Samenvatting   

Candida auris is over verloop van enkele jaren wereldwijd een oorzaak van moeilijk te beheersen ziekenhuisuitbraken geworden. Identificatie van dit opportunistische pathogeen is vaak problematisch. De kiem is daarnaast niet zelden resistent aan meerdere antifungale middelen. Een eerste, geïsoleerde infectie in België stamt uit 2016. Een recente toetsing door Sciensano toonde echter nog steeds een inadequate performantie van vele laboratoria in de identificatie en rapportering van C. auris. De wereldwijd toenemende incidentie vereist een betere vertrouwdheid onder microbiologen en clinici met de moeilijkheden in identificatie, infectiebeheersing en behandeling van deze gist.

Inleiding 

Candida auris werd in 2009 in Japan en Zuid-Korea beschreven als een nieuwe species. Deze gist werd eerst opgemerkt in surveillance studies naar antifungale resistentie, van soorten nauw verwant aan Candida haemulonii (1,2). De isolaten, alle gekweekt in ontstekingsvocht van patiënten met otitis media, kregen de soortnaam auris (Lat. “oor”). De soort verkeerde in relatieve obscuriteit tot 2011, wanneer een eerste rapport van een reeks candidemieën verscheen, ook in Zuid-Korea (3). In de daaropvolgende jaren volgden de eerste berichten van invasieve opportunistische infecties uit Zuid-Azië (2013) (4), het Midden-Oosten (2014) (5), Zuid-Afrika (2014) (6) en Zuid-Amerika (2016) (7). Vaak waren de isolaten initieel verkeerd geïdentificeerd als C. haemulonii en steeds viel de resistentie voor fluconazole op. De eerste reeks gerapporteerde gevallen in Europa (in 2016) betrof twee onafhankelijke ziekenhuisuitbraken: één in Groot-Brittannië en één in Spanje (8,9). Respectievelijk meer dan 50 en 140 patiënten waren betrokken. Sindsdien werden twee bijkomende uitbraken gerapporteerd in Groot-Brittannië en wordt de gist ook opgemerkt in verschillende andere Europese landen (10). Wij beschreven recent een eerste geïsoleerde geval in België, bij een patiënt overgebracht uit Koeweit (11). De schijnbaar wereldwijde ‘expansie’ van C. auris blijft in belangrijke mate onbegrepen. Fylogenetische analyse toont een recente en simultane opgang van vier fylogenetische clades op verschillende continenten: Zuid-Afrika, Zuid-Amerika, Oost- en Zuid-Azië (12). De kiem is endemisch in deze gebieden, maar het natuurlijk reservoir en de drijvende factoren achter diens recente opkomst blijven onduidelijk (13). Retrospectieve studies van collecties van klinische isolaten bevestigen dat de gist zeer zeldzaam was vóór 2010. Diens eerdere afwezigheid in de kliniek berust dus niet louter op misidentificatie (12). De verspreiding naar en vestiging in niet-endemische gebieden lijkt gebaseerd op een ongewoon vermogen tot persistentie in asymptomatische dragers en in de ziekenhuisomgeving (8). Een recente toetsing van klinische laboratoria georganiseerd door Sciensano (Externe Kwaliteits-Evalutie, april 2018) toont een alarmerend aantal misidentificaties van een geblindeerd staal, en onvertrouwdheid onder respondenten met de ziekenhuishygiënistische implicaties van identificatie van nieuwe gevallen (14). In deze tekst worden belangrijke aspecten van diagnose, ziekenhuishygiënistisch beleid en behandeling kort toegelicht.

Identificatie 

In een geblindeerde toetsing van 145 Belgische klinische laboratoria, begin 2018, bekwam 40% van respondenten geen correcte identificatie van deze gist (14). De moeilijkheden in identificatie van C. auris met routinematig gebruikte methodes is bekend (15). Voor biochemische systemen is er sprake van uiteenlopende, vaak toestelspecifieke, misidentificaties (16). Het in België vaak gebruikte Vitek 2 YST ID systeem (versie 7.01) (bioMérieux, Marcy-L’Etoile, Frankrijk) identificeert isolaten consistent als Candida haemulonii of, zeldzamer, C. duobushaemulonii. Gezien deze nauw verwante soorten gekenmerkt worden door een uniek biochemisch profiel, is differentiatie in principe mogelijk op meerdere van de bestaande systemen. bioMérieux bracht begin 2018 een aangepaste bibliotheekversie voor het YST ID platform uit (versie 8.01), waarmee enkele laboratoria in de bevraging (8 van 36 Vitek-gebruikers) een correcte identificatie bekwamen van de rondgestuurde stam. Andere identificatie-systemen voor gisten, zoals de BD Phoenix (BD-Diagnostics, Sparks, M.D., V.S.) en de MicroScan (Beckman Coulter, Pasadena, C.A., V.S.) zijn op heden niet geschikt voor de identificatie. 

Vele laboratoria maken gebruik van MALDI-TOF massaspectrometrie voor routine-identificaties van gisten. Twee systemen zijn op de markt: Bruker Biotyper (Bruker Daltonics, Bremen, Duitsland) en Vitek MS (bioMérieux, Marcy-l’Etoile, Frankrijk). Referentie-spectra van C. auris zijn reeds enkele jaren beschikbaar in research-use only (RUO) bibliotheken van beide systemen. In een beperkte eerste validatiestudie van deze RUO bibliotheken werden tien C. auris isolaten door beide toestellen betrouwbaar geïdentificeerd (17). In de Belgische toetsing bleek de stam voor een belangrijk deel van MALDI-TOF MS gebruikers echter te resulteren in misidentificaties of ‘mislukte’ identificaties (met inadequaat lage betrouwbaarheidsscores). Vitek MS, zowel in RUO als in CE-IVD modus, produceert mogelijks misidentificaties van C. auris als C. haemulonii of, zeldzamer, als C. lusitaniae (16,18). Waar voor de Biotyper geen misidentificaties beschreven zijn, blijkt het voor bepaalde C. auris stammen onmogelijk identificaties met adequate betrouwbaarheidsscores te bekomen (bijvoorbeeld, voor sommige stammen uit het Midden-Oosten) (11,19,20). De performantie van MALDI-TOF systemen hangt af van de mate van overeenkomst tussen gemeten spectra en referentiespectra in de referentiebibliotheek. Voor C. auris bestaan er belangrijke spectrale verschillen tussen stammen behorend tot verschillende geografische clades, wat vermoedelijk de wisselende performantie van MALDI-TOF systemen verklaart (21). Zowel Bruker als bioMérieux verdelen sinds de zomer van 2018 klinische gevalideerde (CE-IVD- en FDA-gekeurde) bibliotheken voor identificatie van C. auris. 

In de Belgische bevraging gebruikt ongeveer 90% van de klinische laboratoria een MALDI-TOF systeem of het Vitek platform voor identificatie van de gist. Mits actualisering van de betreffende referentiebibliotheken zal C. auris dus correct geïdentificeerd kunnen worden in de meeste Belgische laboratoria. Gebruikers van de overige biochemische systemen dienen vertrouwd te zijn met potentiële misidentificaties van C. auris op hun systeem. Her-identificatie van bewaarde isolaten, eerder geïdentificeerd als C. haemulonii (of aanverwante soorten), kan daarnaast nuttig zijn voor epidemiologische doeleinden.

Klinische aspecten

Correcte identificatie van C. auris heeft belangrijke klinische implicaties, gegeven de bijna universele ongevoeligheid van isolaten voor fluconazole, vaak nog empirisch gebruikt voor candidemie (22). Daarnaast vertoont deze soort een potentieel voor verworven resistentie aan de overige azoles (bijv. voriconazole: in 15 tot 50% van isolaten, MIC > 1 mg/L), aan amfotericine B (10 tot 35%, MIC > 1 mg/L), en aan echinocandines (< 10%, MIC > 2 mg/L) (12,23,24). In een studie van 54 isolaten van diverse geografische oorsprong, was 41% resistent aan twee klassen van antifungale middelen. Twee isolaten waren resistent voor zowel azoles, echinocandines als amfotericine B (12). In een andere studie werden klinische isolaten gerapporteerd met verworven pan-resistentie (25). Dit potentieel voor multiresistentie maakt goede infectiebeheersing des te meer cruciaal. 

Voor empirische behandeling van infecties met C. auris worden, in afwachting van een fungigram, echinocandines aangeraden. Voor urinaire infecties, of bij betrokkenheid van het centraal zenuwstelsel, dragen amfotericine B of 5-flucytosine de voorkeur weg (22). Als een opportunistisch pathogeen is C. auris uitsluitend ziekmakend in aanwezigheid van bepaalde risicofactoren in de gastheer. Deze zijn gelijkaardig als voor systemische infecties met andere Candida species. Patiënten hebben vaak belangrijke comorbiditeiten en frequent is er betrokkenheid van een urinaire of intravasculaire katheter en was er eerdere antibacteriële of antifungale therapie (26). Het algemene sterftecijfer in een populatie met C. auris candidemie lijkt in één studie vergelijkbaar met dat geobserveerd voor C. glabrata (27). 

Ziekenhuishygiënistische aspecten

Klonale uitbraken worden occasioneel gerapporteerd voor diverse Candida species (28). Uitbraken met C. auris lijken echter uniek in hun omvang (zeer uitgebreide en zelfs multi-centrische klonale uitbraken) en hun neiging tot persistentie (10,29). Recent werd het aanslepende karakter van de eerder vermelde uitbraak in een Spaans tertiair centrum beschreven (9). Over verloop van een jaar waren meer dan 150 patiënten betrokken (klinische gevallen en gekoloniseerde patiënten). Ondanks implementatie van strikte maatregelen blijkt de uitbraak een endemisch patroon aan te nemen, waarbij twee jaar na aanvang nog steeds nieuw-gekoloniseerde patiënten geïdentificeerd worden. Het potentieel voor veroorzaken van ziekenhuisuitbraken is wellicht onvoldoende gekend onder Belgische microbiologen. Slechts 28 (van 145) laboratoria gaven aan de stam om epidemiologische redenen naar een referentielaboratorium te verzenden. Slechts 2 van 85 respondenten die C. auris identificeerden, gaven aan (in een vrij tekstvak) dat isolatiemaatregelen zouden moeten ingesteld worden (dr. K. Vernelen, data niet gepubliceerd). Gezien de vraag naar isolatie of andere ziekenhuishygiënistische maatregelen niet expliciet gesteld werd, betreft dit cijfer evenwel mogelijks een onderschatting.

Determinanten voor de efficiënte verspreiding van deze soort in de ziekenhuisomgeving en de kolonisatie ervan zijn nog onvolledig begrepen. Bij klinische gevallen werd uitgebreide kolonisatie van de directe patiënten-omgeving vastgesteld (9,30). Experimentele studies tonen persistentie van viabele cellen op droge plastieken oppervlakken gedurende meer dan twee weken (een eigenschap gedeeld met C. parapsilosis) (31). Daarnaast tonen in vitro gegevens een relatieve ongevoeligheid van C. auris (en van C. glabrata en C. albicans) voor quaternaire ammoniumderivaten (vergeleken met de celdoding bekomen voor MRSA) (32). In de Spaanse uitbraak bleek kweekname van met ammoniumderivaten gereinigde muren van patiëntenkamers blijvend positief met C. auris (9). In een Britse uitbraak op een intensieve zorgen afdeling bleken gekoloniseerde axillaire thermometers een causale factor (33). Contaminatie van oppervlakken (en medisch materiaal) lijkt aldus een belangrijke rol te spelen in nosocomiale verspreiding en persistentie (9,34,35). CDC raadt het gebruik van een desinfectans met sporicide activiteit aan (36). 

Asymptomatische patiënten kunnen zeer langdurig gekoloniseerd blijven, en kunnen bijgevolg aanhoudend contaminatie van de omgeving en/of besmetting van andere patiënten veroorzaken. Bij de patiënt in ons centrum toonden we een persisterend dragerschap van minstens 18 maanden na de acute infectie aan (11). CDC en andere instanties raden contact-isolatie aan voor alle patiënten met infecties of kolonisatie met C. auris (22). Een goede compliantie met voorschriften voor handhygiëne blijft daarnaast onontbeerlijk bij het vermijden van transmissie door en kolonisatie van gezondheidswerkers (30,35). Screening naar kolonisatie kan door middel van kweekname van liezen en oksels, de frequentst gekoloniseerde sites (36). Dekolonisatieschema’s op basis van chloorhexidine en eventueel nystatine per os zijn voor verschillende (doch niet alle) patiënten effectief gebleken (22,35,37).

Infecties in niet-endemische gebieden zijn niet steeds te herleiden naar een overdracht in een endemisch gebied. De eerste patiënten in Groot-Brittannië en de V.S. hadden niet gereisd in endemische gebieden voor de betrokken C. auris stammen (zoals nagegaan met moleculaire typering) (30,38,39). Zes van de zeven eerste Amerikaanse isolaten maakten deel uit van twee klonale clusters, elk gelinkt aan een gemeenschappelijk ziekenhuis in de V.S. (39). Er is weinig geweten over de rol van eventuele reservoirs en transmissie in de gemeenschap. Een Britse studie vond kolonisatie met C. auris bij slechts 1 van 2 246 gescreende nieuw opgenomen patiënten (30). Vermoedelijk is nosocomiale overdracht in niet-endemische landen dus nog steeds de voornaamste verspreidingsweg. ECDC raadt alleen screening en preventieve isolatie aan voor patiënten overgebracht uit of recent opgenomen in binnenlandse of buitenlandse ziekenhuizen waar C. auris gedetecteerd werd (40). In het overnamedossier van de patiënt in ons centrum werd geen gewag gemaakt van een risico op C. auris dragerschap. Voorzichtigheid is dus geboden voor alle patiënten die in contact kwamen met gezondheidszorg in risicogebieden. 

Aansluitend op de toenemende internationale aandacht voor deze opkomende gist, werd een Belgische ‘risk assessment group’ opgericht. Deze formuleerde onderstaande adviezen.

Aanbevelingen van de Belgische Risk Assesment Group (RAG) Candida auris. (14)

• Alle invasieve non-albicans Candida-soorten dienen op species-niveau geïdentificeerd te worden, in functie van opstart van correcte antifungale therapie en eventueel noodzakelijke isolatiemaatregelen. Bij identificatie-problemen kunnen isolaten opgestuurd worden naar het Nationaal Referentiecentrum voor Mycosen (NRCM).

• Ziekenhuizen die te maken hebben met een uitbraak van C. auris (twee gevallen met een potentiële link in tijd, plaats of persoon) worden gevraagd het Outbreak Support Team (OST) te contacteren. Contact kan opgenomen worden via de provinciale gezondheidsinspectie.

• Adviesraden voor ziekenhuishygiëne dienen toe te zien op implementatie en naleving van screeningsmaatregelen naar fungale omgevingscontaminatie, en op de specifieke maatregelen voor omgevingsdecontaminatie bij infecties in acute-zorgen eenheden. 

• Kernelementen in infectiepreventie en -beheersing zijn:

o Screening voor klinisch significante specimens in hoog-risico hospitaalomgevingen en bij hoog-risico patiënten

o Algemene infectiepreventie en -beheersingsmaatregelen voor de omgeving en medisch materiaal (bijv.: strikte isolatie, dekolonisatie, uitgebreide screening, regelmatige reiniging van patiëntenomgeving en medisch materiaal)

o Goede compliantie met voorschriften voor handhygiëne

o Adequate verwerking van potentieel gecontamineerd afval en linnen

o Antifungal stewardship

Referenties

1. Satoh K, Makimura K, Hasumi Y, Nishiyama Y, Uchida K, Yamaguchi H. Candida auris sp. nov., a novel ascomycetous yeast isolated from the external ear canal of an inpatient in a Japanese hospital. Microbiol Immunol. 2009 Jan;53(1):41–4. 

2. Kim M, Shin JH, Sung H, Lee K, Kim E, Ryoo N, et al. Candida haemulonii and Closely Related Species at 5 University Hospitals in Korea: Identification, Antifungal Susceptibility, and Clinical Features. Clin Infect Dis. 2009 Mar 15;48(6):e57–61. 

3. Lee WG, Shin JH, Uh Y, Kang MG, Kim SH, Park KH, et al. First Three Reported Cases of Nosocomial Fungemia Caused by Candida auris. J Clin Microbiol. 2011 Sep;49(9):3139–42. 

4. Chowdhary A, Sharma C, Duggal S, Agarwal K, Prakash A, Singh PK, et al. New Clonal Strain of Candida auris, Delhi, India: New Clonal Strain of Candida auris, Delhi, India. Emerg Infect Dis. 2013 Oct;19(10):1670–3. 

5. Emara M, Ahmad S, Khan Z, Joseph L, Al-Obaid I, Purohit P, et al. Candida auris Candidemia in Kuwait, 2014. Emerg Infect Dis. 2015 Jun;21(6):1091–2. 

6. Magobo RE, Corcoran C, eetharam S, Govender NP. Candida auris-Associated Candidemia, South Africa. Emerging Infectious Diseases. 2014;20(7):1250–1. 

7. Calvo B, Melo ASA, Perozo-Mena A, Hernandez M, Francisco EC, Hagen F, et al. First report of Candida auris in America: Clinical and microbiological aspects of 18 episodes of candidemia. J Infect. 2016 Oct;73(4):369–74. 

8. Schelenz S, Hagen F, Rhodes JL, Abdolrasouli A, Chowdhary A, Hall A, et al. First hospital outbreak of the globally emerging Candida auris in a European hospital. Antimicrob Resist Infect Control. 2016 Dec;5(1). 

9. Ruiz-Gaitan A, Moret AM, Tasias-Pitarch M, Aleixandre-Lopez AI, Martínez-Morel H, Calabuig E, et al. An outbreak due to Candida auris with prolonged colonization and candidemia in a tertiary care European hospital. Mycoses. 2018 Jul;61(7):498–505. 

10. Kohlenberg A, Struelens MJ, Monnet DL, Plachouras D, The Candida auris survey collaborative group. Candida auris: epidemiological situation, laboratory capacity and preparedness in European Union and European Economic Area countries, 2013 to 2017. Eurosurveillance. 2018 Mar 29;23(13). 

11. Dewaele K, Frans J, Smismans A, Ho E, Tollens T, Lagrou K. (In press) First case of Candida auris infection in Belgium in a surgical patient from Kuwait. Acta Clin Belg.  

12. Lockhart SR, Etienne KA, Vallabhaneni S, Farooqi J, Chowdhary A, Govender NP, et al. Simultaneous Emergence of Multidrug-Resistant Candida auris on 3 Continents Confirmed by Whole-Genome Sequencing and Epidemiological Analyses. Clin Infect Dis. 2017 Jan 15;64(2):134–40. 

13. Chowdhary A, Sharma C, Duggal S, Agarwal K, Prakash A, Singh PK, et al. New Clonal Strain of Candida auris, Delhi, India. Emerg Infect Dis. 2013 Oct;19(10):1670–3. 

14. Sciensano. Definitief globaal rapport Micro/Sero/Para Enquête 2018/2. M/14905 Candida auris (hemocultuur) [Internet]. 2018 [cited 2018 Oct 14]. Available from: https://www.wiv-isp.be/QML/activities/external_quality/rapports/_down/microbiologie/2018/2018-02-MICROBIO-N.pdf

15. Chowdhary A, Sharma C, Meis JF. Candida auris: A rapidly emerging cause of hospital-acquired multidrug-resistant fungal infections globally. Hogan DA, editor. PLOS Pathog. 2017 May 18;13(5):e1006290. 

16. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for Identification of Candida auris. In: Candida auris, Fungal Diseases [Internet]. 2018 [cited 2018 Aug 31]. Available from: https://www.cdc.gov/fungal/candida-auris/recommendations.html

17. Mizusawa M, Miller H, Green R, Lee R, Durante M, Perkins R, et al. Can Multidrug-Resistant Candida auris Be Reliably Identified in Clinical Microbiology Laboratories? Warnock DW, editor. J Clin Microbiol. 2017 Feb;55(2):638–40. 

18. Ruiz-Gaitán A, Moret AM, Tasias-Pitarch M, Aleixandre-López AI, Martínez-Morel H, Calabuig E, et al. An outbreak due to Candida auris with prolonged colonisation and candidaemia in a tertiary care European hospital. Mycoses. 2018 Jul;61(7):498–505. 

19. Pekard-Amenitsch S, Schriebl A, Posawetz W, Willinger B, Kölli B, Buzina W. Isolation of Candida auris from Ear of Otherwise Healthy Patient, Austria, 2018. Emerg Infect Dis. 2018 Aug;24(8):1596–7. 

20. Desoubeaux G, Bailly É, Guillaume C, De Kyvon M-A, Tellier A-C, Morange V, et al. Candida auris in contemporary mycology labs: A few practical tricks to identify it reliably according to one recent French experience. J Mycol Médicale. 2018 Jun;28(2):407–10. 

21. Kathuria S, Singh PK, Sharma C, Prakash A, Masih A, Kumar A, et al. Multidrug-Resistant Candida auris Misidentified as Candida haemulonii: Characterization by Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization–Time of Flight Mass Spectrometry and DNA Sequencing and Its Antifungal Susceptibility Profile Variability by Vitek 2, CLSI Broth Microdilution, and Etest Method. Warnock DW, editor. J Clin Microbiol. 2015 Jun;53(6):1823–30. 

22. Jeffery-Smith A, Taori SK, Schelenz S, Jeffery K, Johnson EM, Borman A, et al. Candida auris: a Review of the Literature. Clin Microbiol Rev. 2017 Nov 15;31(1):e00029-17. 

23. Chowdhary A, Prakash A, Sharma C, Kordalewska M, Kumar A, Sarma S, et al. A multicentre study of antifungal susceptibility patterns among 350 Candida auris isolates (2009–17) in India: role of the ERG11 and FKS1 genes in azole and echinocandin resistance. J Antimicrob Chemother. 2018 Apr 1;73(4):891–9. 

24. Arendrup MC, Prakash A, Meletiadis J, Sharma C, Chowdhary A. Comparison of EUCAST and CLSI Reference Microdilution MICs of Eight Antifungal Compounds for Candida auris and Associated Tentative Epidemiological Cutoff Values. Antimicrob Agents Chemother. 2017 Jun;61(6). 

25. Rhodes J, Abdolrasouli A, Farrer RA, Cuomo CA, Aanensen DM, Armstrong-James D, et al. Genomic epidemiology of the UK outbreak of the emerging human fungal pathogen Candida auris. Emerg Microbes Infect. 2018 Dec; 7(1). 

26. Sears D, Schwartz BS. Candida auris: An emerging multidrug-resistant pathogen. Int J Infect Dis. 2017 Oct;63:95–8. 

27. Rudramurthy SM, Chakrabarti A, Paul RA, Sood P, Kaur H, Capoor MR, et al. Candida auris candidaemia in Indian ICUs: analysis of risk factors. J Antimicrob Chemother. 2017 Jun;72(6):1794–801. 

28. Pfaller MA. Nosocomial Candidiasis: Emerging Species, Reservoirs, and Modes of Transmission. Clin Infect Dis. 1996 May 1;22(Supplement_2):S89–94. 

29. Kim M, Shin JH, Sung H, Lee K, Kim E, Ryoo N, et al. Candida haemulonii and Closely Related Species at 5 University Hospitals in Korea: Identification, Antifungal Susceptibility, and Clinical Features. Clin Infect Dis. 2009 Mar 15;48(6):e57–61. 

30. Schelenz S, Hagen F, Rhodes JL, Abdolrasouli A, Chowdhary A, Hall A, et al. First hospital outbreak of the globally emerging Candida auris in a European hospital. Antimicrob Resist Infect Control. 2016 Dec;5(1). 

31. Welsh RM, Bentz ML, Shams A, Houston H, Lyons A, Rose LJ, et al. Survival, Persistence, and Isolation of the Emerging Multidrug-Resistant Pathogenic Yeast Candida auris on a Plastic Health Care Surface. Diekema DJ, editor. J Clin Microbiol. 2017 Oct;55(10):2996–3005. 

32. Cadnum JL, Shaikh AA, Piedrahita CT, Sankar T, Jencson AL, Larkin EL, et al. Effectiveness of Disinfectants Against Candida auris and Other Candida Species. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017 Oct;38(10):1240–3. 

33. Eyre DW, Sheppard AE, Madder H, Moir I, Moroney R, Quan TP, et al. A Candida auris Outbreak and Its Control in an Intensive Care Setting. N Engl J Med. 2018 Oct 4;379(14):1322–31. 

34. Piedrahita CT, Cadnum JL, Jencson AL, Shaikh AA, Ghannoum MA, Donskey CJ. Environmental Surfaces in Healthcare Facilities are a Potential Source for Transmission of Candida auris and Other Candida Species. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017 Sep;38(09):1107–9. 

35. Biswal M, Rudramurthy SM, Jain N, Shamanth AS, Sharma D, Jain K, et al. Controlling a possible outbreak of Candida auris infection: lessons learnt from multiple interventions. J Hosp Infect. 2017 Dec;97(4):363–70. 

36. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for Infection Prevention and Control for Candida auris. In: Candida auris, Fungal Diseases [Internet]. 2018 [cited 2018 May 20]. Available from: https://www.cdc.gov/fungal/candida-auris/c-auris-infection-control.html

37. Ku TSN, Walraven CJ, Lee SA. Candida auris: Disinfectants and Implications for Infection Control. Front Microbiol. 2018 Apr 12;9. 

38. Rhodes J, Abdolrasouli A, Farrer RA, Cuomo CA, Aanensen DM, Armstrong-James D, et al. Genomic epidemiology of the UK outbreak of the emerging human fungal pathogen Candida auris. Emerg Microbes Infect. 2018 Dec;7(1). 

39. Vallabhaneni S, Kallen A, Tsay S, Chow N, Welsh R, Kerins J, et al. Investigation of the First Seven Reported Cases of Candida auris, a Globally Emerging Invasive, Multidrug-Resistant Fungus—United States, May 2013–August 2016. Am J Transplant. 17(1):296–9. 

40. European Centre for Disease Prevention and Control. Candida auris in healthcare settings – Europe – first update, 23 April 2018. Stockholm: ECDC; 2018.