◄ Terug naar inhoud

Aanpak van een epidemie van gastro-enteritis ten gevolge van het rotavirus op een dienst ouderenpsychiatrie: Wie zoekt die vindt!

M. Gyger Wanzenried I. Nahimana Tessemo C. Petignat

Dit artikel beschrijft een epidemie van gastro-enteritis ten gevolge van het rotavirus binnen een psychiatrische dienst van het Centre hospitalier universitaire vaudois te Lausanne.

Samenvatting

Van 9 april tot 6 mei 2016 kregen 17/31 patiënten last van diarree en/of braken, hetgeen een attack-rate geeft van 55%. Bij het personeel vertoonden 10/78 personen dezelfde symptomen; de attack-rate bedraagt hier 13%. De patiënten hadden tussen de 24 uur en 14 dagen last van de symptomen en de epidemie duurde bijna 1 maand. Drie eenheden moesten van 18.04 tot 28.04.2016 worden gesloten. Buiten de epidemieperiode werden tussen 9 en 29 mei sporadische gevallen geregistreerd, waaronder 3 patiënten en 2 personeelsleden (microbiologische bevestiging voor 2 patiënten). 

Inleiding

Het rotavirus behoort tot de familie van de Reoviridae en is een niet-omkapseld virus. Er bestaan 7 verschillende serogroepen (A tot G). De bij de mens meest bekende serogroepen zijn A, B en C (1). Het rotavirus is alomtegenwoordig en overleeft goed in de omgeving. De belangrijkste overdrachtswijze is via rechtstreekse of onrechtstreekse faeco-orale weg, vooral tussen mensen. Het virus kan gedurende weken overleven in de buitenomgeving (2). De infectieve dosis is laag en wordt op 10 à 100 virusdeeltjes geschat. Iemand met diarree ten gevolge van het rotavirus scheidt een groot aantal viruspartikels uit, dat tot meer dan 1010 virusdeeltjes/gram ontlasting kan bedragen (3,4). De symptomen kunnen een tiental dagen aanhouden. De verspreiding van het virus gebeurt vooral via besmette handen, voorwerpen, voedingsmiddelen en water. Mogelijk spelen asymptomatische dragers een rol in de hardnekkigheid van de ziekte. 

Beschrijving van de dienst

De dienst behandelt personen die lijden aan acute psychische stoornissen. Op het ogenblik van de epidemie bestond die uit 5 zorgeenheden, verdeeld over 3 verdiepingen: 2 eenheden voor organisch-psychiatrische stoornissen, 2 eenheden voor affectieve en psychotische stoornissen en 1 hospitalisatie-eenheid voor verschillende pathologieën. De dienst telde zo’n 60 patiënten in 5 eenheden. Elke eenheid bestaat uit kamers van 1 of 2 bedden. Op elke verdieping van de dienst zijn er eetzalen en zitruimten. 

De epidemie is uitgebroken op een eenheid voor organisch-psychiatrische stoornissen en heeft zich naar 2 andere eenheden verspreid (figuur 1). Op deze 3 eenheden verbleven in die periode 31 patiënten. In deze beschrijving hebben we het niet over de twee eenheden voor affectieve en psychotische stoornissen, omdat ze gespaard zijn gebleven van de epidemie.
Figuur 1: Verspreiding van de ziekte tijdens een Rotavirus uitbraak op een afdeling psychogeriatrie, Lausanne 2016

X: asymptomatische patiënten

Verloop van de epidemie

Zoals blijkt uit het epidemisch verloop (figuur 2) kreeg 1 patiënt, die sinds 1 april op een eenheid voor organisch-psychiatrische stoornissen gehospitaliseerd was (eenheid 1), op zaterdag 9 april 2016 last van diarree en braken. Op zondag 10 april kreeg een andere patiënt op dezelfde eenheid last van diarree en de dag daarop is een zorgverstrekker ziek geworden.

Op woensdag 13 april doen er zich op de eenheid 2 nieuwe gevallen voor (1 patiënt en 1 medewerker). De eenehid heeft contact opgenomen met de verpleegkundige gespecialiseerd in hygiëne en infectiepreventie en -controle (HPCI). Er werden bijkomende voorzorgsmaatregelen ‘contact en druppel’ ingesteld en er werden stoelgangstalen afgenomen. In een stoelgangstaal van een symptomatische patiënt werd de aanwezigheid van het rotavirus aangetoond. In deze eenheid betrof de epidemie 9/11 patiënten (82%) en 7 medewerkers, met microbiologische documentatie bij 3 patiënten.

Op zaterdag 16 april vertoonde een patiënt op een aanpalende eenheid (eenheid 2) gelijkaardige symptomen (diarree en braken). Hij werd overgebracht naar de dienst spoedgevallen, om andere redenen evenwel dan omwille van de symptomen van gastro-enteritis of complicaties hiervan. Twee dagen na zijn terugkeer deden zich dezelfde symptomen voor en op 20 april werd de diagnose gastro-enteritis ten gevolge van het rotavirus bevestigd. In deze tweede eenheid werden 5/11 patiënten (45%) en 1 medewerker getroffen door gastro-enteritis, met microbiologische documentatie bij 2 patiënten.

Op maandag 18 april heeft de directie beslist de eenheden te sluiten, nadat symptomen optraden bij 5 nieuwe patiënten en 1 medewerker in de 2 getroffen eenheden. De nieuw opgenomen patiënten werden verdeeld over de andere eenheden van de dienst. De geplande transfers naar andere instellingen werden in de mate van het mogelijke uitgesteld.

Diezelfde dag heeft een patiënte uit eenheid 5 een gastro-enteritis ten gevolge van het rotavirus opgelopen (microbiologische bevestiging), na meerdere bezoeken aan een symptomatische patiënt uit eenheid 2 (aangeduid met een rode ster, figuur 1). Behalve 2 medewerkers, werden ook 3/9 patiënten (33%) getroffen (met microbiologische bevestiging voor deze 3).

Figuur 2: epidemisch verloop en werklast, rotavirus epidemie Lausanne 2016.

Beschrijving van de gevallen

Op de 3 eenheden hadden 17 patiënten last van diarree en/of braken. De geslachtsverhouding man/vrouw bedroeg 9/8 en de leeftijd schommelde tussen de 64 en 95 jaar (mediaan van 82 jaar). In bijna alle gevallen, nl. 88% (15/17), begonnen de symptomen met diarree. Bij 7 patiënten werd ook braken vastgesteld, telkens geassocieerd met diarree. Acht van de zeventien patiënten zijn 1 à 2 dagen asymptomatisch geworden vooraleer ze zijn hervallen. De duur van de symptomen schommelde tussen de 24 uur en 12 dagen (mediaan van 4 dagen).

Na het einde van de epidemie zijn 3 nieuwe sporadische gevallen opgedoken, waarvan 2 met een microbiologische bevestiging. Ze deden zich voor in de hardst getroffen eenheid. Ook twee leden van het personeel vertoonden nadien symptomen.

Microbiologische analyses

Tijdens de epidemie werden bij 9 patiënten stoelgangstalen afgenomen voor het opsporen van de aanwezigheid van het norovirus en het rotavirus. Acht van de 9 stalen (89%) leverden een positieve rotavirustest op; geen enkele een positieve norovirustest.

Het opsporen van het rotavirus in de stoelgang gebeurde aan de hand van een kwalitatieve sneltest: VIKIA® Rota-Adeno Bio Mérieux. Deze test is gebaseerd op de associatie van specifieke monoklonale antistoffen van het rotavirus en gaat uit van een systeem van immunologische reacties uitgevoerd via migratie van het staal op een strip en het aantonen van antistoffen die gemarkeerd zijn met gekleurde microsferen. Bij de zieke personeelsleden werd geen enkel staal afgenomen.

Beschrijving van de maatregelen

De HPCI verpleegkundige werd 5 dagen na het begin van de epidemie verwittigd. Naast de bijkomende voorzorgsmaatregelen bovenop het toepassen van de algemene voorzorgsmaatregelen, werden nog extra maatregelen ingevoerd.

Enerzijds ging bijzondere aandacht uit naar het onderhoud van de omgeving in de getroffen diensten, met een stijging van de schoonmaakfrequentie van het sanitair en het gebruik van een detergent/ontsmettingsmiddel voor de volledige eenheid. Achtenveertig uur na het verdwijnen van de symptomen bij de laatste patiënten van een kamer, werd een grondige schoonmaak uitgevoerd.

Anderzijds werden de 3 getroffen eenheden gedurende 10 dagen gesloten.

De schoonmaakbeurt werd bijzonder grondig uitgevoerd na het opduiken van de 3 sporadische gevallen in de kamers waar tijdens de epidemie langdurig patiënten met gastro-enteritis ten gevolge van het rotavirus hadden verbleven.

Discussie

Gastro-enteritis ten gevolge van het rotavirus komt vaak voor bij kinderen, maar wordt bij volwassenen onderschat, vooral omdat er geen meldingsplicht bestaat. 

Deze vorm van gastro-enteritis is net zo gevaarlijk als gastro-enteritis ten gevolge van het norovirus, vooral bij oudere personen) (5). Deze kan immers complicaties veroorzaken die tot opname op een acute somatische dienst voor kan leiden (6, 7).

Over de epidemiologie van gastro-enteritis ten gevolge van het rotavirus bij volwassenen is weinig gekend, omdat er weinig onderzoek wordt naar verricht. Dankzij de vooruitgang op vlak van laboratoriumdiagnostiek (moleculaire biologie / sneltest), wordt de oorsprong van epidemieën met gastro-enteritis meer en meer opgehelderd. In Zwitserland is gastro-enteritis ten gevolge van het rotavirus niet meldingsplichtig, maar in de registers van de volksgezondheid van het kanton Vaud wordt melding gemaakt van 8 uitbraken (in socio-educatieve centra, een revalidatiecentrum, socio-medische instellingen en instellingen voor acute zorgen) tijdens de periode januari tot december 2016 (niet-gepubliceerde gegevens). In instellingen voor oudere personen worden steeds meer epidemieën gemeld (8, 9,10). In geval van een epidemie van gastro-enteritis moeten gezondheidswerkers rekening houden met de diagnose van rotavirus (11).

Bij deze epidemie werd de indexpatiënt geïdentificeerd. Hij werd op 1 april in het ziekenhuis opgenomen, één week dus vóór het opduiken van de symptomen. Tijdens die periode heeft hij de eenheid niet verlaten en is hij ook niet getransfereerd. De herkomst van de infectie kon echter niet worden opgespoord.

Figuur 1 geeft de werklast weer (instellen van bijkomende voorzorgsmaatregelen, grondiger onderhoud van de omgeving) op een dienst met personeelstekort (een deel van het verzorgingsteam was afwezig door gastro-enteritis).

De duur van de symptomen schommelde tussen 24 uur en 14 dagen, met soms tussenperioden zonder diarree (van 1 à 2 dagen). Op het hoogtepunt van de epidemie werden bij 10 patiënten/dag bijkomende voorzorgsmaatregelen toegepast. De tijd vooraleer de epidemie aan de HPCI-verpleegkundige was gemeld en de moeilijkheid om de patiënten op hun kamer te houden waren de belangrijkste oorzaken van verspreiding van het virus binnen deze dienst. 

Achteraf bekeken kunnen we stellen dat de derde eenheid gespaard had kunnen blijven, indien een patiënte van deze eenheid niet regelmatig op bezoek was geweest bij haar echtgenoot op de «gesloten» dienst waar de epidemie woedde. Idealiter worden verplaatsingen tijdens een epidemie beperkt, maar in dit geval kon het verzoek van de patiënte moeilijk worden geweigerd.

De sluiting van de getroffen eenheden was een belangrijke en noodzakelijke maatregel om de epidemie te kunnen beteugelen. Op die manier kon de werkbelasting voor het verzorgingsteam worden beperkt en werd besmetting van nieuw opgenomen patiënten vermeden. Wel moest meer personeel worden ingeschakeld voor de schoonmaak en voor het wassen van het bedlinnen.

Voor de instelling betekenden die verschillende maatregelen een extra kost, die we niet hebben berekend; tegelijk heeft de instelling op die manier ook heel wat inkomsten mislopen.

In geval van gastro-enteritis ten gevolge van het rotavirus beveelt de dienst hygiëne en infectiepreventie en -controle aan om in geval van klinische genezing, de bijkomende voorzorgsmaatregelen op te heffen. Nadat werd vastgesteld dat in 40% van de gevallen de symptomen 24 uur na het opheffen van de bijkomende voorzorgsmaatregelen weer waren opgedoken, werd voor een andere aanpak gekozen en werden de bijkomende voorzorgsmaatregelen pas 48 uur na het verdwijnen van de symptomen opgeheven. 

Op basis van deze ervaring hebben we de schoonmaakfrequentie en de protocollen voor het onderhoud van de omgeving in geval van een epidemie aangepast. Dankzij die ervaring is ook de coördinatie tussen de verschillende onderhoudsteams erop verbeterd, waarbij het team dat dagelijks met het onderhoud van de omgeving is belast niet hetzelfde is als het team dat bij het opheffen van de maatregelen wordt ingeschakeld.

De 3 sporadische gevallen deden zich voor in kamers waar sterk symptomatische patiënten verbleven, wat wijst op een mogelijke invloed van de omgeving als reservoir. De schoonmaakprotocollen zijn ook versterkt. Om potentiële reservoirs uit te sluiten werden de 3 kamers grondig ontsmet met een product op basis van bleekwater, waarvan de efficiëntie op het rotavirus is aangetoond (6).

Afsluitend kunnen we stellen dat de aanbevelingen voor de aanpak van gastro-enteritis ten gevolge van het rotavirus best aansluiten bij die van gastro-enteritis ten gevolge van het norovirus: de bijkomende voorzorgsmaatregelen handhaven tot minstens 48 uur na het verdwijnen van de symptomen, het gebruikelijke schoonmaak-/ontsmettingsmiddel in de instelling vervangen door een product dat efficiënt is tegen naakte virussen, de omgeving grondiger schoonmaken, vroegtijdige sluiting van de eenheid in geval van een epidemie en het zieke personeel weren van de werkvloer. Tijdens de epidemische periode moet de epidemie nauwer worden opgevolgd en moeten alle eenheden uitgebreider worden geïnformeerd.  Bij het ontbreken van een etiologie tijdens een episode van gastro-enteritis in een zorginstelling (negatief onderzoek voor het norovirus), zou het rotavirus moeten opgespoord worden, zonder rekening te houden met de seizoensgebondenheid.

Referenties

1. Betty Dodey and al. Les rotavirus en médicine humaine et vétérinaire. Cahiers santé 1997; 7 : 195 – 197
2. Christoph Aebi. Vaccination contre les rotavirus-nécessité ou luxe ? Paediatrica. 2007; 19 (1) : 33 – 35
3. Daniel B. Hrdy. Epidemiology of rotaviral infection in adults. Reviews of Infectious diseases. 1987; 9 (3) : 461 – 469
4. Evan J Anderson and Stephen G Weber. Rotavirus infection in adults. Lancet Infect Dis 2004; 4 : 91 – 99
5. Jens Halvorsrud and Ivar Örstavik. An epidemic of rotavirus associated gastroenteritis in a nursing home for the elderly. Scandinavian journal of infectious diseases 2015; 12 (80)
6. Cristina V. Cardemil and al. Two Rotavirus Outbreaks Caused by Genotype G2P [4] at Large Retirement Communities. Ann Intern Med. 2012; 157 : 621 – 631
7. Evan J. Anderson and al. Rotavirus in adults requiring hospitalization. Journal of Infection 2012; 64 : 89 – 95
8. Delphine Barataud and al. Surveillance des épidémies d’infections respiratoires et de gastro-entérites aiguës dans les établissements hébergeant des personnes âgés. Pays de la Loire-hiver 2010 – 2011. Bulletin de Veille sanitaire. 2012 (10)
9. Trop Skaza, L Beskovnik. Outbreak of rotavirus gastroenteritis in a nursing home, Slovenia, December 2010. Eurosurveil. 2011; 16 (14)
10. Emerson Carraro and al. Rotavirus Infection in Children and Adult Patients Attending in a Tertiary Hospital of São Paulo, Brazil. The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2008; 12 (1) : 44 – 46
11. Massimo Pacilli et al. Outbreak of gastroenteritis in adults due to rotavirus genotype G12P. CID 2015; 61 : e20 – 25

◄ Terug naar inhoud

Wetenschappelijke agenda

  • Oktober 2019
  • van 2/10 tot 6/10 || in Washington
    Infectious Diseases Society (Id)WEEK
  • 3/10
    Colloque Hygiène
  • November 2019
  • 28/11
    Symposium BICS
  • December 2019
  • van 16/12 tot 17/12 || in Parijs
    39ème Réunion Interdisciplinaire de chimiothérapie anti-infectieuse (RICAI)
Bekijk de volgende evenementen

Schrijf ook een artikel !

Vacatures

Onze partners

Flux RSS

Subscribe

REDACTIE

Ontdek de andere online nummers van het tijdschrift

Het volledige archief

Ontdek onze speciale dossiers

Uitwisseling van ervaringen