{"id":533,"date":"2014-10-30T14:45:32","date_gmt":"2014-10-30T13:45:32","guid":{"rendered":"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/?p=533"},"modified":"2015-01-16T13:55:02","modified_gmt":"2015-01-16T12:55:02","slug":"prevention-des-pneumonies-associees-a-la-ventilation-dans-les-unites-de-soins-intensifs-en-europe-une-enquete-en-ligne","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/prevention-des-pneumonies-associees-a-la-ventilation-dans-les-unites-de-soins-intensifs-en-europe-une-enquete-en-ligne\/","title":{"rendered":"Pr\u00e9vention des pneumonies associ\u00e9es \u00e0 la ventilation dans les unit\u00e9s de soins intensifs en Europe: une enqu\u00eate en ligne."},"content":{"rendered":"

\"si-01\"
Introduction<\/strong><\/span><\/h2>\n

Les pneumonies associ\u00e9es \u00e0 la ventilation m\u00e9canique (PAV) concernent environ 7% des patients admis pour plus de 2 jours dans une unit\u00e9 de soins intensif [1]<\/sup> et constituent donc un probl\u00e8me majeur. Les pratiques cliniques de pr\u00e9vention peuvent \u00eatre class\u00e9es en 3 cat\u00e9gories. Comme pour les autres infections li\u00e9es \u00e0 un dispositif invasif, il convient tout d\u2019abord de limiter l\u2019exposition\u00a0: dans ce cas en pr\u00e9f\u00e9rant la ventilation non m\u00e9canique quand cela est possible, en en limitant la dur\u00e9e au strict n\u00e9cessaire quand la ventilation m\u00e9canique apparait indispensable. Les autres pratiques de pr\u00e9vention visent \u00e0 r\u00e9duire la colonisation des voies respiratoires (par exemple, par la pratique r\u00e9guli\u00e8re de soins de bouche \u00e0 la chlorhexidine), ou encore \u00e0 pr\u00e9venir l\u2019inhalation de s\u00e9cretions par exemple, en maintenant une pression ad\u00e9quate du ballonnet). Ces interventions doivent \u00eatre combin\u00e9es, dans ce qui est souvent appel\u00e9 un \u00ab\u00a0faisceau de soins\u00a0\u00bb (\u00ab\u00a0care bundle\u00a0\u00bb). En pratique, le contenu pr\u00e9cis des \u00a0faisceaux de soins pour la pr\u00e9vention des PAV\u00a0 varie selon les guidelines, parce que certaines pratiques de pr\u00e9vention sont controvers\u00e9es, que le nombre d\u2019\u00e9l\u00e9ments repris dans un \u00ab\u00a0bundle\u00a0\u00bb est forc\u00e9ment limit\u00e9, et parce qu\u2019une approche pragmatique requiert des compromis. Il n\u2019existe pas de \u00ab\u00a0faisceau de soin\u00a0\u00bb universellement accept\u00e9. Une \u00e9tude visant \u00e0 d\u00e9finir des recommandations europ\u00e9ennes s\u2019est attach\u00e9e \u00e0 classer les pratiques cliniques de pr\u00e9vention des PAV en combinant diff\u00e9rents crit\u00e8res tels que la force des preuves quant \u00e0 l\u2019efficacit\u00e9 de la pratique, son impact estim\u00e9, et sa facilit\u00e9 de mise en \u0153uvre.[2]<\/sup> Les \u00ab\u00a0gagnants\u00a0\u00bb du classement \u00e9taient (dans l\u2019ordre)\u00a0:<\/p>\n

1) pas de changement du circuit de ventilation, sauf si sp\u00e9cifiquement indiqu\u00e9,
2) hygi\u00e8ne des mains stricte, avec solution hydroalcoolique,
3) interruption quotidienne de la s\u00e9dation, et protocole de sevrage (pour limiter au strict n\u00e9cessaire la dur\u00e9e de ventilation invasive,
4) soins de bouche \u00e0 la chlorhexidine et
5) contr\u00f4le quotidien de la pression du ballonnet.<\/p>\n

Il ne suffit pas de formuler des recommandations de bonne pratique, encore faut-il que ces recommandations soient suivies et d\u00e9montrent qu\u2019elles ont l\u2019effet escompt\u00e9. Toute dynamique d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des soins passe par la mesure des processus (observance \u00e0 ces recommandations), et des r\u00e9sultats. D\u2019une part, cela est indispensable dans une perspective de suivi et d\u2019\u00e9valuation, mais d\u2019autre part la mise en place d\u2019un syst\u00e8me de mesure est en elle-m\u00eame une strat\u00e9gie d\u2019impl\u00e9mentation des bonnes pratiques cliniques. Le slogan \u00ab\u00a0choc\u00a0\u00bb d\u2019une association am\u00e9ricaine pionni\u00e8re dans le domaine de la qualit\u00e9 des soins (Institute for Health Improvement) est\u00a0: \u00abce qu\u2019on ne peut pas mesurer, on ne peut pas l\u2019am\u00e9liorer\u00bb.<\/p>\n

Les objectifs de notre \u00e9tude \u00e9taient de documenter, au moyen d\u2019une enqu\u00eate, 1) les pratiques rapport\u00e9es de pr\u00e9vention des PAV dans les unit\u00e9s de soins intensifs (pratiques cliniques – et syst\u00e8mes de mesure des processus et des r\u00e9sultats)\u00a0; et d\u2019autre part l\u2019attitude par rapport \u00e0 la mise en place d\u2019un syst\u00e8me de mesure, comme strat\u00e9gie d\u2019impl\u00e9mentation de recommandations de bonne pratique.<\/p>\n

M\u00e9thodes<\/span><\/strong><\/h2>\n

\u00a0Notre population cible \u00e9tait constitu\u00e9e de m\u00e9decins travaillant dans des unit\u00e9s de soins intensifs. Le questionnaire comprenait 3 parties\u00a0: caract\u00e9ristiques du r\u00e9pondant et de son unit\u00e9, pratiques de pr\u00e9vention des PAV en usage dans son unit\u00e9 (y compris mesures d\u2019observance et de r\u00e9sultats), et attitudes concernant les syst\u00e8mes de mesure. En l\u2019absence de r\u00e9f\u00e9rence universellement accept\u00e9e, et dans le souci de faire un questionnaire court, afin de stimuler la participation, nous avons choisi de limiter les pratiques cliniques au \u00abtop 5\u00bb des pratiques list\u00e9es dans l\u2019\u00e9tude mentionn\u00e9e plus haut.[2]<\/sup> Nous avons \u00e9vit\u00e9 \u00e0 dessein d\u2019utiliser le terme \u00absurveillance\u00bb, car ce terme est parfois associ\u00e9 chez les cliniciens \u00e0 des connotations n\u00e9gatives (contr\u00f4le, jugement). Le questionnaire a \u00e9t\u00e9 mis en ligne dans 6 langues (fran\u00e7ais, anglais, allemand, italien, espagnol, portugais)\u00a0\u00a0 et distribu\u00e9 au travers de soci\u00e9t\u00e9s scientifiques de soins intensifs, tant nationales qu\u2019internationales pendant 5 mois en 2012. La participation \u00e9tait anonyme.<\/p>\n

R\u00e9sultats<\/span><\/strong><\/h2>\n

Nous avons re\u00e7u 1730 r\u00e9ponses en provenance de 77 pays diff\u00e9rents. Pour obtenir des estimations europ\u00e9ennes nous avons pond\u00e9r\u00e9 (selon la taille de la population du pays) les 1281 r\u00e9ponses provenant de 16 pays europ\u00e9ens pour lesquels au moins 10 r\u00e9ponses \u00e9taient disponibles. Ces r\u00e9pondants europ\u00e9ens (en principe, tous m\u00e9decins) avaient en moyenne une exp\u00e9rience de 13 ans dans une unit\u00e9 de soins intensifs, 28% \u00e9taient des femmes. Les r\u00e9sultats principaux \u2013 Europe et Belgique – sont pr\u00e9sent\u00e9s dans le tableau 1.
\"CPE-fig11-FR\"<\/p>\n

Discussion<\/h1>\n

La participation importante \u00e0 cette enqu\u00eate est un point positif et souligne l\u2019int\u00e9r\u00eat de la communaut\u00e9 des intensivistes pour le probl\u00e8me des PAV. Ces r\u00e9sultats mettent cependant en \u00e9vidence les points faibles dans les pratiques de pr\u00e9vention dans les unit\u00e9s de soins intensifs en Europe. Les pratiques visant \u00e0 limiter l\u2019exposition au dispositif invasif sont les moins utilis\u00e9es, et si certaines pratiques apparaissent relativement connues (soins de bouche \u00e0 la chlorhexidine), l\u2019observance n\u2019est gu\u00e8re mesur\u00e9e. Les m\u00e9decins et infirmi\u00e8res hygi\u00e9nistes belges ont suffisamment d\u2019exp\u00e9rience dans la mesure de l\u2019observance \u00e0 l\u2019hygi\u00e8ne des mains que pour savoir qu\u2019il existe une diff\u00e9rence importante entre ce que l\u2019on fait, et ce que l\u2019on croit faire\u00a0!<\/p>\n

A peine la moiti\u00e9 des r\u00e9pondants affirme compter et enregistrer les PAV dans son unit\u00e9, moins d\u2019un quart est en mesure de fournir une estimation du taux de PAV. Cela contraste de mani\u00e8re surprenante avec la majorit\u00e9 qui estime pourtant que \u00ab\u00a0ce qu\u2019on ne peut pas mesurer, on ne peut pas l\u2019am\u00e9liorer\u00a0\u00bb, et affirme \u00eatre pr\u00eat \u00e0 mettre en place, ou \u00e0 soutenir, un syst\u00e8me de mesure dans une perspective de pr\u00e9vention, tout en exprimant de la m\u00e9fiance vis-\u00e0-vis des donn\u00e9es r\u00e9colt\u00e9es.<\/p>\n

Ces r\u00e9sultats doivent \u00eatre appr\u00e9hend\u00e9s de mani\u00e8re critique. Tout d\u2019abord, nous ne pouvons pr\u00e9tendre qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un \u00e9chantillon repr\u00e9sentatif de notre population d\u2019\u00e9tude. On peut cependant supposer que les personnes ayant r\u00e9pondu volontairement \u00e0 cette enqu\u00eate, apr\u00e8s avoir \u00e9t\u00e9 sollicit\u00e9es par le biais de soci\u00e9t\u00e9s scientifiques nationales ou internationales, sont peut-\u00eatre plus motiv\u00e9es, et mieux inform\u00e9es que celles n\u2019ayant pas particip\u00e9. D\u2019autre part les pratiques rapport\u00e9es en disent plus sur la connaissance du m\u00e9decin, que sur ce qui se passe r\u00e9ellement dans son unit\u00e9. Les biais de cette enqu\u00eate laissent donc \u00e0 penser que les r\u00e9sultats pr\u00e9sent\u00e9s ici embellissent quelque peu la r\u00e9alit\u00e9.<\/p>\n

La liste de pratiques cliniques que nous avons choisie comme base de notre enqu\u00eate, pourrait aussi \u00eatre critiqu\u00e9e. Certains lui reprocheront l\u2019absence de pratiques bas\u00e9es sur des preuves solides, telles que par exemple le drainage des secr\u00e9tions subglottiques.<\/p>\n

Dans la mesure o\u00f9 ces r\u00e9sultats surestiment ce qui se passe effectivement sur le terrain, cette enqu\u00eate, malgr\u00e9 les critiques qui peuvent lui \u00eatre adress\u00e9es, permet n\u00e9anmoins d\u2019identifier des priorit\u00e9s pour la pr\u00e9vention des PAV.<\/p>\n

Am\u00e9liorer la connaissance des recommandations de bonne pratique clinique est un pr\u00e9-requis, mais cela est loin d\u2019\u00eatre suffisant pour am\u00e9liorer les pratiques. La majorit\u00e9 des m\u00e9decins s\u2019accorde sur la n\u00e9cessit\u00e9 de mesurer de qu\u2019ils font\u00a0: ils pourraient \u00eatre aid\u00e9s dans ce sens par la mise \u00e0 disposition d\u2019outils de r\u00e9colte de donn\u00e9es en ce qui concerne les processus (\u00e0 l\u2019instar des m\u00e9thodes standardis\u00e9es de mesure de l\u2019hygi\u00e8ne des mains) et les r\u00e9sultats (d\u00e9finitions de cas standardis\u00e9es pour l\u2019enregistrement des PAV), dans un but de suivi des tendances au niveau local. Peu de cliniciens connaissent la diff\u00e9rence entre un diagnostic de PAV, et une d\u00e9finition de cas \u00e0 vis\u00e9e d\u2019enregistrement. Un diagnostic ob\u00e9it \u00e0 une logique clinique, il m\u00e8ne \u00e0 une d\u00e9cision de traitement, il doit \u00eatre aussi \u00ab\u00a0juste\u00a0\u00bb que possible et ne peut pas \u00eatre enti\u00e8rement standardis\u00e9. Par contre, une d\u00e9finition de cas \u00e0 vis\u00e9e d\u2019enregistrement doit \u00eatre avant toute chose reproductible, afin de permettre les comparaisons dans le temps\u00a0: la standardisation est sa caract\u00e9ristique essentielle, au d\u00e9triment \u00e9ventuel, dans un certain nombre de cas, de sa \u00abjustesse\u00bb.<\/p>\n

Enfin, il est n\u00e9cessaire de trouver un compromis pragmatique entre le temps pass\u00e9 \u00e0 r\u00e9colter des donn\u00e9es, et l\u2019utilit\u00e9 de celles-ci dans une perspective de pr\u00e9vention.<\/p>\n

Conclusions<\/span><\/strong><\/h2>\n

Cette enqu\u00eate a permis de documenter le potentiel important pour l\u2019am\u00e9lioration des pratiques de pr\u00e9vention des PAV dans les unit\u00e9s de soins intensifs, en Belgique, en Europe, et ailleurs. Certains r\u00e9sultats \u2013 tels que la perception g\u00e9n\u00e9rale que \u00ab\u00a0ce qu\u2019on ne peut pas mesurer, on ne peut pas l\u2019am\u00e9liorer\u00a0\u00bb ont des implications plus larges que la seule pr\u00e9vention des PAV. Promouvoir les recommandations de bonne pratique doit aller de pair avec la promotion des mesures d\u2019observances \u00e0 ces recommandations, ainsi que des mesures de r\u00e9sultat, comme un outil d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des soins, tout en maintenant les syst\u00e8mes de r\u00e9colte de donn\u00e9es aussi simples que possible. L\u2019important n\u2019est pas d\u2019\u00eatre parfait, mais d\u2019\u00eatre utile.<\/p>\n

Notes<\/h2>\n

Cette \u00e9tude a \u00e9t\u00e9 financ\u00e9e par l\u2019Union Europ\u00e9enne (Project IMPLEMENT , DG SANCO, Grant Agreement N\u00b0 2009-11-07). L\u2019article, les r\u00e9sultats d\u00e9taill\u00e9s par pays (sous forme de fichier Excel), ainsi que la base de donn\u00e9es compl\u00e8te, sont disponibles en ligne librement.<\/p>\n

Article\u00a0: http:\/\/www.aricjournal.com\/content\/2\/1\/9\/abstract<\/a><\/p>\n

R\u00e9sultats par pays\u00a0: http:\/\/www.aricjournal.com\/imedia\/8378642499462451\/supp1.xls<\/a> .<\/p>\n

Base de donn\u00e9es compl\u00e8te exploitable \u00e0 des fins scientifiques (sur un site de d\u00e9p\u00f4t de donn\u00e9es international). http:\/\/datadryad.org\/<\/a>\u00a0\u00a0<\/p>\n

Bibliographie<\/strong><\/span><\/h2>\n

1. European Centre for Disease Prevention and Control: Surveillance of health-care associated infections in Europe 2007 .<\/em> Stockholm, Sweden; 2012.
2. Rello J, Lode H, Cornaglia G, Masterton R: A European care bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia.<\/strong> Intensive Care Med<\/em> 2010, 36:<\/strong>773-780.<\/p>\n

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