Context : 

Context

Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) loopt 5 à 15% van de gehospitaliseerde patiënten het risico op een zorggerelateerde infectie. Eenvoudige en goedkope preventiemaatregelen zoals een correcte handhygiëne hebben een aanzienlijke impact op zorggerelateerde infecties [1].
De naleving van handhygiëne is voor de zorgteams een dagelijkse uitdaging. De diensten Infectiepreventie en -beheersing nemen voortdurend nieuwe initiatieven om de teams te helpen de handhygiëne steeds beter na te leven.
Het Platform voor continue Verbetering van Zorgkwaliteit en Patiëntveiligheid   (PAQS) ondersteunt de Brusselse en Waalse zorginstellingen bij de ontwikkeling en toepassing van maatregelen om de zorgkwaliteit permanent te verbeteren. De Iris Zuid Ziekenhuizen (IZZ) zijn in één van hun projecten gestapt, het project ‘5 jaar om levens te redden’ (zie vorige artikel). Voor het luik «infecties» van dit project heeft het PAQS de ziekenhuizen voorgesteld de handhygiëne binnen één zorgeenheid te optimaliseren, om de naleving ervan op deze eenheid met minstens 5 % te verbeteren.
Om deze doelstelling te bereiken heeft het PAQS een change package ter beschikking gesteld op basis van vijf acties uit de multimodale strategie van de WGO ter bevordering van Handhygiëne [2]: het systeem aanpassen, opleidingen organiseren, resultaten evalueren en voorleggen, reminders en stimuli op de werkplek en tenslotte werk maken van een veiligheidscultuur binnen de instelling.
De dienst Kwaliteit en patiëntveiligheid heeft contact opgenomen met de dienst Preventie en beheersing van zorggerelateerde infecties om samen zo’n project uit te bouwen binnen de Iris Zuid Ziekenhuizen. 

Methode 

Er werd een pilootgroep opgericht, met daarin leden van het team hygiëne, een zorgmanager en een referentiepersoon kwaliteit. Als zorgeenheid werd gekozen voor de dienst Acute geriatrie.
Het PAQS-protocol werd aangepast, rekening houdend met de institutionele factoren. De pilootgroep heeft de change package geïmplementeerd op de manier zoals beschreven in tabel 1.

Tabel 1: Implementatie van de multimodale strategie van de WGO ter bevordering van Handhygiëne in het PAQS project ‘5 jaar om levens te redden’ van de Iris Zuid Ziekenhuizen  

Het project richtte zich tot alle actoren die in contact staan met de patiënten van de dienst.
Vóór aanvang van de observatieperiode werd een evaluatie uitgevoerd van de behoeften inzake ondersteuning op vlak van hydroalcoholische oplossing.
Die observaties gebeurden wekelijks, per sessie van 30 min, elke donderdag of vrijdag aan het begin van de voormiddag, door vier waarnemers die een opleiding hadden gevolgd over de methode van observatie van handhygiëne zoals is voorgesteld door het Instituut voor Volksgezondheid Sciensano, overeenkomstig de methodologische handleiding van de nationale handhygiënecampagne 2016-17 [3].
De uitgangswaarde werd vastgelegd op basis van de mediane resultaten van de eerste observaties, die betrekking hadden op een minimaal aantal van 150 opportuniteiten. De doelwaarde werd vastgelegd op +10%. De doelstelling werd als bereikt beschouwd wanneer minstens 5 metingen zich boven de mediaan bevonden, waarmee de duurzaamheid van de verbetering werd bevestigd.
De resultaten van de observaties werden intern op een Excel® document ingevoerd en de nalevingspercentages opgevolgd in functie van de 5 door de Wereldgezondheidsorganisatie beschreven indicaties en per categorie betrokkene. De wekelijkse resultaten van de nalevingspercentages werden in een run chart ingevoerd, een instrument voor kwaliteitsbeheer [4].
De opleidingsperiode van maximaal 12 weken lag op voorhand vast. Voor het voltallige personeel dat in contact staat met de patiënten van de eenheid, waren wekelijkse sessies gepland. Op affiches stond het opleidingsthema van de week aangekondigd. Tijdens elke sessie werden intern opgemaakte bladwijzers uitgedeeld, met daarop de aandachtspunten van die sessie.
De zorgverstrekkers werd tevens gevraagd een e-learningmodule van de Iris-Academy [5] te volgen over handhygiëne, waaraan het team hygiëne van de Iris Zuid Ziekenhuizen heeft meegewerkt.  
Vóór de eerste observaties heeft de pilootgroep zich aan de dienst voorgesteld. Gedurende het hele project is de groep regelmatig bijeengekomen en er werd ook feedback gegeven. Aan het einde van het project werd met de dienst een evaluatiesessie georganiseerd.

Resultaten  

Het project liep van 8 februari 2018 tot 25 mei 2018. 
Een audit peilde naar de beschikbaarheid van de hydroalcoholische oplossing (HAO) op de zorglocatie. De houders, behalve één, en HAO waren in alle kamers en in alle bijlokalen aanwezig. Daar waar de houder ontbrak werd er één geplaatst.
Tijdens 15 sessies werden 714 opportuniteiten handhygiëne waargenomen, met een gemiddelde van 47,6 opportuniteiten per sessie.
Op basis van de run chart kon de evolutie van het nalevingspercentage worden opgevolgd. De uitgangswaarde werd vastgelegd na 4 observatiesessies en bedroeg 69,4%. De doelwaarde werd dus vastgelegd op 80% en werd in de loop van het project gehaald. De opleidingen gingen van start eens de doelwaarde was bepaald en ze werden gespreid over 10 weken, van 26 februari tot 7 mei 2018, telkens op maandag of dinsdag. Er werden zesentwintig opleidingssessies georganiseerd en 54 zorgverstrekkers hebben eraan deelgenomen.
Aan het einde van de opleidingscyclus bedroeg het mediane nalevingspercentage handhygiëne 88.8%. De observaties waren over verschillende weken gespreid. Het nalevingspercentage is er blijven op vooruitgaan tot 92.3% (tabel 2).

Tabel 2: Evolutie van het mediane nalevingspercentage handhygiëne op een dienst geriatrie tijdens het PAQS-project.

De evolutie van het globale nalevingspercentage en de verschillende ondernomen acties zijn weergegeven in grafiek 1. De betere naleving van handhygiëne is statistisch significant omdat op basis van de op 6 april uitgevoerde meting, zes opeenvolgende punten boven de mediaan zijn opgetekend (grafiek 1). 

Grafiek 1: Evolutie van het nalevingspercentage handhygiëne op een dienst geriatrie tijdens het PAQS-project.

Alle teams samen hebben aan het project zo’n 200 uur besteed. Die tijd omvatte de vergaderingen, de voorbereiding van de opleidingen, de opleidingen en observaties, de verwerking van de gegevens.

Discussie

Vanaf het begin hebben verschillende ziekenhuisteams de krachten gebundeld om dit project te doen slagen. Binnen een multidisciplinaire aanpak waren bij het project het team hygiëne, de dienst kwaliteit en het verpleegkundige kader betrokken. Twee van de vier waarnemers en een van de drie lesgevers maakten geen deel uit van het team ziekenhuishygiëne. Een van hen had voor dit project een opleiding waarnemingsmethodes gevolgd. De samenwerking tussen het team hygiëne, het management en de dienst kwaliteit was bepalend voor het welslagen van dit project. Elk heeft zijn eigen expertise ingebracht en visie kenbaar gemaakt, die volledig complementair bleken.
De pilootgroep heeft ervoor gekozen om met een eenheid acute geriatrie te werken en had daar verschillende redenen voor. Om te beginnen waren in deze eenheid reeds verschillende opleidingen preventie van zorggerelateerde infecties georganiseerd en de samenwerking was steeds succesvol geweest. Het team binnen deze dienst was overigens ook bij andere projecten betrokken, waarvoor er al regelmatig waarnemingen waren uitgevoerd. Aangezien ze reeds met deze tool vertrouwd waren, werd de observatie ook als positief ervaren. Bovendien stonden de leden van de dienst open voor opleidingen en wensten ze hun praktijken te verbeteren. Die elementen samen, gekoppeld aan een positieve samenwerkingsdynamiek, waren factoren die voor een draagvlak voor het project en voor het succes ervan hebben gezorgd.
De leden van de dienst hebben de pilootgroep regelmatig geïnterpelleerd over de doelstellingen van dit project, dat dus door de verschillende leden van de dienst is besproken.
Het project was gericht op alle actoren die in contact staan met de patiënten van de dienst. Zo waren van meet af aan de verpleegkundigen, zorgkundigen, kinesitherapeuten, artsen, ergotherapeuten, logopedisten, sociaal assistenten en zorgverleners van het mobiele team erbij betrokken.
De verpleegkundige-hygiëniste mocht zelf een aangepast opleidingsprogramma bedenken. Ze ging daarbij uit van de vaststelling dat de zorgverleners de technieken en theorie op vlak van handhygiëne kenden. Vervolgens heeft ze een vernieuwend programma voorgesteld, dat de zorgverleners moest helpen in de praktijk toe te passen, wat ze in theorie reeds kenden. De voorkeur moest uitgaan naar korte opleidingen in kleine groepen die regelmatig werden herhaald.
Wekelijks werden ook korte opleidingen (flash infos) rond handhygiëne georganiseerd, om de kennis van alle deelnemers op te frissen. Elke ‘flash infos’ werd in twee sessies opgedeeld, één voor het verzorgend personeel, een andere voor het paramedisch personeel. Zo konden de handhygiëne-opportuniteiten gericht worden bepaald in functie van de respectievelijke activiteiten.
Deze korte opleidingssessies van 15 à 20 minuten in kleine groepjes werden door de deelnemers fel gesmaakt. Ze voelden zich vrij om te reageren en vragen te stellen. Dankzij deze aanpak konden tegenstanders worden overtuigd en praktijken worden gewijzigd.  De analyse per indicatie heeft aangetoond dat de naleving na contact een stuk beter was dan die vóór het contact (zie tabel 2).  Net zoals elders is het dus vooral de zelfbeschermende functie die de zorgverlener motiveert. Zo komen de auteurs na een studie in verschillende Franse ziekenhuizen tot de conclusie dat « l’imaginaire d’insécurité collective (…) relègue au second plan les risques de transmission aux patients » (door de denkbeeldige collectieve onzekerheid (…) de risico’s op overdracht op de patiënt naar de achtergrond worden geschoven) (Carricaburu 2008:s62). Tijdens de ‘flash infos’ in kleine groepen werd o.a. stilgestaan bij de rol van de zorgverlener in de overdracht van het besmettingsrisico en kon werk worden gemaakt van de bescherming van de patiënt [6].
Bij het project waren drie referentiepersonen ziekenhuishygiëne betrokken, onder wie de referentiepersoon van de zorgeenheid. Zij moesten de informatie van de week doorgeven aan de personen die niet aan de ‘flash infos’ hadden kunnen deelnemen. De rol van de referentiepersoon hygiëne van de dienst bleek uiterst nuttig, die van de twee andere referentiepersonen lag moeilijker, vooral dan om organisatorische redenen.
De deelname van het zorgpersoneel aan de opleidingssessies kwam traag op gang omdat deze periode samenviel met heel wat werkoverlast en spanningen binnen het team. Tijdens de week van 2 maart werd de slechtste score inzake naleving van handhygiëne opgetekend (60%). Die slechte score werd snel meegedeeld aan de deelnemers en aan het verpleegkundige kaderpersoneel. Na een eerste feedback en na de normalisatie van de activiteit is het nalevingspercentage er opnieuw op vooruitgegaan.
Uit de analyse van de resultaten per discipline bleek de impact op het globale cijfer, van het externe personeel dat wel contact had met de patiënten van deze dienst (grafiek 2). Voor de studenten verpleegkunde werden daarom ook specifieke ‘flash info’ sessies georganiseerd. Brancardiers en vrijwilligers kregen langere opleidingen. Tijdens deze sessies werd behalve een aantal theoretische noties over de overdracht van kiemen, ook kennis en informatie bijgebracht over de praktijken inzake handhygiëne, rekening houdend met de specifieke activiteiten van elk beroep. 

Grafiek 2: Evolutie van het nalevingspercentage handhygiëne op een dienst geriatrie tijdens het PAQS-project, per type opleiding.  

De artsen hadden het moeilijk om regelmatig de ‘flash infos’ bij te wonen, vooral door tijdsgebrek. Toch was het gemiddelde nalevingspercentage gedurende het hele project zeer bevredigend: 89,9 %. Ook andere leden van het team zijn tussengekomen, met name de referentiepersoon hygiëne. 
In de loop van het project zijn de verschillende betrokkenen immers gesensibiliseerd rond speak-up-methode. Bij deze methode ligt de nadruk op de responsabilisering van de professionele zorgverleners, met name op de real time detectie van het niet-naleven van de richtlijnen inzake handhygiëne. De speak-up-methode heeft haar deugdelijkheid bewezen om het sowieso reeds hoge nalevingspercentage verder te verbeteren en op peil te houden [7]. De verschillende actoren spreken elkaar aan en wijzen mekaar op de toe te passen regels inzake hygiëne, om op een constructieve manier werk te maken van de veiligheid van de patiënt. Ons zorgteam kon zich volledig in deze methode vinden.
De toegang tot de e-learning-module werd weliswaar bemoeilijkt door logistieke en technische obstakels, toch heeft de dienst er gebruik van kunnen maken.
Regelmatig kreeg het team de resultaten van de waarnemingen voorgelegd, die dan ook werden besproken, waardoor de naleving niet alleen op peil werd gehouden maar er ook op vooruitging.
De tijd die nodig was voor de voorbereiding van de verschillende aspecten van het project – en vooral dan van het materiaal voor de ‘flash infos’ – werd als aanzienlijk ervaren.
Als dank kreeg elk lid van het team behalve een brief met felicitaties van de directie, ook een headset waarmee ze nog makkelijker de verschillende e-learningmodules over de preventie van zorggerelateerde infecties konden volgen.
De leden van het team zijn vragende partij voor een opvolging. De zorgeenheid zal ook in de toekomst op ondersteuning kunnen rekenen om de resultaten te bestendigen en de impact van een betere naleving te evalueren op de daling van het aantal zorggerelateerde infecties. Het model zal worden aangepast voor andere ziekenhuisdiensten.

Conclusie

Dankzij de aanpassing van het multimodale model is de naleving van de handhygiëne binnen een zorgeenheid van de Iris Zuid Ziekenhuizen er aanzienlijk op vooruitgegaan. De behaalde 92% is het resultaat van een multidisciplinair project waaraan alle diensten in synergie hebben samengewerkt. De manier waarop de opleidingen zijn opgevat werden aangepast aan de mate waarin de zorgverleners de handhygiëne naleven: theoretische reminders, praktische workshops, aanpak van de percepties en tegenkantingen of speak-up zijn enkele van de instrumenten die kunnen helpen om de zorgkwaliteit te verbeteren. Aangezien de samenstelling van de teams evolueert, zijn regelmatige acties nodig om de naleving van handhygiëne te verbeteren en de zorgkwaliteit te garanderen.  

Referenties

(1) [Anoniem], WHO guidelines on hand hygiene in health care, Wereldgezondheidsorganisatie, 2010, 54 pg 
(2) [Anoniem], A guide to the implementation of the WHO multimodal hand hygiene improvement strategy, Wereldgezondheidsorganisatie, 2010, WHO/IER/PSP/2009.02
(3) Methodologische handleiding 2016-2017, «U bent in goede handen» NATIONALE CAMPAGNE HANDHYGIËNE, https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/manuelmethodologique_hh2016_fr.pdf (??? pas trouvé le lien en NL)
(4) Provost L, Murray S., The Health Care Data Guide: Learning from Data for Improvement, (2011), 446 p
(5) Module «Handhygiëne» te raadplegen op de website https://iris-academy.brussels
(6) Carricaburu D & Al., « Quand soigner rend malade : des soignants face au risque infectieux à l’hôpital », Santé Publique, 2008/hs (vol20), p 57-67
(7) Linam MW & al, « Impact of a Successful Speaking Up Program on Health-Care Worker Hand Hygiene Behaviour ». Pediatr Qual Saf. 2017; 2: e035