals HALT en de puntprevalentiestudie MDRO geven het WZC inzicht in de eigen cijfers. Op die manier wordt een meetcultuur stapsgewijs geïntroduceerd. Het infectieregister dat per maand de bewoners met een infectie bijhoudt, is een haalbaar, praktisch instrument. Het wordt verder gebruikt, niet alleen door de WZC van ons eigen consortium, maar ook door andere consortia van het project.
Hier verwijzen we naar onderstaande aanvulling van de CRA (onder Ad 3).

Ervaringen van een CRA

In dit federale project hebben meerdere Oost-Vlaamse woonzorgcentra van 2010 tot 2014 samengewerkt in een consortium met het AZ Sint-Lucas om het beleid rond zorginfecties op te starten, te verbeteren en op mekaar af te stemmen. Via comités tussen de woonzorgcentra en interne teams, via bijscholingen en een taakgerichte aanpak op de werkvloer, werden kennis, vaardigheden en attitudes in verband met preventie, beleid en registratie van zorginfecties en multiresistente kiemen professioneel opgewaardeerd.
Als CRA heeft dit project mijn specifieke taak rond infectieziekten zoals omschreven in het KB van 9/03/2014, inhoud en kracht gegeven2. Er is tevens een boeiende samenwerking ontstaan met andere woonzorgcentra en met het ziekenhuis.
De literatuur over het beleid bij infecties met resistente kiemen werd uitgediept en de Evidence-Based Medicine (EBM) adviezen met de hoogste graad van bewijskracht werden verspreid: ten eerste het primordiale belang van de algemene voorzorgsmaatregelen (handhygiëne en persoonlijke beschermingsmiddelen) en secundo de absolute noodzaak van een restrictief antibioticabeleid (elke “lijn” in geneeskunde, de diergeneeskunde, de bio-industrie). Ten slotte werd de registratie i.v.m. zorginfecties aangepast.

Ad 1. de algemene voorzorgsmaatregelen
Op elk echelon van medewerkers is er in de woonzorgcentra een significante verandering opgetreden i.v.m. kennis en attitude rond infectiepreventie. Niet enkel via theorie in bijscholingen maar ook door de systematische controles – die heden verder gezet worden – bijvoorbeeld op contactjuwelen, het gebruik en verbruik op de afdelingen van handalcohol en wegwerphandschoenen. In alle woonzorgcentra kwam er in het arbeidsreglement een verbod op het dragen van contactjuwelen. Nieuwe medewerkers en studenten krijgen de kernboodschappen van de algemene voorzorgsmaatregelen die overigens op elke afdeling uithangen. De interne opleidingen die tijdens het project opgestart werden, krijgen een jaarlijks vervolg. De bezoekende huisartsen wordt gevraagd inzake handhygiëne een voorbeeldfunctie waar te nemen.

Ad 2. het restrictieve antibioticabeleid
Aan de huisartsen wordt via bijscholingen, individuele contacten en nota’s in de dossiers gevraagd om inzake het antibioticabeleid hun verantwoordelijkheid te nemen. Zij moeten hun therapeutische vrijheid afwegen tegen de gezondheidsnood in gesloten leefgemeenschappen.

Dankzij het consortium geven de CRA’s dezelfde boodschap aan hun bezoekende collega’s en werden de bijscholingen op een brede schaal verspreid: via Lokale Kwaliteitsgroep (LOK)vergaderingen, via Domus Medica, de Wintermeeting Geriatrie, het Farmacotherapeutisch bijblijven in het UZ Gent, een artikel in het Tijdschrift voor Geneeskunde, … De huisartsen krijgen volgende kernboodschappen:
– Antibiotica cfr. Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC): smal spectrum, hoge dosis, korte kuur, geen herhaalkuren
– Richt je bij een lage luchtweginfectie op de pneumokok die nog steeds penicilline gevoelig is; bij een intermediaire resistentie is een dosisverhoging nog steeds effectief. Enkel een volledige resistentie (zeldzaam) of een bewezen IgE-gemedieerde allergie (zeer zeldzaam) zijn redenen om af te wijken van amoxicilline.
– Beperk het gebruik van quinolones. Bij luchtweginfecties cfr. supra en bij urineweginfecties start met nitrofurantoine
– Vermijd of beperk het profylactisch gebruik van antibiotica – de uroprofylaxe is zeer hoog in de rusthuizen!
– Volg een beslisboom bij de diagnose urineweginfecties en start niet met antibiotica op beperkte indicaties als troebele of slecht ruikend urine. Vertrek van de Mc-Geer criteria en doe een stick op leukocyten en nitriet en als die negatief zijn, sluit een urineweginfectie uit. Als leukocyten of nitriet positief zijn – in combinatie met positieve Mc-Geer criteria, volg de behandeling zoals aangeraden in BAPCOC en het Formularium Ouderenzorg.
– MRSA: verricht geen systematische opsporingen maar decontamineer bij een positieve cultuur. De overige MDRO’s: geen zin om op te sporen maar wel om de algemene voorzorgsmaatregelen rigoureus toe te passen

Ad 3. de registratie (zorg)infecties
De CRA heeft de wettelijke taak om de infectieziekten te registreren. Dit gebeurde in elk woonzorgcentrum verschillend. Dank zij het project heeft het Consortium aan de FOD – en vervolgens aan het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid – voorgesteld om dit te uniformiseren. Met een drieledige insteek:

1. De laboratoriumgegevens van de bacteriële culturen en met de MDRO’s er uit gelicht
2. Een lijst met de klinische infecties per gebied: gastro-intestinaal, NKO-respiratoir, dermatologisch, urologisch en overige.
3. De apotheekgegevens met het verbruik van alle antibiotica per klasse.

Besluit

Ervaringen:  QEnkele WZC van het consortium werken verder met de geïnstalleerde structuren van team en comité zorginfectie beleid. In de WZC waar een verpleegkundige deels is vrijgesteld voor zorginfectiebeleid, is men in staat een meer performant en coherent beleid te voeren. In andere WZC van het consortium zijn er te weinig medewerkers met de passende competentie (bachelor, master) aanwezig voor organisatie van zorginfectiebeleid of moeten medewerkers met het passend functieprofiel een stap terugzetten naar de zorg omwille van een onstabiele basis met te weinig verpleegkundigen.
Alle WZC herkennen de behoefte aan en het belang van regelmatige vorming en bijscholing. De drempel voor de organisatie van interne navormingsmomenten is weggewerkt. Procedures moeten regelmatig herzien/geactualiseerd worden. Registratie van zorginfecties werd gerealiseerd d.m.v. het ontwikkelen van een infectieregister, dat praktisch én haalbaar is.
Deelname aan registratie of prevalentiestudies kan enkel bij duidelijke spreiding van deze onderzoeken in de tijd. De functionele binding geriatrie is een duidelijke meerwaarde bij het realiseren van de transmurale communicatie.
De CRA en de WZC kregen ondersteuning van het acuut ziekenhuis om de theorie en de praktijk rond zorginfecties structureel en inhoudelijk te verbeteren. Kan het acuut ziekenhuis deze ondersteuning blijven geven?
Uitdagingen: Preventie is dé hoeksteen in de beheersing van infecties in álle zorginstellingen, niet in het minst in de WZC. Op de werkvloer, het managementniveau en in de pen van elke arts dient men bewust te blijven van de bedreiging van MDRO’s voor de volksgezondheid, a fortiori in de gesloten gemeenschappen van de kwetsbare ouderen van onze WZC. De algemene voorzorgsmaatregelen moeten “tot in den treure” herhaald worden en de artsen moeten op een verantwoorde wijze antibiotica voorschrijven.
Het “Draaiboek infectiebeleid in Vlaamse Woonzorgcentra” is een zeer waardevol instrument3. Een vertaling naar het Frans en het Duits mag niet lang meer op zich laten wachten.
Kwaliteitsmetingen moeten standaard worden in de WZC. Dat kan door gebruik van een auto-evaluatietool zoals beschreven in het eindrapport van het project op p. 68.
Integratie van de beheersing zorginfecties met zorgkwaliteit in de chronische instelling is een must. Daarom is het jammer dat het Vlaams Indicatoren Project voor woonzorgcentra bij de indicatoren over kwaliteit van zorg en veiligheid tot op vandaag  enkel de griepvaccinatie graad van de zorgverstrekkers scoort4.
Lokale registratie van zorginfecties is noodzakelijk (meten is weten) en haalbaar door het ontwikkeld infectieregister. Deelname aan prevalentie studies is wenselijk, maar kan enkel bij duidelijke spreiding van deze onderzoeken, vb. 1x/jaar.
Transmurale samenwerking, gegevensuitwisseling en ondersteuning kan geoptimaliseerd worden door de stuurgroep functionele binding geriatrie en de externe liaison geriatrie.
Voor de preventie en aanpak van zorginfecties in de (±100) acute ziekenhuizen voeren we al 30 jaar actie met vallen en opstaan. Mogen we dan verlangen dat we op enkele jaren voor meer dan 1500 chronische zorginstellingen hetzelfde realiseren? Toch hebben we vastgesteld dat het, binnen het project, mogelijk was en dat geeft hoop.

Referentie

1. Coördinatie P. Matthys, FOD Volksgezondheid. Beheersing van zorginfecties in de RVT’s en ROB’s, 6 consortia. Verslag opgemaakt voor de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 15 december 2014. http://www.health.belgium.be/nl/beheersing-van-zorginfecties-de-rvts-en-robs
2. 9 MAART 2014. — Koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 21 september 2004 houdende vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning als rust- en verzorgingstehuis, als centrum voor dagverzorging of als centrum voor niet aangeboren hersenletsels http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi_loi/change_lg.pl?language=nl&la=N&cn=2004092149&table_name=wet
3. Draaiboek infectiebeleid in Vlaamse woonzorgcentra (WZC). Van Houtte, T., Claesen, B., Haenen, R., Schuermans, A., Beke, A., & De Lepeleire, J. (2012). Brussel/Leuven: ACHG – VAZG – ACCO
4. Vlaams Indicatoren Project Woonzorgcentra: handleiding
https://www.zorg-en-gezondheid.be/sites/default/files/atoms/files/Handleiding%20over%20kwaliteitsindicatoren%20voor%20woonzorgcentra.pdf

Met dank aan het consortium: WZC Domino-WZC Tempelhof, 9000 Gent, dr. Koen Verhofstadt, WZC Hof ter Linden, 9940 Evergem, dr. Joseph De Pourcq, dr. Annick De Mol, WZC Avondvrede, 9000 Gent, dr. Luc Staelens, WZC Brembloem, 9940 Evergem, dr. Luc Uyttendaele, WZC Home Claire, 9000 Gent, dr. Jan Dobbelaere, dr. Renaat Crevits, WZC Sint Coleta, 9000 Gent, dr. André Timmerman, dr. Jan Van Elsen, WZC Sint-Jozef, 9000 Gent, dr. Thierry Goetghebuer, WZC Veilge Have, WZC Zorghave en WZC Woonhave, 9880 Aalter, dr. Raf De Crop, AZ Sint-Lucas & Volkskliniek, 9000 Gent