{"id":663,"date":"2015-01-15T10:27:46","date_gmt":"2015-01-15T09:27:46","guid":{"rendered":"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/?p=663"},"modified":"2015-01-16T12:21:47","modified_gmt":"2015-01-16T11:21:47","slug":"preventie-van-ventilator-geassocieerde-pneumonieen-in-intensieve-zorgeenheden-in-europa-een-online-enquete","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/preventie-van-ventilator-geassocieerde-pneumonieen-in-intensieve-zorgeenheden-in-europa-een-online-enquete\/?lang=nl","title":{"rendered":"Preventie van ventilator-geassocieerde pneumonie\u00ebn in intensieve zorgeenheden in Europa: een online-enqu\u00eate."},"content":{"rendered":"

\"si-01\"<\/span><\/h2>\n

Inleiding<\/span><\/h2>\n

Zo\u2019n 7% van de pati\u00ebnten die langer dan 2 dagen worden opgenomen in een intensieve zorgeenheid [1]<\/sup> krijgt te maken met ventilator-geassocieerde pneumonie\u00ebn (PAV), wat een groot probleem is. Klinische preventiepraktijken kunnen in 3 categorie\u00ebn worden onderverdeeld. Net zoals voor andere infecties die geassocieerd zijn met een invasief hulpmiddel moet om te beginnen de blootstelling worden beperkt, door indien mogelijk te opteren voor niet-mechanische ventilatie en wanneer mechanische ventilatie onvermijdelijk is, die tot het strikt noodzakelijke minimum te beperken. Andere preventiemaatregelen proberen de kolonisatie van de luchtwegen te beperken (zoals een regelmatige mondspoeling met chloorhexidine), of het inhaleren van secreties te vermijden, door bijvoorbeeld de juiste druk op de ballon te zetten. Die maatregelen moeten in een zogenaamde \u201ccare bundle\u201d worden gebundeld. De exacte inhoud van zo\u2019n zorgbundel voor de PAV-preventie verschilt naargelang de richtlijnen, omdat bepaalde preventiepraktijken niet onomstreden zijn, het aantal in een bundel opgenomen elementen per definitie beperkt is en omdat een pragmatische aanpak compromissen vereist. Een wereldwijd aanvaarde zorgbundel bestaat er niet. Een studie ter defini\u00ebring van Europese aanbevelingen heeft de klinische praktijken voor de PAV-preventie gerangschikt, door verschillende criteria te combineren zoals de mate waarin de effici\u00ebntie van de praktijk is aangetoond, de verwachte impact en de gebruiksvriendelijkheid ervan.<\/sup>[2]<\/sup> Bovenaan de rangschikking stonden (in volgorde) :<\/p>\n

1) geen wijzing van het ventilatiecircuit, behoudens tegenindicatie;<\/p>\n

2) strikte handhygi\u00ebne met hydroalcoholische oplossing,<\/p>\n

3) dagelijkse onderbreking van de sedatie en het weaning protocol (om de duur van de invasieve ventilatie tot het strikte minimum te beperken)\u00a0;<\/p>\n

4) mondspoeling met chloorhexidine<\/p>\n

5) dagelijkse controle van de druk van de ballon.<\/p>\n

Aanbevelingen op vlak van goede praktijken formuleren is niet voldoende, ze moeten ook worden opgevolgd en aantonen dat ze de gewenste effecten opleveren. Elke dynamiek ter verbetering van de zorgkwaliteit gaat gepaard met het meten van processen (naleven van de aanbevelingen) en de resultaten. Enerzijds is dit essentieel voor de opvolging en evaluatie, anderzijds is het invoeren van een meetsysteem op zich al een strategie om goede klinische praktijken te implementeren. De opvallende slogan van een Amerikaanse vereniging die een voortrekker was op vlak van zorgkwaliteit (Institute for Health Improvement) luidde als volgt: \u201cwat niet meetbaar is, is ook niet vatbaar voor verbetering\u201d.<\/p>\n

Met onze studie wilden we via een enqu\u00eate het volgende documenteren: enerzijds de gerapporteerde praktijken op vlak van PAV-preventie in intensieve zorgeenheden (klinische praktijken \u2013 en systemen voor het meten van processen en resultaten)\u00a0en anderzijds de reactie t.o.v. een meetsysteem als strategie om aanbevelingen op vlak van goede praktijken te implementeren.<\/p>\n

Methodes<\/span><\/h2>\n

Onze doelgroep bestond uit artsen op intensieve zorgeenheden en de vragenlijst was opgemaakt in 3 delen: kenmerken van de respondent en zijn eenheid, praktijken inzake PAV-preventie die binnen de eenheid worden toegepast (ook meten van de naleving en de resultaten) en houding t.o.v. de meetsystemen. Bij gebrek aan universeel aanvaarde referentie, en om het bij een korte vragenlijst te houden om de deelname eraan te stimuleren, hebben we ervoor gekozen de klinische praktijken te beperken tot de \u201ctop 5\u201d die aan bod komen in de voormelde studie.[2] We hebben er bewust voor gekozen de term \u201csurveillance\u201d niet te gebruiken, omdat deze term bij clinici soms een negatieve bijklank heeft (controle, oordeel). De vragenlijst is in 2012, 5 maanden lang online gezet in 6 talen (Frans, Engels, Duits, Italiaans, Spaans en Portugees) en verdeeld via wetenschappelijke verenigingen van intensieve zorgen in binnen- en buitenland. Deelname eraan was anoniem.<\/p>\n

Resultaten<\/span><\/h2>\n

We hebben 1730 antwoorden ontvangen uit 77 verschillende landen. Om tot Europese ramingen te komen, hebben we de 1281 antwoorden gewogen uit 16 Europese landen (volgens de grootte van de populatie van het land), waarvoor minstens 10 antwoorden beschikbaar waren. De Europese respondenten (in principe allemaal artsen) hadden gemiddeld 13 jaar ervaring in een intensieve zorgeenheid en bij 28% ging het om vrouwen. De belangrijkste resultaten \u2013 Europa en Belgi\u00eb \u2013 staan in tabel 1.<\/p>\n

Tabel <\/strong>1<\/strong>. Preventie van ventilator-geassocieerde pneumonie\u00ebn (PAV): gerapporteerde praktijken, standpunten en houdingen <\/strong>van artsen in intensieve zorgeenheden.<\/strong><\/p>\n

\"noso-04-nl-fig01\"<\/strong><\/p>\n

Discussie<\/span><\/h2>\n

\u00a0De talrijke deelname aan deze enqu\u00eate is een positief punt en bewijst de belangstelling vanuit de gemeenschap van intensivisten voor de PAV-problematiek. Deze resultaten leggen evenwel ook de zwakke punten bloot in de preventiepraktijken in intensieve zorgeenheden in Europa. Praktijken ter beperking van de blootstelling aan invasieve hulpmiddelen zijn de minst gebruikte en ook al lijken bepaalde praktijken redelijk bekend (mondspoeling met chloorhexidine), toch worden ze amper nageleefd. Belgische artsen en verpleegkundigen-hygi\u00ebnisten hebben voldoende ervaring in het meten van de naleving van handhygi\u00ebne en weten dus maar al te goed dat er een groot verschil is tussen wat men doet, en wat men denkt te doen!
Amper de helft van de respondenten beweert PAV\u2019s in zijn eenheid te tellen en te registreren en minder dan een kwart kan een schatting geven van het aantal PAV\u2019s. Dit staat in fel contrast met een meerderheid, die nochtans van oordeel is dat \u201cwat niet meetbaar is, ook niet vatbaar is voor verbetering\u201d en die beweert een meetsysteem voor preventie te willen invoeren of te ondersteunen, en tegelijk weinig vertrouwen heeft in de ingezamelde gegevens.
Deze resultaten moeten op kritisch worden beoordeeld. Om te beginnen kunnen we niet zeggen dat het om een representatief staal van onze bestudeerde populatie gaat. Toch mogen we ervan uitgaan dat de personen die deze enqu\u00eate vrijwillig hebben beantwoord – na een oproep van nationale of internationale wetenschappelijke verenigingen – misschien meer gemotiveerd en beter ge\u00efnformeerd zijn dan zijn die niet hebben deelgenomen. Anderzijds zeggen de gerapporteerde praktijken meer over de kennis van de arts, dan over wat er effectief binnen zijn eenheid gebeurt. De bias in deze enqu\u00eate doet dus vermoeden dat de hier voorgestelde resultaten de realiteit enigszins verbloemen.
Ook de lijst van klinische praktijken die we als basis van onze enqu\u00eate hebben uitgekozen is voor kritiek vatbaar. Sommigen zullen aanvoeren dat er op stevig bewijsmateriaal gefundeerde praktijken ontbraken, zoals bijvoorbeeld de drainage van subglottische secretie.
Aangezien deze resultaten overschatten wat er effectief op het terrein gebeurt kan deze enqu\u00eate, ondanks de terechte kritiek, toch als basis dienen om de prioriteiten voor de PAV preventie te identificeren.
Een betere kennis van de aanbevelingen inzake goede klinische praktijk is essentieel maar lang niet voldoende om de praktijken te verbeteren. De meeste artsen zijn het er wel over eens dat ze moeten meten wat ze doen. Instrumenten om gegevens in te zamelen over processen (zoals de gestandaardiseerde methodes om handhygi\u00ebne te meten) en resultaten (defini\u00ebren van gestandaardiseerde gevallen voor het registeren van PAV), zouden kunnen helpen om tendensen op lokaal niveau op te volgen. Weinig clinici kennen het verschil tussen een PAV diagnose en een gevalsdefinitie voor registratiedoeleinden. Een diagnose volgt een klinische logica en leidt tot een behandelingsbeslissing. Ze moet zo \u201crechtvaardig\u201d mogelijk zijn en mag niet volledig gestandaardiseerd zijn. Een gevalsdefinitie voor registratiedoeleinden daarentegen moet eerst en vooral reproduceerbaar zijn om vergelijkingen in de tijd mogelijk te maken: standaardisering is het essenti\u00eble kenmerk ervan, in een aantal gevallen mogelijks ten koste van een zekere \u201crechtvaardigheid\u201d.
Tenslotte moet worden afgewogen of de tijd die wordt besteed aan het inzamelen van gegevens wel opweegt tegen het nut daarvoor voor de preventie.<\/p>\n

Conclusies<\/span><\/h2>\n

\u00a0Deze enqu\u00eate heeft aangetoond dat er een groot potentieel is voor de verbetering van praktijken inzake PAV-preventie in de intensieve zorgeenheden in Belgi\u00eb, in Europa en ook elders. Bepaalde resultaten \u2013 zoals de algemene perceptie dat \u201cwat niet meetbaar is, ook niet vatbaar is voor verbetering\u201d hebben implicaties die niet beperkt blijven tot enkel de PAV-preventie. Aanbevelingen rond goede praktijken promoten moet gepaard gaan met het promoten van metingen om na te gaan in hoeverre die aanbevelingen worden nageleefd, en met resultaatsmetingen. Dit moet een instrument worden om de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren en tegelijk moeten de systemen voor de gegevensinzameling zo eenvoudig mogelijk worden gehouden. Wat belangrijk is, is niet perfect te zijn maar wel nuttig te zijn.\u00a0<\/p>\n

Nota<\/span><\/h2>\n

Deze studie is gefinancierd door de Europese Unie (Project IMPLEMENT , DG SANCO, Grant Agreement N\u00b0 2009-11-07). Het artikel, de resultaten per land (in een Excelbestand) en de volledige database zijn online beschikbaar.
Artikel: http:\/\/www.aricjournal.com\/content\/2\/1\/9\/abstract
<\/a>Resultaten per land: http:\/\/www.aricjournal.com\/imedia\/8378642499462451\/supp1.xls<\/a> .
Volledige database die voor wetenschappelijke doeleinden kan worden gebruikt.
http:\/\/datadryad.org\/<\/a><\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

Bibliografie<\/strong><\/span><\/h2>\n
    \n
  1. European Centre for Disease Prevention and Control: Surveillance of health-care associated infections in Europe 2007 .<\/em> Stockholm, Sweden; 2012.<\/li>\n<\/ol>\n

    \u00a0<\/p>\n

      \n
    1. Rello J, Lode H, Cornaglia G, Masterton R: A European care bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia.<\/strong> Intensive Care Med<\/em> 2010, 36:<\/strong>773-780.<\/li>\n<\/ol>\n

      \u00a0<\/p>\n

      \t
      <\/form> \t
      \t\tDownload article as PDF<\/a> \t<\/div> <\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
      \n

      Zo\u2019n 7% van de pati\u00ebnten die langer dan 2 dagen worden opgenomen in een intensieve zorgeenheid\u00a0\u00a0krijgt te maken met ventilator-geassocieerde pneumonie\u00ebn (PAV), wat een groot probleem is<\/p>\n<\/div>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":597,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"om_disable_all_campaigns":false,"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"footnotes":""},"categories":[],"tags":[],"class_list":["post-663","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry"],"acf":[],"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/663","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=663"}],"version-history":[{"count":6,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/663\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":742,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/663\/revisions\/742"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/media\/597"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=663"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=663"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=663"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}