{"id":967,"date":"2015-03-30T10:35:54","date_gmt":"2015-03-30T09:35:54","guid":{"rendered":"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/?p=967"},"modified":"2015-04-16T11:25:13","modified_gmt":"2015-04-16T10:25:13","slug":"accreditation-niaz-1","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/accreditation-niaz-1\/","title":{"rendered":"Accr\u00e9ditation \u2013 NIAZ (1)"},"content":{"rendered":"

\"Logo<\/a><\/p>\n

1<\/sup> Expos\u00e9, Semaine des infirmi\u00e8res de la NVKVV, Journ\u00e9e d\u2019\u00e9tude Hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re, 24\/03\/2014, Ostende<\/i><\/p>\n

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Introduction\u00a0<\/b><\/h2>\n

Dans leur volont\u00e9 d\u2019am\u00e9liorer continuellement les processus et r\u00e9sultats de soins, de plus en plus d\u2019h\u00f4pitaux se font \u00e9valuer par des organismes externes ind\u00e9pendants afin de d\u00e9terminer si leur \u00e9tablissement satisfait \u00e0 une s\u00e9rie d\u2019exigences minimales pr\u00e9d\u00e9finies, appel\u00e9es standards <\/i>ou normes. Dans notre pays aussi, les h\u00f4pitaux sont activement encourag\u00e9s \u00e0 entrer dans un trajet d\u2019agr\u00e9ment. En Flandre, cela fait partie du nouveau mod\u00e8le de surveillance mis en place en 2013 dans les h\u00f4pitaux g\u00e9n\u00e9raux, cat\u00e9goriels et universitaires1<\/sup>. L\u2019inspection des soins se concentre surtout sur la surveillance du respect<\/b>, \u00e0 savoir l\u2019\u00e9valuation concr\u00e8te de la qualit\u00e9 des soins sur le lieu de travail. On cible ici les trajets de soins, qu\u2019un groupe de patients bien d\u00e9termin\u00e9,\u00a0 (m\u00e9decine interne, de chirurgie ou de g\u00e9riatrie) doit suivre dans un h\u00f4pital. Il y a ensuite aussi la surveillance du syst\u00e8me<\/b>, qui comprend l\u2019audit des syst\u00e8mes de garantie de la qualit\u00e9 dans tout l\u2019h\u00f4pital. Les autorit\u00e9s flamandes y voient un r\u00f4le \u00e0 jouer pour les instances d\u2019agr\u00e9ment externes telles que l\u2019instance am\u00e9ricaine Joint Commission International <\/i>(JCI) ainsi que l\u2019instance n\u00e9erlandaise Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). Contrairement \u00e0 la JCI qui est active dans plus de 50 pays, le NIAZ ne s\u2019occupe que de l\u2019agr\u00e9ment d\u2019\u00e9tablissements de soins en Hollande et en Flandre.<\/p>\n

NIAZ KZi 2.4 c. KZi 3.0 – Qmentum: Que repr\u00e9sente ce nom ?\u00a0<\/b><\/h2>\n

NIAZ a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9 en 1998, avec pour mission d\u2019\u00e9laborer des normes de qualit\u00e9 et d\u2019en \u00e9valuer l\u2019application dans diff\u00e9rents types d\u2019\u00e9tablissements de soins. Une bonne \u00e9valuation donne lieu \u00e0 l\u2019attribution de l\u2019agr\u00e9ment \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement de soins. Les h\u00f4pitaux aigus ne sont pas les seuls \u00e0 pouvoir s\u2019enregistrer aupr\u00e8s du NIAZ pour entamer un trajet d\u2019agr\u00e9ment : les h\u00f4pitaux sp\u00e9cialis\u00e9s en maladies chroniques, les instituts psychiatriques, les centres de dialyse et les centres de sant\u00e9 de premi\u00e8re ligne y sont \u00e9galement invit\u00e9s. Chez nous, le Jessa Ziekenhuis d\u2019Hasselt est le seul h\u00f4pital d\u00e9j\u00e0 agr\u00e9\u00e9 par NIAZ : une premi\u00e8re fois en 2008 et une seconde fois en 2012. Aujourd\u2019hui, 33 \u00e9tablissements flamands de soins se sont enregistr\u00e9s aupr\u00e8s du NIAZ. Il s\u2019agit principalement d\u2019h\u00f4pitaux aigus (dont l\u2019UZ de Gand, qui est le seul h\u00f4pital universitaire dans le lot), mais aussi de quelques instituts psychiatriques et de centres de revalidation.2<\/sup>\u00a0<\/p>\n

Il y a peu de temps encore, NIAZ \u00e9laborait lui-m\u00eame les cadres de normes de qualit\u00e9 pour les \u00e9tablissements de soins, les \u2018Kwaliteitsnorm Zorginstelling\u2019 (KZi). La derni\u00e8re version, \u2018KZi 2.4\u2019 (du 2 septembre 2013) est, \u00e0 l\u2019instar des versions pr\u00e9c\u00e9dentes, disponible librement sur le site internet de NIAZ3<\/sup>. Conform\u00e9ment au mod\u00e8le EFQM, les normes KZi d\u2019origine sont subdivis\u00e9es en normes relatives aux aspects organisationnels ou conditions annexes de l\u2019\u00e9tablissement de soins d\u2019une part et aux r\u00e9sultats d\u2019autre part. Les normes organisationnelles \u00e9taient bien \u00e9labor\u00e9es par le NIAZ, en revanche les normes orient\u00e9es r\u00e9sultats doivent encore \u00eatre davantage d\u00e9velopp\u00e9es et \u00e9tendues. Plut\u00f4t que de le faire lui-m\u00eame, le NIAZ a conclu un accord en 2013 avec Agr\u00e9ment Canada International (ACI), lui permettant de reprendre le syst\u00e8me canadien de normes, appel\u00e9 QMentum. Cela a donn\u00e9 lieu \u00e0 un nouveau cadre de normes, ledit KZi 3.0 ou NIAZ-QMentum. Depuis, ces normes ont \u00e9t\u00e9 traduites et adapt\u00e9es au syst\u00e8me hollandais et flamand par NIAZ et ne sont disponibles qu\u2019aux h\u00f4pitaux enregistr\u00e9s par le biais du site internet. Les deux syst\u00e8mes (KZi 2.4 et KZi 3.0) cohabiteront encore 3 ann\u00e9es, mais ensuite NIAZ passera d\u00e9finitivement \u00e0 Qmentum. C\u2019est pour cette raison que dor\u00e9navant,\u00a0 on ne parlera plus que de NIAZ-Qmentum. Tant KZi 2.4 que KZi 3.0 accordent beaucoup d\u2019importance \u00e0 l\u2019auto-\u00e9valuation (self assessment<\/i>), ce qui n\u2019\u00e9tait pas le cas pour JCI. Un tableau comparatif des 3 syst\u00e8mes (NIAZ KZi 2.4, KZi 3.0 et JCI) peut \u00eatre consult\u00e9 sur le site internet de NIAZ4<\/sup>.<\/p>\n

NIAZ-Qmentum (KZi 3.0) pour les h\u00f4pitaux aigus<\/b><\/h2>\n

Normes<\/b>\u00a0
Qmentum comprend 272 normes diff\u00e9rentes, r\u00e9parties en 20 chapitres, qui ont \u00e9t\u00e9 traduites en n\u00e9erlandais lors de leur reprise par le NIAZ. Les 4 premiers chapitres sont des sujets importants qui m\u00e9ritent l\u2019attention de l\u2019\u00e9tablissement dans son ensemble. Outre \u00ab la gouvernance \u00bb, \u00ab la direction \u00bb et \u00ab la gestion des m\u00e9dicaments \u00bb, il y a \u00e9galement le 4e th\u00e8me \u00ab pr\u00e9vention et contr\u00f4le des infections \u00bb (PCI). Les autres chapitres comprennent des normes qui s\u2019appliquent chaque fois \u00e0 un service bien pr\u00e9cis, comme par exemple le service de chirurgie, d\u2019oncologie ou d\u2019obst\u00e9trique. Tous ces chapitres reprennent \u00e9galement les th\u00e8mes qui tournent autour de la s\u00e9curit\u00e9 du patient, comme la s\u00e9curit\u00e9 chirurgicale, la pr\u00e9vention des chutes, l\u2019identification des patients, la politique en mati\u00e8re de m\u00e9dicaments et la pr\u00e9vention des infections, mais aussi d\u2019autres sujets tels que la gestion des comp\u00e9tences, le traitement des plaintes, le dossier du patient et la participation des patients.\u00a0<\/p>\n

La norme d\u00e9crit \u00e0 chaque fois ce qu\u2019il faut r\u00e9aliser et est accompagn\u00e9e de crit\u00e8res qui indiquent comment proc\u00e9der. Au total, il y en a plus de 2.000. Chaque norme peut \u00eatre accompagn\u00e9e d\u2019une directive g\u00e9n\u00e9rale (guideline<\/i>). Celle-ci a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 traduite en n\u00e9erlandais et le NIAZ a, pour certaines normes, encore ajout\u00e9 une directive sp\u00e9cifique faisant r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 la l\u00e9gislation et r\u00e9glementation pertinente dans le contexte flamand ou hollandais. Il convient d\u2019accorder une attention particuli\u00e8re aux pratiques organisationnelles requises (POR), des pratiques essentielles que doivent appliquer les \u00e9tablissements pour am\u00e9liorer la s\u00e9curit\u00e9 des patients\/clients et minimiser les risques. Il y a aussi des normes \u00e0 priorit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e (high priority standards<\/i>) qui concernent la s\u00e9curit\u00e9, l\u2019\u00e9thique, la gestion du risque et l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9. Le th\u00e8me de la pr\u00e9vention et du contr\u00f4le des infections est abord\u00e9 par 14 normes, avec un total de 103 crit\u00e8res \u00e0 respecter. L\u2019hygi\u00e8ne des mains et des protocoles et pratiques d\u2019injection efficaces constituent les 2 POR. Ces POR sont \u00e9galement accompagn\u00e9es de tests de conformit\u00e9 (tests of compliance<\/i>), visant \u00e0 v\u00e9rifier le respect de la norme. Pour l\u2019hygi\u00e8ne des mains, il s\u2019agit par exemple de la mise \u00e0 disposition de solution hydro-alcooliques sur les lieux de soins directs aux patients (au maximum \u00e0 1 m du lieu du soin selon l\u2019OMS), la pr\u00e9sence de rappels sur le lieu de travail et l\u2019organisation de formations sur la technique d\u2019hygi\u00e8ne des mains.\u00a0<\/p>\n

Niveau d\u2019agr\u00e9ment et syst\u00e8me de scoring\u00a0<\/b> \u00a0<\/b><\/h2>\n

On distingue 3 niveaux d\u2019agr\u00e9ment : \u2018Or\u2019, \u2018Platine\u2019 et \u2018Diamant\u2019, tant pour chaque norme\/chaque crit\u00e8re que pour l\u2019ensemble de l\u2019\u00e9tablissement de soins. La majorit\u00e9 des \u00e9tablissements de soins ont \u00e0 la base l\u2019ambition d\u2019obtenir le niveau d\u2019agr\u00e9ment Or, mais le but est qu\u2019au terme du cycle d\u2019agr\u00e9ment, on tente d\u2019acc\u00e9der \u00e0 chaque fois \u00e0 un niveau sup\u00e9rieur de qualit\u00e9. Pour obtenir le niveau d\u2019agr\u00e9ment Or, il faut satisfaire aux 3 exigences suivantes : 1) obtenir un score de 100% pour les POR ; 2) obtenir un score d\u2019au moins 90% pour les normes \u00e0 priorit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e et 3) satisfaire \u00e0 aux moins 81% des crit\u00e8res Or. \u00a0<\/p>\n

Processus d\u2019agr\u00e9ment <\/b>\u00a0<\/h2>\n

Un cycle d\u2019agr\u00e9ment de NIAZ-Qmentum dure 4 ans et doit \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme un cycle d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 ou cycle PDCA (plan – do – check- act : planifier – faire – v\u00e9rifier – agir), comme propos\u00e9 \u00e9galement en figure 1. Dans la phase pr\u00e9paratoire, les formations sont pr\u00e9vues par le NIAZ lui-m\u00eame, ou par des bureaux-conseils comme Kerteza en Flandre. A l\u2019UZ de Gand, par exemple, on a commenc\u00e9 \u00e0 attribuer toutes les normes destin\u00e9es \u00e0 l\u2019h\u00f4pital globalement et celles destin\u00e9es \u00e0 des services sp\u00e9cifiques \u00e0 divers responsables (ex. la direction, la cellule qualit\u00e9, la pharmacie, l\u2019\u00e9quipe d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re). Ceux-ci endossent la responsabilit\u00e9 finale. Ils doivent notamment veiller \u00e0 ce qu\u2019il y ait une politique retranscrite (ex. sous forme de note politique, proc\u00e9dure ou protocole) et qu\u2019elle soit mise en pratique l\u00e0 o\u00f9 cela s\u2019impose. \u00a0 \u00a0<\/p>\n

Le trajet d\u2019agr\u00e9ment se d\u00e9roule selon les 4 phases suivantes :\u00a0<\/p>\n

1. L\u2019\u00e9tablissement effectue une auto-\u00e9valuation au niveau de l\u2019h\u00f4pital dans sa globalit\u00e9 \u00e0 l\u2019aide de formulaires \u00e9lectroniques. Un rapport est imm\u00e9diatement g\u00e9n\u00e9r\u00e9 avec les points d\u2019attention (d\u2019urgence) et d\u2019am\u00e9lioration. \u00a0
2. Les \u00e9quipes d\u2019action s\u2019attaquent au plan d\u2019action qui suit l\u2019auto-\u00e9valuation.\u00a0
3. Des audits internes ont lieu.\u00a0
4. L\u2019audit externe a lieu.\u00a0<\/p>\n

Les \u00e9tapes 1 \u00e0 3 comprise sont effectu\u00e9es par des collaborateurs de l\u2019h\u00f4pital, ca qui contribue largement \u00e0 l\u2019accroissement de l\u2019implication des collaborateurs. \u00a0<\/p>\n

Fig. 1 D\u00e9roulement d\u2019un cycle d\u2019agr\u00e9ment (PDCA) de NIAZ-Qmentum \u00a0<\/i><\/p>\n

\"imag01L-FR-XIX-ok\"<\/a><\/p>\n

Pour pouvoir affiner davantage le syst\u00e8me Qmentum, le NIAZ teste tous les ensembles de normes en m\u00eame temps dans des audits pilotes pr\u00e9vus durant le 2e semestre 2015. En Flandre, l\u2019h\u00f4pital pilote est l\u2019UZ de Gand. Les r\u00e9sultats de ces audits pilotes constituent les fondements d\u00e9finitifs pour les audits que fera le NIAZ \u00e0 partir de fin 2015-d\u00e9but 2016 sur base de Qmentum. \u00a0<\/p>\n

Agr\u00e9ment de la pr\u00e9vention et du contr\u00f4le des infections \u00a0<\/b><\/h2>\n

Comme d\u00e9j\u00e0 mentionn\u00e9 plus haut, la PCI constitue l\u2019un des 4 th\u00e8mes importants pour l\u2019h\u00f4pital dans son ensemble, et on retrouve d\u2019autres normes de PCI \u00e9galement dans les chapitres\u00a0
\u00ab Blocs op\u00e9ratoires \u00bb, \u00ab Service d\u2019urgence \u00bb, \u00ab Soins ambulatoires\u00a0\u00bb, \u00ab Obst\u00e9trique \u00bb, \u00ab Imagerie diagnostique \u00bb et \u00ab Retraitement et st\u00e9rilisation des appareils m\u00e9dicaux r\u00e9utilisables \u00bb.\u00a0
On commencera de pr\u00e9f\u00e9rence par faire l\u2019inventaire du chapitre PCI qui reprend 14 normes (Tableau 1) et 103 crit\u00e8res, en ce compris les 2 POR (hygi\u00e8ne des mains et protocoles et pratiques d\u2019injection surs).\u00a0<\/p>\n

\"table1-fr\"<\/a><\/p>\n

Tableau 1. Aper\u00e7u des th\u00e8mes des normes, du num\u00e9ro et du descriptif des 14 normes et du nombre de normes (normes OR entre parenth\u00e8ses) relatives \u00e0 la pr\u00e9vention et au contr\u00f4le des infections (PCI)\u00a0<\/p>\n

Si c\u2019est un niveau d\u2019agr\u00e9ment Or qui est vis\u00e9, il faut donner priorit\u00e9 aux 53 crit\u00e8res PCI Or. Dans la plupart des \u00e9tablissements, toutes les normes PCI ne sont pas du ressort direct de l\u2019\u00e9quipe d\u2019HH mais sont notamment attribu\u00e9es \u00e0 la direction, la pharmacie, le service infrastructure, le service interne de pr\u00e9vention, les services de catering et de nettoyage. Bien s\u00fbr, l\u2019\u00e9quipe d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re doit encore surveiller certains aspects sp\u00e9cifiques. Cette mission sera donc r\u00e9partie diff\u00e9remment en fonction de l\u2019organisation de chaque h\u00f4pital. Dans les 19 autres chapitres, il y a encore 5 normes et 50 crit\u00e8res qui concernent la PCI ; il s\u2019agit g\u00e9n\u00e9ralement des m\u00eames normes que dans le chapitre PCI, mais adapt\u00e9es au service sp\u00e9cifique.\u00a0<\/p>\n

Comme d\u00e9j\u00e0 mentionn\u00e9 plus haut, le NIAZ a encore ajout\u00e9 une directive aux normes, l\u00e0 o\u00f9 cela s\u2019av\u00e9rait pertinent, pour mieux coller au contexte flamand. Elle concerne notamment la r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 l\u2019AR du 26\/04\/20075<\/sup>, aux avis du Conseil Sup\u00e9rieur de la Sant\u00e96<\/sup>, au programme de surveillance du NSIH7<\/sup>, aux indicateurs de qualit\u00e9 de l\u2019ISP en mati\u00e8re d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re pour les h\u00f4pitaux aigus8<\/sup>, \u00e0 l\u2019arr\u00eat\u00e9 L\u00e9gionella9<\/sup>, aux directives de lutte contre les maladies infectieuses en Flandre10<\/sup> et \u00e0 l\u2019obligation de d\u00e9clarer les maladies infectieuses11<\/sup>,\u00a0 au cadre d\u2019exigences pour les clients en chirurgie12<\/sup> et en m\u00e9decine interne13<\/sup>, aux directives et exigences plus famili\u00e8res pour les \u00e9quipes op\u00e9rationnelles d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re.\u00a0<\/p>\n

Comme on peut en d\u00e9duire des th\u00e8mes (tableau 1), les aspects analys\u00e9s sous la loupe font majoritairement partie des missions-cl\u00e9s de l\u2019\u00e9quipe (et du comit\u00e9) d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re comme le d\u00e9crit l\u2019A.R. 26\/04\/20075<\/sup>. Ainsi, la norme 1 concerne par exemple la surveillance ou le monitorage des tendances des infections, une activit\u00e9 importante qui permet d\u2019\u00e9valuer l\u2019efficacit\u00e9 du programme de pr\u00e9vention et de contr\u00f4le des infections. En outre, on accorde la m\u00eame attention pour la pr\u00e9vention des infections horizontale que verticale. On entend par pr\u00e9vention horizontale des infections<\/b> les interventions non sp\u00e9cifiques au pathog\u00e8ne qui visent \u00e0 pr\u00e9venir la transmission de tout microorganisme, ind\u00e9pendamment de l\u2019antibiogramme ou de la virulence. On y retrouve les pr\u00e9cautions standard telles que l\u2019hygi\u00e8ne des mains, largement abord\u00e9e dans la norme 6, mais aussi l\u2019\u00e9limination de r\u00e9servoirs microbiens dans l\u2019environnement. Les normes 8 et 10 jusqu\u2019\u00e0 13 inclue concernent le nettoyage, la d\u00e9sinfection (et la st\u00e9rilisation) de l\u2019environnement physique, du linge, des instruments et des appareils (comme les endoscopes). D\u2019autre part, on a la pr\u00e9vention verticale des infections<\/b> qui se concentre sur des microorganismes sp\u00e9cifiques, pertinents d\u2019un point de vue \u00e9pid\u00e9miologique, comme les SARM et EPC. Celle-ci reprend la d\u00e9tection active et l\u2019isolement, et donc aussi la recherche active et le contr\u00f4le des \u00e9mergences d\u2019\u00e9pid\u00e9mies. Ces derniers sont l\u2019objet des normes 9 et 14. Il y a ensuite les normes plus conformes \u00e0 la politique, qui exigent que le programme PCI d\u2019une organisation puisse \u00eatre renforc\u00e9 gr\u00e2ce \u00e0 la formation d\u2019un r\u00e9seau avec d\u2019autres organisations et la soci\u00e9t\u00e9 (norme 1), que le programme PCI se base sur une \u00e9tude factuelle et des informations sur les meilleures pratiques (best practices<\/i>) (norme 3) et que des strat\u00e9gies et des proc\u00e9dures soient \u00e9labor\u00e9es et r\u00e9guli\u00e8rement actualis\u00e9es (norme 4). Enfin, une grande attention est accord\u00e9e \u00e0 la formation des collaborateurs (norme 5) et \u00e0 la communication avec les patients (appel\u00e9s aussi clients dans les normes) et leur famille (norme 7).\u00a0<\/p>\n

Ensuite, une fiche projet est r\u00e9dig\u00e9e par le propri\u00e9taire de la norme pour chaque norme et pour chaque crit\u00e8re, d\u00e9crivant la situation actuelle et la situation souhait\u00e9e. Un plan d\u2019action progressif doit clarifier comment un \u00e9cart \u00e9ventuel peut \u00eatre ferm\u00e9 et quels \u00e9l\u00e9ments mesurables ou indicateurs peuvent \u00eatre utilis\u00e9s pour \u00e9valuer le respect de la norme\/du crit\u00e8re.\u00a0<\/p>\n

Facteurs de r\u00e9ussite et pierres d\u2019achoppement, quelques consid\u00e9rations personnelles \u00a0<\/b><\/h2>\n

A l\u2019UZ de Gand, on avait d\u00e9j\u00e0 entam\u00e9 le trajet pr\u00e9paratoire pour NIAZ KZi 2.3 (le pr\u00e9d\u00e9cesseur de KZi 2.4) lorsqu\u2019on a appris que le NIAZ allait reprendre le cadre de normes de Qmentum. Au d\u00e9part, on avait le sentiment que Qmentum serait une mission bien plus lourde, du fait qu\u2019elle comprend bien plus de normes et de crit\u00e8res. Mais \u00e0 y regarder de plus pr\u00e8s, le contenu des th\u00e8mes est en grande partie similaire (ex. directives visant \u00e0 pr\u00e9venir les infections nosocomiales, relatives au nettoyage, aux audits, \u00e0 la qualit\u00e9 de l\u2019air et de l\u2019eau…) et les normes et crit\u00e8res Qmentum sont plus concrets, ce qui rend les choses plus claires que pr\u00e9vu pour l\u2019\u00e9tablissement. Sur ce plan, NIAZ Qmentum ressemble donc plus \u00e0 JCI, alors que les anciennes normes NIAZ (KZi 2.3 ou 2.4) \u00e9taient souvent plus vagues. De m\u00eame, les r\u00e9f\u00e9rences \u00e0 la l\u00e9gislation et aux r\u00e9glementations belges et flamandes dont question plus haut, qui ont \u00e9t\u00e9 rajout\u00e9es \u00e0 certaines normes Qmentum, sont particuli\u00e8rement utiles pour les responsables de normes qui doivent les transposer dans la pratique. Une diff\u00e9rence majeure entre JCI et NIAZ Qmentum, c\u2019est que JCI n\u2019utilise qu\u2019un seul niveau d\u2019agr\u00e9ment, tandis que NIAZ en a 3, \u00e0 savoir Or, Platine et Diamant. L\u2019avantage est qu\u2019un \u00e9tablissement peut commencer avec les normes Or, qui ont trait aux structures et processus de base autour des \u00e9l\u00e9ments fondamentaux d\u2019am\u00e9lioration de la s\u00e9curit\u00e9 et de la qualit\u00e9. Petit \u00e0 petit, on peut placer la barre plus haut et tenter d\u2019obtenir le niveau d\u2019agr\u00e9ment suivant. Pour la norme 13 relative au retraitement des endoscopes, cela signifie par exemple qu\u2019on doit donner la priorit\u00e9 aux normes Or, comme la formation des collaborateurs (norme 13.1), le contr\u00f4le des d\u00e9g\u00e2ts, en ce compris le test de fuite (norme 13.6), une proc\u00e9dure pour le nettoyage manuel \u00e0 l\u2019eau et au d\u00e9tergent (norme 13.7) et un nettoyage quotidien des espaces de retraitement. Ce n\u2019est que dans un cycle d\u2019agr\u00e9ment suivant que des normes Platine, comme les espaces de travail s\u00e9par\u00e9s pour le nettoyage, la d\u00e9sinfection et le stockage (norme 13.3) et un syst\u00e8me de tra\u00e7abilit\u00e9 totale (normes 13.12 et 13.13) doivent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es.\u00a0<\/p>\n

Bien que les normes Qmentum soient bien plus concr\u00e8tes comparativement aux normes NIAZ pr\u00e9c\u00e9dentes, elles ne d\u00e9crivent souvent pas en d\u00e9tail, \u00e0 part les POR, ce \u00e0 quoi il faut pr\u00e9cis\u00e9ment satisfaire. Cela laisse toujours plus de place \u00e0 l\u2019interpr\u00e9tation et m\u00e8ne parfois \u00e0 des discussions. Les normes pr\u00e9cisent g\u00e9n\u00e9ralement qu\u2019il faut une politique, mais ce \u00e0 quoi cela doit ressembler concr\u00e8tement sera d\u00e9termin\u00e9 par le cadre l\u00e9gislatif et r\u00e9glementaire du pays concern\u00e9 et, bien s\u00fbr, aussi par le contexte sp\u00e9cifique d\u2019un \u00e9tablissement de soins donn\u00e9. Les ressources humaines et financi\u00e8res sont bien s\u00fbr limit\u00e9es, il va donc de soi qu\u2019on se concentre sur les services ou patients \u00e0 hauts risques et qu\u2019on donne priorit\u00e9 dans la mise en \u0153uvre aux \u00e9l\u00e9ments les plus factuels. Il ne faut jamais perdre de vue non plus la faisabilit\u00e9 pratique. Ainsi, la norme 6.1, par exemple, stipule que l\u2019\u00e9tablissement doit donner des formations et des entrainements dans le domaine de l\u2019hygi\u00e8ne des mains aux prestataires de soins et \u00e0 \u00ab d\u2019autres collaborateurs \u00bb. Il n\u2019est pas pr\u00e9cis\u00e9 comment doivent se d\u00e9rouler ces formations et entrainements, ni \u00e0 quelle fr\u00e9quence ils doivent \u00eatre organis\u00e9s, ni quels \u00ab autres collaborateurs \u00bb doivent y assister. Pour cela, l\u2019\u00e9quipe d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re doit se baser sur des directives existantes, comme la strat\u00e9gie multimodale de l\u2019OMS pour la promotion de l\u2019hygi\u00e8ne des mains14<\/sup>, puis il faut en d\u00e9terminer la fr\u00e9quence (par ex. tous les 2 ans) et le format (ex. e-learning) le\/la plus adapt\u00e9(e).\u00a0<\/p>\n

M\u00eame si, au sein de notre propre \u00e9tablissement, nous n\u2019en sommes encore qu\u2019\u00e0 la phase pr\u00e9paratoire de l\u2019agr\u00e9ment, nous identifions d\u00e9j\u00e0 clairement les facteurs de r\u00e9ussite et donc aussi les pierres d\u2019achoppement potentielles. Le soutien de la Direction dans le d\u00e9gagement de ressources financi\u00e8res suppl\u00e9mentaires est essentiel. Ce dernier point est loin d\u2019\u00eatre \u00e9vident dans ces temps de restrictions budg\u00e9taires dans les soins de sant\u00e9. A l\u2019UZ de Gand, un budget d\u2019investissement (limit\u00e9) s\u00e9par\u00e9 a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9vu pour l\u2019obtention des normes Qmentum Or. Pour r\u00e9aliser les normes PCI 6.1 et 6.3.1 (ROP hygi\u00e8ne des mains), un appareil autonome a \u00e9t\u00e9 achet\u00e9 pour \u00ab voyager \u00bb d\u2019un service \u00e0 l\u2019autre et permettre aux collaborateurs d\u2019\u00e9valuer leurs connaissances et techniques d\u2019hygi\u00e8ne des mains. Des moyens suppl\u00e9mentaires ont en outre \u00e9t\u00e9 d\u00e9gag\u00e9s pour d\u00e9signer un promoteur qualit\u00e9 par secteur de l\u2019h\u00f4pital. Ces promoteurs qualit\u00e9 constituent un maillon important entre les instances centrales (ex. Cellule qualit\u00e9) qui d\u00e9terminent la politique d\u2019une part et les diff\u00e9rents services o\u00f9 les collaborateurs doivent transposer la politique dans la pratique d\u2019autre part. Le plus gros d\u00e9fi reste de mettre tout cela en \u0153uvre sur le lieu de travail, un changement de culture est d\u00e8s lors essentiel au sein des collaborateurs. Tendre \u00e0 la qualit\u00e9 et \u00e0 une s\u00e9curit\u00e9 maximale du patient ne peut en effet pas \u00eatre uniquement l\u2019affaire de quelques collaborateurs qualit\u00e9 mais bien la responsabilit\u00e9 de chacun au sein de l\u2019\u00e9tablissement de soins. Ce processus demande du temps, on y travaillera donc id\u00e9alement le plus t\u00f4t possible dans le trajet. Comme on l\u2019a vu plus haut, les audits internes, par exemple, peuvent y jouer un r\u00f4le. A l\u2019UZ de Gand, une 60aine de collaborateurs, dont des m\u00e9decins, des infirmiers, mais aussi des collaborateurs d\u2019autres groupes professionnels ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019une formation pour devenir auditeur qualit\u00e9 pour pouvoir \u00e9valuer le respect des normes dans les services et formuler des recommandations. Afin de regrouper les initiatives d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 \u00e0 l\u2019UZ de Gand et de donner plus de visibilit\u00e9, le slogan \u00ab Kwaliteit zichtbaar maken \u00bb (Rendre visible la qualit\u00e9) a vu le jour, avec son propre logo et un lien direct sur la page intranet. Le but est de faire de la qualit\u00e9 un sujet de conversation et ainsi cr\u00e9er une base plus large. Maintenir ce sujet en activit\u00e9 demande des efforts de tous les instants, tout en veillant en m\u00eame temps de ne pas engendrer de lassitude vis-\u00e0-vis de l\u2019agr\u00e9ment.\u00a0<\/p>\n

Pour l\u2019\u00e9quipe op\u00e9rationnelle d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re, l\u2019agr\u00e9ment peut \u00eatre vu comme une opportunit\u00e9, mais aussi comme une menace. Nous constatons, gr\u00e2ce \u00e0 la pr\u00e9paration \u00e0 l\u2019agr\u00e9ment, que la prise de conscience g\u00e9n\u00e9rale au sujet de la PCI a augment\u00e9. Cela a bien s\u00fbr \u00e9galement \u00e0 voir avec des tendances de la soci\u00e9t\u00e9 et l\u2019apparition de microorganismes multir\u00e9sistants. Dans tous les cas, nous observons dans notre propre \u00e9tablissement une participation plus active des m\u00e9decins et infirmiers aux r\u00e9unions et groupes de travail, ainsi qu\u2019une demande accrue de conseils. La vigilance a augment\u00e9, et davantage de prestataires de soins veulent \u00e9galement prendre des initiatives, en premier les quelque 70 infirmiers-r\u00e9f\u00e9rents en hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re que nous avons form\u00e9s en interne fin 2013. D\u2019autre part, la pression de travail ne cesse d\u2019augmenter pour les \u00e9quipes op\u00e9rationnelles d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re, pas seulement \u00e0 cause de l\u2019agr\u00e9ment, mais aussi du fait de l\u2019inspection sanitaire qui vient \u00e9valuer le cadre d\u2019exigences du patient en m\u00e9decine interne dans le courant de l\u2019ann\u00e9e\u00a0 201512<\/sup>, les mesurages semestriels des conditions annexes de l\u2019hygi\u00e8ne des mains dans le cadre du projet flamand d\u2019indicateurs (VIP2)15<\/sup>, les indicateurs de qualit\u00e9 en hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re pour les h\u00f4pitaux aigus8<\/sup> et les campagnes p\u00e9riodiques pour l\u2019hygi\u00e8ne des mains16.<\/sup> Il ne fait aucun doute que ce sont toutes des initiatives de grande valeur, qui visent \u00e0 mesurer et rendre visible la qualit\u00e9. N\u00e9anmoins, c\u2019est un fait que la surveillance et les audits sont des activit\u00e9s qui demandent beaucoup de main-d\u2019\u0153uvre. Si elles apportent beaucoup d\u2019informations, elles consomment aussi du temps pr\u00e9cieux et n\u00e9cessaire pour r\u00e9aliser des interventions, donner des formations, coacher et corriger les collaborateurs. C\u2019est d\u00e8s lors un d\u00e9fi absolu de r\u00e9tablir l\u2019\u00e9quilibre entre les exigences toujours plus \u00e9lev\u00e9es des instances externes, les populations de patients toujours plus vuln\u00e9rables et les microorganismes de plus en plus r\u00e9sistants d\u2019une part et le financement insuffisant de l\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re d\u2019autre part. Un financement ad\u00e9quat s\u2019impose pour pouvoir faire face \u00e0 tous ces d\u00e9fis de mani\u00e8re efficace. La norme utilis\u00e9e dans notre pays pour les \u00e9quipes d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re17<\/sup> est tr\u00e8s faible compar\u00e9e aux recommandations internationales qui plaident pour un minimum d\u20191 infirmier-hygi\u00e9niste hospitalier par 250 lits. Dans une r\u00e9cente synth\u00e8se m\u00e9thodique de Zingg et al., il a \u00e9t\u00e9 une fois encore indiqu\u00e9 que cette affectation minimale de personnel faisait partie des \u00e9l\u00e9ments cl\u00e9s pour r\u00e9aliser un programme efficace de pr\u00e9vention et de contr\u00f4le des infections18<\/sup>.\u00a0<\/p>\n

Conclusion \u00a0<\/b><\/h2>\n

Depuis l\u2019introduction du nouveau mod\u00e8le de surveillance des h\u00f4pitaux en 2013, plusieurs h\u00f4pitaux ont entam\u00e9 un trajet d\u2019agr\u00e9ment JCI ou NIAZ. Le NIAZ abandonne son propre syst\u00e8me de normes (KZi2.4) pour passer bient\u00f4t d\u00e9finitivement aux normes Qmentum (KZi 3.0). Le NIAZ recourt \u00e0 3 niveaux d\u2019agr\u00e9ment : Or, Platine et Diamant. La pr\u00e9vention et le contr\u00f4le des infections est l\u2019un des 4 th\u00e8mes de Qmentum qui s\u2019appliquent \u00e0 l\u2019h\u00f4pital dans son ensemble. Ce chapitre comprend 14 normes et 103 crit\u00e8res, dont environ 50% sont des crit\u00e8res Or. Ces normes concernent tous les aspects fondamentaux de la pr\u00e9vention des infections, comme notamment l\u2019hygi\u00e8ne des mains, le nettoyage et la d\u00e9sinfection de l\u2019environnement, des instruments et des appareils comme les endoscopes, le d\u00e9pistage et la gestion des \u00e9mergences d\u2019\u00e9pid\u00e9mie et l\u2019\u00e9laboration et l\u2019actualisation des lignes politiques et des proc\u00e9dures. On accorde \u00e9galement beaucoup d\u2019attention \u00e0 la formation des collaborateurs et \u00e0 la communication avec les patients et leur famille. Un cycle d\u2019agr\u00e9ment de NIAZ dure 4 ans et repr\u00e9sente toute une entreprise pour un h\u00f4pital. Un engagement actif de la direction est une condition essentielle \u00e0 la r\u00e9ussite, ainsi que le d\u00e9gagement de moyens suffisants en personnel et en budget. Pour augmenter la port\u00e9e et impliquer au maximum les collaborateurs, de bons outils de communication s\u2019imposent. Pour les \u00e9quipes op\u00e9rationnelles\u00a0 d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re, l\u2019agr\u00e9ment est d\u2019abord une opportunit\u00e9. Ce doit \u00eatre un levier pour r\u00e9aliser des choses qui n\u2019\u00e9taient pas consid\u00e9r\u00e9es comme prioritaires auparavant. Les normes servent ici de point de rep\u00e8re important, m\u00eame si elles sont encore souvent sujettes \u00e0 interpr\u00e9tation. Dans ce cas, il faut se baser sur des directives (inter)nationales et sur une analyse de risques dans son propre service.\u00a0<\/p>\n

Les \u00e9quipes de pr\u00e9vention des infections (hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re) de notre pays se retrouvent dans tous les cas face \u00e0 de gros d\u00e9fis : le contr\u00f4le de la propagation de microorganismes toujours plus r\u00e9sistants avec peu de moyens financiers et de personnel, dans un contexte d\u2019aust\u00e9rit\u00e9 budg\u00e9taire dans les soins de sant\u00e9, avec une forte pression du travail et une p\u00e9nurie de personnel dans les services de patients et les services d\u2019assistance. En outre, les exigences pos\u00e9es par des instances externes (d\u2019agr\u00e9ment mais aussi les autres initiatives gouvernementales) ne font qu\u2019augmenter. Rendre la qualit\u00e9 des soins visible est une \u00e9volution tr\u00e8s positive, mais il faut suffisamment de moyens disponibles pour pouvoir faire face valablement \u00e0 tous ces d\u00e9fis.\u00a0<\/p>\n

R\u00e9f\u00e9rences <\/b>\u00a0<\/h2>\n

1. Agence Soins et Sant\u00e9. Surveillance des h\u00f4pitaux g\u00e9n\u00e9raux. Vers un nouveau mod\u00e8le d\u2019inspection : trajets de soins et cadres d\u2019exigences. Consult\u00e9 le 4 f\u00e9vrier 2015 via http:\/\/www.zorg-en-gezondheid.be\/Beleid\/Procedures\/Ziekenhuizen\/Toezicht-op-algemene-ziekenhuizen\/#nieuw inspectiemodel<\/p>\n

2. Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). Aper\u00e7u des agr\u00e9ments d\u2019\u00e9tablissements flamands. Consult\u00e9 le 4 f\u00e9vrier 2015 via http:\/\/www.niaz.nl\/vlaanderen\/vlaamse-zorginstellingen\/accreditatieoverzicht-ziekenhuizen<\/p>\n

3. Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). Normes de qualit\u00e9 pour \u00e9tablissements de soins (KZi 2.4). Consult\u00e9 le 4 f\u00e9vrier 2015 via http:\/\/www.niaz.nl\/kwaliteitsnorm-zorginstelling-2.4.-kzi-2.4\/kwaliteitsnorm-zorginstelling-2.4.-kzi-2.4<\/p>\n

4. Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). Comparaison NIAZ \u2013 JCI \u2013 Qmentum. Consult\u00e9 le 4 f\u00e9vrier 2015 via http:\/\/www.niaz.nl\/Algemene-informatie-over-niaz-qmentum\/vergelijking-niaz-jci-qmentum-v4\/view<\/p>\n

5. 26 AVRIL 2007. \u2013 Arr\u00eat\u00e9 royal modifiant l\u2019arr\u00eat\u00e9 royal du 23 octobre 1964 portant fixation des normes auxquelles les h\u00f4pitaux et leurs services doivent r\u00e9pondre. Consult\u00e9 le 4 f\u00e9vrier 2015 via http:\/\/www.ejustice.just.fgov.be\/cgi_loi\/change_lg.pl?language=fr&la=F&cn=2007042667&table_name=loi<\/p>\n

6. Conseil sup\u00e9rieur de la sant\u00e9. Publications. Domaine \u00ab Ma\u00eetrise des infections li\u00e9es aux soins \u00bb. Consult\u00e9 le 4 f\u00e9vrier 2015 via http:\/\/health.belgium.be\/eportal\/Aboutus\/relatedinstitutions\/SuperiorHealthCouncil\/publications\/index.htm#.VM54StKG_C9\u00a0<\/p>\n

7. Institut scientifique de sant\u00e9 publique. Sant\u00e9 publique & surveillance Infections li\u00e9es aux soins (NSIH). Consult\u00e9 le 4 f\u00e9vrier 2015 via http:\/\/www.nsih.be\/home\/home_fr.asp\u00a0<\/p>\n

8. Institut scientifique de sant\u00e9 publique. Indicateurs de qualit\u00e9 en hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re dans les h\u00f4pitaux aigus. Consult\u00e9 le 4 f\u00e9vrier 2015 via http:\/\/www.nsih.be\/surv_iq\/Introduction_fr.html\u00a0<\/p>\n

9. Agence Soins et Sant\u00e9. Arr\u00eat\u00e9 Legionella. Consult\u00e9 le 4 f\u00e9vrier 2015 via http:\/\/www.zorg-en-gezondheid.be\/Legionellabesluit.aspx<\/p>\n

10. Agence Soins et Sant\u00e9. Directives pour lutter contre les maladies infectieuses en Flandre. Consult\u00e9es le 4 f\u00e9vrier 2015 via http:\/\/www.zorg-en-gezondheid.be\/richtlijneninfectieziektebestrijding\/\u00a0<\/p>\n

11. Agence Soins et Sant\u00e9. Notification obligatoire des maladies infectieuses .Consult\u00e9 le 4 f\u00e9vrier 2015 via http:\/\/www.zorg-en-gezondheid.be\/meldingsplichtigeinfectieziekten\/<\/p>\n

12. Agence Soins et Sant\u00e9. Cadre d\u2019exigences pour les patients en chirurgie. Consult\u00e9 le 4 f\u00e9vrier 2015 via http:\/\/www.zorg-en-gezondheid.be\/Beleid\/Procedures\/Ziekenhuizen\/Eisenkader-voor-de-chirurgische-pati%C3%ABnt\/\u00a0<\/p>\n

13. Agence Soins et Sant\u00e9. Cadre d\u2019exigences pour les patients en m\u00e9decine interne. Consult\u00e9 le 4 f\u00e9vrier 2015 via http:\/\/www.zorg-en-gezondheid.be\/Beleid\/Procedures\/Ziekenhuizen\/Eisenkader-voor-de-internistische-pati%C3%ABnt\/\u00a0<\/p>\n

14. Organisation mondiale de la sant\u00e9 (OMS). Recommandations de l\u2019OMS pour l\u2019hygi\u00e8ne des mains au cours des soins. Consult\u00e9es le 4 f\u00e9vrier 2015 via http:\/\/whqlibdoc.who.int\/publications\/2009\/9789241597906_eng.pdf?ua=1\u00a0<\/p>\n

15. Vlaams Indicatorenproject (VIP2). Basisvereisten handhygi\u00ebne ziekenhuisbreed. Consult\u00e9es le 4 f\u00e9vrier 2015 via http:\/\/www.zorg-en-
gezondheid.be\/uploadedFiles\/Zorg_en_Gezondheid\/Beleid\/Kwaliteit_van_zorg\/Kwaliteitsindicatoren
_Vlaamse_ziekenhuizen\/Fiche%20A6%20Basisvereisten%20Handhygi%C3%ABne.pdf<\/p>\n

16. SPF Sant\u00e9 publique, S\u00e9curit\u00e9 de la Cha\u00eene alimentaire et Environnement. Hygi\u00e8ne des mains. Consult\u00e9 le 4 f\u00e9vrier 2015 via http:\/\/www.health.belgium.be\/eportal\/Healthcare\/Healthcarefacilities\/HospitalInfectionControl\/FEDERALPLATFORM\/Handhygienics\/index.htm\u00a0<\/p>\n

17. 19 JUIN 2007 – Arr\u00eat\u00e9 royal modifiant l\u2019arr\u00eat\u00e9 royal du 25 avril 2002 relatif \u00e0 la fixation et \u00e0 la liquidation du budget des moyens financiers des h\u00f4pitaux. Consult\u00e9 le 4 f\u00e9vrier 2015 via http:\/\/www.ejustice.just.fgov.be\/cgi_loi\/change_lg.pl?language=nl&la=N&table_name=wet&cn=2007061933<\/p>\n

18. Zingg W, Holmes A, Dettenkofer M, Goetting T, Secci F, Clack L et al. Hospital organisation, management and structure for prevention of healthcare-associated infection: a systematic review and expert consensus. Lancet Infect Dis 2014 Nov 11. pii: S1473-3099(14)70854-0. doi: 10.1016\/S1473-3099(14)70854-0. [Epub ahead of print]<\/p>\n

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\u00a0<\/div>\n<\/div>\n
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Dans leur volont\u00e9 d\u2019am\u00e9liorer continuellement les processus et r\u00e9sultats de soins, de plus en plus d\u2019h\u00f4pitaux se font \u00e9valuer par des organismes externes ind\u00e9pendants afin de d\u00e9terminer si leur \u00e9tablissement satisfait \u00e0 une s\u00e9rie d\u2019exigences minimales pr\u00e9d\u00e9finies,<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":901,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"om_disable_all_campaigns":false,"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"footnotes":""},"categories":[1],"tags":[],"class_list":["post-967","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-non-classe"],"acf":[],"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/967","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=967"}],"version-history":[{"count":5,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/967\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":1033,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/967\/revisions\/1033"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/media\/901"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=967"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=967"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=967"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}