Inleiding 

Face shields (ook wel gelaatschermen of spatschilden genoemd) zijn meer en meer een onderwerp van discussie geworden, omdat het niet duidelijk is in hoeverre face shields een volwaardig alternatief kunnen zijn voor  mondneusmaskers. Door deze onduidelijkheid hebben heel wat ziekenhuizen bijvoorbeeld een verbod op het dragen van een face shield door patiënten of bezoekers als alternatief voor een mondneusmasker.

Een onderscheid moet wel gemaakt worden tussen het gebruik van face shields door het grote publiek in openbare ruimten en het gebruik door gezondheidswerkers die in contact komen met potentieel besmette patiënten.

Aanbevelingen

a) Aanbevelingen voor gezondheidswerkers
De WIP beschouwt face shields als een oogbeschermingsmiddel zoals een spatbril waardoor de kans op overdracht van micro-organismen naar de oogslijmvliezen wordt beperkt ⁽¹⁾. 

In het kader van persoonlijke beschermingsmiddelen bij (vermoedelijke) COVID-19-patiënten adviseert het Nederlandse RIVM voor de oogbescherming een veiligheidsbril of face schield. Hierbij wordt voor de oogbescherming als minimale eis gesteld dat er oogbescherming moet zijn aan de zijkanten; bij meermalig gebruik van deze oogbescherming wordt desinfectie uitgevoerd met alcohol 70% ⁽²⁾. 

Volgens de Belgische aanbevelingen moet de gezondheidswerker bij elke binnenkomst in de kamer van een (vermoedelijke) COVID-19-patiënt gebruik maken van handschoenen, schort, beschermingsbril of face shield en minimaal een chirurgisch mondneusmasker.

Indien het waarschijnlijk is dat de gezondheidswerker tijdens deze shift geconfronteerd zal worden met een aerosolgenererende procedure bij een patiënt met een mogelijke of bevestigde COVID-19-infectie, moet er een FFP2-mondneusmasker gedragen worden vanaf het begin van de shift. Het mondneusmasker moet, indien beschikbaar, bedekt worden door een face shield en kan dan gedragen worden gedurende de hele shift, ongeacht het aantal patiënten dat verzorgd wordt ⁽³⁾. In de update van de aanbevelingen van juni 2020 over het gebruik van mondneusmaskers tijdens de COVID-19-pandemie wordt tevens geadviseerd om, indien FFP2-maskers niet beschikbaar zijn, er een combinatie van een chirurgisch masker en een face shield moet gebruikt worden ⁽⁴⁾.

Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) adviseert bij aerosolgenererende procedures het gebruik van face shields als alternatief voor spatbrillen wanneer men als gezondheidswerker in nauw contact komt met een vermoedelijke of bevestigde SARS-CoV-2-casus (op een afstand van minder dan 1,5m), naast een mondneusmasker, schort en handschoenen. Voor deze aanbevelingen heeft men zich gebaseerd op de aanbevelingen van de WGO in verband met het rationeel gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen in de gezondheidszorg ⁽⁵⁾.

De CDC adviseert om routinematig oogbescherming te dragen (bijvoorbeeld door middel van een face shield (disposable of herbruikbaar) of spatbril met mondneusmasker) bij procedures waarbij er een risico is op blootstelling aan bloed, lichaamsvochten, secreties of excreties (bv. bij endotracheale aspiratie, bronchoscopie, invasieve vasculaire procedures). Hoewel efficiënt als oogbescherming bieden spatbrillen geen bescherming van andere delen van het aangezicht. Face shields die vanaf de kin tot het voorhoofd het aangezicht beschermen bieden dus een betere oog- en aangezichtsbescherming; face shields met zijwaartse bescherming kunnen bovendien blootstelling aan spatten rond de rand van het face shield beperken. 

Routinematig dragen van oogbescherming in combinatie met een mondneusmasker bij nauw contact bij patiënten met mogelijke druppeloverdracht (“Droplet Precautions”) wordt als een “unresolved issue” beschouwd ⁽⁶⁾.

b) Aanbevelingen voor het grote publiek

In de aanbevelingen van de CDC ⁽⁷⁾ wordt vermeld dat het onbekend is of face shields enig voordeel bieden in de bescherming van anderen wanneer men respiratoire partikels verspreidt. De CDC raadt dan ook het gebruik van face shields af voor normale dagelijkse activiteiten of als vervanging van stoffen mondneusmaskers. Toch kiezen sommigen voor een face shield indien langdurig nauw contact met anderen wordt verwacht. De CDC stelt dat in die gevallen een face shield, indien gebruikt zonder mondneusmasker, het gezicht ook langs de zijkanten (tot aan de oren) moet beschermen en tot onder de kin moet reiken (figuur 1).

In figuur 2 worden enkele voorbeelden weergeven van face shields die onvoldoende tot onder de kin reiken en/of waarbij de zijkanten van het gelaat onvoldoende zijn beschermd. 

Figuur 1: Voorbeelden van face shields met de vereiste bescherming (zijkanten van het gelaat tot aan de oren en tot onder de kin)

Figuur 2: Voorbeelden van face shields met onvoldoende bescherming tot aan de oren en tot onder de kin

Als het om persoonlijke bescherming gaat stelt het Nederlandse RIVM dan weer dat face shields mogelijk minder efficiënt zijn in situaties waar virusdeeltjes vanuit verschillende richtingen kunnen komen zoals in het openbaar vervoer omdat de kap niet volledig aansluit op het gezicht ⁽⁸⁾. 

De gids voor een veilige heropstart van de horeca in België vermeldt dat gelaatschermen kunnen gebruikt worden door zowel de klant als het personeel als het om medische redenen niet mogelijk is een mondneusmasker of een alternatief in stof te dragen. Er wordt echter niet gespecificeerd aan welke eisen een dergelijk gelaatscherm moet voldoen ⁽⁹⁾. De GEES (Groep van Experts die belast is met de Exit-Strategie) waarschuwden daarom voor het gebruik van kleine plastic mondschermen (“mouthshields”) of kinmaskers (Figuur 3) die op zeker moment vaak op markten en door horecapersoneel werden gebruikt. De kapjes sluiten niet goed af en kunnen zelfs averechts werken. Volgens Van Damme P (UA) is er consensus dat zulke mondschermpjes beter van de markt gehaald worden. Ze sluiten namelijk de neus noch de mond mooi af, en omdat ze enkel onderaan gesloten zijn, vormen ze een vergaarbak van mogelijke ziektekiemen. Bij de minste opening van de mond wordt dan een soort aerosol gevormd die kiemen kan verspreiden. Bovendien zou zo’n mondneusmasker een vals gevoel van veiligheid bieden ⁽¹⁰⁾.

Figuur 3: Kinmasker

Door de GEES werd de bezorgdheid over de transparante kinmaskers aan de federale overheidsdienst Economie gemeld. Die zouden een verbod mogelijk opnemen in hun volgende sectorgids. Ondertussen is de waarschuwing over deze kinmaskers al wel vermeld op de website van de FOD Economie (https://economie.fgov.be/nl/nieuws/plastic-mondkapje-geen-veilig).

In een opiniestuk stellen onderzoekers zoals Perencevich E et al dat face shields een onderdeel moeten worden in de strategie om op een veilige en significante wijze de overdracht van SARS-CoV-2 in de gemeenschap te verminderen. Het gebruik van face shield in openbare ruimten kan op die manier een onderdeel zijn van een bundel van andere maatregelen zoals social distancing ⁽¹¹⁾. 

Europese norm

 Face shields die bedoeld zijn om de ogen te beschermen moeten net zoals veiligheidsbrillen CE-gekeurd zijn volgens de voor de toepassing geldende Europese EN-normen. Voor de gelaatschermen is minimum de norm EN 166-3 van toepassing. Het getal “3” duidt aan dat het scherm bescherming moet bieden tegen druppels en spatten. De norm bepaalt ook waaraan het scherm (bij de veiligheidsbrillen ook het montuur) moet voldoen :

• gemaakt van mineraal glas of kunststof (bv. polycarbonaat, pvc, …);
• mechanisch sterk
• 75% lichtdoorlaatbaarheid;
• na UV-bestraling mag het materiaal niet zijn veranderd;
• niet brandbaar.

Onderzoek naar de beschermende werking van face shields

Een van de weinige studies die de beschermende werking van face shields heeft bestudeerd is deze van Lindsley et al. Met een hoestsimulator konden ze aantonen dat de blootstelling aan grote partikels (gemiddeld 8,5 micron) op een afstand van 46 cm door een face shield met 96% verminderde in de periode onmiddellijk na een hoest. Het face shield verminderde ook de contaminatie van het oppervlak van een ademhalingsmasker (respirator) met 97%. Bij kleinere partikels (gemiddeld 3,4 micron) was het face shield minder effectief en daalde de beschermende werking naar respectievelijk 68% en 76% ⁽¹²⁾.

Een studie uitgevoerd in India bij gezondheidswerkers die op huisbezoek gingen bij asymptomatische COVID-19-positieve patiënten bestudeerde de transmissie van SARS-CoV-2. De studie kon geen SARS-CoV-2-infecties bij deze gezondheidswerkers aantonen na toevoeging van face shields aan hun persoonlijke beschermingsmiddelen (handalcohol, schoenbeschermers, 3-lagig mondneusmasker en handschoenen). In de periode voor het gebruik van de face shields daarentegen werden 12 van de 62 gezondheidswerkers (19%) geïnfecteerd met SARS-CoV-2. De onderzoekers stellen in hun conclusie dat de face shields mogelijks blootstelling van de ogen verminderde of contaminatie van het mondneusmasker of handen of dat het face shield de luchtbewegingen rond het aangezicht heeft omgeleid. Ondanks de beperkingen van de studie vermelden de onderzoekers wel dat door de unieke leefomstandigheden van de gezondheidswerkers andere bronnen van transmissie miniem waren ⁽¹³⁾.

Voordelen en nadelen van face shields

 Uit de reacties op de blog van deskundigen in infectiepreventie “Controversies in hospital infection prevention” en met Perencevich E et al als grote pleitbezorgers, blijkt dat het gebruik van face shields een waaier aan voordelen kan bieden in vergelijking met een stoffen chirurgisch masker (14). Maar daarnaast hebben ze ook enkele nadelen.

a) Voordelen
• Een face shield bedekt de neus volledig. In de praktijk worden chirurgische en stoffen mondneusmaskers immers niet altijd correct gedragen, waarbij de neus niet volledig bedekt is. Ofwel past het mondneusmasker niet goed aan waardoor men het mondneusmasker telkens met de handen aanraakt om het beter te positioneren; deze laatste handeling verhoogt de kans op contaminatie van de handen waardoor overdracht via contact wordt bevorderd.

• Een groter oppervlak van het aangezicht wordt tegen infectieuze druppels beschermd inclusief de ogen. Bij invasieve procedures zijn face shields efficiënt zijn tegen bloedspatten en bovendien minder duur dan motoraangedreven systemen zoals “Orthopedic Surgical Space Suits” of “Filtered-Exhaust Helmets”.

• Door de ogen te beschermen met een face shield kunnen veiligheidsbrillen vermeden worden, die hinderlijk kunnen zijn wanneer men al een bril draagt. Het gebruik van face shield door het grote publiek is tevens te verantwoorden aangezien bepaalde studies suggereren dat ook de conjunctiva gevoelig is voor infectie met SARS-CoV-2 ^(15,16). Ook van andere virussen (adenovirus, influenzavirus, respiratoir syncytieel virus (RSV), coronavirus (SARS, NL63), rhinovirus en metapneumovirus) is aangetoond dat de ogen via de lacrimal canaliculi hiervoor een ingangspoort kunnen zijn ⁽¹⁷⁾.

• Een face shield verhindert dat men met de handen het aangezicht aanraakt.

• Face shields zijn duurzaam, kunnen gereinigd en ontsmet worden en dus regelmatig worden herbruikt. Voor het grote publiek kunnen ze dus economischer zijn dan mondneusmaskers die hetzij telkens moet vervangen worden of gewassen worden.

• Face shields wordt door velen als comfortabeler ervaren dan een mondneusmasker.

• Communicatie verloopt vlotter doordat het aangezicht zichtbaar blijft. Vooral slechthorenden ondervinden nadelen bij het veralgemeend dragen van (stoffen) mondneusmaskers. Een face shield vergemakkelijkt ook het liplezen en ook de gelaatsuitdrukkingen blijven (beter) zichtbaar.

• Face shields worden door verschillende bedrijven gemaakt (en dus niet enkel door de medische industrie) waardoor ze gemakkelijker verkrijgbaar zijn. 

• Doordat een mondneusmasker door een shield ook beschermd is tegen druppels kan het mondneusmasker bijgevolg door gezondheidswerkers langer gedragen worden.

• In vergelijking met chirurgische en stoffen mondneusmaskers zijn face shields ondoordringbaar voor druppels

• Zwerfvuil wordt beperkt. Face shields zullen minder vlug omwille van de kostprijs en de grootte achteloos worden weggegooid.

• Door stoffen mondneusmaskers te vervangen door face shields stelt er zich een minder groot probleem op vlak van hygiëne. Uit onderzoek door het Labo voor Toegepaste Microbiologie en Biotechnologie van de UA blijkt immers dat stoffen mondneusmaskers 10 tot 20 keer meer bacteriën kunnen concentreren dan chirurgische mondneusmaskers. Het aanraken van het mondneusmasker met de handen kan bijgevolg verspreiding van micro-organismen bevorderen (18).

b) Nadelen
• Druppels kunnen onderaan een face shield het aangezicht bereiken wanneer men boven een hoestende patiënt staat voor een onderzoek of verzorging. Vandaar dat het dragen van een mondneusmasker (FFP2 bij aerosolen) gecombineerd met een face shield in dergelijke omstandigheden aanbevolen is.

• Er ontbreken klinische gerandomiseerde studies die aantonen dat face shields beter of gelijkwaardig zijn aan mondneusmaskers.

• Face shields indien gemaakt van polycarbonaat zijn niet bestendig tegen alle reinigings- of ontsmettingsmiddelen.

• Niet alle face shields bieden dezelfde bescherming en moeten dus tot onder de kin en zijwaarts tot aan de oren het aangezicht beschermen De onderste boord moet bij voorkeur een V-vorm hebben zodat opwaartse druppels zoveel mogelijk worden tegengehouden. Van “home-made” face shields is er geen garantie dat deze voldoen aan de Europese norm EN166.

• Door de grootte van een face shield zijn ze minder gemakkelijk tijdelijk op te bergen (bv. op restaurant).

• Studies ontbreken over de mate waarin druppels worden tegengehouden die vrijkomen door de drager van het face shield. Naar analogie met studies hoe de luchtverplaatsing gebeurt bij bijvoorbeeld het hoesten in de elleboog ⁽¹⁹⁾, zou kunnen gesteld worden dat een face shield verhindert dat er wel via horizontale luchtstromen druppels verspreid worden; het is echter onbekend in welke mate grote druppels op de binnenkant van het face shield blijven plakken en dus niet in de omgeving terecht kommen. 

Conclusie 

Ondanks het ontbreken van voldoende studies die de al of niet beschermende eigenschappen van face shields hebben onderzocht pleiten sommige onderzoekers om face shields op basis van “common sense” voor het grote publiek meer te promoten. Voorwaarde is wel dat de vorm van een face shield het aangezicht voldoende tot onder de kin en tot aan de oren moet beschermen. Vooraleer echter tot een veralgemeende aanbeveling over te gaan, zouden gegevens beschikbaar moeten zijn in welke mate face shields druppels tegenhouden die door de drager van het face shield worden verspreid. 

Voor gezondheidswerkers blijft de aanbeveling dat een face shield moet gedragen worden in combinatie met een chirurgisch masker of een FFP2-masker bij aerosolgenererende situaties en in situaties waarbij er mogelijke blootstelling is aan spatten van bloed of andere lichaamsvochten.

Referenties

1. Werkgroep Infectie Preventie (WIP). Algemene voorzorgsmaatregelen. Persoonlijke beschermingsmiddelen, september 2015

2. RIVM. Richtlijnen en draaiboeken. COVID-19. Richtlijn. https://lci.rivm.nl/richtlijnen/covid-19#index_Preventie.

3. Sciensano. Update van de aanbevelingen over het gebruik van mondmaskers tijdens de COVID-19 pandemie – juni 2020. 

4. Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). Aerosol generating procedures. COVID-19 – KCE contributions, 09/04/2020.

5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2007 Guideline for Isolation precautions: Preventing transmission of Infectious agents in healthcare settings. Update: July 2019

6. CDC. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Considerations for wearing cloth face coverings. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/cloth-face-cover-guidance.html. Update 24/07/2020.

7. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Inhoudelijke onderbouwing met betrekking tot adviezen over toepassing van niet-medische mondneusmaskers in openbare ruimten, 04/05/2020.

8. FOD Economie, K.M.O.,Middenstand en Energie. Gids voor een veilige heropstart van de horeca. Update 28/07/2020.

9. Gijsbrechts K. Plastic mondschermen beter van de markt halen. De Morgen, 21 juli 2020.

10. Perencevich E, Diekema DJ, Edmond MB. Moving personal protective equipment into the community. Face shields and containment of COVID-19. JAMA,323 (22):2252-2253, 2020.

11. Lindsley WG, Noti JD, Blachere FM et al. Efficacy of face shields against cough aerosol droplets from a cough simulator. Journal of Occupational and Environmental Hygiene, 2014; 11: 509–518.

12. Bhaskar ME, Arun S. SARS-CoV-2 Infection among community health workers in India before and after use of face Shields. JAMA Published online August 17, 2020.

13. Face shield strategy to reduce COVID-19 nosocomial transmission. http://haicontroversies.blogspot.com/2020/07/covid-19-transmission-medicine-grand.html Posted by Mike Edmond March 28, 2020.

14. Zhou L, Xu Z, Castiglione GM, et al. ACE2 and TMPRSS2 are expressed on the human ocular surface. BioRxiv, 09/05/2020. doi: https://doi.org/10.1101/2020.05.09.086165.

15. DeBroff BM. COVID-19: ocular manifestations, ocular secretions, and ocular portal of entry. Adv Ophthalmol Vis Syst. 2020;10(2):48‒49.

16 BelserJA, Rota PA, Tumpey TM. Ocular tropism of respiratory viruses. Microbiology and Molecular Biology Reviews, 2013;77:144–156. 

17 Cauwenberghs E. Face masks: always a healthy choice during this COVID-19 pandemic? Blog: Lab of Applied Microbiology and Biotechnology, 26/06/2020. https://lebeerlab.com/face-masks-opinion-of-face-masks-microbial-contamination/

18 Chen C, Lin CH, Jiang Z, Chen Q. Simplified models for exhaled airflow from a cough with the mouth covered. Indoor Air, 2014, 24(6), 580-591.