{"id":4557,"date":"2021-06-28T06:00:51","date_gmt":"2021-06-28T05:00:51","guid":{"rendered":"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/?p=4557"},"modified":"2021-06-28T06:07:11","modified_gmt":"2021-06-28T05:07:11","slug":"lhygiene-des-mains-et-les-gants-pendant-lisolement-en-cohorte-difficilement-conciliables","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/lhygiene-des-mains-et-les-gants-pendant-lisolement-en-cohorte-difficilement-conciliables\/","title":{"rendered":"\u0007L\u2019hygi\u00e8ne des mains et les gants pendant l\u2019isolement en cohorte : difficilement conciliables ?"},"content":{"rendered":"

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Durant la pand\u00e9mie de SARS-CoV-2, la pratique de regroupement des soins en cohorte a \u00e9t\u00e9 appliqu\u00e9e \u00e0 large \u00e9chelle et pendant une p\u00e9riode prolong\u00e9e 1-3<\/sup>. M\u00eame si le regroupement en cohorte est traditionnellement \u00e9voqu\u00e9 dans les publications d\u00e9di\u00e9es \u00e0 la gestion d\u2019\u00e9pid\u00e9mies 4-7<\/sup>, une op\u00e9rationnalisation claire de ce concept fait d\u00e9faut. Selon le nombre de patients infect\u00e9s concern\u00e9s, tout un d\u00e9partement ou seule une partie de celui-ci devient un d\u00e9partement en cohorte. C\u2019est dans ce dernier cas de figure que des discussions avec la direction ont parfois eu lieu par le pass\u00e9. Un point fr\u00e9quemment abord\u00e9 concernait notamment la mesure pr\u00e9voyant l\u2019affectation d\u2019un personnel distinct \u00ab jour et nuit \u00bb dans le service pour les soins des patients contamin\u00e9s et pour ceux des patients non contamin\u00e9s. Un double effectif induit un surco\u00fbt consid\u00e9rable pour l\u2019institution. Ainsi, il a \u00e9t\u00e9 estim\u00e9 dans un h\u00f4pital belge, qu\u2019une \u00e9pid\u00e9mie d\u2019une dur\u00e9e de dix mois caus\u00e9e par une souche d\u2019Acinetobacter baumannii<\/i>, multir\u00e9sistante, productrice de carbap\u00e9nemase de type OXA-24, avait entra\u00een\u00e9 un co\u00fbt mensuel suppl\u00e9mentaire de 10 000 euros, dont 59 % \u00e9taient li\u00e9s aux co\u00fbts de main-d\u2019\u0153uvre suppl\u00e9mentaires pour le personnel 8<\/sup>.<\/p>\n

Les principes d\u2019hygi\u00e8ne d\u2019application en temps normal en cas d\u2019isolement en chambre sont en partie ignor\u00e9s en cas de regroupement en cohorte. Dans ce contexte, il est admis que plusieurs patients infect\u00e9s par le m\u00eame microorganisme puissent \u00eatre soign\u00e9s avec les m\u00eames tenues de protection \u00e0 condition que les pr\u00e9cautions g\u00e9n\u00e9rales soient observ\u00e9es. En d\u2019autres termes, dans le cas de soins concomitants, les prestataires de soins peuvent passer d\u2019une chambre d\u2019isolement \u00e0 l\u2019autre en portant les m\u00eames \u00e9quipements de protection individuelle (EPI) pour autant qu\u2019il n\u2019y ait pas d\u2019autres agents pathog\u00e8nes hautement transmissibles (tels par exemple Clostridium difficile<\/i>, SARM, VRE, CPE…). Parfois, en cas de regroupement en cohorte, des zones contamin\u00e9es sont d\u00e9finies, incluant non seulement les chambres des patients infect\u00e9s et le linge sale, mais aussi les zones communes telles que le poste de soins infirmiers, le local du m\u00e9decin, … Ce choix suppose un travail continu avec des EPI (potentiellement) contamin\u00e9s, un principe que nous ne d\u00e9fendons certainement pas. Il est recommand\u00e9 d\u2019introduire dans un service en cohorte un principe de division par zone avec des recommandations pr\u00e9cises en mati\u00e8re d\u2019hygi\u00e8ne et le port des tenues de travail 9<\/sup>. Force est cependant de constater que les points d\u2019attention relatifs \u00e0 l\u2019hygi\u00e8ne des mains sont souvent formul\u00e9s de mani\u00e8re fort vague, laissant ainsi place \u00e0 une interpr\u00e9tation individuelle. Un tel flou peut entra\u00eener des situations de travail dangereuses, avec un risque accru d\u2019\u00e9pid\u00e9mie de MDRO ou une hausse du nombre d\u2018\u00e9pisodes de CLABSI11,12<\/sup>.<\/p>\n

Le tableau 1 illustre la distinction entre l\u2019isolement classique en chambre et le regroupement en cohorte.\u00a0 <\/span><\/i><\/p>\n

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Nous pensons que l\u2019isolement en chambre classique pourrait augmenter les risques de non-respect des 5 r\u00e8gles d\u2019hygi\u00e8ne lors des soins prescrites par l\u2019OMS. En plus de l\u2019autoprotection, le collaborateur doit toujours se concentrer sur la s\u00e9curit\u00e9 des patients en fonction de la pr\u00e9vention des infections nosocomiales. Il n\u2019est pas ais\u00e9 de changer fr\u00e9quemment de gants et d\u2019appliquer l\u2019hygi\u00e8ne des mains aupr\u00e8s d\u2019un m\u00eame patient lors d\u2019un m\u00eame moment de soins. En outre, pendant le regroupement en cohorte, il y a un risque que le changement de gants et l\u2019application de l\u2019hygi\u00e8ne des mains ne soient pas suffisamment pris en compte entre diff\u00e9rents patients. Surtout pendant la premi\u00e8re vague de COVID-19, la crainte du virus inconnu du SRAS-CoV-2 a provoqu\u00e9 l\u2019introduction du port de la double paire de gants dans certains \u00e9tablissements. La paire ext\u00e9rieure de gants est retir\u00e9e en quittant une chambre d\u2019isolement ou en passant d\u2019un patient \u00e0 l\u2019autre dans une m\u00eame chambre d\u2019isolement pour l\u2019administration des soins. La premi\u00e8re paire de gants, consid\u00e9r\u00e9e comme une seconde peau, est d\u00e9sinfect\u00e9e avec une solution hydroalcoolique pour les mains. Une nouvelle paire de gants est ensuite enfil\u00e9e par-dessus pour administrer des soins \u00e0 un autre patient COVID-19. Une telle fa\u00e7on de travailler ne permet pas l\u2019application correcte de l\u2019hygi\u00e8ne des mains et est en d\u00e9saccord avec les 5 r\u00e8gles d\u2019hygi\u00e8ne des mains lors des soins pr\u00e9conis\u00e9es par l\u2019OMS.<\/p>\n

Moore et coll. (2021) dressent un bilan de l\u2019impact de la pand\u00e9mie de COVID-19 sur l\u2019observance \u00e0 l\u2019hygi\u00e8ne des mains dans neuf h\u00f4pitaux au cours de la premi\u00e8re vague aux \u00c9tats-Unis 13. Une augmentation initiale des taux d\u2019observance de 45 % \u00e0 62 % a \u00e9t\u00e9 suivie d\u2019une baisse hebdomadaire r\u00e9guli\u00e8re \u00e0 53 %. La disponibilit\u00e9 limit\u00e9e de solutions hydroalcooliques, la substitution de l\u2019hygi\u00e8ne des mains par le port de gants, l\u2019observation moindre des r\u00e8gles par les \u00e9quipes de soins\u00a0 <\/span>tr\u00e8s sollicit\u00e9es lors de cette p\u00e9riode sont \u00e9voqu\u00e9es comme autant de causes possibles de cette diminution d\u2019observance. Lors de la 2e vague de COVID-19, une campagne pr\u00e9alable de l\u2019observance \u00e0 l\u2019hygi\u00e8ne des mains avait \u00e9t\u00e9 men\u00e9e dans notre service Soins intensifs. Toutes les observations ont \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9es par un infirmier hygi\u00e9niste form\u00e9 lors de plusieurs p\u00e9riodes d\u2019observation de 30 min. L\u2019observance \u00e0 l\u2019hygi\u00e8ne des mains \u00e9tait globalement de 61 % (n=174), soit une nette diminution par rapport au r\u00e9sultat post-test mesur\u00e9 en 2019 lors de la 8e campagne nationale d\u2019hygi\u00e8ne des mains et qui \u00e9tait de 77 % (n=173). Il est possible que cette diminution d\u2019observance ait pu r\u00e9sulter de la conjonction de l\u2019effet de baisse classiquement constat\u00e9 lors des mesures pr\u00e9-campagne, ainsi que nombre exceptionnellement \u00e9lev\u00e9 de patients \u00ab COVID-19 \u00bb pris en charge en isolement en cohorte. Cette hypoth\u00e8se pourra \u00e9ventuellement \u00eatre confirm\u00e9e par l\u2019analyse des donn\u00e9es nationales disponibles qui ont \u00e9t\u00e9 recueillies lors de la mesure pr\u00e9-campagne facultative de la 9e campagne belge d\u2019hygi\u00e8ne des mains. Bien que le port d\u2019une double paire de gants ait \u00e9t\u00e9 fortement d\u00e9courag\u00e9, cette pratique n\u2019a pas pu \u00eatre emp\u00each\u00e9e dans la zone COVID-19 du service des urgences. L\u2019\u00e9quipe mobile compos\u00e9e \u00e0 la fois d\u2019infirmiers du service des urgences et des soins intensifs a malheureusement \u00e9galement import\u00e9 cette pratique aux soins intensifs. Suite \u00e0 cette d\u00e9rive, l\u2019\u00e9quipe op\u00e9rationnelle d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re s\u2019est efforc\u00e9 de convaincre (avec un succ\u00e8s variable) les infirmiers des soins intensifs que cette pratique n\u2019\u00e9tait pas la bonne. L\u2019utilisation d\u2019une double paire de gants en dehors du contexte de la chirurgie \u00e0 haut risque d\u00e9coule essentiellement des recommandations de pr\u00e9vention de l\u2019infection par le virus Ebola 14.15<\/sup>. Dans le cas de cette fi\u00e8vre h\u00e9morragique virale hautement infectieuse et accompagn\u00e9e d\u2019un taux de mortalit\u00e9 \u00e9lev\u00e9 en l\u2019absence de tout traitement efficace, le port d\u2019une double paire de gants est justifi\u00e9. Toutefois, dans le contexte de la COVID-19, cette pratique est fortement d\u00e9conseill\u00e9e 1 – 3,6<\/sup>. Les recommandations du CSS et de l\u2019OMS sur l\u2019hygi\u00e8ne des mains d\u00e9conseillent \u00e9galement la d\u00e9sinfection des gants 17-18<\/sup>. Aucune justification sous-jacente n\u2019est donn\u00e9e. Il semble probable que l\u2019utilisation d\u2019une solution hydroalcoolique sans rin\u00e7age sur des gants ne garantisse pas un contact avec toutes les parties des gants en raison de l\u2019absence de sensation. De plus, les solutions hydroalcooliques pourraient \u00e9galement nuire \u00e0 l\u2019int\u00e9grit\u00e9 des gants19<\/sup>.<\/p>\n

Seules quelques \u00e9tudes exp\u00e9rimentales sont disponibles concernant le rationnel de la d\u00e9sinfection des gants et l\u2019utilisation d\u2019une double paire de gants. Casanova et coll. (2012) ont \u00e9tudi\u00e9 dans un contexte exp\u00e9rimental chez 18 participants l\u2019effet du port d\u2019une paire unique de gants en comparaison au port d\u2019une double paire de gants sur le transfert du virus vers la peau et sur les v\u00eatements des prestataires de soins lors de la phase de retrait des EPI 20<\/sup>. La contamination par gouttelettes a \u00e9t\u00e9 simul\u00e9e par l\u2019application de 5 gouttes de 5 log10<\/sub> de virus Escherichia MS2<\/i> (un bact\u00e9riophage d\u2019ARN \u00e0 simple brin, connu pour infecter la bact\u00e9rie Escherichia coli<\/i> et d\u2019autres bact\u00e9ries appartenant \u00e0 la famille des Enterobacteriaceae). sur la partie ant\u00e9rieure de la blouse de protection individuelle, au niveau de l\u2019\u00e9paule, du c\u00f4t\u00e9 avant droit du masque N95, des lunettes de protection ainsi qu\u2019au niveau de la paume des gants de la main dominante.\u00a0 <\/span>Un transfert nettement plus faible a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9\u00a0 <\/span>sur les mains, mais pas sur la tenue chirurgicale des prestataires de soins qui portaient une double paire de gants. Les auteurs restaient prudents dans leur conclusions estimant que le b\u00e9n\u00e9fice \u00e9ventuelle de l\u2019utilisation d\u2019une double paire de gants devait \u00eatre confirm\u00e9 par d\u2019autres \u00e9tudes contr\u00f4l\u00e9es \u00e0 plus large \u00e9chelle. Scheithauer et coll. (2016) ont \u00e9tudi\u00e9 l\u2019efficacit\u00e9 bact\u00e9ricide de la d\u00e9sinfection des gants conform\u00e9ment \u00e0 la norme EN 1500, bien que cette norme ne soit pas pr\u00e9vue \u00e0 cet effet 21. Plusieurs combinaisons de trois marques de gants avec cinq types de solutions hydroalcooliques sans rin\u00e7age ont \u00e9t\u00e9 test\u00e9es. L\u2019absence de trous microscopiques a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 v\u00e9rifi\u00e9e conform\u00e9ment \u00e0 la norme EN 455-1. Les gants en nitrile ont obtenu un meilleure score que les gants en latex, mais des diff\u00e9rences ont \u00e9t\u00e9 constat\u00e9es en fonction du type de solution hydroalcoolique utilis\u00e9e. Pour certaines combinaisons, les gants en nitrile n\u2019ont pas r\u00e9ussi le test de fuite. Gao et coll. (2016) ont montr\u00e9 les effets n\u00e9fastes des solutions hydroalcooliques sur la r\u00e9sistance \u00e0 la traction des gants en latex et en nitrile 22. Un effet n\u00e9gatif a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 sur l\u2019\u00e9lasticit\u00e9 des gants en latex, mais pas sur les gants en nitrile.\u00a0 <\/span>L\u2019utilisation d\u2019une double paire de gants entra\u00eenera dans tous les cas un temps de port plus long et favorisera l\u2019apparition d\u2019une dermatite irritante, un probl\u00e8me qui a \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9 de mani\u00e8re nettement plus fr\u00e9quente pendant la pand\u00e9mie de COVID-19 23<\/sup>. Garrido-Molina et coll. (2021) ont \u00e9tudi\u00e9 la compatibilit\u00e9 de divers d\u00e9sinfectants sur des gants en nitrile non poudr\u00e9s 24<\/sup>. Les d\u00e9sinfectants contenant de l\u2019alcool ont un effet n\u00e9gatif sur la r\u00e9sistance \u00e0 la traction des gants en nitrile. Un gant moins r\u00e9sistant augmente le risque d\u2019auto-contamination de l\u2019utilisateur.<\/p>\n

Le risque d\u2019auto-contamination lors de l\u2019enl\u00e8vement des EPI est d\u00e9j\u00e0 connu suite \u00e0 des exp\u00e9riences ant\u00e9rieures rapport\u00e9es pour le SRAS et pour le virus Ebola. Le retrait incorrect des EPI apr\u00e8s des soins directs au patient a \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9 comme un facteur de risque majeur d\u2019infection: 60 % des cas de SRAS signal\u00e9s en 2004 concernaient des prestataires de soins 25<\/sup>. A noter que m\u00eame apr\u00e8s une formation ad\u00e9quate, le risque d\u2019auto-contamination \u00e9tait de 18,9 % 26<\/sup>.<\/p>\n

Alhimidi et coll. (2019) ont \u00e9tudi\u00e9 le risque d\u2019auto-contamination lors du retrait des gants \u00e0 l\u2019aide d\u2019une solution fluorescente 27<\/sup>.
\nTrente-sept soignants sur cent se sont contamin\u00e9s lors du retrait des gants. Les doigts et les poignets sont les zones plus fr\u00e9quemment contamin\u00e9s. Le respect des recommandation du CDC 28<\/sup> permettait de r\u00e9duire de mani\u00e8re significative\u00a0 <\/span>les contaminations28<\/sup>. Dans un test exp\u00e9rimental de contamination au cours duquel une solution fluorescente \u00e9tait appliqu\u00e9e seulement sur la paume des gants, l\u2019auto-contamination s\u2019est av\u00e9r\u00e9e moins fr\u00e9quente gr\u00e2ce au suivi d\u2019une version adapt\u00e9e de la technique de retrait des gants recommand\u00e9e par le CDC (le dernier gant est retir\u00e9 en pla\u00e7ant l\u2019index et le majeur sous le bord du gant encore pr\u00e9sent sur le c\u00f4t\u00e9 de la main<\/b> au lieu du c\u00f4t\u00e9 de la paume<\/b>).<\/p>\n

Il est donc important de continuer \u00e0 investir dans la formation et la sensibilisation du personnel de soin sur la n\u00e9cessit\u00e9 du port et du retrait correct des EPI. Ceci s\u2019applique tant aux situations d\u2019isolement en chambre que dans le cadre d\u2019isolements en cohorte, lors de probl\u00e8mes end\u00e9miques mais aussi en cas d\u2019\u00e9pid\u00e9mie ou de pand\u00e9mie. Le retrait des gants contamin\u00e9s apr\u00e8s un soin constitue une manoeuvre \u00e0 haut risque d\u2019auto-contamination. Des \u00e9tudes compl\u00e9mentaires sur l\u2019hygi\u00e8ne des mains et le bon usage des gants sont n\u00e9cessaires afin d\u2019 \u00e9valuer la connaissance des facteurs de risque et aussi d\u2019am\u00e9liorer l\u2019adh\u00e9sion du personnel m\u00e9dical et param\u00e9dical aux bonnes pratiques 29<\/sup>. Hygi\u00e8ne correcte des mains et bonne utilisation des gants sont deux choses diff\u00e9rentes qui sont encore h\u00e9las souvent mal appliqu\u00e9es par le personnel soignant lors des soins pendant un isolement en cohorte.<\/p>\n

R\u00e9f\u00e9rences<\/b><\/h2>\n

1. Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease (COVID-19) and considerations during severe shortage, WHO, interim guidance 6 april 2020.<\/p>\n

2. Infection prevention and preparedness for COVID-19 in healthcare setting, ECDC, 6th update, 9 february 2021.<\/p>\n

3. Interim infection prevention and control recommendations fort healthcare personnel during the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) pandemic, CDC, 23 febr 2021.<\/p>\n

4. Rosenberger (L.) et al., Quarantine, Isolation and Cohorting: from cholera to Klebsiella, Surgical infections, 2012, 13:2, 69-73.<\/p>\n

5. Landelle (C.) et al., Protracted outbreak of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii after intercontinental transfer of colonized patients, Inf Control Hosp Epidemiol, 2013, 34, 2, 119-124.<\/p>\n

6. Enfiel (K.B.) et al., Control of simultaneous outbreaks of carbapenemase-producing\u00a0Enterobacteriaceae and extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii infection in an Intensive Care Unit using interventions promoted in the CDC 2012 carbapenemase-resistant Enterobacteriacae toolkit, Inf Control Hosp Epidemiol, 2014, 34, 7, 810-817.<\/p>\n

7. Recommandations en mati\u00e8re de pr\u00e9vention, ma\u00eetrise et prise en charge des patients porteurs de bact\u00e9ries multi-r\u00e9sistantes aux antibiotiques (MDRO) dans les institutions de soins, Avis CSS n\u00b0 9277, avril 2019.<\/p>\n

8. Demaiter (G.), Management van een OXA-24 Acinetobacter baumannii uitbraak: een ervaringsverslag, Dag van de Ziekenhuishygi\u00ebne, UZ Gent, 15 december 2014.<\/p>\n

9. Demaiter (G.), Infectiepreventie en controle tijdens COVID-19: kroniek van het grote gelijk ? Noso-info; 2020, 24,2:9-13.<\/p>\n

10. Patel (A..) et al., Rapid spread and control of multidrug-resistant gram negative bacteria in COVID-19 patient care units, Emerging Infectious Diseases, 2021, 27(4), 1234-1236.\u00a0<\/p>\n

11. McMullen 5K.M.) et al., Impact of SARS-CoV-2 on hospital acquired infection rates in teh United States: predictions and aerly results, AJIC, 2020, 48:1409-1411.<\/p>\n

12. Fakih (MG.) et al., COVID-19 pandemic, CLABSI and CAUTI: the urgent need to refocus on hardwiring prevention efforts, , Inf Control Hosp Epidemiol, 2021, 1-6, https:\/\/doi.org\/10.1017\/ice.2021.70<\/p>\n

13. Moore (L.D.) et al., The impact of COVID-19 pandemic on hand hygiene performance in hospitals, AJIC, 2021,49:30-33.<\/p>\n

14. Recommandations pratiques concernant l\u2019identification et la prise en charge de patients suspect\u00e9s ou av\u00e9r\u00e9s \u00eatre porteurs de virus hautement contagieux (de type Ebola ou Marburg) dans le cadre d\u2019une bouff\u00e9e \u00e9pid\u00e9mique en Afrique de l\u2019Ouest, \u00e0 l\u2019attention des professionnels de la sant\u00e9 et des autorit\u00e9s sanitaires, Avis CSS n\u00b0 9188, juillet 2014.<\/p>\n

15. Guidance on PPE to be used by healthcare workers during management of patients with confirmed Ebola or persons under investigation for Ebola who are clinically unstable or have bleeding, vomiting or diarrhea in U.S. Hospitals, including procedure for donning and doffing, CDC https:\/\/www.cdc.gov\/vhf\/ebola\/healthcare-us\/ppe\/guidance.html#:~:text=Recommended%20PPE%20When%20Caring%20for,to%20at%20least%20mid%2Dcalf.&text=Single%2Duse%20(disposable)%20impermeable%20coverall.<\/p>\n

16. COVID-19: guidance for maintaining services within healthcare setting: IPC recommendations, Public Health England, NHS, version 1.1., january 2021.<\/p>\n

17. Recommandations en mati\u00e8re d\u2019hygi\u00e8ne des mains durant les soins (r\u00e9vision 2018), Avis CSS n\u00b0 9344, avril 2018.<\/p>\n

18. WHO guidelines on handhygiene in healthcare, january 2009.<\/p>\n

19. Vandeputte (M.), Hygi\u00ebne in het ziekenhuis, Acco, Leuven, 2009, p.66.<\/p>\n

20. Casanova (L.M.) et al., Effect of single-versus double gloving on virus transfer to healthcare workers\u2019\u00a0 <\/span>skin and clothing during removal of personal protective equipment, AJIC, 2012,40:369-374.<\/p>\n

21. Scheithauer (S.) et al., Disinfection of gloves: feasible, but pay attention to the disinfectant\/glove combination, Journal of Hospital infection, 2016, 94:268-272.<\/p>\n

22. Gao (P.) et al., Effect of multiple alcohol-based hand rub applications on the tensile properties of thirteen brands of medical exam nitrile and latex gloves, J Occup Environ Hyg, 2016:13:905-914.<\/p>\n

23. Anedda (J.) et al., Changing gears: medical gloves in the era of coronavirus disease 2019 pandemic, Clin Dermatol. 2020, 38(6):734-736.<\/p>\n

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