Inleiding

Het para-influenzavirus (PIV) behoort tot de familie van de paramyxovirussen en bestaat uit 4 verschillende serotypes ^(1-4). Het is een enkelstrengig RNA-virus omgeven door een mantel ^[1]. Het PIV, dat verantwoordelijk is voor infecties van de hogere en lagere luchtwegen, is na het respiratoir syncytiaal virus de 2^de oorzaak van pneumonie en bronchiolitis bij jonge kinderen ^[2]. PIV zijn belangrijke nosocomiale agentia, waarvan in diensten neonatale intensieve en niet-intensieve zorg reeds vele epidemieën werden beschreven ^[3-6]. Het zijn vooral de oudere prematuren die het meest getroffen worden door het virus, veel meer dan de pasgeborenen die nog van een passieve immuniteit genieten via de neutraliserende PIV-antilichamen van de moeder ^[4]. 

In dit rapport bespreken wij een nosocomiale PIV-epidemie op de dienst neonatale intensieve zorg van de Cliniques universitaires Saint-Luc in juli 2013. We wijzen niet alleen op het belang van een snelle opsporing van de epidemie, waardoor snelle extra maatregelen ter preventie van de overdracht mogelijk werden, maar ook op dat van een nauwe samenwerking tussen het operationele team ziekenhuishygiëne (OTZ) en het verzorgingsteam van de betrokken eenheid. Tenslotte gaan we ook dieper in op een aantal aanbevelingen met het oog op de beheersing van een PIV-epidemie, waarbij theorie en praktijk met elkaar vergeleken worden.

Beschrijving van de epidemie

De PIV-epidemie heeft zich voorgedaan op de afdeling neonatologie (NN) van de Cliniques universitaires Saint-Luc, een universitair ziekenhuis met 964 bedden. De afdeling bestaat uit een intensieve eenheid (22 erkende bedden) verdeeld over 3 lokalen en 1 isolatiekamer, en uit een niet-intensieve eenheid (5 bedden) met 1 enkel lokaal op een andere verdieping. Een multidisciplinair zorgteam bestaande uit artsen, verpleegkundigen, verzorgenden, een pedopsychiater, een psycholoog en kinesitherapeuten waakt over de prematuren, zowel in de intensieve als in de niet-intensieve eenheid. 

Op 1 juli 2013 informeert een lid van het zorgteam van NN het OTZ dat PIV werd aangetroffen in de nasopharyngeale aspiratie van 2 prematuren (patiënten A en D) op de afdeling. Onmiddellijk wordt de procedure “epidemiecontrole” toegepast.

1. Controleteam samenstellen

Om de epidemie onder controle te krijgen wordt een team gevormd bestaande uit een verpleegkundige-ziekenhuishygiënist, een geneesheer-ziekenhuishygiënist, een hoofdverpleegkundige van de getroffen afdeling, een superviserend arts van de afdeling en een pediaterinfectioloog. Deze personen waren essentieel voor de besluitvorming en een efficiënt beheer van de epidemie.

2. Definitie en telling van het aantal gevallen

Dankzij de klinische evaluatie van de patiënten van de dienst NN intensievezorg op dag 1 van de epidemie, met name op 1 juli 2013, konden 4 symptomatische patiënten worden geïdentificeerd (patiënten A, B, C en D) en 18 asymptomatische

De PIV-positieve patiënten werden opgenomen in 2 lokalen die geïsoleerd waren van de dienst NN intensieve en niet-intensieve zorgen. Figuur 1 geeft behalve de configuratie van de afdeling, ook de plaats weer waar de PIV-positieve patiënten zich op 1 juli 2013 bevonden.

3. Extra voorzorgsmaatregelen en cohortering

De extra voorzorgsmaatregelen om overdracht via contact en druppels te vermijden, werden op alle symptomatische patiënten toegepast. Bij elke verzorging van één van deze patiënten diende het personeel handschoenen, een schort en een chirurgisch masker te dragen.
Cohortering van de symptomatische patiënten heeft ertoe geleid dat alle patiënten werden samengebracht in lokaal 1 van de dienst NN intensieve zorg, met uitzondering van patiënt D. Omwille van andere comorbiede aandoeningen was deze patiënt sterk verzwakt en werd hij dicht bij het verpleegpost van zeer nabij opgevolgd. Figuur 2 geeft de uitvoering van de cohortering weer.

Ook het zorgpersoneel (voornamelijk de verpleegkundigen en verzorgenden) werd gecohorteerd met een team dat uitsluitend instond voor de PIV-positieve patiënten en een team dat enkel met de niet-PIV-patiënten bezig was. Door deze cohortering was tijdelijk extra personeel nodig in NN.

4. Identificatie bron van de epidemie 

Er werd onderzoek gevoerd naar de aanwezigheid van recente respiratoire symptomen bij het zorgteam, en bij de ouders, broers en zussen van de gehospitaliseerde kinderen. Twee personeelsleden van de nachtdienst, die op 28 en 29 juni zowel op de dienst NN intensieve als NN niet-intensieve zorgen hadden gewerkt, vertoonden symptomen zoals rhinorrhoe, hoesten en niezen. Geen enkel familielid van de patiënten vertoonde respiratoire klachten.

5. Surveillance en evolutie

Op basis van de symptomen werd, na de 6 eerste gevallen die op 1 juli waren geïdentificeerd, geen enkel nieuw PIV-geval gedetecteerd. Achteraf werden ook geen labo-analyses meer uitgevoerd voor het opsporen van PIV. Na het verdwijnen van de symptomen – na maximum 18 dagen voor het laatste kind (patiënt D) – werden de extra voorzorgsmaatregelen stopgezet. Er vielen geen overlijdens te betreuren.

Discussie 

Een snelle opsporing van de epidemie is essentieel voor het beheer en de controle ervan, zodat een snelle implementatie van voorzorgsmaatregelen mogelijk is. In ons geval heeft het zorgteam van de afdeling als eerste vermoedens geuit over de PIV-epidemie, waarmee het belang van een nauwe samenwerking tussen de zorgteams en het OTZ nogmaals is aangetoond. Het aantrekken en het opleiden van referentieverpleegkundige ziekenhuishygiëne binnen de zorgeenheden, die als “contactpersoon” met het OTZ kunnen fungeren, kunnen hierbij helpen.

In deze epidemie werd een volledige overeenstemming waargenomen tussen de symptomatische patiënten en de patiënten met een PIV-detecterende nasopharyngeale aspiratie. We moeten ook ingaan op andere mogelijke situaties. De gevoeligheid van labotesten die PIV opsporen via immunofluorescentie is niet optimaal. Zo werd reeds melding gemaakt van vals-negatieve resultaten. Het valt dan ook niet uit te sluiten dat het virus aanwezig is in de respiratoire secreties van een symptomatisch kind, ook al werd het virus niet opgespoord in het laboratorium. Bij de aanpak van dergelijke epidemieën met een respiratoir virus moet dus worden uitgegaan van de symptomen. Wanneer de typische symptomen worden aangetroffen, die 3 tot 4 weken kunnen duren, zijn extra voorzorgsmaatregelen essentieel. Labo-onderzoek voor het opsporen van het respiratoir virus helpt bij een klinische diagnose, maar voor het al dan niet nemen van maatregelen ter preventie van de overdracht mag men zich niet enkel daarop baseren. Een PIV-screening in de nasopharyngeale aspiraties van alle kinderen op de NN-afdeling wordt dus niet aanbevolen.

Een PIV-infectie gaat meestal gepaard met symptomen ^[7] zoals hoest, niezen en een loopneus ^[1-2]. Ook algemene tekenen worden waargenomen zoals bradycardie, tachypnoe, apnea en desaturatie. Dit algemene en weinig specifieke klinische beeld bemoeilijkt soms de diagnose van een PIV-infectie.

De therapeutische behandeling van een PIV-infectie beperkt zich meestal tot een ondersteunende respiratoire behandeling zoals een zuurstofbehandeling met een zuurstofbril of intubatie. Het klinische resultaat is zelden fataal. Eén bronchiale hyperreactiviteit op lange termijn kon worden vastgesteld ^[4]. In ons geval is de klinische toestand van alle patiënten er snel op verbeterd, zonder nadelige gevolgen op middellange termijn.

PIV wordt overgedragen via grote druppels en ook via de handen van het personeel [8-9]. Het overleven van het virus op inerte oppervlakken is zeer beperkt. Op een dienst neonatologie waar rechtstreekse overdracht tussen patiënten onmogelijk is, wordt het virus tussen 2 patiënten meestal door het zorgpersoneel overgedragen. Een goede handhygiëne en het weren van zieke personeelsleden zijn essentieel om een epidemie te vermijden ^[1]. Een kind dat symptomen vertoont moet worden geïsoleerd en er moeten extra maatregelen worden getroffen om overdracht via contact en druppels te vermijden. Bij een evolutie van de epidemie moeten snel bijkomende maatregelen worden genomen, zoals cohortering van symptomatische patiënten en van het personeel. Ben-Shimol et al. stelt voor om de dienst waar de epidemie zich voordoet op te delen in 3 zones met 3 verzorgingsteams. Op die manier kunnen de 3 groepen “besmette patiënten”, “contactpatiënten” en “andere patiënten: nieuw binnenkomende patiënten” apart worden behandeld ^[3]. Deze oplossing is ideaal, maar is het terrein zelden toepasbaar.

Het beëindigen van bijkomende voorzorgsmaatregelen op de zorgeenheden blijft een moeilijk punt. De uitscheiding van het virus kan tot 3 weken duren, waardoor de maatregelen gedurende die periode van kracht moeten blijven ^[3]. Deze periode wordt zelden in acht genomen omdat het een extra belasting is voor het zorgteaml, Men kiest er meestal voor de patiënt uit isolatie te nemen, zodra de symptomen verdwijnen.

De evolutie van de in de literatuur beschreven epidemieën is sterk verschillend. Een snelle opsporing van de epidemie en een onmiddellijke aanpak ervan kunnen de overdracht een halt toeroepen. Drie dagen na de ontdekking van het laatste klinische geval kan men ervan uitgaan dat de epidemie onder controle is, aangezien de mediane incubatietijd 2,6 dagen bedraagt ^[10]. Overvolle afdelingen, het verplaatsen van couveuses, en een tekort aan of slecht opgeleid personeel zijn factoren die het beheersen van een PIV-epidemie bemoeilijken ^[6].

Besluit 

In ons geval was dankzij de onmiddellijke opsporing van de met PIV besmette patiënten een efficiënte aanpak van de epidemie mogelijk, en werden snel maatregelen getroffen om via cohortering van de patiënt en van het personeel, overdracht te vermijden. Multidisciplinaire coördinatie is essentieel in de aanpak van de epidemie.

Take-hospital message

• PIV zijn bekende nosocomiale agentia die epidemieën kunnen veroorzaken op de diensten neonatologie.
• Het opduiken van symptomen is de belangrijkste factor om bijkomende voorzorgsmaatregelen te treffen.
• Extra maatregelen zijn isolatie en voorzorgsmaatregelen om overdracht via contact en druppels te vermijden.
• De isolatie wordt beëindigd wanneer uitscheiding van het virus is stopgezet, met name 3 tot 4 weken na opduiken van de eerste symptomen.
• In geval van een epidemie is cohortering van patiënten en personeel noodzakelijk.
• Zieke personeelsleden moeten worden geweerd om verdere besmetting te vermijden.

Bibliografie 

1. Mayhall GC. Hospital epidemiology and infection control. Baltimore : Williams & Wilkins, 1996.
2. Référentiel en virologie médicale, 2^ième édition. Paris : Vivactis Plus éditions, 2007.
3. Ben-Shimol S, Landau D, Zilber S, Greenberg D. Parainfluenza virus type 3 outbreak in a neonatal nursery. Clinical Pediatrics 2013; 52:866-70.
4. Teo WY, Rajadurai VS, Sriram B. Morbidity of parainfluenza 3 outbreak in preterm infants in a neonatal unit. Ann Acad Med Signapore 2010; 39:837-42.
5. Meissner H, Murray SA, Kiernan MA, Snydman DR, McIntosh K. A simultaneous outbreak of respiratory syncytial virus and parainfluenza virus type 3 in a newborn nursery. J Pediatr 1984; 104:680-684.
6. Singh-Naz N, Willy M, Riggs N. Outbreak of parainfluenza virus type 3 in a neonatal nursery. Pediatr Infect Dis J 1990; 9:31-33.
7. Freymuth F, Vabret A, Galateau-Salle F, et al. Detection of respiratory syncitial virus, parainfluenza virus 3, adenovirus and rhinovirus sequences in respiratory tract of infants by polymerase chain reaction and hybridization. Clin Diagn Virol 1997; 8:31-40.
8. Ansari SA, Springthorpe S, Sattar SA, Rivard S, Rahman M. Potential role of hands in the spread of respiratory viral infections: studies with human parainfluenza virus 3 and rhinovirus. J Clin Microbiol 1991; 29:2115-2119.
9. Brady MT, Evans J, Cuartas J. Survival and disinfection of parainfluenza viruses on environmental surfaces. Am J Infect Control 1990; 18:18-23.
10. Lessler J, Reich NG, Brookmeyer R, Perl TM, Nelson KE, Cummings DAT. Incubation periods of acute respiratory viral infections : a systematic review. Lancet Inf Dis 2009; 9:291-300