{"id":537,"date":"2015-01-15T11:13:10","date_gmt":"2015-01-15T10:13:10","guid":{"rendered":"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/?p=537"},"modified":"2015-01-19T07:55:45","modified_gmt":"2015-01-19T06:55:45","slug":"enterobacteries-productrices-de-carbapenemases-importees-le-contexte-belge","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/enterobacteries-productrices-de-carbapenemases-importees-le-contexte-belge\/","title":{"rendered":"Ent\u00e9robact\u00e9ries productrices de carbap\u00e9n\u00e9mases import\u00e9es: le contexte belge"},"content":{"rendered":"

\"cpe\"<\/p>\n

L\u2019accroissement de la mobilit\u00e9 des populations contribue \u00e0 l\u2019augmentation du risque d\u2019importation et de diss\u00e9mination d\u2019ent\u00e9robact\u00e9ries productrices de carbap\u00e9n\u00e9mases (CPE) dans les institutions de soins en Belgique par le biais de personnes ayant voyag\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9tranger avec ou sans hospitalisation pendant leur s\u00e9jour.<\/p>\n

1-Aper\u00e7u de la probl\u00e9matique<\/strong><\/span><\/h2>\n

Depuis le d\u00e9but de la surveillance \u00e9pid\u00e9miologique des CPE en Belgique en janvier 2012, seulement 12% des cas de CPE recens\u00e9s \u00e9taient li\u00e9s \u00e0 un s\u00e9jour \u00e0 l’\u00e9tranger (66 cas sur 566). La pratique du d\u00e9pistage limit\u00e9e \u00e0 ce seul groupe \u00e0 risque ne suffit donc plus pour pr\u00e9venir la diss\u00e9mination de CPE dans notre pays.<\/p>\n

Il est cependant n\u00e9cessaire de rester vigilant vis-\u00e0-vis de ce groupe \u00e0 risque ainsi que l\u2019indiquent les r\u00e9sultats de l\u2019\u00e9tude r\u00e9cente VOYAG-R(1)<\/sup>. Entre f\u00e9vrier 2012 et mars 2013, les auteurs de cette \u00e9tude ont examin\u00e9 le risque d\u2019acquisition de CPE et d\u2019ent\u00e9robact\u00e9ries productrices de beta-lactamases \u00e0 spectre \u00e9tendu (EBLSE) aupr\u00e8s de 574 voyageurs au retour d\u2019un voyage \u00e0 l\u2019\u00e9tranger (Am\u00e9rique: n=183 voyageurs; Afrique: n=195, Moyen-Orient et Asie du Sud-est: n=196 dont 57 ayant s\u00e9journ\u00e9 en Inde). Les voyageurs qui avaient visit\u00e9 ces continents pr\u00e9sentaient un risque accru d\u2019acquisition de CPE apr\u00e8s une hospitalisation pendant le s\u00e9jour, lors d\u2019un rapatriement sanitaire, voire m\u00eame lorsque ils n\u2019avaient eu aucun contact direct avec un secteur de soins de sant\u00e9 dans ces r\u00e9gions.
Une CPE a \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9e chez 3 touristes sur 57 (5%) au retour en France d\u2019un voyage en Inde (deux E. coli<\/em> OXA-181[1]<\/a> et un E. coli<\/em> New-Delhi producteur de m\u00e9tallo-b\u00e9ta-lactamase 1 (NDM-1). Aucun d\u2019entre eux n\u2019avait \u00e9t\u00e9 en contact avec des institutions de soins pendant leur s\u00e9jour en Inde. Des cultures de suivi r\u00e9alis\u00e9es chez ces trois personnes apr\u00e8s leur retour en France ont permis de montrer que la dur\u00e9e du portage intestinal de CPE \u00e9tait relativement courte (3 mois au maximum).
Il est probable que les mauvaises conditions d\u2019hygi\u00e8ne et sanitaires (contamination de l\u2019environnement, des aliments et de l\u2019eau) et l\u2019usage incontr\u00f4l\u00e9 d\u2019antibiotiques en Inde constituent des facteurs de risque d\u2019acquisition de CPE et de EBLSE lors d\u2019un voyage dans ce pays, m\u00eame si aucun de ces trois voyageurs n\u2019avait re\u00e7u des antibiotiques pendant leur s\u00e9jour.<\/p>\n

\u00a0[1]<\/a>\u00a0OXA-181<\/strong>\u00a0: mutant d\u2019OXA-48 typiquement retrouv\u00e9e dans les isolats de CPE issus du sous-continent indien. OXA-181 est tr\u00e8s souvent pr\u00e9sent en association avec la carbap\u00e9n\u00e9mase NDM (ou plus rarement VIM).<\/p>\n

Pour les EBLSE, un lien avec des voyages \u00e0 l\u2019\u00e9tranger(2-6)<\/sup> avait d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 bien \u00e9tabli depuis plus longtemps. Selon les \u00e9tudes, le pourcentage de portage d\u2019EBLSE acquis chez des voyageurs varie de 5 \u00e0 85%, selon les pays visit\u00e9s (3-6)<\/sup>. Une \u00e9tude effectu\u00e9e en Su\u00e8de entre 2008 et 2009(4,5)<\/sup> montrait que l\u2019acquisition d\u2019ESBLE \u00e9tait fr\u00e9quente (30% des voyageurs) lors de voyages internationaux et que le facteur de risque de colonisation par ESBLE le plus important \u00e9tait le continent visit\u00e9. Le risque plus \u00e9lev\u00e9 \u00e9tait associ\u00e9 \u00e0 un voyage dans le sous-continent Indien, une colonisation \u00e9tait retrouv\u00e9e chez 71.4% des voyageurs de ce continent (OR (odd\u2019s ratio) 24.8, p<0.001), suivi de l\u2019Asie \u00e0 l\u2019exclusion de l\u2019Inde (44.8%, OR 8.63, p<0.001) et de l\u2019Afrique du Nord (43.3%, OR 4.94, p=0.002).
Ces observations co\u00efncident globalement avec les r\u00e9sultats d\u2019autres \u00e9tudes similaires r\u00e9alis\u00e9es ant\u00e9rieurement(3), (4),( 6),<\/sup>(7)<\/sup>,<\/sup>(8)<\/sup>,<\/sup>(9)<\/sup>.
<\/sup>Les autres facteurs de risque d’acquisition d’EBLSE li\u00e9s au voyage \u00e9taient la survenue de diarrh\u00e9e ou d\u2019autres sympt\u00f4mes digestifs pendant le s\u00e9jour et l’\u00e2ge du voyageur (les patients \u00e2g\u00e9s de plus de 65 ans pr\u00e9sentaient le risque d\u2019acquisition le plus \u00e9lev\u00e9). Dans l\u2019\u00e9tude su\u00e9doise aucune acquisition de CPE n\u2019a pu \u00eatre mise en \u00e9vidence, mais la m\u00e9thode utilis\u00e9e pour le d\u00e9pistage ciblait surtout la d\u00e9tection d\u2019ent\u00e9robact\u00e9ries r\u00e9sistantes aux c\u00e9phalosporines. Il est d\u00e8s lors probable que la pr\u00e9sence \u00e9ventuelle de carbap\u00e9n\u00e9mases (en particulier de type OXA-48) ait pu \u00eatre sous-estim\u00e9e.
Selon la litt\u00e9rature, la dur\u00e9e de portage d\u2019EBLSE peut \u00eatre longue, 18% des voyageurs \u00e9tant encore porteurs asymptomatiques 6 mois apr\u00e8s l’acquisition(6)<\/sup>.<\/p>\n

L\u2019importation de CPE et d\u2019autres MDRO (multidrug resistant organisms<\/em>) apr\u00e8s un voyage peut non seulement \u00eatre \u00e0 l\u2019origine d\u2019\u00e9pid\u00e9mies, mais peut \u00e9galement \u00eatre la source d\u2019infections s\u00e9v\u00e8res potentiellement l\u00e9tales(10)<\/sup>.<\/sup><\/p>\n

2-R\u00e9sultats de surveillance: les patients porteurs de CPE li\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9tranger dans les \u00e9tablissements de soins en Belgique<\/strong><\/span><\/h2>\n

Depuis le d\u00e9but de la surveillance active des CPE (janvier 2012) en Belgique, 890 patients colonis\u00e9s ou infect\u00e9s par CPE ont \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9s sur une p\u00e9riode de 24 mois. La notion d\u2019un s\u00e9jour \u00e0 l\u2019\u00e9tranger avec ou sans hospitalisation \u00e9tait pr\u00e9sente chez 66 patients sur 566 (12%) porteurs de CPE pour lesquels ces informations \u00e9taient disponibles (donn\u00e9es manquantes pour 324 patients (36%)).
Sur les 86 laboratoires ayant particip\u00e9 \u00e0 la surveillance, 23 laboratoires hospitaliers et un laboratoire priv\u00e9 ont rapport\u00e9 au moins un cas de patient avec CPE associ\u00e9 au voyage. Au cours du second semestre de chaque ann\u00e9e, le nombre de cas associ\u00e9s au voyage \u00e9tait plus \u00e9lev\u00e9 (doubl\u00e9) qu\u2019en d\u00e9but de l\u2019ann\u00e9e, sans doute en partie sous l\u2019influence du tourisme estival (Figure 1).
\"CPE-fig01-FR\"<\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

Figure 1: Nombre semestriel de cas de CPE associ\u00e9 au voyage en Belgique (n=66): 2012 \u2013 2013 <\/em><\/p>\n

\u00a0La plupart des cas import\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 recens\u00e9s par 6 des 7 h\u00f4pitaux universitaires (62%, 41\/66 cas), tandis que les h\u00f4pitaux g\u00e9n\u00e9raux n\u2019ont rapport\u00e9 que 36% des cas (24\/66). Il est probable que cette diff\u00e9rence s\u2019explique par le fait que les h\u00f4pitaux universitaires accueillent plus fr\u00e9quemment des patients rapatri\u00e9s \u00e0 partir de pays \u00e9trangers.
La moiti\u00e9 de cas de CPE d\u2019importation a \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9e en r\u00e9gion bruxelloise: au total 33 cas, dont 26 par 3 h\u00f4pitaux universitaires bruxellois (Figure 2).<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Figure 2: R\u00e9partition g\u00e9ographique des cas de CPE associ\u00e9s au voyage rapport\u00e9s en Belgique et distribution des diff\u00e9rents types de carbap\u00e9n\u00e9mases, 2012-2013<\/em><\/p>\n

Le pays de s\u00e9jour\/d\u2019hospitalisation \u00e9tait connu pour 65 patients porteurs de CPE associ\u00e9 au voyage. Vingt-neuf cas (45%) \u00e9taient li\u00e9s \u00e0 un s\u00e9jour en Afrique, 18 (28%) \u00e0 un s\u00e9jour en Asie et 18 (28%) \u00e0 un pays europ\u00e9en.<\/p>\n

Afrique (n= 29)
<\/em><\/strong>Les pays d\u2019Afrique du Nord (Maroc, Alg\u00e9rie, Tunisie, Libye, \u00c9gypte et le S\u00e9n\u00e9gal) \u00e9taient le plus souvent impliqu\u00e9s. 25 cas de CPE sur 29 import\u00e9s \u00e0 partir de l\u2019Afrique \u00e9taient producteurs d\u2019une carbap\u00e9n\u00e9mase de type OXA-48 (Figure 3).<\/p>\n

\u00a0\"CPE-fig03-FR\"
Figure 3: CPE associ\u00e9es \u00e0 un s\u00e9jour\/une hospitalisation dans un pays Africain: nombre de cas et types de carbap\u00e9n\u00e9mases par pays d\u00e9clar\u00e9s en Belgique, 2012-2013<\/em><\/span><\/p>\n

Asie (n= 18)<\/em>\u00a0
<\/em><\/strong>Deux types de carbap\u00e9n\u00e9mases import\u00e9es \u00e0 partir de pays asiatiques \u00e9taient rencontr\u00e9es (Figure 4): OXA-48 (surtout en Turquie, n= 10) et NDM (Inde, Pakistan et Vietnam: n= 6).<\/p>\n

\"CPE-fig05-FR\"
\u00a0Figure 4: CPE associ\u00e9es \u00e0 un s\u00e9jour\/une hospitalisation dans un pays Asiatique: nombre de cas et types de carbap\u00e9n\u00e9mases par pays d\u00e9clar\u00e9s en Belgique, 2012-2013<\/em><\/span><\/p>\n

Europe (n= 18)<\/em>\u00a0
<\/em><\/strong>Les cas de CPE associ\u00e9s \u00e0 un r\u00e9cent s\u00e9jour\/ hospitalisation dans un pays europ\u00e9en (Figure 5) impliquaient surtout des carbap\u00e9n\u00e9mases de type KPC (Gr\u00e8ce et Italie, n=10) et de type OXA-48 (Gr\u00e8ce, n=4).<\/p>\n

\"CPE-fig07-FR\"
Figure 5: CPE associ\u00e9es \u00e0 un s\u00e9jour\/une hospitalisation dans un pays europ\u00e9en: nombre de cas et types de carbap\u00e9n\u00e9mases par pays d\u00e9clar\u00e9s en Belgique, 2012-2013<\/em><\/span><\/p>\n

3-Consid\u00e9rations relatives \u00e0 l\u2019importation de CPE et de MDRO en Belgique<\/strong><\/span><\/h2>\n

3.1. CPE chez les voyageurs, un groupe \u00e0 risque d\u2019importance sous-estim\u00e9e
<\/em><\/strong>Bien que la proportion de cas de CPE (colonisation ou infection) recens\u00e9e au d\u00e9cours d\u2019un s\u00e9jour \u00e0 l\u2019\u00e9tranger ne repr\u00e9sente que 12% de l\u2019ensemble des cas rapport\u00e9s en Belgique, il y a lieu de rester vigilant vis-\u00e0-vis de ce groupe \u00e0 risque particulier dont l\u2019importance est sans doute largement sous-estim\u00e9e puisque dans plus d\u2019un tiers des cas de CPE d\u00e9clar\u00e9s en Belgique, aucune information n\u2019\u00e9tait disponible quant \u00e0 la notion de voyage ou d\u2019hospitalisation \u00e0 l\u2019\u00e9tranger. Ce manque d\u2019exhaustivit\u00e9 est vraisemblablement inh\u00e9rent \u00e0 la nature de la surveillance le plus souvent initi\u00e9e \u00e0 partir du laboratoire de microbiologie et plus rarement par les acteurs de terrain (\u00e9quipe d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re, \u00e9quipes m\u00e9dicales et param\u00e9dicales dans les unit\u00e9s d\u2019hospitalisation). Id\u00e9alement ces informations devraient \u00eatre obtenues directement aupr\u00e8s des patients ou de leur entourage proche. Une anamn\u00e8se d\u00e9taill\u00e9e de voyage incluant toute notion de contact avec une structure de soins de sant\u00e9 dans un pays \u00e0 l\u2019\u00e9tranger est cruciale mais se r\u00e9v\u00e8le en pratique extr\u00eamement difficile \u00e0 r\u00e9aliser ou \u00e0 obtenir.<\/p>\n

3.2. Vu la globalisation des CPE, l\u2019utilisation d\u2019une liste de pays end\u00e9miques\/\u00e9pid\u00e9miques n\u2019est plus utile
<\/em><\/strong>Dans son avis du 7 d\u00e9cembre 2011[1]<\/a>, le Conseil Sup\u00e9rieur de la Sant\u00e9 recommandait de d\u00e9pister le portage de CPE chez tout patient transf\u00e9r\u00e9 d\u2019un h\u00f4pital dans un des pays en situation \u00e9pid\u00e9mique ou end\u00e9mique pour les CPE. S\u2019il \u00e9tait peut-\u00eatre pertinent de tenter de dresser un tableau des pays \u00e0 end\u00e9micit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e pour CPE en 2011, cette notion appara\u00eet aujourd\u2019hui d\u00e9pass\u00e9e dans un contexte de globalisation rapide de l\u2019\u00e9pid\u00e9miologie des CPE. Aussi, il faut actuellement consid\u00e9rer que tout patient transf\u00e9r\u00e9 d\u2019un h\u00f4pital \u00e0 l\u2019\u00e9tranger pr\u00e9sente un risque accru de colonisation\/infection par CPE. Par ailleurs, les \u00e9tudes pr\u00e9cit\u00e9es montraient que des voyageurs sains qui avaient s\u00e9journ\u00e9 dans certaines contr\u00e9es end\u00e9miques telles le sous-continent Indien, pouvaient \u00eatre colonis\u00e9s par des EBLSE et\/ou CPE m\u00eame en l\u2019absence de tout contact pr\u00e9alable avec un secteur de soins de sant\u00e9 ou sans exposition directe \u00e0 des traitements antibiotiques.<\/p>\n

3.3. Les sources potentielles d\u2019importation de CPE associ\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e9tranger sont diverses
<\/em><\/strong>
3.3.1. L\u2019accroissement de la mobilit\u00e9 de la population et du tourisme mondial
<\/em>La grande mobilit\u00e9 des populations contribue largement \u00e0 la mobilit\u00e9 des bact\u00e9ries r\u00e9sistantes et \u00e0 la globalisation des MDRO dans le monde(11)<\/sup>.<\/sup> En raison de sa situation centrale en Europe, la Belgique constitue un lieu de passage important tant pour l\u2019industrie du tourisme que pour les activit\u00e9s professionnelles (notamment par la pr\u00e9sence d\u2019institutions europ\u00e9ennes et internationales). Par ailleurs, les r\u00e9sidents belges s\u00e9journent \u00e9galement fr\u00e9quemment \u00e0 l\u2019\u00e9tranger. En 2012[2]<\/a>, on r\u00e9pertoriait 7.8 millions de voyages (> 4 nuits) de r\u00e9sidents belges \u00e0 l\u2019\u00e9tranger: 6.5 millions de voyages dans un pays europ\u00e9en et 1.3 million hors Europe (Tableau 1).<\/p>\n

3.3.2. Les flux migratoires en Belgique
<\/em>Les flux migratoires jouent sans doute \u00e9galement un r\u00f4le dans la globalisation de la probl\u00e9matique de la r\u00e9sistance aux antibiotiques et dans la diffusion des MDRO entre les continents et les pays(12)<\/sup>.
En 2012, 10.6% de la population belge \u00e9tait de nationalit\u00e9 \u00e9trang\u00e8re[3]<\/a> (versus 8.4% en 2001). Les principaux pays d\u2019origine des habitants belges de nationalit\u00e9 \u00e9trang\u00e8re \u00e9taient: l\u2019Italie (13.7%), la France (12.8%), les Pays-Bas (12.1%) et le Maroc (7.4%). Ces pays repr\u00e9sentent \u00e0 eux quatre la moiti\u00e9 de la population belge d\u2019origine \u00e9trang\u00e8re. Les autres pays dont sont originaires les expatri\u00e9s vivant en Belgique sont la Pologne (4.8%), l\u2019Espagne (4.4%), la Roumanie (3.6%), l\u2019Allemagne (3.4%), la Turquie (3.4%) et le Portugal (3.1%). Au cours de la derni\u00e8re d\u00e9cennie le plus grand afflux d\u2019immigration en Belgique est venu de Pologne (septupl\u00e9) et de Roumanie (d\u00e9cupl\u00e9).
A l\u2019instar de l\u2019Italie et de la Gr\u00e8ce, la Pologne a connu des \u00e9pid\u00e9mies importantes \u00e0 CPE, principalement de type KPC, vraisemblablement import\u00e9es \u00e0 partir des \u00c9tats-Unis(13)<\/sup>.
Ces migrants de nationalit\u00e9 \u00e9trang\u00e8re conservent souvent des contacts et attaches familiales dans leur pays d\u2019origine, contribuant ainsi au risque accru de diffusion transfrontali\u00e8re des CPE ainsi que d’autres MDRO.
Dans notre pays, les concentrations les plus \u00e9lev\u00e9es de citoyens de nationalit\u00e9 \u00e9trang\u00e8re sont situ\u00e9es dans quelques communes de l\u2019agglom\u00e9ration bruxelloise et dans la p\u00e9riph\u00e9rie de Bruxelles, dans les autres grandes villes (Anvers, Li\u00e8ge, Charleroi), dans les r\u00e9gions frontali\u00e8res, les villes universitaires et autour de l\u2019ancien axe industriel de la Wallonie.<\/p>\n

3.3.3. Les rapatriements sanitaires \u00e0 partir de l\u2019\u00e9tranger vers un h\u00f4pital en Belgique
<\/em>En Belgique, les rapatriements sanitaires de patients avec des pathologies complexes ou des traumatismes, \u00e0 partir d\u2019un h\u00f4pital \u00e0 l\u2019\u00e9tranger vers un h\u00f4pital belge sont assur\u00e9s par diverses organisations nationales\/internationales (e.a. les mutualit\u00e9s, les assureurs de voyage). Ceci explique la difficult\u00e9 de quantifier globalement le nombre et les caract\u00e9ristiques des patients rapatri\u00e9s en Belgique. MUTAS[4]<\/a>, une de ces organisations, rapportait en 2013 649 cas de rapatriements sanitaires d\u2019urgence de l\u2019\u00e9tranger vers un h\u00f4pital belge, dont 81% \u00e0 partir d\u2019un pays europ\u00e9en, 12% de l\u2019Afrique et 7% de l\u2019Asie (Tableau 1).
Le d\u00e9pistage du portage de germes multi-r\u00e9sistants (dont les CPE) chez les patients directement rapatri\u00e9s d\u2019un h\u00f4pital \u00e0 l\u2019\u00e9tranger vers un h\u00f4pital belge pourrait en th\u00e9orie \u00eatre effectu\u00e9 relativement facilement si des proc\u00e9dures standard \u00e9taient instaur\u00e9es syst\u00e9matiquement par les organisations internationales assurant les rapatriements sanitaires.
Il semble par contre beaucoup plus difficile de cibler les patients ayant voyag\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9tranger mais qui retournent \u00e0 leur domicile avant d\u2019\u00eatre admis dans un h\u00f4pital belge. A l\u2019\u00e9vidence, il para\u00eet encore beaucoup plus ardu de rep\u00e9rer des personnes ayant seulement effectu\u00e9 un voyage dans des pays end\u00e9miques (p.ex.\u00a0: l\u2019Inde), sans aucune exposition \u00e0 d\u2019autres facteurs de risque (soins de sant\u00e9). La r\u00e9colte des donn\u00e9es d\u2019anamn\u00e8se relatives \u00e0 un s\u00e9jour ou \u00e0 des soins (dans l\u2019ann\u00e9e ant\u00e9rieure) dans un pays \u00e9tranger s\u2019av\u00e8re de plus en plus incontournable mais reste cependant tr\u00e8s difficile \u00e0 r\u00e9aliser dans la pratique quotidienne. Une telle strat\u00e9gie est cependant appliqu\u00e9e avec succ\u00e8s aux Pays-Bas depuis plusieurs d\u00e9cennies pour la ma\u00eetrise des MRSA (methicillin resistant Staphylococcus aureus<\/em>) et ceci devrait nous inciter \u00e0 l\u2019int\u00e9grer de mani\u00e8re syst\u00e9matique dans les pratiques m\u00e9dicales lors de l\u2019admission \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Les praticiens de premi\u00e8re ligne, notamment les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et les \u00e9quipes de soins \u00e0 domicile devraient \u00e9galement \u00eatre inform\u00e9s de l\u2019existence et de l\u2019importance des CPE (associ\u00e9es au voyage) car ce m\u00e9canisme de r\u00e9sistance est actuellement encore trop peu connu et est souvent consid\u00e9r\u00e9 \u00e0 tort comme une probl\u00e9matique exclusivement hospitali\u00e8re.<\/p>\n

3.3.4. Les soins m\u00e9dicaux programm\u00e9s chez des patients \u00e9trangers en Belgique
<\/em>La qualit\u00e9 et l\u2019accessibilit\u00e9 des soins m\u00e9dicaux en Belgique est excellente. Le ph\u00e9nom\u00e8ne des patients \u00e9trangers qui viennent se faire soigner (soins m\u00e9dicaux programm\u00e9s) en Belgique n\u2019est pas neuf. Par manque de moyens dans certains pays ou \u00e0 cause d\u2019une limitation d\u2019acc\u00e8s aux soins, et de l\u2019existence de longues listes d\u2019attente[5]<\/a>–[6]<\/a>, le recours par des patients \u00e9trangers \u00e0 des soins en Belgique est en augmentation constante depuis plusieurs ann\u00e9es.
Entre 2004 et 2008[7]<\/a>, le nombre de patients \u00e9trangers, r\u00e9sidant hors de Belgique, hospitalis\u00e9s dans un h\u00f4pital belge a progress\u00e9 de 60%.
En 2010, 1.5% des hospitalisations classiques dans les h\u00f4pitaux belges concernaient des patients \u00e9trangers, r\u00e9sidant hors de Belgique. Des contrats avec des prestataires ou avec des \u00e9tablissements de soins pour la prise en charge de ces patients sont de plus en plus fr\u00e9quemment souscrits. En 2010, 29 h\u00f4pitaux belges avaient au total 83 contrats de soins pour des patients \u00e9trangers (e.a. pour le traitement du cancer ou pour une chirurgie cardio-vasculaire, esth\u00e9tique ou orthop\u00e9dique,…)
La majorit\u00e9 des patients \u00e9trangers utilisateurs de soins m\u00e9dicaux programm\u00e9s en Belgique proviennent des Pays-Bas (58.4%), de la France (19.8%), du Grand-duch\u00e9 du Luxembourg (4.5%), de l\u2019Italie (2.9%) et de la Grande-Bretagne (2.8%). Les arrondissements d\u2019Anvers, Gand, Bruges et Hasselt ainsi que Bruxelles-Capitale comptent le plus de s\u00e9jours hospitaliers de non-r\u00e9sidents.
Ces patients peuvent importer des ent\u00e9robact\u00e9ries BLSE et\/ou CPE-positifs voire d\u2019autres MDRO (ent\u00e9rocoques r\u00e9sistants \u00e0 la vancomycine, MRSA, Acinetobacter baumannii<\/em>,\u2026) dans nos h\u00f4pitaux, tout comme ils peuvent ensuite exporter les MDRO circulant dans notre pays vers leur pays d\u2019origine, ce qui contribue \u00e0 la globalisation des MDRO.<\/p>\n

3.3.5. Les r\u00e9sidents dans les maisons de repos situ\u00e9es dans les zones frontali\u00e8res
<\/em>Les r\u00e9sidents des maisons de repos et de soins (MRS) pour personnes \u00e2g\u00e9es (cf. en France les \u00e9tablissements d\u2019h\u00e9bergement pour personnes \u00e2g\u00e9es d\u00e9pendantes) constituent une autre source potentielle de diffusion des MDRO, notamment par le biais des \u00e9tablissements situ\u00e9s dans les zones frontali\u00e8res. En 2004, une maison de repos situ\u00e9e \u00e0 la fronti\u00e8re franco-belge a \u00e9t\u00e9 clairement impliqu\u00e9e dans l\u2019importation \u00e0 partir de la France (en situation \u00e9pid\u00e9mique) d\u2019Acinetobacter baumannii<\/em> producteur de BLSE (type VEB-1) dans plusieurs h\u00f4pitaux belges[8]<\/a>. Une proportion importante (+\/- 60%) des personnes qui r\u00e9sident dans ces MRS localis\u00e9es \u00e0 la fronti\u00e8re franco-belge est de nationalit\u00e9 fran\u00e7aise et peut \u00eatre hospitalis\u00e9e soit en France soit en Belgique, assurant ainsi la propagation de bact\u00e9ries multi-r\u00e9sistantes d\u2019un pays \u00e0 l\u2019autre. Dans ces \u00e9tablissements de soins, les personnes colonis\u00e9es par des CPE (mais aussi par des EBLSE) sont le plus souvent colonis\u00e9s (portage asymptomatique au niveau de la flore intestinale), parfois pendant des p\u00e9riodes prolong\u00e9es (de 1 \u00e0 plusieurs mois). Les contacts de la vie quotidienne (toilettes, soins rapproch\u00e9s, activit\u00e9s de r\u00e9\u00e9ducation,\u2026) constituent des opportunit\u00e9s de transmission des MDRO de ces personnes vers le personnel soignant ou vers leur entourage proche. L’impact clinique du portage de MDRO (dont les CPE) pour ces personnes saines est sans doute tr\u00e8s limit\u00e9 mais le risque de constitution de r\u00e9servoirs en MRS ou de vecteur de transmission dans la communaut\u00e9 est cependant r\u00e9el.\u00a0<\/p>\n

3.3.6. Le personnel soignant ayant s\u00e9journ\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9tranger comme source potentielle de contamination de patients
<\/em>Bien qu\u2019il n\u2019existe que tr\u00e8s peu de donn\u00e9es quant \u00e0 l\u2019importance du personnel soignant en tant que source ou r\u00e9servoir de contamination de patients hospitalis\u00e9s ou institutionnalis\u00e9s en \u00e9tablissement de soins chroniques, des cas de transmission de CPE \u00e0 des patients \u00e0 partir de membres du personnel de soins ayant eux-m\u00eames s\u00e9journ\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9tranger ont \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9s occasionnellement(14)<\/sup>. La libre circulation de services et de personnes au sein de l\u2019Union europ\u00e9enne est responsable de l\u2019accroissement du nombre de professionnels de la sant\u00e9 \u00e9trangers qui travaillent dans nos \u00e9tablissements de soins en Belgique. Il est probable que cette cat\u00e9gorie de la population conserve des attaches familiales et voyage d\u00e8s lors plus fr\u00e9quemment vers son pays d\u2019origine.
Le d\u00e9pistage du personnel m\u00e9dical et param\u00e9dical n\u2019est pas recommand\u00e9 actuellement en cas de cas sporadiques ou group\u00e9s, mais cette mesure peut \u00e9ventuellement s\u2019av\u00e9rer utile dans des situations sp\u00e9cifiques lorsqu\u2019une \u00e9pid\u00e9mie ne peut \u00eatre ma\u00eetris\u00e9e malgr\u00e9 l\u2019application stricte des mesures de pr\u00e9vention et de contr\u00f4le de la transmission.<\/p>\n

Tableau 1: Chiffres relatifs au nombre de voyages \u00e0 l\u2019\u00e9tranger, nombre de rapatriements sanitaires et nombre de soins m\u00e9dicaux planifi\u00e9s pour patients \u00e9trangers et pourcentage de la population immigr\u00e9e en Belgique<\/strong><\/p>\n

\"tableaux-VPE-fr-750\"<\/b><\/p>\n

[1]<\/a> Avis du Conseil Sup\u00e9rieur de la Sant\u00e9 nr. 8791 (7 d\u00e9cembre 2011): Mesures \u00e0 prendre suite \u00e0 l\u2019\u00e9mergence des ent\u00e9robact\u00e9ries productrices
de carbap\u00e9n\u00e9mases (CPE) en Belgique.
[2]<\/a>Service Public F\u00e9d\u00e9ral Economie: Enqu\u00eate voyages, donn\u00e9es 2012.
[3]<\/a> Service Public F\u00e9d\u00e9ral Economie, Direction G\u00e9n\u00e9rale du Statistique et information \u00e9conomique: Aper\u00e7u statistique de la Belgique: chiffres cl\u00e9s 2013.
[4]<\/a> MUTAS: projet intermutualiste pour soins m\u00e9dicaux d\u2019urgence en Belgique.
[5]<\/a> Observatoire de la mobilit\u00e9 des patients: Rapport annuel 2012 (INAMI et SPF Sant\u00e9 Publique)
[6]<\/a> Soins Programm\u00e9s \u00e0 des patients \u00e9trangers: Impact sur le syst\u00e8me Belge de Soins de Sant\u00e9: KCE reports 169B.
[7]<\/a> Donn\u00e9es R\u00e9sum\u00e9 Clinique Minimum: 2004-2008.
[8]<\/a> Enqu\u00eate \u00e9pid\u00e9miologique relative \u00e0 Acinetobacter baumannii producteur de BLSE (type VEB-1) en Belgique.\u00a0IPH\/EPI-reports: Nr. 2004 \u2013 18. (http:\/\/www.nsih.be\/download\/acinetobacter\/acinetobacter.pdf)<\/p>\n

3.4. Le risque de diss\u00e9mination de CPE (associ\u00e9 au voyage)
<\/em><\/strong>3.4.1. La Belgique, un pays \u00e0 forte densit\u00e9 de population
<\/em>Outre les diff\u00e9rents risques potentiels d\u2019importation de CPE en Belgique d\u00e9j\u00e0 cit\u00e9s, il existe aussi un risque potentiel de diss\u00e9mination de CPE et d\u2019autres MDRO li\u00e9 \u00e0 la densit\u00e9 tant de la population que des diff\u00e9rents r\u00e9seaux et structures de soins de sant\u00e9 qui caract\u00e9risent notre pays. En effet, la densit\u00e9 de la population en Belgique est parmi les plus \u00e9lev\u00e9es d\u2019Europe (367 habitants par km2<\/sup>, Figure 7). En ce, notre pays est seulement pr\u00e9c\u00e9d\u00e9 par Malte (1327\/km2<\/sup>) et par les Pays-Bas (497\/km2<\/sup>).
\"CPE-fig09-FR\"<\/p>\n

Figure 7: Densit\u00e9 de la population en Europe (source: Eurostat, population density, data 2012)<\/em><\/p>\n

Cependant, la densit\u00e9 de la population en Belgique varie fortement selon les provinces et selon les r\u00e9gions (Figure 8)\u00a0: ainsi, elle est deux fois plus \u00e9lev\u00e9e en Flandre qu\u2019en Wallonie.\u00a0La densit\u00e9 de population la plus \u00e9lev\u00e9e s\u2019observe dans la r\u00e9gion de Bruxelles-Capitale (7249 habitants\/km2<\/sup>), suivi par les provinces d\u2019Anvers (643), du Brabant flamand (523) et de Flandre orientale (496).<\/p>\n

Dans les provinces du Luxembourg (62\/km2<\/sup>), de Namur (133) et de Li\u00e8ge (284) la densit\u00e9 de la population est la plus basse.
\"CPE-fig10-FR\"
<\/a>Figure 8: Densit\u00e9 de la population dans les provinces belges (Source: Eurostat, population density by region NUTS 2, data 2012)<\/em><\/p>\n

Plusieurs publications sugg\u00e8rent que la densit\u00e9 de la population (et la surpopulation) pourrait influencer la pr\u00e9valence de l\u2019antibior\u00e9sistance(15)<\/sup>–<\/sup>(16)<\/sup>. La densit\u00e9 de la population influencerait le nombre de bact\u00e9ries r\u00e9sistantes circulant dans la communaut\u00e9 et augmenterait le risque de transmission crois\u00e9e entre les humains vivant dans la promiscuit\u00e9.\u00a0Certaines zones urbaines (grandes villes) cumulent les diff\u00e9rentes sources potentielles d\u2019importation de CPE: densit\u00e9 de population \u00e9lev\u00e9e, r\u00e9seau d\u2019\u00e9tablissements de soins dense, concentration d\u2019h\u00f4pitaux universitaires, proportion de population \u00e9trang\u00e8re plus importante, tourisme plus important.
En 2012-2013, un tiers des cas de CPE d\u00e9clar\u00e9s en Belgique n’avait apparemment eu aucun contact avec des soins de sant\u00e9 (h\u00f4pital aigu, MRS) dans les 12 mois qui avaient pr\u00e9c\u00e9d\u00e9 la d\u00e9tection de CPE. M\u00eame s\u2019il est probable (tout comme pour le voyage et l\u2019hospitalisation lors d\u2019un s\u00e9jour \u00e0 l\u2019\u00e9tranger) que la notion de contact pr\u00e9alable avec une institution de soins soit sous-\u00e9valu\u00e9e, ceci sugg\u00e8re n\u00e9anmoins que les CPE pourraient probablement avoir d\u00e9j\u00e0 largement diffus\u00e9 dans la communaut\u00e9 en Belgique. Des \u00e9tudes sont cependant n\u00e9cessaires afin de pr\u00e9ciser l\u2019\u00e9tendue des r\u00e9servoirs dans diff\u00e9rents secteurs de soins de sant\u00e9 et dans diff\u00e9rents groupes de population dans la communaut\u00e9.<\/p>\n

4.- Conclusion<\/strong><\/span><\/h2>\n

Le programme de surveillance active des CPE en Belgique initi\u00e9 en 2012 a permis d\u2019estimer la proportion des cas de CPE li\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9tranger dans notre pays. Le pr\u00e9sent article souligne les limites de cette surveillance (36% de donn\u00e9es manquantes) et passe en revue d\u2019autres sources<\/strong> potentielles d\u2019importation de CPE, li\u00e9es ou non \u00e0 des contacts avec les soins de sant\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9tranger.
Il semble prudent de consid\u00e9rer aujourd\u2019hui comme \u00e0 risque accru de portage de CPE (et d\u2019autres MDRO) tout patient ayant re\u00e7u des soins m\u00e9dicaux dans un \u00e9tablissement \u00e0 l\u2019\u00e9tranger, quel que soit le pays consid\u00e9r\u00e9, m\u00eame si il est probable que le niveau de risque puisse \u00eatre tr\u00e8s diff\u00e9rent selon les zones g\u00e9ographiques consid\u00e9r\u00e9es.<\/p>\n

Un groupe d\u2019experts mandat\u00e9 par le Conseil Sup\u00e9rieur de la Sant\u00e9 travaille actuellement \u00e0 la mise \u00e0 jour des recommandations en mati\u00e8re de pr\u00e9vention et de ma\u00eetrise de la transmission des CPE dans les \u00e9tablissements de soins en Belgique.<\/p>\n

Le 30 septembre 2013, les Ministres comp\u00e9tents en mati\u00e8re de Sant\u00e9 Publique de l\u2019Etat f\u00e9d\u00e9ral et des Entit\u00e9s f\u00e9d\u00e9r\u00e9es ont sign\u00e9 le protocole d\u2019accord (Moniteur Belge du 21 novembre 2013) concernant le Plan national MDRO. Ce plan trace les contours de l\u2019approche coordonn\u00e9e future de la lutte contre la r\u00e9sistance microbienne dans notre pays et entend associer l\u2019ensemble des acteurs concern\u00e9s (\u2018stakeholders<\/em>\u2019, experts, autorit\u00e9s publiques, acteurs de la sant\u00e9, patients et associations impliqu\u00e9es). Un comit\u00e9 technique MDRO (TC-MDRO) et une commission nationale de lutte contre les MDRO (CNL-MDRO) ont \u00e9t\u00e9 instaur\u00e9s afin de mener \u00e0 bien les objectifs du plan National MDRO. Le TC-MDRO a pour missions d\u2019\u00e9valuer les risques li\u00e9s aux MDRO, d\u2019analyser les r\u00e9sultats des programmes de surveillance et des \u00e9tudes existantes, d\u2019optimaliser ces surveillances et d\u2019impl\u00e9menter de nouvelles surveillances et \u00e9tudes si n\u00e9cessaire. La CNL-MDRO est charg\u00e9e de la mise en \u0153uvre des recommandations \u00e9mises par le CT-MDRO, de la coordination, de la communication et du suivi des initiatives dans la lutte contre les MDRO en Belgique.
Le plan national MDRO a \u00e9galement consacr\u00e9 la mise sur pied d\u2019une \u00e9quipe d\u2019intervention sur le terrain appel\u00e9e \u2018outbreak support team<\/em>\u2019 (OST) qui, pourrait lorsque n\u00e9cessaire aider les \u00e9tablissements affect\u00e9s dans la gestion et le contr\u00f4le des \u00e9pid\u00e9mies impliquant des MDRO. Outre les m\u00e9decins inspecteurs de communaut\u00e9s (les \u00e9quipes luttant contre les foyers \u00e9pid\u00e9miques des entit\u00e9s f\u00e9d\u00e9rales), les autres partenaires associ\u00e9s de l\u2019OST sont l\u2019\u00e9quipe d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re, la direction de l\u2019h\u00f4pital, le WIV-ISP, le d\u00e9l\u00e9gu\u00e9 du Centre National de R\u00e9f\u00e9rence concern\u00e9 et si n\u00e9cessaire un groupe d\u2019experts externes.
Des \u00e9valuations r\u00e9guli\u00e8res devront \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es afin d\u2019\u00e9valuer l\u2019efficacit\u00e9 des mesures et actions visant \u00e0 endiguer ou \u00e0 limiter l\u2019impact des MDRO dans les institutions de soins de notre pays.<\/p>\n

R\u00e9f\u00e9rences<\/strong><\/span><\/h2>\n

\u00a0 \u00a0 \u00a0(1) \u00a0 Ruppe E, Armand-Lefevre L, Estellat C, El-Mniai A, Boussadia Y, Consigny PH, et al. <\/em>Acquisition of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae by healthy travellers to India, France, February 2012 to March 2013. Euro Surveill 2014;19(14).
<\/em>\u00a0 \u00a0 \u00a0(2) \u00a0 Murray BE, Mathewson JJ, DuPont HL, Ericsson CD, Reves RR. Emergence of resistant fecal Escherichia coli in travelers not taking prophylactic antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother 1990 Apr;34(4):515-8.
<\/em>\u00a0 \u00a0 \u00a0(3) \u00a0 Laupland KB, Church DL, Vidakovich J, Mucenski M, Pitout JD. Community-onset extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) producing Escherichia coli: importance of international travel. J Infect 2008 Dec;57(6):441-8.
<\/em>\u00a0 \u00a0 \u00a0(4) \u00a0 Tangden T, Cars O, Melhus A, Lowdin E. Foreign travel is a major risk factor for colonization with Escherichia coli producing CTX-M-type extended-spectrum beta-lactamases: a prospective study with Swedish volunteers. Antimicrob Agents Chemother 2010 Sep;54(9):3564-8.
<\/em>\u00a0 \u00a0 \u00a0(5) \u00a0 Ostholm-Balkhed A, Tarnberg M, Nilsson M, Nilsson LE, Hanberger H, Hallgren A. Travel-associated faecal colonization with ESBL-producing Enterobacteriaceae: incidence and risk factors. J Antimicrob Chemother 2013 Sep;68(9):2144-53.
<\/em>\u00a0 \u00a0 \u00a0(6) \u00a0 Paltansing S, Vlot JA, Kraakman ME, Mesman R, Bruijning ML, Bernards AT, et al. Extended-spectrum beta-lactamase-producing enterobacteriaceae among travelers from the Netherlands. Emerg Infect Dis 2013 Aug;19(8):1206-13.
<\/em>\u00a0 \u00a0 \u00a0(7) \u00a0 Tham J, Odenholt I, Walder M, Brolund A, Ahl J, Melander E. Extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli in patients with travellers’ diarrhoea. <\/em>Scand J Infect Dis 2010 Apr;42(4):275-80.
<\/em>\u00a0 \u00a0 \u00a0(8) \u00a0 Arcilla MS, van Hattem JM, Bootsma MC, van Genderen PJ, Goorhuis A, Schultsz C, et al. <\/em>The Carriage Of Multiresistant Bacteria After Travel (COMBAT) prospective cohort study: methodology and design. BMC Public Health 2014;14:410.
<\/em>\u00a0 \u00a0 \u00a0(9) \u00a0 Freeman JT, McBride SJ, Heffernan H, Bathgate T, Pope C, Ellis-Pegler RB. Community-onset genitourinary tract infection due to CTX-M-15-Producing Escherichia coli among travelers to the Indian subcontinent in New Zealand. Clin Infect Dis 2008 Sep 1;47(5):689-92.
<\/em>\u00a0 \u00a0(10) \u00a0 Ahmed-Bentley J, Chandran AU, Joffe AM, French D, Peirano G, Pitout JD. Gram-negative bacteria that produce carbapenemases causing death attributed to recent foreign hospitalization. <\/em>Antimicrob Agents Chemother 2013 Jul;57(7):3085-91.
<\/em>\u00a0 \u00a0(11) \u00a0 van der Bij AK, Pitout JD. <\/em>The role of international travel in the worldwide spread of multiresistant Enterobacteriaceae. J Antimicrob Chemother 2012 Sep;67(9):2090-100.
<\/em>(12) \u00a0 MacPherson DW, Gushulak BD, Baine WB, Bala S, Gubbins PO, Holtom P, et al. Population mobility, globalization, and antimicrobial drug resistance. Emerg Infect Dis 2009 Nov;15(11):1727-32.
<\/em>\u00a0 \u00a0(13) \u00a0 Baraniak A, Grabowska A, Izdebski R, Fiett J, Herda M, Bojarska K, et al. Molecular characteristics of KPC-producing Enterobacteriaceae at the early stage of their dissemination in Poland, 2008-2009. Antimicrob Agents Chemother 2011 Dec;55(12):5493-9.
<\/em>\u00a0 (14) \u00a0 Perez F, Van DD. Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae: a menace to our most vulnerable patients. Cleve Clin J Med 2013 Apr;80(4):225-33.
<\/em>\u00a0 (15) \u00a0 Bruinsma N, Hutchinson JM, van den Bogaard AE, Giamarellou H, Degener J, Stobberingh EE. Influence of population density on antibiotic resistance. J Antimicrob Chemother 2003 Feb;51(2):385-90.
<\/em>\u00a0 \u00a0(16) \u00a0 MacDougall C, Powell JP, Johnson CK, Edmond MB, Polk RE. Hospital and community fluoroquinolone use and resistance in Staphylococcus aureus and Escherichia coli in 17 US hospitals. <\/em>Clin Infect Dis 2005 Aug 15;41(4):435-40.<\/em><\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

\t
<\/form> \t
\t\tDownload article as PDF<\/a> \t<\/div> <\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

L\u2019accroissement de la mobilit\u00e9 des populations contribue \u00e0 l\u2019augmentation du risque d\u2019importation et de diss\u00e9mination d\u2019ent\u00e9robact\u00e9ries productrices de carbap\u00e9n\u00e9mases (CPE) dans les institutions de soins en Belgique par le biais de personnes ayant voyag\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9tranger avec ou sans hospitalisation pendant leur s\u00e9jour.<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":599,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"om_disable_all_campaigns":false,"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"footnotes":""},"categories":[5],"tags":[],"class_list":["post-537","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-5"],"acf":[],"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/537","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=537"}],"version-history":[{"count":14,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/537\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":768,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/537\/revisions\/768"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/media\/599"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=537"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=537"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=537"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}