Heel wat vooruitgang op vlak van handhygiëne 

In België worden sinds 2005 regelmatig campagnes ter bevordering van de naleving van handhygiëne georganiseerd, om de verschillende actoren binnen de gezondheidszorg bewust te maken van het belang van deze thematiek.

Deze inspanningen werpen hun vruchten af zoals blijkt uit de aanzienlijke verbetering van de resultaten op vlak van naleving van handhygiëne na de verschillende campagnes [1] [2]. Toch kan het nog altijd beter en het is bovendien ook nodig, willen we de patiënten binnen onze zorginstellingen een optimale veiligheid garanderen.

Daarom organiseert het Platform voor continue Verbetering van Zorgkwaliteit en Patiëntveiligheid (PAQS) sinds begin 2017, en binnen het kader van het project ‘5 jaar om levens te redden’, naast de bestaande initiatieven, ook bijkomende acties om de infectiebestrijding op te voeren en om samen, positieve en duurzame resultaten te behalen. 

Impact voor de patiënten 

Om de overdracht van micro-organismen tussen patiënten, zorgverleners en de ziekenhuisomgeving te vermijden, kunnen we ons niet tevreden stellen met de huidige resultaten. De Belgische cijfers inzake handhygiëne zijn ongetwijfeld hoopgevend, toch vereist een beleid dat ernaar streeft het schaderisico voor de patiënt, zijn familie of de zorgverleners tot nul te herleiden, nog betere resultaten. 

Momenteel maken de laatst gepubliceerde prevalentiegegevens gewag van 7 % in acute ziekenhuizen gehospitaliseerde patiënten, die in 2011 een zorggerelateerde infectie hebben opgelopen [3]. Per extrapolatie heeft de methodologische handleiding 2016-2017 voor de federale campagne het over zo’n 103 000 patiënten, die jaarlijks een zorggerelateerde infectie oplopen [4]. De in de sector erkende experts inzake ziekenhuishygiëne gaan ervan uit dat ongeveer de helft daarvan vermijdbare gevallen zijn.
Zonder al te dramatisch te willen klinken, roepen deze cijfers toch vragen op. Jaarlijks ongeveer 50 000 patiënten die een infectie kunnen vermijden, is niet min. En volgens het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), dat de kost van zes gewone zorggerelateerde infecties heeft geanalyseerd, zal ongeveer 3,5 % daarvan het overlijden van de patiënt veroorzaken [5]. Wanneer deze verhouding wordt toegepast op de prevalentie van vermijdbare infecties in België, levert dit zo’n 1 700 vermijdbare overlijdens per jaar op. België mag dan wel een goede leerling binnen zijn categorie zijn, toch kan het nog altijd beter!

Deze cijfers zijn des te zorgwekkender omdat ons regelmatig waarschuwingssignalen bereiken over een mogelijke evolutie van infectierisico’s in onze ziekenhuizen. Volgens bepaalde experts is een ramp niet veraf … Heel onlangs nog heeft het ECDC zijn «bezorgdheid geuit over de ontwikkeling van de carbapenem-resistente enterobacterie (CPE), die volgens het agentschap een ernstige bedreiging vormt voor de patiënten en voor de gezondheidssystemen in alle EU-landen. […] Het ECDC schuift verschillende opties naar voor om de geïdentificeerde geassocieerde risico’s te beperken, zoals de toepassing en het strikt naleven van infectiebeheersingsmaatregelen» [6]. . 

Actie ondernemen om het nog beter proberen te doen 

De patiëntveiligheid beperkt zich niet tot infectiepreventie. Volgens de OESO zal 8 à 12 op de 100 gehospitaliseerde patiënten [7] slachtoffer worden van een voorval en is de helft daarvan vermijdbaar [8]. Deze schattingen sluiten aan bij de studies van het Institute of Medicine (IOM) of bij die van de Europese landen die de impact hebben geëvalueerd van ongewenste voorvallen op hun grondgebied (Verenigd Koninkrijk 2000, Denemarken 2001, Frankrijk 2004, Nederland 2007, Zweden 2008). De cijfers voor België zullen daar ongetwijfeld niet veel van afwijken. 
Deze voorvallen zullen min of meer ernstige schade berokkenen aan patiënten en eventueel zelf het overlijden van de patiënt veroorzaken. Als we uitgaan van de cijfers van het IOM en we de Amerikaanse cijfers extrapoleren (44 000 à 98 000 zorggeassocieerde overlijdens per jaar), zou de Belgische ziekenhuisactiviteit 3 000 à 7 000 overlijdens per jaar veroorzaken [9]. Recente studies hebben deze cijfers naar boven aangepast, door de eerste schattingen te vermenigvuldigen met een factor 4 à 5. [10,11]
Op basis van deze vaststelling en van de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie om de gezondheidszorg te verbeteren, heeft het PAQS de Waalse en Brusselse instellingen voorgesteld om in een ambitieus project te stappen: ‘5 jaar om levens te redden’! Dit project behandelt 6 prioritaire thema’s: de communicatie, het beheer van hoog-risico medicatie, identitovigilantie, infectiepreventie, veilige chirurgie en preventie van geweld in de psychiatrie.
Om levens te redden raadt de Wereldgezondheidsorganisatie verschillende acties aan, die op hun beurt in subthema’s zijn onderverdeeld waarvoor het PAQS-team efficiënte en op bewijzen gebaseerde actiepaketten heeft samengesteld. Bij de opstart van het project in 2017 hebben de 19 deelnemende instellingen beslist om in het kader van de infectiepreventie, de inspanningen heel in het bijzonder te richten op de naleving van de handhygiëne.
De bedoeling is om nog betere nalevingscijfers te bereiken en die op niveau te houden. Daarvoor is een multimodaal plan nodig. Om nog betere resultaten te bereiken is de verscheidenheid aan acties vitaal.
De federale campagne is een uitstekende hefboom maar we mogen het daar niet bij laten! We moeten nieuwe acties voorstellen, de experts in hygiëne ondersteunen en werk maken van een grootschalig multimodaal plan om nog betere resultaten te bereiken. Daar zijn we trouwens volledig toe in staat! Voorbeelden uit het buitenland bewijzen dit: duurzame nalevingspercentages van 90 % en meer zijn perfect haalbaar [12]. Deze door de WGO en de Hoge Gezondheidsraad in 2018 [19] aanbevolen aanpak is eenvoudig maar efficiënt.
Op die manier kunnen actiepaketten worden ontwikkeld op basis van de 5 pijlers en kan de literatuur grondig worden doorgelicht om het huidige systeem te wijzigen. Deze actiepaketten zullen worden geactiveerd via de samenwerkingsmethode en aan de hand van een meetstrategie om de uitgeteste wijzigingen kwantitatief te beoordelen. 

De actiepaketten van het project ‘5 jaar om levens te redden’

De Breakthrough Collaborative-methode om de actiepakketten te implementeren   

Voor het project ‘5 jaar om levens te redden’ baseert het PAQS zich op de Breakthrough Collaborative-methode (“collaboratieve methodologie” in het Nederlands Vertaling gevonden op https://www.paqs.be/jaarverslag2017/index.html), ontwikkeld door het Institute for Healthcare Improvement (IHI). Bij deze methode gaat het om een gedeeld en dynamisch leersysteem, dat projectteams uit verschillende zorginstellingen bijeenbrengt om snel significante vooruitgang te boeken in processen, kwaliteit en efficiëntie binnen een specifiek domein van de geneeskundige verzorging. 
Via een leersysteem testen de teams veranderingen uit en implementeren ze die, om vervolgens hun ervaringen te delen. Deze projecten zijn gebaseerd op het herhalen van de PDSA-cycli, of Plan-Do-Study-Act («Plannen-Doen-Evalueren-Uitvoeren»), binnen een bepaalde tijd en ze zijn onderverdeeld in drie belangrijke fases.  

1. Voorbereidingsperiode

Tijdens de voorbereidingsperiode worden de doelstellingen en de technische interventies van de samenwerking bepaald en de structuur ter ondersteuning van de implementatie van de samenwerking ontwikkeld (bijv.: methodologie, engagement van de instellingen, opleidingen, samenstelling en voorbereiding van de teams, indicatoren en metingen, toe te passen wijzigingen, enz.). 
Het bijzondere van die collaboratieve methodologie zit hem in het definiëren van de actiepaketten. Die bepalen de wijzigingen die alle teams zullen toepassen. Ze bundelen een aantal praktijken en procedures die zijn gebaseerd op het beste bestaande bewijsmateriaal. Zodra dit stelselmatig wordt toegepast, zal het de verwachte, en in de doelstellingen van de collaboratieve methodologie geformuleerde resultaten, opleveren..

2. Implementatieperiode

De implementatieperiode wordt gekenmerkt door leersessies, die worden afgewisseld met actieperiodes.
De leersessies zijn face-to-face vergaderingen waarop alle multidisciplinaire teams van elke organisatie en één of twee experts aanwezig zijn. Tijdens die sessies delen de teams met anderen hun ervaringen, hun uitdagingen en hun mislukkingen, en leren ze op die manier heel wat van elkaar bij.
Tijdens de actieperiodes testen de teams de in de actiepakketten aanbevolen veranderingen in PDSA-cycli uit en passen ze die indien nodig aan. Dit proces in vier fasen is een middel om de veranderingen te ontwikkelen, uit te testen en te implementeren. De PDSA-cyclus biedt de kans om snel kleinschalige veranderingen uit te testen, de gevolgen ervan vast te stellen, desgevallend aanpassingen aan te brengen en die op hun beurt uit te testen, vooraleer het veranderingsproject ook op grotere schaal wordt toegepast. In die fase ook gaan de teams de gegevens inzamelen die de impact van die veranderingen zullen meten. Ondertussen krijgen de instellingen ondersteuning via de volledige collaboratieve methodologie (bezoeken ter plaatse, conference calls, discussiefora, enz.).  

3. Periode uitbreiding/duurzame ontwikkeling

Eens de collaboratieve methodologie achter de rug is, moeten de voordelen en de activiteiten van het project worden behouden, geïnstitutionaliseerd en binnen de instelling duurzaam worden geïmplementeerd. Dit wordt de fase van de uitbreiding en duurzame ontwikkeling genoemd. Eens het werk is voltooid kunnen de resultaten en de leerstof met andere sites worden gedeeld, via conferenties, congressen en/of artikels bijvoorbeeld.    

Figuur 1. Overzicht van een collaboratieve methodologie

Belang van het multidisciplinaire werk om samen vooruitgang te boeken

In het kader van het project ‘5 jaar om levens te redden’ heeft het PAQS op 21 juni 2018 een dag georganiseerd rond de uitwisseling van ervaringen met handhygiëne. Die dag stond in het teken van de ontmoeting van de projectteams van de verschillende deelnemende zorginstellingen met de projectverantwoordelijke hygiëne. Deze vergadering heeft voor een betere communicatie rond het project gezorgd. Tegelijk werd eraan herinnerd wat van de teams wordt verwacht en werd erop toegezien dat de teams het project en de te implementeren verbeteringen, wel degelijk zouden toepassen. De belangrijkste bedoeling van het project was evenwel de multidisciplinaire teams bijeen te brengen om de dialoog te openen over de successen en de struikelblokken, en om zo een heuse interprofessionele samenwerking op gang te brengen. 
Die interprofessionele samenwerking is belangrijk voor de kwaliteit en de veiligheid van de geneeskundige verzorging, en zeker wat de handhygiëne betreft. De Wereldgezondheidsorganisatie definieert die als volgt: «wanneer talrijke zorgverleners met verschillende professionele achtergronden volledige diensten aanbieden en daarbij samenwerken met patiënten, hun families, zorgverleners en de collectiviteiten, om de best mogelijke kwaliteitszorg te bieden in verschillende interventiedomeinen» [13].
Uit een recente studie [14] is gebleken dat samenwerking tussen zorgverleners de negatieve houdingen en percepties kan wijzigen en de problemen op vlak van vertrouwen en communicatie kan aanpakken, om zo de tevredenheid op het werk te verbeteren. Bovendien is het bevorderlijk voor de teamgeest en kunnen de respectieve rollen worden geïdentificeerd en gevaloriseerd. Tegelijk wordt ook de verandering in de praktijk bevorderd en ontstaat er een meer flexibele werkomgeving.
Een Canadese studie [15] heeft de impact geëvalueerd van drie culturen gericht op de preventie van het risico op ziekenhuisinfecties, op de handhygiënepraktijken van het verzorgend personeel: 
• Binnen een individuele cultuur zien de gezondheidswerkers de veiligheid van de patiënten in termen van praktijken die ze individueel kunnen toepassen om de verspreiding van ziekenhuisinfecties te vermijden.
• Binnen een organisatie met een hiërarchische cultuur of een «blaming culture» leeft de perceptie dat de risico’s voorvloeien uit  de niet-naleving van de normen voor de bestrijding en preventie van deze infecties.
• Binnen een collaboratieve cultuur tenslotte is de perceptie van de veiligheid van de patiënten gebaseerd op de systemische operationalisering van een preventieprogramma, waarbij alle actoren — zorgpersoneel, beheerders, administratie, patiënten, bezoekers, enz. — een rol spelen,  die wordt toegelicht en door iedereen wordt begrepen.
Deze laatste studie van Bernard L et al. [15] bewijst dat wanneer zorgverleners ervaren dat hun instelling een samenwerkingscultuur rond infectiepreventie promoot en toepast, ze meer aandacht aan handhygiëne gaan besteden. Wanneer er sprake is van teamgeest op het gebied van patiëntveiligheid en infectiepreventie, wordt het risicobeheer meer collectief en gaan de zorgverleners op een meer verantwoordelijke manier handelen. 

Deze medeverantwoordelijkheid heeft positieve effecten op het risicobeheer en preventieacties, maar ook op het leerproces en de kennisoverdracht, op het leiderschap en uiteindelijk op de veiligheid van de patiënt.
Daarom streeft het project ‘5 jaar om levens te redden’ ernaar deze samenwerkingscultuur binnen de instellingen in te voeren en te promoten. Uiteindelijk is ziekenhuishygiëne een zaak van iedereen!

Hoe meten we de acties die zijn toegepast? 

De deelnemende instellingen hebben voor elk van de subthema’s samen gekozen voor de SMART-doelstellingen. Wat handhygiëne betreft is het streefdoel om het nalevingspercentage handhygiëne tegen de volgende nationale campagne met 5% te verhogen.
Om te kunnen beoordelen of dit streefdoel is bereikt stelt het PAQS een meetstrategie voor die op de door het IHI gebruikte methodologie is gebaseerd [16,17]. Om te bepalen of een verandering ook een verbetering is, moeten binnen een beperkt tijdsbestek, continu gegevens worden ingezameld. De literatuur beschouwt deze strategie om de naleving te meten en de resultaten aan de teams op het terrein bekend te maken als een essentiële actie voor de multimodale plannen ter verbetering van de handhygiëne.
Voor de deelnemende instellingen is het niet meer dan logisch om het voor de nationale campagne geïmplementeerd inzamelingsprotocol te gebruiken. De doelstelling die aan de gegevens wordt gekoppeld is wel verschillend. Op basis van op elkaar afgestemde audits kan een proces worden bestudeerd door de variatie in de tijd van de verzamelde gegevens te analyseren. Het auditprotocol voorziet in een nalevingssessie van 30 minuten per week in de pilooteenheden.
Voor de analyse van de variatie in de tijd kregen de instellingen een opleiding in het gebruik van de «Run Chart». Het gaat om een grafisch instrument met vier interpretatieregels, dat niet-willekeurige wijzigingen in de waargenomen processen kan identificeren. Op basis van de 5 eerste waarnemingen, die vóór de implementatie van de eerste acties gebeuren, kan de beginsituatie worden bepaald. In onderstaand fictief voorbeeld blijkt uit de «baseline» na 5 observaties een mediane naleving van handhygiëne van 71 %. De doelstelling voor deze pilooteenheid zal dus zijn om een mediaan van minstens 76 % te bereiken en die ook te behouden. De inzameling van de gegevens gebeurt parallel met de implementatie van de evidence-based acties. In onderstaand voorbeeld stellen we niet-willekeurige variaties vast in de ingezamelde gegevens. Zo zijn een reeks van 6 opeenvolgende punten onder de mediaan nr. 2 of ook een curve die de mediaan nr. 2 niet voldoende kruist waarschuwingssignalen voor het bestaan van een verbetering. De nieuwe mediaan bedraagt 79 %, waarmee het streefdoel is bereikt. Het team kan de audits voortaan spreiden en de acties voortzetten om die resultaten ook in de toekomst te bestendigen.  

Figuur 2. Voorbeeld van gegevens uit een Run Chart 

Voor welke resultaten?

De hamvraag blijft natuurlijk: werkt dit systeem wel echt? Slaagt men er ook effectief in betere cijfers inzake naleving van handhygiëne te bereiken? En zo ja, wie is daarin geslaagd?
In het kader van de dag van 21 juni kregen we de kans van gedachten te wisselen met vertegenwoordigers van een Zwitsers ziekenhuis, dat binnen het kader van een collaboratieve methodologie onder leiding van de Fédération des Hôpitaux Vaudois (FHV), een multimodaal plan had geïmplementeerd [12]. Op 18 maanden tijd is het Ensemble Hospitalier de la Côte (EHC) erin geslaagd de nalevingscijfers significant te verbeteren van 53 % naar 86 %. Opvallend is dat ze hun streefdoel van 85 % en meer intussen ook weten te handhaven [18].
Het hoeft dan ook niet te verbazen dat alle door dit Zwitserse ziekenhuis uitgeteste en geïmplementeerde veranderingen, deel uitmaken van de in dit artikel voorgestelde actiepaketten. Zo zijn ze er met hun project in geslaagd:
• De terbeschikkingstelling van ontsmettingsproducten per zorgzone te verhogen (significante verbetering) en het dragen van zakhouders  te veralgemenen;
• Het uithangen van referentiekaders met verwijzing naar handhygiëne per sector van de instelling, waarbij voor elke eenheid de zorgzone en de patiëntenzones staan afgebakend;
• Procedures voorzien om de diensten te feliciteren die het streefdoel van 85 % hebben bereikt;
• Een campagne rond het promoten van handhygiëne lanceren ter gelegenheid van de Wereldhandhygiënedag. 

Nu is het aan het PAQS en de ziekenhuizen die aan het project ‘5 jaar om levens te redden’ deelnemen om de gezondheidszorgsector te tonen dat het implementeren van een multimodaal plan binnen de Belgische instellingen en volgens het principe van een samenwerkingsmethodologie, gelijkaardige resultaten oplevert.   

Bibliografie

1. De Pauw H, Uwineza A, Benhammadi N, Catry B. Resultaten van de 7de nationale campagne ter bevordering van handhygiëne in de ziekenhuizen 2016-2017. Sciensano. 2018. 2. De Pauw H, Uwineza A, Benhammadi N, Catry B. De Stem van de patiënt: een analyse van de ervaringen van patiënten met de 7de nationale campagne ter bevordering van handhygiëne. Sciensano. 2018.
3. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Point prevalence survey of healthcare associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm. 2013. https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/healthcare-associated-infections-antimicrobial-use-PPS.pdf
4. Methodologische handleiding 2016-2017: Nationale campagne ter bevordering van handhygiëne. Brussel. 2014. http://www.nsih.be/download/HH/MethodologischeHandleiding_HH2016_NL.pdf
5. Cassini A, Plachouras D, Eckmanns T, Abu Sin M, Blank H-P, Ducomble T, et al. Burden of Six Healthcare-Associated Infections on European Population Health: Estimating Incidence-Based Disability-Adjusted Life Years through a Population Prevalence-Based Modelling Study. PLoS Medicine. 2016; 13 (10): e1002150
6. Univadis Medical News. Avertissement au sujet du développement des entérobactéries résistantes aux carbapénèmes (en ligne). Univadis International. 2018. https://www.univadis.be/medical-news/596/Avertissement-au-sujet-du-developpement-des-enterobacteries-resistantes-aux-carbapenemes
7. Conklin A, Vilamovska A, de Vries H, Hatziandreu E. Improving patient safety in the EU: assessing the expected effects of three policy areas for future action. Cambridge: RAND Corporation. 2008.
8. Slawomirski L, Auraaen A, Klazinga N. The economics of patient safety: Strengthening a value-based approach to reducing patient harm at national level. Paris: OECD Publishing. 2017.
9. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America; Editors: Kohn L, Corrigan J, & Donaldson, M. To err is human: Building a safer health system. Washington, D.C: National Academy Press. 2000.
10. Makary MA, Daniel M. Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ. BMJ. 2016 ;353:i2139.
11. James J. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care. Journal of patient safety. J Patient Saf. 2013;9(3):122-128
12. Staines, A, Amherdt I, Lécureux E, Petignat C, Eggimann P, Schwab M, Pittet D. Hand Hygiene Improvement and Sustainability: Assessing a Breakthrough Collaborative in Western Switzerland. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017;38(12):1420-1427
13. Gilbert H, Yan J, Hoffman S. A WHO report: framework for action on interprofessional education and collaborative practice. J Allied Health. 2010;39 (Suppl 1):196-197.
14. Reeves S, Pelone F, Harrison R, Goldman J, Zwarenstein M. Interprofessional collaboration to improve professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database of Systematic Cochrane Database Syst Rev. 2017; 22 (6).
15. Bernard L, Biron A, Lavigne G, Frechette J, Bernard A, Mitchell J, Lavoie-Tremblay M. An exploratory study of safety culture, biological risk management and hand hygiene of healthcare professionals. J Adv Nurs.2018; 74 (4):827–837
16. IHI Open School: http://app.ihi.org/lmsspa/#/6cb1c614-884b-43ef-9abd-d90849f183d4
17. Provost L, Murray S. 2011. The Health Care Data Guide: Learning from Data for Improvement. San Francisco; Published by Jossey-Bass; 446 p.
18. Lebrun L, Linder S, Marchetti O, Pirotte-Snoussi M, Staines A, van Hollebeke I. Plan multimodal pour l’amélioration de l’observance à l’hygiène des mains : les facteurs-clés de réussite. Hygiènes. 2016; 6 : 283-292.
19. Hoge Gezondheidsraad. 2018. Aanbevelingen inzake handhygiëne tijdens de zorgverlening. Herziening 2018.  Brussel: HRS; 2018. Advies nr. 9344