◄ Terug naar inhoud

Eenmalig te gebruiken geïmpregneerde washandjes. Ervaringen in het UZA

Frank Van Laer - Verpleegkundige-ziekenhuishygiënist - Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) Emmanuel Stockman - verpleegkundige, projectleider verzorgend wassen

1. Inleiding  

Het concept verzorgend wassen (VZW) werd vroeger ook wel “wassen zonder water” (WZW) genoemd. De term verzorgend wassen is ondertussen meer gebruikelijk; hiermee worden meer de positieve aspecten van de methode benadrukt dan datgene wat de methode niet doet (zonder water). Deze methode waarbij gebruik wordt gemaakt van eenmalig te gebruiken geïmpregneerde washandjes of doekjes, geraakt meer en meer ingeburgerd in ziekenhuizen en woonzorgcentra.<
Het invoeren van deze washandjes kan nochtans op weerstand stuiten door de ecologische (afval) en economische impact voor het ziekenhuis. Ook de negatieve perceptie van verpleeg- en zorgkundigen over verzorgend wassen kan de invoering belemmeren.
In dit artikel worden een aantal aspecten van VZW besproken en de ervaringen hiermee in het UZA.

2. De invoering van verzorgend wassen in het UZA. 

2.1. Opstartfase
In mei 2009 kreeg een student in de opleiding “master in de verpleegkunde en de vroedkunde” groen licht van directie patiëntenzorg om in het UZA een proefproject te starten met verzorgend wassen. In eerste instantie werd advies gevraagd aan de ziekenhuishygiënisten om het standpunt vanuit infectiepreventie te kennen. Het VZW was op dat moment al enkele jaren in gebruik op de afdeling intensieve zorgen ter preventie van “waterborne” infecties bij immuungecompromitteerde patiënten. Vanuit ziekenhuishygiënisch standpunt waren er dan ook geen bezwaren; wel werd gevraagd om ook het ecologische en economische aspect van een dergelijke methode te bestuderen. 
Vervolgens werd gestart met een literatuuronderzoek en werd een Powerpointpresentatie voorbereid om het personeel op de proefafdelingen te instrueren.

2.2. Tijdsmeting van de klassieke bedbadmethode versus VZW
Bij de start van het project werd de tijd geregistreerd die besteed werd aan het effectieve wassen met de klassieke bedbadmethode. Aankleden, scheren, tanden poetsen, wondzorg en andere verzorgingen werden niet opgenomen in de registraties. In totaal werden 35 bedbaden getimed op 4 deelnemende afdelingen. Ongeveer evenveel vrouwen als mannen werden opgenomen in de studie. De meeste patiënten behoorden tot de leeftijdscategorie van 50 tot 64 jaar (35,3%).
Bij 22 registraties werd ook de BMI vermeld. De meerderheid van de patiënten had echter een te hoge BMI die bij 22,7% van de gevallen zelfs boven de grens van 30 gaat.
Aangezien het niet mogelijk was om gebruik te maken van een onafhankelijke waarnemer werden de tijdsregistraties uitgevoerd door de verpleeg- en zorgkundigen zelf. Om hen hiertoe in staat te stellen werden er verschillende infosessies georganiseerd per afdeling. Bovendien werd een protocol, informatiebundel, flowchart en chronometer ter beschikking gesteld zodat de registraties op een zo uniform mogelijke manier zouden kunnen gebeuren.
Bij de tijdsregistraties werd een onderscheid gemaakt tussen “Niet-patiëntgebonden tijd: voorbereiding” (NPTV), “Patiëntgebonden tijd” (PT) en “Niet Patiëntgebonden tijd: Na” (NPTN). De NPTV ging in vanaf het ogenblik dat de verpleeg- of zorgkundige het materiaal begon te verzamelen en eindigde op het moment dat alle materiaal in de kamer klaar stond (incl. gevulde waskom). De PT startte van zodra het klassieke washandje bevochtigd werd en eindigde bij het afdekken van de patiënt met een handdoek/molton. Het opruimen van het materiaal, zonder het afwassen van de waskom, wordt gerekend tot de NPTN. 
Omwille van een te kleine “sample size” per afdeling werden de resultaten van de vier deelnemende afdelingen gepoold. De resultaten in tabel 1 tonen de gemiddelde tijden van de geregistreerde bedbaden. Gemiddeld besteed men iets meer dan 15 minuten aan een bedbad (tabel 1), wat ongeveer overeen komt met de gemeten tijd in de studie van Larson et al (1).
washandjes-01

 

 

 

Gelijkaardig aan de tijdsmeting van een klassiek bedbad kan ook de tijd besteed aan VZW gemeten worden. Afhankelijk van het onderzoek varieert de tijdswinst tussen de 10% (1) en 35% (2). Toegepast op de situatie in het UZA waarbij uitgegaan wordt van gemiddeld 6 bedbaden per dienst betekent dit een tijdsbesparing per jaar en per dienst van respectievelijk 56 en 196 uren (tabel 2).
washandjes-02

 

 

2.3. Perceptie verpleeg- en zorgkundigen

Om de perceptie over VZW bij verpleeg- en zorgkundigen in beeld te brengen, werden in totaal 155 vragenlijsten bedeeld op 6 afdelingen. Er was een responspercentage van 54% (n= 84), waarvan 86% verpleegkundigen; 82% vrouwelijke respondenten deel namen aan het onderzoek. Het merendeel (31%) van de respondenten bevonden zich in de leeftijdscategorie van 35 tot 49 jaar. Bijna 33% van de respondenten had meer dan 20 jaar ervaring. 
Uit tabel 3 blijkt dat ruim 65% van de respondenten het eens was met de stelling dat verzorgend wassen een goed alternatief lijkt voor het klassieke bedbad. Verzorgend wassen werd echter wel door bijna 51% van de deelnemende verpleeg- en zorgkundigen gepercipieerd als een noodmaatregel. Bijna 39% van de respondenten gaf aan het niet eens te zijn met de stelling dat een klassiek bedbad beter lijkt dan verzorgend wassen. 
Over de informatieverlening was de meerderheid (86,6%) van de respondenten van mening dat deze voldoende was.
washandjes-03

 

 

 


2.4. Economische aspecten
Tabel 4 geeft een overzicht van de belangrijkste besparingen en extra kosten bij invoering van het VZW. Wat het linnen betreft zal de besparing in werkelijkheid nog hoger liggen. Door het VZW worden lakens immers niet accidenteel nat en zullen dus minder frequent moeten worden vervangen.
Bij de economische aspecten is bewust de tijdwinst niet in rekening gebracht aangezien de invoering van VZW niet als bedoeling had om te besparen op personeelskost, maar wel om de vrijgekomen tijd te investeren in patiëntenzorg. Uit onderzoek blijkt dat de kwaliteit van zorg wel degelijk verbetert. Deze wasmethode vermindert agitatie, ongemak, pijn en bevordert in veel gevallen de huidkwaliteit bij de patiënt. En de gewonnen tijd gaat naar extra patiëntenzorg (bijvoorbeeld een douchebeurt of een manicure). Dat was deels de tijd die eerst besteed werd aan het heen en weer sjouwen van waskommen en handdoeken, dus helemaal geen “cliëntentijd” (3).
washandjes-04

 

 

 

 

 

 

 

2.5. Ecologische impact
De ecologische impact is moeilijker te berekenen. Een ecobalans werd dan ook niet uitgevoerd. De elementen die in dit verband zowel een positieve als negatieve ecologische impact hebben werden samengevat in tabel 5.

washandjes-05

 

 

 

 

 

 

2.6. Productkenmerken van de washandjes
Als voorbereiding op de offertevraag werd bepaald aan welke kenmerken de washandjes moesten voldoen.

2.6.1. Type
Aangezien het gebruik van wasdoekjes omslachtiger is dan washandjes werd ervoor gekozen om enkel gebruik te maken van washandjes die voldoende groot moeten zijn (vergelijkbaar met handschoenmaat 9)

2.6.2. Materiaal
Bij normaal gebruik mogen de washandjes niet scheuren of pluizen. Ze moeten sterk genoeg moet zijn voor het uitvoeren van een bedbad, maar moeten ook voldoende flexibel en zacht te zijn. Ook dient de lotion gelijk verdeeld te zijn over alle washandjes. Bij voorkeur dienen de washandjes voorzien te zijn van een gewafelde (of gegolfde) structuur aangezien dit het contactoppervlak vergroot en bijdraagt aan de mechanische reiniging van de huid. De voorkeur wordt gegeven aan een latexvrij product.

2.6.3. Samenstelling lotion
De lotion dient pH-huidneutraal te zijn. De washandjes dienen dermatologisch getest te zijn. Rekening houdende met mogelijke allergieën dient de ingrediëntenlijst vermeld te zijn op de verpakking (zie infra punt 5). Het product moet een gegarandeerde droogtijd hebben (±30 sec).  

2.6.4. Geur
Hoewel geur een zeer subjectief criterium is dient het product wel te voldoen aan volgende kenmerken: geen chloor- of ammoniakgeur. Geparfumeerde washandjes zijn wenselijk aangezien dit bijdraagt aan een aangename waservaring. Rekening houdende met eventuele allergieën dient de leverancier wel een parfumloos alternatief in het gamma te hebben.

2.6.5. Verpakking
De latexvrije verpakking moet eenvoudig te openen zijn. De washandjes moeten eenvoudig stuk voor stuk uit de verpakking gehaald kunnen worden zonder het volgende washandje aan te raken. Om uitdroging van ongebruikte washandjes in een geopende verpakking te vermijden is het wenselijk dat de verpakking hersluitbaar is voor gebruik bij dezelfde patiënt (binnen 24u). De verpakking moet voorzien zijn van volgende gegevens: gebruiksinstructies (minimaal in het Nederlands), houdbaarheidsdatum, ingrediënten (rekening houdende met mogelijke allergieën), instructies omtrent opwarming, al of niet toegelaten om in het toilet te werpen. Aangezien het gebruik kan variëren per afdeling is het wenselijk dat de washandjes beschikbaar zijn in verpakkingen van 5 of 8.

2.6.6. Informatieverlening
Aangezien het invoeren van VZW gepaard gaat met een aanzienlijke cultuurverandering is het wenselijk dat de leverancier bij de implementatie kan betrokken worden. Hierbij kan gedacht worden aan het opzetten van informatiemomenten voor zorgverleners, het ter beschikking stellen van infomateriaal, …  

3. Microbiologische en ziekenhuishygiënische aspecten

3.1 Contaminaties

3.1.1 Contaminatie waskommen
Diverse studies wijzen waskommen aan als een potentiële bron van nosocomiale infecties. In een multicenterstudie in 88 ziekenhuizen in de USA en Canada uitgevoerd tussen juli 2007 en februari 2011 werden 1103 waskommen at random gekweekt op verpleegeenheden (inclusief intensieve-zorgenafdelingen). Van deze waskommen was 62,2% gecontamineerd met 1 of meer van de volgende micro-organismen: Enterococcus species, Staphylococcus aureus of Gramnegatieve bacillen. In totaal waren 385 (34,9%) waskommen van 80 (90,9%) ziekenhuizen gekoloniseerd met VRE, 36 (3,3%) waskommen van 28 (31,8%) ziekenhuizen met MRSA, en 495 (44,9%) waskommen van 86 (97,7%) ziekenhuizen met Gramnegatieve bacillen (4).

3.1.2 Contaminatie leidingwater
Bij het gebruik van leidingwater bij het bedbad is er een potentieel risico op contaminatie van beademings- en aërosolattributen zoals aangetoond in een outbreakonderzoek in 2005 in het UZA waarbij intubatie, aërosoltherapie en bronchoscopie sterk geassocieerd waren met het oplopen van een besmetting met Sphingomonas paucimobilis. Uit het omgevingsonderzoek bleek dat het leidingwater eveneens gecontamineerd was met deze bacterie.
Daarnaast is er ook een risico dat door het leidingwater katheterinsteekplaatsen, wonden, e.d. gecontamineerd geraken. Hoewel de eenmalig te gebruiken geïmpregneerde washandjes het leidingwater kunnen vervangen, zijn ook deze washandjes niet altijd veilig. Een outbreak op zeven intensieve-zorgenafdelingen en 2 verpleegafdelingen in twee Duitse ziekenhuizen kon in verband gebracht worden met het gebruik van wasdoekjes die gecontamineerd waren met Burkholderia cepacia. Dezelfde bacterie werd ook teruggevonden in washandjes voor perineale zorg; de gecontamineerde lotnummers waren in de Verenigde Staten en Canada in gebruik, met een “recall” van de betreffende loten door de verdeler als gevolg. Bij onderzoek van een cluster van Pseudomonas-infecties bij transplantatiepatiënten in het UZA bleek bij omgevingsonderzoek dat verschillende loten van ongeopende verpakkingen van niet-ontsmettende washandjes gecontamineerd waren met Pseudomonas aeruginosa. Naar aanleiding hiervan werd beslist om het gebruik van dergelijke washandjes onmiddellijk stop te zetten. Er werd beslist om pas terug over te schakelen naar de oorspronkelijke washandjes nadat de fabrikant de nodige kwaliteitsgaranties had gegeven. Aangezien het gebruik van geïmpregneerde washandjes vanaf eind 2009 ziekenhuisbreed werd geïmplementeerd in het kader van VZW werden bij een volgende prijsvraag expliciet kwaliteitsgaranties voor het product van de leveranciers gevraagd: naast de technische kenmerken (geur, aantal stuks per pak), moet de fabrikant/leverancier minimum 2x/jaar de microbiologische kwaliteit van de washandjes door een onafhankelijk labo laten analyseren. De voor de analyse aangeboden washandjes moeten een ander lotnummer hebben dan deze die in een vorige analyse werden aangeboden. Bovendien mag de vervaldatum bij aanbieding niet verstreken zijn. Bij kweek van pathogenen (bv. Pseudomonas aeruginosa) moet dit onmiddellijk door de leverancier worden gemeld. Minimum 2x/jaar wordt een kopie van het microbiologisch analyserapport aan het team ziekenhuishygiëne bezorgd.
Als norm voor de bacteriologische kwaliteit werd het volgende gehanteerd: < 200 KVE/g voor aëroben en < 20 KVE/g voor anaëroben + vrij van pathogenen (Pseudomonas species, Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia, Enterobacteriaceae. Deze normen zijn deels gebaseerd op SCCNFP/0119/99 (5,6).

3.2 Preventie van zorggerelateerde infecties 
In de CAUTI-bundel (“Catheter-Associated Urinary Tract Infection”) van het UZA is het VZW opgenomen als één van de maatregelen ter preventie van CAUTI. In een studie van Stone et al. resulteerde het verwijderen van waskommen en het introduceren van voorverpakte washandjes in een statisch significante daling van het aantal CAUTI (van 4,42 naar 0,46 per 1000 katheterdagen) (7).
Bleasdale et al onderzochten het effect van een dagelijkse wasbeurt met chloorhexidine (CHX)-washandjes op de incidentie van kathetergerelateerde bloedstroominfecties. De studie werd uitgevoerd op een medische intensieve-zorgenafdeling; 445 patiënten werden gewassen met water en zeep, terwijl 391 patiënten gewassen werden met CHX 2%-geïmpregneerde washandjes. De incidentie van primaire bloedstroominfecties per 1000 patiëntendagen was significant lager in de chloorhexidinegroep (4,1 versus 10,4 infecties per 1000 patiëntendagen). Vooral patiënten die langer dan 5 dagen op de intensieve-zorgenafdeling verbleven, bleken een voordeel van deze interventie te hebben (8).
Ook in een multicenterstudie van Climo et al. bij 7727 patiënten werd aangetoond dat de incidentie van multiresistente micro-organismen 23% lager was wanneer patiënten gewassen werden met CHX-washandjes dan met neutrale washandjes (5,10/1000 patiëntendagen in de CHX-groep versus 6,60/1000 patiëntendagen in de niet-CHX-groep). De incidentie van nosocomiale bloedstroominfecties was 28% lager en bedroeg 4.78/1000 patiëntendagen in de CHX-groep versus 6.60/1000 patiëntendagen in de niet-CHX-groep (9).
In het UZA zijn CHX 2%-washandjes sinds 2014 in gebruik op de intensieve-zorgenafdelingen. In vergelijking met de eerste helft van 2014 en de periode daarna (tot en met maart 2016) daalde de incidentie van CLABSI van 1,95/1000 katheterdagen naar 1,40/1000 katheterdagen.
Ook Noto et al. onderzochten het verschil in voorkomen van nosocomiale infecties bij intensieve-zorgenpatiënten tussen het gebruik van CHX 2%-wasdoekjes en niet-ontsmettende wasdoekjes. In tegenstelling tot hoger vermelde studies bleek er geen verschil in outcome (een combinatie van CLABSI, CAUTI, VAP (“Ventilator-Associated Pneumonia”) en Clostridium difficile- infecties) tussen de periode dat de ontsmettende wasdoekjes werden gebruikt en de periode waarin de neutrale wasdoekjes werden gebruikt. Het wassen met CHX resulteerde evenmin in een afname van nosocomiale bloedstroominfecties, bloedcontaminaties en klinische stalen met multiresistente micro-organismen (10).

3.3 Ontsmettende washandjes voor MRSA-dekolonisatie 
In het UZA werden de laatste jaren verschillende stappen genomen om de resultaten van de MRSA-dekolonisatie te verbeteren en beter op te volgen. De invoering van antibacteriële washandjes en shampoocaps verhoogde het succespercentage van de dekolonisatiebehandeling. De resultaten van de dekolonisatie met de antibacteriële washandjes zijn suggestief voor een verhoogde effectiviteit in vergelijking met ontsmettende zepen. Het is echter nog onduidelijk welk actief ingrediënt in de washandjes het meest effectief is voor de MRSA-dekolonisatie. Momenteel zijn er namelijk diverse antibacteriële washandjes op de markt waarvan het antibacteriële ingrediënt verschilt (bijvoorbeeld chloorhexidine 2%,benzalkoniumchloride 0,12%, didecyldimoniumchloride <1%, cetylpyridiniumchloride en polyhexanide 0,2%). (11).

3.4 Ontsmettende washandjes voor de beperking van transmissie van pathogenen
Vernon et al. toonden aan dat in vergelijking met water en zeep het wassen van de patiënt met CHX 2% resulteerde in een belangrijke afname van de kolonisatiegraad met vancomycine resistente enterokokken (VRE) op de huid van patiënten in vergelijking met water en zeep. Daarnaast resulteerde deze methode ook in een verminderde VRE-kolonisatie van de handen van de gezondheidswerkers en oppervlakken in de omgeving. De VRE-incidentie daalde van 26 kolonisaties per 1000 patiëntendagen tot 9 per 1000 patiëntendagen. De effectiviteit van neutrale (niet-ontsmettende ) washandjes was vergelijkbaar met water en zeep (12).
Ook in het UZA bleek het gebruik van ontsmettende washandjes effectief in combinatie met andere maatregelen om een VRE-epidemie op een verpleegafdeling te beheersen (13).

4. Washandjes ter preventie van IAD (“Incontinence-Associated Dermatitis”) 

Tenslotte zijn er ook nog reinigende doekjes/washandjes geïmpregneerd met dimethicone 3% die specifiek bedoeld zijn voor de behandeling en/of preventie van IAD.
IAD kan zich voordoen bij patiënten met incontinentie voor feces en/of urine met huidaantasting als gevolg. Hoewel patiënten met IAD voorbeschikt zijn om ook doorligwonden te ontwikkelen, vraagt de preventie en behandeling van IAD een specifieke aanpak. Het gebruik van zogenaamde “drie in één”-barrièredoekjes of –washandjes kunnen in combinatie met andere maatregelen een hulpmiddel zijn in de preventie van IAD. Dergelijke barrièredoekjes hebben een aantal specifieke kenmerken: ze zorgen voor een zachte perineale reiniging, hydrateren de huid en zorgen voor een barrière tegen verdere inwerking van urine en feces (14).

5. Besluit

Er is voldoende evidentie dat het gebruik van geïmpregneerde washandjes het aantal zorggerelateerde infecties bij risicopatiënten (intensieve-zorgenpatiënten, immuungecompromitteerden) kan terugdringen. In welke mate dat antibacteriële washandjes een meerwaarde bieden is minder duidelijk; mogelijks is het feit dat er geen leidingwater wordt gebruikt op zich al een preventieve maatregel.
Om echter een VZW-project enige kans op slagen te geven is een goede communicatie naar de gebruikers noodzakelijk. Vooral wanneer diverse types van washandjes in gebruik zijn, is het noodzakelijk dat hierover duidelijke procedures beschikbaar zijn. Op die manier wordt vermeden dat de beschikbare washandjes niet volgens de juiste indicatie worden gebruikt. Een bijkomend hulpmiddel in dit verband is een poster met vermelding van de courant gebruikte washandjes met de indicaties en wijze van gebruik (Figuur 1). Maar ook patiënten moeten over deze methode geïnformeerd worden. In het UZA werd daarom ook een patiëntenfolder ontwikkeld waarin de voordelen van de methode worden uitgelegd (Figuur 2)

Figuur 1
gants-06

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figuur 2

20100218verzorgendwassen.indd

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Références

1. J.J. Knibbe, N.E. Knibbe. Businesscase.Verzorgend Wassen/Wassen-zonder-Water. Verkenning van de waarde van een nieuwe wasmethode. Stichting RegioPlus/Platform Zorginnovatie, Zoetermeer, 2006.

2. Larson EL, Ciliberti T, Chantler C, et al. Comparison of traditional and disposable bed baths in critically ill patients. American Journal of Critical Care. 2004;13:235-241.

3. Ploeger D. Zet de waskom buiten de deur. Zorgvisie Magazine, 2008;10:13.

4. Marchaim D, Taylor AR, Hayakawa K, et al. Hospital bath basins are frequently contaminated with multidrug-resistant human pathogens. Am J Infect Control. 2012 Aug;40(6):562-4. DOI: 10.1016/j.ajic.2011.07.014. Epub 2011 Dec 16.

5. Van Laer F, Jansens H, Goovaerts E. Gecontamineerde geïmpregneerde washandjes voor eenmalig gebruik. Noso-info, 2012;16(1):4-5.

6. F. Van Laer. De watervoorziening van het ziekenhuis en infectierisico. Noso-info, 2010;14(2):3-8.

7. Stone S, Chaffee D, Rowin K, et al. Removal of bath basins to reduce catheter-associated urinary tract infections. Poster presented at APIC 2010, New Orleans, LA, July 2010.

8. Bleasdale SC, Trick WE, Gonzalez IM, et al. Effectiveness of chlorhexidine bathing to reduce catheter-associated bloodstreamInfections in medical intensive care unit patients. Arch Intern Med. 2007;167(19):2073-2079.

9. Climo MW, Yokoe DS, Warren DK et al. Effect of Daily Chlorhexidine Bathing on Hospital-Acquired Infection. N Engl J Med 2013;368:533-42. DOI: 10.1056/NEJMoa1113849.

10. Noto MJ, Domenico HJ, Byrne DW, et al. Chlorhexidine bathing and health care-associated infections: A randomized clinical trial. JAMA. 2015;313:369-378.

11. Goovaerts E, Van Laer F, Jansens H. Resultaten van het gewijzigd MRSA-dekolonisatiebeleid in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen. Noso-info, 2013;17(2):2-6.

12. Vernon MO, Hayden MK, Trick WE. Chlorhexidine gluconate to cleanse patients in a medical intensive care unit. The effectiveness of source control to reduce the bioburden of vancomycin-resistant enterococci. Arch Intern Med. 2006;166:306-312.

13. Van Laer F, Jansens H, E. Goovaerts. Beheersing van een uitbraak van vancomycine resistente enterokokken op een hematologische afdeling in het UZA van VRE. Noso-info, 2016 (publicatie in voorbereiding).

14. Beeckman D, Verhaeghe S, Defloor T, et al. A 3-in-1 perineal care washcloth impregnated with dimethicone 3% versus water and pH neutral soap to prevent and treat incontinence-associated dermatitis. A randomized, controlled clinical trial. J Wound Ostomy Continence Nurses Society, 2011;38(6):1-8.

◄ Terug naar inhoud

Wetenschappelijke agenda

  • Oktober 2019
  • van 2/10 tot 6/10 || in Washington
    Infectious Diseases Society (Id)WEEK
  • 3/10
    Colloque Hygiène
  • November 2019
  • 28/11
    Symposium BICS
  • December 2019
  • van 16/12 tot 17/12 || in Parijs
    39ème Réunion Interdisciplinaire de chimiothérapie anti-infectieuse (RICAI)
Bekijk de volgende evenementen

Schrijf ook een artikel !

Vacatures

Onze partners

Flux RSS

Subscribe

REDACTIE

Ontdek de andere online nummers van het tijdschrift

Het volledige archief

Ontdek onze speciale dossiers

Uitwisseling van ervaringen