1-Inleiding  

Een accreditatie heeft als doel het extern aftoetsen van de compliantie van het ziekenhuis aan gepubliceerde wel omschreven standaarden of normen, met als finaliteit het stimuleren van een continue verbetering van de kwaliteit van de gezondheidszorg. Op deze manier wordt nagegaan of er in het ziekenhuis een cultuur heerst die continu de patiëntveiligheid en de kwaliteit van zorg opvolgt en verbetert.

De Joint Commission International (JCI) is de internationale afdeling van de Amerikaanse Joint Commission, die opgericht werd door de American Hospital Association en de American Medical Associations.

Driehonderdvijftig standaarden, waarvan 25 met betrekking tot infectiepreventie en -beheersing worden door onafhankelijke, intern opgeleide, auditeurs getoetst.

Deze standaarden definiëren structuren en processen die aanwezig moeten zijn of performantie-criteria waaraan men moet voldoen om als ziekenhuis veilige en hoogkwalitatieve zorg en dienstverlening te kunnen aanbieden. Elke standaard vertrekt van een doelstelling en omvat minstens één meetbaar element. In totaal zijn er zo’n 1300 meetbare elementen waarvan 86 verband houden met infectiepreventie en -beheersing. De sterkte van deze vorm van auditeren, is dat er daadwerkelijk gekeken wordt, of datgene dat geschreven staat in richtlijnen en procedures, ook daadwerkelijk toegepast wordt en gekend is op het werkveld.

2-Scoring  

Accreditering wordt toegekend op basis van een scoring. Elk meetbaar element wordt gescoord als voldaan (score 10), gedeeltelijk voldaan (score 5) of niet voldaan (score 0) aan de hand van “patient tracers” doorheen het ziekenhuis waarbij minimaal een score van 5 per standaard, en 8 per hoofdstuk moet behaald worden. Slagen betekent een ziekenhuisbrede accreditatie voor 3 jaar.

3- Standaarden met betrekking tot ziekenhuishygiëne 

De standaarden die betrekking hebben tot ziekenhuishygiëne (Prevention and Control of Infections, PCI) omvatten integraal de wettelijke opdrachten en taken zoals beschreven in het Koninklijk Besluit van 26 april 2007, maar includeren ook aspecten van arbeidsgeneeskunde en ziekenhuisapotheek. In de volgende paragrafen zal een overzicht gegeven worden van de standaarden, vertrekkende van de wettelijke opdrachten van het Team en het Comité voor ziekenhuishygiëne.

1. Ontwikkeling, implementatie en opvolging van een beleid inzake de standaardvoorzorgsmaatregelen ter preventie van overdracht van besmettelijke kiemen.

Het reduceren van het risico op zorginfecties steunt op de toepassing van de algemene voorzorgsmaatregelen :

-Handhygiëne en het beschikken over een strategisch plan of beleid krijgt een centrale plaats in het accrediteringsproces en wordt beschouwd als een internationale patiëntveiligheidsdoelstelling (International Patient Safety Goal 5). De instelling moet beschikken over geschreven richtlijnen voor handhygiëne, maar ook over een programma om handhygiëne te bevorderen. De richtlijnen moeten in overeenstemming zijn met de internationale richtlijnen. Ook cijfers over structuur-, proces- en outcome indicatoren worden verwacht.

-Reiniging, ontsmetting en sterilisatie staan ook in de algemene voorzorgsmaatregelen centraal. De gebruikte methoden moeten beschreven staan en gevalideerd zijn, en de toepassing ervan moet bewaakt worden. Uitgebreide onderhoudslijsten van alle items moeten ter beschikking zijn en regelmatige audits zijn hierbij belangrijk (PCI 7).

-Het vermijden van elk potentieel contact met bloed- en lichaamsvochten door het gebruik van de juiste persoonlijke beschermingsmiddelen. Het ter beschikking stellen van bijvoorbeeld handschoenen; maskers, brillen, het vastleggen van de indicaties voor het gebruik ervan en het toezien op het gebruik ervan behoren tot de taak van de ziekenhuishygiënist en de preventieadviseurs van het ziekenhuis (PCI 9).

-Het vermijden van prikongevallen door veilige werkmethoden en het ter beschikking stellen van de goede materialen zoals naaldcontainers, naaldloze systemen en veiligheidssystemen (PCI 7.3).

2. De ontwikkeling, implementatie en opvolging van een beleid inzake isolatiemaatregelen.

In de standaarden gaat ook veel aandacht uit naar het toepassen van een juist isolatiebeleid en dit zowel wat betreft het bron-isolatiebeleid ten aanzien van de besmettelijke patiënt als het protectief beleid ten aanzien van de zwakke immuungecompromitteerde patiënt. Ook ten aanzien van de preventie van lucht-overdraagbare aandoeningen zoals tuberculose en varicella worden belangrijke maatregelen verwacht: negatieve drukkamers of ten minste hepafiltratie worden voorgeschreven.

Voor onverwachte epidemische verheffingen die een grote instroom van patiënten zouden veroorzaken, zoals een griepepidemie, wordt verwacht dat deze adequaat opgevangen kunnen worden. Personeel dient hiervoor de nodige opleiding te hebben gekregen (PCI 8).

3. De ontwikkeling, implementatie en opvolging van een beleid inzake surveillance van zorginfecties aan de hand van indicatoren.

Zoals ook in het KB bepaald wordt, verwacht de Joint Commission International dat er een surveillance opgezet is ten aanzien van de epidemiologisch belangrijkste kiemen en zorginfecties, met name de bloedbaaninfecties, de urinaire infecties, de postoperatieve wondinfecties en de ventilator-geassocieerde luchtweginfecties, zodat baseline cijfers beschikbaar zijn. Deze cijfers dienen geanalyseerd en geïnterpreteerd te worden en een verbetercyclus (Plan Do Check Act, PDCA) moet aan deze registratiecijfers gekoppeld worden (PCI 6). Het type van surveillance en de intensiteit wordt uiteraard geleid door de focus van het programma en de risicoanalyse die gemaakt werd (zie verder)

4. Het opzetten van een epidemiebeleid

Tevens moet de instelling beschikken over een systeem om epidemische verheffingen te herkennen en moet men in staat zijn om hierop adequaat te reageren (PCI 5).

5. Het opvolgen van de hygiëneaspecten bij ziekenhuisactiviteiten zoals bij bouwen en verbouwen.

Het bouwen en verbouwen in een ziekenhuis houdt extra risico’s in ten aanzien van het ontwikkelen van een infectie. Met name Aspergillus en Legionella zijn gekend om ernstige infecties te veroorzaken bij immuungecompromitteerde patiënten en worden geassocieerd met bouwwerken. De standaard PCI 7.5 benadrukt het belang van een preventieve aanpak, het uitvoeren van een risicoanalyse vóór aanvang van de werken en het opvolgen van de hygiëne tijdens de werken. De aanbevelingen die in deze context recent werden gepubliceerd door de Hoge Gezondheidsraad (HGR) zijn hiermee in concordantie. 

6. Het opvolgen van de hygiëneaspecten bij activiteiten in het operatiekwartier en verloskwartier.

Ook dit aspect wordt vervat in PCI 7 dat expliciet stelt dat risicovolle diensten, processen en procedures een bijzondere aandacht vragen. Een permanente educatie van de zorgverstrekkers staat hierbij ook telkens centraal.

7. Het opvolgen van de hygiëneaspecten bij aankoop van materialen.

Deze opdracht van het Team wordt in meerdere PCI standaarden opgenomen onder de vorm van de uitgebreide aandacht voor het onderhoud, met name de reiniging, ontsmetting en ev. sterilisatie, van al het materiaal. Ook het maken van de afspraken rond het hergebruiken van materiaal voor éénmalig gebruik vallen hieronder. 

8. De implementatie van officiële aanbevelingen (HGR…).

PCI 3 stelt dat het programma van infectiepreventie en beheersing gebaseerd moet zijn op wetenschappelijke evidentie en conform de wettelijke bepalingen. In die zin zit ook de vereiste om officiële aanbevelingen te implementeren in zijn instelling, vervat in de JCI standaarden. Ook de meldingsplicht van bepaalde infectieziekten aan de gezondheidsinspectie valt onder deze standaard .

9. Het Team stelt een algemeen strategisch plan op, evenals een jaarlijks beleidsplan, een activiteitenverslag en jaarlijks verslag over de werking van het Team. Het Comité bespreekt en keurt het algemeen strategisch plan, het jaarlijks beleidsplan en het jaarverslag van de activiteiten en de werking van het Team goed. Tevens worden de budgetten besproken en goedgekeurd.

Zoals ook door het KB van 26 april 2007 vastgelegd, moet de infectiepreventie en -beheersing georganiseerd worden via teams van professionele zorgverstrekkers die over de nodige kennis en vaardigheden beschikken. Structuren (het organigram) en verantwoordelijkheden moeten duidelijk zijn (PCI 1) en ook de manier van coördinatie van de verschillende activiteiten moet vastgelegd worden (PCI 2).

De focus van het programma moet aangepast zijn aan de grootte van het ziekenhuis, de complexiteit van de zorgen en de gemaakte risicoanalyse (PCI 7).

Tevens moet het programma of het beleidsplan betrekking hebben op alle zorgverstrekkers, maar evenzeer op de patiënten en bezoekers. Dit maakt dat voor deze standaard er vaak samengewerkt dient te worden met de dienst interne preventie en arbeidsgeneeskunde (PCI 5).

Prioriteiten moeten gesteld worden en deze zijn uiteraard steeds gebaseerd op een risicoanalyse (PCI 6). Voor elke gedefinieerde prioriteit is het nuttig om meetbare objectieven vast te leggen en deze op regelmatige basis te herevalueren. 

Om te kunnen voldoen aan alle vereisten en het uitgebreide takenpakket te kunnen opnemen dienen hiervoor de nodige middelen ter beschikking gesteld te worden (PCI 4).

10. Het Comité heeft als taak het coördineren van het toewijzen van een aantal opdrachten waaronder :

• de sterilisatie, met name de bewaking van de sterilisatie en het bepalen van de indicaties tot hergebruik en hersterilisatie van materiaal voor éénmalig gebruik, en het beleid rond de bewaking van vervallen materiaal en producten. Voor het beleid rond hergebruik van materiaal voor éénmalig gebruik is de standaard duidelijk: nationale regelgeving moet gevolgd worden en indien materiaal voor éénmalig gebruik hergebruikt wordt dienen een aantal voorwaarden vastgelegd te worden, waaronder de lijst van toegelaten materialen, het maximaal aantal toegelaten hersterilisaties en de registratie van de betrokken patiënten (PCI 7.1.1).

•  de richtlijnen rond voedingshygiëne, afval, en linnenverdeling. Ook deze opdrachten zitten helemaal vervat in PCI 7.1.4. Zowel de voedselhygiëne (PCI 7.4) als het toezicht op het wasproces (PCI 7.1), inclusief stockage en transport, als het afvalbeleid (PCI 7.2) worden geauditeerd. Ook hier wordt vertrokken van nationale regelgeving (vb. Hazard Analysis and Critical Control Points, HACCP) en internationale richtlijnen.

• het opstellen van een reglement van inwendige orde voor de operatieafdeling, de bevallingsafdeling en evt. risicodiensten. Risicovolle diensten krijgen bijzondere aandacht in PCI 7.

Tenslotte wordt in PCI 10 gesteld dat infectiepreventie en -beheersing geïntegreerd moeten zijn in het globaal kwaliteitsbeleid en patiëntveiligheidsplan van de instelling, en dat indicatoren rond infectiepreventie mee opgenomen dienen te worden in de boordtabellen en andere kwaliteitsopvolgingssystemen.

Training en educatie rond al deze principes van infectiepreventie en beheersing is een niet aflatende opdracht en moet zowel betrekking hebben op alle zorgverstrekkers, maar ook op de patiënten en bezoekers (PCI 11).   

Besluit

Het huidige KB van 26 april 2007 betreffende de organisatie van infectiepreventie en -beheersing in België, de opdrachten van het Team voor ziekenhuishygiëne en het Comité voor ziekenhuishygiëne dekt alle internationale standaarden van de Joint Commission International inzake “Prevention and control of Infections” alsook die van de 5^de International Patient Safety Goal. Voor de ziekenhuishygiënist worden er geen nieuwe opdrachten of vereisten gedefinieerd en staat men dus niet voor verrassingen. 

Het systematisch doorlopen van deze standaarden op een continue manier heeft wel geleid tot een valorisatie van de opdrachten van het Team voor ziekenhuishygiëne alsook een ziekenhuisbreed engagement voor continue verbetering van kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid, inclusief infectiepreventie.

Om meer te weten : 

www.jointcommissioninternational.org