![\"\"](\"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-content\/uploads\/2022\/10\/eucast-750x124.jpg\")
<\/p>\n<\/p>\n
Maar wat is EUCAST eigenlijk? Reminder bij wijze van inleiding:\u00a0<\/span><\/p>\n Het Europees Comit\u00e9 voor tests op antimicrobi\u00eble resistentie (EUCAST) is het wetenschappelijk comit\u00e9 belast met het vastleggen van richtsnoeren voor de interpretatie van het antibiogram. EUCAST is een samenwerking tussen de ESCMID (de Europese vereniging voor medische microbiologie en infectieziekten), het ECDC (het Europese Centrum voor Ziektepreventie en -controle) en andere Europese laboratoria. Het EUCAST definieert de klinische breekpunten op basis waarvan de resultaten van het antibiogram in categorie\u00ebn kunnen worden ingedeeld (als SRI-resultaten: Gevoelig, Intermediair of Resistent). Dit helpt bij het klinisch gebruik van antibiotica (in overeenstemming met het Europees Geneesmiddelenbureau, EMA) en bij de epidemiologische surveillance van resistentie (in overeenstemming met het ECDC). Sinds zijn oprichting in 1997 heeft het EUCAST-comit\u00e9 een beslissende bijdrage geleverd aan de harmonisatie van de surveillance van antibioticaresistentie in Europa, waar het intussen de standaardreferentie van het antibiogram is en door de overgrote meerderheid van de laboratoria voor klinische biologie wordt gebruikt (>90% in Belgi\u00eb). Het EUCAST richt zich in de eerste plaats op de technische aspecten van de antibiogrammen en helpt het klinisch gebruik van antimicrobi\u00eble agentia te optimaliseren door voor elk antibioticum, ge\u00efndividualiseerde klinische breekpunten vast te stellen. Deze \u00abklinische breekpunten\u201d vertegenwoordigen de gebruikte concentratie antibioticum om te bepalen of een infectie die door een bepaalde bacteriestam wordt veroorzaakt, waarschijnlijk doeltreffend kan worden behandeld bij de pati\u00ebnt. In dit geval wordt de stam \u00abgevoelig\u00bb genoemd. Er zij op gewezen dat het EUCAST weliswaar ook aanbevelingen doet voor de screening van resistentiemechanismen die van klinisch en\/of epidemiologisch belang zijn (bijv. ESBL\u2019s, carbapenemases, enz.), maar er helemaal geen formuleert voor de screening van het dragerschap van overdraagbare resistente bacteri\u00ebn die ziekenhuisinfecties veroorzaken, noch voor de toe te passen preventie- en\/of controlemaatregelen.<\/p>\n In 2019 heeft EUCAST nieuwe definities en criteria voor de interpretatie van de resultaten van het antibiogram uitgevaardigd. Deze hebben met name betrekking op categorie \u00abI\u00bb (voorheen \u00abIntermediair\u00bb genoemd), waarvan de oorspronkelijke definitie verwees naar hetzij een niet nader omschreven resultaat (als gevolg van technische onzekerheid (variatie in de methode of interpretatie van het resultaat), hetzij een grensconcentratie van het antibioticum op de plaats van de infectie (die onzekerheid omtrent de klinische effici\u00ebntie veroorzaakt). Deze indeling in categorie\u00ebn van de \u00abI\u00bb-resultaten werd door de clinici vaak verkeerd begrepen en leidde ertoe dat de gerapporteerde antibiotica niet werden gebruikt. Bovendien werden de resultaten van de categorie\u00ebn \u00abI\u00bb (intermediair) en \u00abR\u00bb (resistent) in epidemiologische surveillanceprogramma\u2019s het vaakst gegroepeerd als \u00abniet-gevoelige\u00bb resultaten. Dit heeft er ook voor gezorgd dat clinici antibiotica die bij het antibiogram als \u00abI\u00bb waren ingedeeld, liever niet gebruikten voor de behandeling van pati\u00ebnten.<\/p>\n Sinds 2020 beveelt het EUCAST aan dat laboratoria de \u00abI\u00bb-categorie behouden (referendum uitgevoerd door het EUCAST tussen 2015 en 2019), maar met een nieuwe betekenis; deze laatste wordt voortaan beschouwd als een indicatie van gevoeligheid, mits hogere doseringen worden gebruikt (Susceptible, Increased Exposure), terwijl de \u00abS\u00bb-categorie verwijst naar een gevoeligheid bij standaarddosering. De \u00abI\u00bb-categorie weerspiegelt een lagere natuurlijke (intrinsieke) gevoeligheid van bepaalde bacteriesoorten (bijv.: Pseudomonas aeruginosa<\/i>) voor antibiotica en de noodzaak om hogere doseringen van bepaalde antibiotica te gebruiken. Ze kan ook wijzen op de aanwezigheid van resistentiemechanismen van de bacterie maar die zwak uitgedrukt zijn en zo de gevoeligheid ervan verminderen.\u00a0 <\/span>Het EUCAST heeft deze nieuwe indeling in categorie\u00ebn en de interpretatieregels op basis van het gebruik van nieuwe klinische breekpunten voor alle antimicrobi\u00eble agentia (oude en nieuwe) volledig herzien. Voortaan wordt dus rekening gehouden met de verschillende doseringen die klinisch worden gebruikt (standaarddosis (S) en hogere dosis (I)).\u00a0<\/span><\/p>\n De impact van deze nieuwe aanbevelingen (met name het ontbreken in sommige gevallen, afhankelijk van de ziekteverwekker en het antibioticum, van een \u00abS\u00bb-categorie en de vervanging ervan door \u00e9\u00e9n enkele \u00abI\u00bb-categorie (gevoelig bij hogere dosering)) betreft in de eerste plaats het beheer van antimicrobi\u00eble agentia en in de tweede plaats de mogelijke gevolgen van deze veranderingen voor de keuze van antibioticamoleculen en therapeutische strategie\u00ebn, met name in ziekenhuizen (agentia die parenteraal (IV) worden gebruikt, dosering aangepast aan het soort micro-organisme, enz.). Daarom is het van essentieel belang dat de multidisciplinaire antibioticabeleidsgroepen (ABG\u2019s) in de ziekenhuizen nagaan of de gebruikte antibioticadoseringen overeenstemmen met de door het EUCAST aanbevolen doseringen, en dat deze zo nodig worden gewijzigd. De laboratoria moeten de ziekenhuisclinici (maar ook de artsen in de ambulante geneeskunde) informeren over de veranderingen die uit deze nieuwe criteria voortvloeien en over de gevolgen daarvan voor de behandeling van de pati\u00ebnten.\u00a0<\/span><\/p>\n De impact die deze categorieveranderingen zullen hebben op de surveillance van antimicrobi\u00eble resistentie is echter nog niet bekend en moet zowel op nationaal als op lokaal niveau worden opgevolgd.\u00a0<\/span><\/p>\n Over het algemeen is het belangrijk dat de laboratoria in hun epidemiologische surveillanceverslagen een duidelijk onderscheid maken tussen resistente (R) en gevoelige (S + I) stammen. Globalisering in de categorie \u00abniet-gevoelig\u00bb (R+ I), die in het verleden vaak werd gebruikt in surveillances (zowel lokaal als nationaal), is niet langer aanvaardbaar.\u00a0<\/span><\/p>\n Wat de zogenaamde multiresistente bacteri\u00ebn betreft, vaak \u00abMulti-drug Resistant Organisms (MDRO)\u201d genoemd, bestaat er tot op heden helaas geen consensus over de criteria voor het defini\u00ebren daarvan in het kader van de preventie- en bestrijdingsmaatregelen die moeten worden toegepast op gehospitaliseerde pati\u00ebnten die drager zijn van deze bacteri\u00ebn. Sommige landen, zoals Duitsland en Nederland, hebben nationale aanbevelingen gepubliceerd op basis van verschillende definities (J. M\u00fcller et al. Antimicrobial Resistance and Infection Control 2015; 4:7<\/i>).<\/p>\n In Europa heeft het ECDC, via een internationale consensus van deskundigen (AP Magiorakos et al. Clin Microb Infect 2012, 18(3): 268-81<\/i>) een reeks definities voorgesteld om te komen tot een internationale standaardterminologie voor de criteria die worden gebruikt om een profiel van verworven meervoudig resistentie te karakteriseren bij de belangrijkste bacteri\u00eble pathogenen die ziekenhuisinfecties veroorzaken. Voor elke bacteriegroep werden antibioticaklassen en de verschillende moleculen binnen elke in aanmerking genomen klasse, samengesteld en voorgesteld. Dit houdt in dat de laboratoria de antibiotica testen die nodig zijn om MDRO\u2019s op te sporen en dat ze de resultaten rapporteren (zonder een selectief antwoordmasker op de testprotocollen).\u00a0<\/span><\/p>\n In Belgi\u00eb heeft het Nationaal Antibiogram Comit\u00e9 (NAC) recent aanbevelingen gepubliceerd omtrent de te testen antibiotica voor een standaard antibiogram voor de belangrijkste groepen van pathogene bacteri\u00ebn, evenals suggesties voor de rapportage van de resultaten (inclusief MDRO). Deze aanbevelingen kunnen teruggevonden worden op de website van het NAC: https:\/\/www.bvikm.org\/national-antimicrobial-committee-nl<\/p>\n De door het ECDC vastgestelde multiresistentiecriteria waren de volgende: multiresistentie (MDR; Multidrug resistant): resistentie tegen minstens \u00e9\u00e9n antimicrobi\u00eble agens binnen drie of meer antibioticaklassen; extensief resistent (XDR; extensively resistant): resistentie tegen minstens \u00e9\u00e9n agens in alle antibioticaklassen op \u00e9\u00e9n of twee na; en volledig resistent (PDR;\u00a0 <\/span>Pandrug resistant): resistentie tegen alle antimicrobi\u00eble agentia in alle antibioticaklassen. Er zij op gewezen dat deze definities dateren van 2011 en gebaseerd waren op de klinische drempels die toen door de EUCAST waren vastgesteld. Dit omvatte zowel de zogenaamde intermediaire (I) als de resistente (R) stammen. Gezien de veranderingen binnen het EUCAST sinds 2020 is het belangrijk ervoor te zorgen dat laboratoria in de bovenstaande definities van MDRO\u2019s nu alleen de resistentiecategorie (R) gebruiken en dat epidemiologische surveillancegegevens worden uitgedrukt in %R vs. %S+I. Dit moet ook gelden voor maatregelen ter voorkoming en bestrijding van de overdracht van MDRO\u2019s, waarbij alleen de R-categorie (en niet R+I) in aanmerking moet worden genomen.<\/p>\n Deze voorstellen hebben alvast de verdienste dat ze bestaan, toch laten ze ruimte voor talrijke variaties en mogelijke interpretaties (bijv. passende keuze van de binnen een klasse geteste moleculen, ontbreken van prioriteitscriteria bij de keuze van antibioticaklassen naar gelang van hun klinisch belang (identiek gewicht), gebruik van het I+R-criterium, verschillen in de criteria die worden gehanteerd om een MDRO te kwalificeren naar gelang van het land. Zo is uit recente studies gebleken dat het gebruik van variabele definities van multiresistentie tot aanzienlijke wijzigingen kan leiden in het aantal multiresistente bacteri\u00eble isolaten en het percentage pati\u00ebnten dat drager is van multiresistente bacteri\u00ebn. Dit bleek vooral het geval te zijn bij Gram-negatieve bacteri\u00ebn. Deze variaties vloeien voort uit de verschillen in de gehanteerde criteria, zowel wat betreft het aantal en de types antibioticaklassen die nodig zijn om aan de voorwaarden voor multiresistentie te voldoen, de antibiotica die (binnen een klasse) als relevant worden beschouwd, als het panel van geteste antibiotica. Een retrospectieve studie uitgevoerd door Wolfensberger et al. (Antimicrob Res Infect Control, 2019<\/i>) in een Zwitsers universitair ziekenhuis over een periode van meer dan 3 jaar (2013-2015) heeft aangetoond dat afhankelijk van de toepassing van de in Duitsland gehanteerde criteria voor multiresistentie, of die van het ECDC of die welke plaatselijk in het universitair ziekenhuis van Z\u00fcrich worden gebruikt (bij gebrek aan nationale aanbevelingen voor Zwitserland), er aanzienlijke verschillen in de percentages MDR gramnegatieve bacteri\u00ebn konden worden vastgesteld (gemiddeld x3). Dit was met name het geval bij toepassing van de ECDC-criteria, die rekening houden met het aantal resistente antibioticaklassen (1 agens per 3 antibioticaklassen), in vergelijking met de Duitse criteria, die tot 4 klassen vereisen, en meer specifiek binnen de daarin beschouwde antibiotica. Zoals het er nu voorstaat, werd deze studie uitgevoerd in een epidemiologische context met een geringe resistentieprevalentie. Het is dan ook heel goed mogelijk dat het effect nog groter zou zijn op plaatsen met een hogere resistentieprevalentie. Er zij ook op gewezen dat in deze studie de EUCAST-interpretatiecriteria werden gebruikt v\u00f3\u00f3r de wijzigingen in de interpretatie van de resultaatscategorie \u00abI\u00bb, die globaal werden ge\u00efnterpreteerd (I + R, niet-gevoelig). De impact van de EUCAST-wijzigingen op de interpretatie van categorie \u00abI\u00bb in 2020 en de gevolgen daarvan voor IPC-voorzorgsmaatregelen zijn nog niet bekend en moeten worden ge\u00ebvalueerd en opgevolgd.\u00a0<\/span><\/p>\n Het is van belang dat de multiresistentiecriteria goed worden gekozen naar gelang de doelstellingen (epidemiologische surveillance vs. richtsnoeren voor infectiepreventie en -controlemaatregelen (IPC)) en de lokale resistentiecijfers, aangezien de definities die de IPC-voorzorgsmaatregelen bepalen rechtstreekse gevolgen hebben voor de kosten en de pati\u00ebntenzorg. We herinneren eraan dat in tabel 1 alle criteria staan opgesomd die worden gebruikt voor de definitie van Gram-negatieve multiresistente bacteri\u00ebn (GN-MDRO) in Belgi\u00eb, volgens de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad (Advies nr. 9277, april 2019).<\/p>\n Behalve verschillen in de definitie van MDR hebben recente studies, uitgevoerd in het kader van transnationale Europese surveillancenetwerken in grensgebieden (Duitsland-Nederland, Duitsland-Zwitserland-Frankrijk), een zeer grote heterogeniteit aangetoond in de prevalentie van dragerschap van verschillende MDRO\u2019s bij pati\u00ebnten in naburige ziekenhuizen in dezelfde regio, maar vooral ook aanzienlijke verschillen in screeningprocedures en -protocollen (verschillen in de risicofactoren die voor screening in aanmerking worden genomen, verschillen in de lichaamssites waar de swabs worden genomen,..), alsook in de toegepaste IPC-maatregelen (persoonlijke beschermingsmiddelen, aanbevolen isolatiemaatregelen, …) om de verspreiding van MDRO\u2019s te beperken.<\/p>\n Bovendien is uit deze studies gebleken dat ondanks het bestaan van nationale of lokale aanbevelingen, deze op velerlei wijzen werden ge\u00efnterpreteerd en vaak slecht werden toegepast (nalevingspercentages van minder dan 30% tot 60%, afhankelijk van de geanalyseerde criteria). Lokale audits en enqu\u00eates die onder deskundigen worden uitgevoerd wijzen op het gebrek aan responsabilisering van de zorgverstrekkers bij de beslissing om screenings uit te voeren en op de behoefte aan een betere opleiding van de zorgverstrekkers op vlak van MDRO-screeningprotocollen. Het is duidelijk dat verschillen in screeningprotocollen de behandeling van pati\u00ebnten in een transnationale context maar ook op regionaal niveau binnen hetzelfde land bemoeilijken. In dit verband bieden de actie van de gewestelijke platforms voor ziekenhuishygi\u00ebne in Belgi\u00eb en de oprichting van multidisciplinaire teams in het kader van de onlangs opgezette proefprojecten HOST, mogelijkheden om de samenwerking tussen ziekenhuizen op gewestelijk niveau te versterken en te optimaliseren. De complexe problematiek van de MDRO\u2019s (standaardisatie van screeningsprotocollen, gemeenschappelijke signalisatie en overdrachtsdocumenten, programma voor permanente opleiding) is in dit verband zeker een ideaal toepassingsgebied.<\/p>\n De verwijzingen uit dit artikel en de samenvatting ervan zijn te vinden in de rubriek \u00abVoor u gelezen\u00bb van dit nummer van NOSO-Info. \u00a0<\/p>\n \u00a0<\/p>\n \u00a0<\/p>\n \u00a0<\/p>\n \u00a0<\/p>\n \u00a0<\/p>\n <\/p>\n Tabel 1. Criteria gebruikt voor de definitie van Gram-negatieve multiresistente bacteri\u00ebn (GN-MDRO) volgens de Belgische aanbevelingen (Hoge Gezondheidsraad, HGR Advies nr. 9277, april 2019<\/i>)<\/p>\n A: ESBL + (alle soorten enterobacteri\u00ebn, behalve E. coli<\/i>), aanwezigheid van carbapenemase (Enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter) of R op Meropenem (Enterobacteria, Acinetobacter) worden automatisch als MDRO beschouwd.<\/p>\n B: Enterobacteri\u00ebn resistent tegen >1antibioticum in 3 antibiotica-klassen (cefalo 3G, aminoglycosiden, fluoroquinolonen)\u00a0<\/span><\/p>\n C: Pseudomonas aeruginosa<\/i>, Acinetobacter baumannii <\/i>resistent tegen >1antibioticum in >3 antibioticaklassen (pipera\/tazo, Cefalo 3G\/4G, carbapenems, aminoglycosiden, fluoroquinolonen)<\/p>\n Voor de kwalificatie van GN-MDRO moeten alleen \u00abR\u00bb-resultaten (resistent) in aanmerking worden genomen op basis van klinische kritieke punten overeenkomstig de bijgewerkte EUCAST-aanbevelingen (vanaf versie 10 of vanaf 2020) en niet zoals voorheen op basis van \u00abniet-gevoelige\u00bb resultaten (I + R). In de huidige EUCAST-aanbevelingen worden de kritieke punten die categorie \u00abI\u00bb defini\u00ebren ge\u00efnterpreteerd als \u2018gevoelig bij hogere blootstelling\u2019 (dosering\/aantal doseringen\/wijze van toediening).\u00a0<\/span><\/p>\n Het aantal klassen en het aantal binnen een klasse geteste antibiotica moet voldoende zijn om stammen als MDRO te categoriseren.<\/p>\n In geval van onbeantwoorde resultaten (gemaskeerd antwoord) moeten de basisgegevens in het laboratorium beschikbaar zijn. Op basis van commerci\u00eble diagnostische tests die een aanvulling vormen op de standaard antibioticagevoeligheidstest die momenteel op de markt is (fenotypische, colorimetrische\/biochemische, antigene, moleculaire tests), kunnen de belangrijke resistentiemechanismen van MDRO-NG\u2019s op betrouwbare wijze worden opgespoord, zonder te wachten op bevestiging van het resultaat door een referentielaboratorium (CNR) om preventieve maatregelen te nemen (contactmaatregelen\/isolatie in een eenpersoonskamer).<\/p>\n![\"\"](\"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-content\/uploads\/2022\/10\/belcast-nl-750x490.png\")
<\/p>\n \t