![\"\"](\"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-content\/uploads\/2021\/02\/9345-750x500.jpg\")
<\/p>\n<\/p>\n
Depuis 2006, le Centre National belge de R\u00e9f\u00e9rence Clostridium difficile<\/i> (CD) assure le suivi \u00e9pid\u00e9miologique des infections \u00e0 Clostridium difficile <\/i>(ICD), dans le cadre des programmes de surveillance organis\u00e9s par Sciensano. La participation \u00e0 cette surveillance \u00e9tait obligatoire pour les h\u00f4pitaux jusqu\u2019en 2014. Elle se base depuis sur une participation volontaire.<\/p>\n
Les h\u00f4pitaux participants font parvenir au CNR, au moins un semestre par an, cinq souches cons\u00e9cutives qui sont typ\u00e9es par ribotypage et, \u00e9ventuellement, caract\u00e9ris\u00e9es au niveau des m\u00e9canismes g\u00e9n\u00e9tiques de virulence et de sensibilit\u00e9 aux antibiotiques. Pendant la p\u00e9riode allant de 2006 \u00e0 2010 l\u2019int\u00e9r\u00eat principal du ribotypage consistait \u00e0 surveiller l\u2019\u00e9volution du ribotype 027 qui est caract\u00e9ris\u00e9 par une pathog\u00e9nicit\u00e9 exacerb\u00e9e par une production accrue de toxines et qui fut responsable dans de nombreux pays europ\u00e9ens, dont le n\u00f4tre, d\u2019\u00e9pid\u00e9mies s\u00e9v\u00e8res grev\u00e9es d\u2019une mortalit\u00e9 importante. L\u2019incidence de ces souches a progressivement diminu\u00e9 au profit d\u2019autres ribotypes moins pathog\u00e8nes.<\/p>\n
On reconna\u00eet \u00e0 ce jour plus de 550 ribotypes diff\u00e9rents de Clostridium difficile<\/i>. Les cas d\u2019ICD ont pris ces derni\u00e8res ann\u00e9es un caract\u00e8re end\u00e9mique et on observe assez peu de transmission av\u00e9r\u00e9e.\u00a0<\/span><\/p>\n Le CNR a pour mission entre autres de surveiller l\u2019\u00e9mergence d\u2019autres ribotypes qui pourraient pr\u00e9senter, comme le ribotype 027, un plus grand pouvoir pathog\u00e8ne. Durant la p\u00e9riode janvier-juillet 2018 une souche appartenant \u00e0 un nouveau ribotype RT181 (nomenclature belge 585) a \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9e et isol\u00e9e dans 12 pr\u00e9l\u00e8vements de selles de 5 patients qui pr\u00e9sentaient un tableau clinique d\u2019une s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 inhabituelle. Nous avons caract\u00e9ris\u00e9 cette souche g\u00e9notypiquement et ph\u00e9notypiquement et nous avons cherch\u00e9 \u00e0 \u00e9tablir les liens \u00e9pid\u00e9miologiques entre les diff\u00e9rents patients infect\u00e9s ainsi que les modalit\u00e9s de transmission de cette souche entre patients et institutions.<\/p>\n Les 12 \u00e9chantillons de selles provenaient de cinq patients et ont \u00e9t\u00e9 isol\u00e9s sur une p\u00e9riode de 6 mois entre le mois de mars et le mois de septembre 2018 (cf. figure 2). Parmi ces patients, quatre personnes ont \u00e9t\u00e9 hospitalis\u00e9es aux Cliniques universitaires Saint-Luc (CUSL) et un aux Cliniques de l\u2019Europe (CDLE). Ces souches ont \u00e9t\u00e9 analys\u00e9es selon diff\u00e9rentes m\u00e9thodes microbiologiques qui sont bri\u00e8vement d\u00e9crites ci-dessous.\u00a0<\/span><\/p>\n Le ribotypage consiste en l\u2019analyse apr\u00e8s extraction de l\u2019ADN bact\u00e9rien et amplification par PCR des r\u00e9gions interg\u00e9niques situ\u00e9es entre les g\u00e8nes 16S ADNr et 23S ADNr. A cette fin, deux amorces sont choisies dans la partie bien conserv\u00e9e du d\u00e9but du g\u00e8ne 16S ADNr et la fin du g\u00e8ne 23S ADNr.\u00a0<\/span><\/p>\n Apr\u00e8s amplification, les fragments obtenus par \u00e9lectrophor\u00e8se capillaire sont analys\u00e9s via un logiciel informatique qui permet de d\u00e9finir le profil de la souche. Les profils obtenus sont compar\u00e9s via une banque de donn\u00e9es qui inclut la totalit\u00e9 des ribotypes retrouv\u00e9s au CNR afin de d\u00e9terminer le ribotype de la souche.<\/p>\n Un g\u00e9notypage est r\u00e9alis\u00e9 par un test mol\u00e9culaire commercial (GenoType Cdiff) sur bandelettes (m\u00e9thode DNA strip). Ce test permet l\u2019identification de C. difficile<\/i> (d\u00e9tection du g\u00e8ne tpi) mais aussi la d\u00e9termination de sa virulence en caract\u00e9risant simultan\u00e9ment les diff\u00e9rents facteurs de pathog\u00e9nicit\u00e9, telles que la d\u00e9tection des g\u00e8nes tcd<\/i>A et tcd<\/i>B qui codent respectivement pour les toxines A et B, des g\u00e8nes cdt<\/i>A et cdt<\/i>B codant pour la toxine binaire, ainsi que la pr\u00e9sence de d\u00e9l\u00e9tions survenant dans le g\u00e8ne de r\u00e9gulation tcd<\/i>C. Par ailleurs, ce test permet \u00e9galement de d\u00e9tecter des mutations ponctuelles sp\u00e9cifiques au niveau du g\u00e8ne\u00a0 <\/span>gyr<\/i>A connues comme \u00e9tant associ\u00e9es \u00e0 la r\u00e9sistance \u00e0 la moxifloxacine.<\/p>\n La recherche d\u2019une production de toxine est effectu\u00e9e par visualisation de l\u2019effet cytopathog\u00e8ne sur cellules MRC-5, une lign\u00e9e cellulaire de fibroblastes embryonnaires humains. Lorsqu\u2019une souche est toxinog\u00e8ne, un effet cytopathog\u00e8ne est observ\u00e9. Ceci se caract\u00e9rise par un arrondissement des cellules en d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence et est directement li\u00e9 \u00e0 r\u00e9sulte de la pr\u00e9sence de la toxine B libre dans le surnageant apr\u00e8s 24 \u00e0 48h d\u2019incubation.\u00a0<\/span><\/p>\n Le MLVA (Multi-Locus Variable number tandem repeat Analysis) est une autre technique de typage bas\u00e9e sur l\u2019analyse de r\u00e9gions dans le g\u00e9nome de C. difficile<\/i> compos\u00e9es d\u2019une succession de courtes s\u00e9quences nucl\u00e9otidiques r\u00e9p\u00e9t\u00e9es appel\u00e9es \u2018VNTR\u2019 (Variable Number Tandem Repeat). Cette technique de biologie mol\u00e9culaire permet \u00e9galement de mettre en \u00e9vidence une ressemblance entre des souches g\u00e9n\u00e9tiquement apparent\u00e9es et elle apporte des informations diff\u00e9rentes et compl\u00e9mentaires \u00e0 la technique de ribotypage.<\/p>\n Apr\u00e8s l\u2019amplification initiale par PCR des zones d\u2019int\u00e9r\u00eat, on calcule dans un second temps le nombre de r\u00e9p\u00e9titions du motif \u00e0 partir de la taille, estim\u00e9e par \u00e9lectrophor\u00e8se capillaire, des fragments de chaque locus amplifi\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n Des antibiogrammes on \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s par m\u00e9thode de diffusion des disques en g\u00e9lose ou par d\u00e9termination de la concentration minimale inhibitrice (CMI) selon la m\u00e9thode du E-test\u00ae vis-\u00e0-vis des antibiotiques suivants : m\u00e9tronidazole, vancomycine, moxifloxacine rifampicine, \u00e9rythromycine, clindamycine, t\u00e9tracycline, et chloramph\u00e9nicol.\u00a0 <\/span>Les r\u00e9sultats ont \u00e9t\u00e9 interpr\u00e9t\u00e9s et cat\u00e9goris\u00e9s selon les normes EUCAST.<\/p>\n R\u00e9sultats<\/b><\/p>\n Le profil d\u2019\u00e9lectrophor\u00e8se obtenu pour le ribotype 585 (RT 181 selon la nomenclature internationale) \u00e9tait nouveau et ne correspondait \u00e0 aucun autre profil de ribotypage d\u00e9j\u00e0 reconnu dans la base de donn\u00e9es du CNR. La figure 1 ci-dessous illustre le degr\u00e9 de ressemblance entre les profils des ribotypes 585 (RT 181) et 027. Cependant leurs profils respectifs \u00e9taient bien distincts et le ribotype 585 (RT 181) diff\u00e9rait notamment du ribotype 027 par la pr\u00e9sence d\u2019une bande suppl\u00e9mentaire \u00e0 280 paires de bases et par la suppression d\u2019une autre \u00e0 370. La technique de MLVA a permis de confirmer que toutes les souches de C. dificile<\/i> qui appartenant au ribotype 585 montraient une relation clonale tr\u00e8s nette et qu\u2019elles diff\u00e9raient des souches appartenant au ribotype 027 (Cf. Figure 2).\u00a0<\/span><\/p>\n Figure 2 : Arbre phylog\u00e9n\u00e9tique bas\u00e9 sur le typage MLVA \nLe g\u00e9notypage sur bandelette des souches 585 (RT181) montrait un profil semblable \u00e0 celui, tr\u00e8s caract\u00e9ristique des souches 027 avec deux d\u00e9l\u00e9tions dans le g\u00e8ne tcd<\/i>C et une r\u00e9sistance \u00e0 la moxifloxacine li\u00e9e \u00e0 une mutation sp\u00e9cifique du g\u00e8ne gyr<\/i>A (Tableau 1)\u00a0<\/span><\/p>\n Tableau 1 : Interpr\u00e9tations des bandes du g\u00e9notypage sur DNA Strip L\u2019antibiogramme a permis de confirmer une r\u00e9sistance de haut niveau \u00e0 la moxifloxacine ainsi que l\u2019existence de profils de sensibilit\u00e9 et de r\u00e9sistance fort semblables entre les souches de ribotype 027 et 585 (RT181). Cependant ces derni\u00e8res diff\u00e9raient par la pr\u00e9sence d\u2019une r\u00e9sistance \u00e0 la rifampicine (Tableau 2).<\/p>\n Tableau 2 : R\u00e9sultats des tests de sensibilit\u00e9 aux antibiotiques<\/i><\/p>\n Les chiffres entre parenth\u00e8ses indiquent la valeur de la concentration minimale inhibitrice (CMI) en mg\/L aux diff\u00e9rents antibiotiques.<\/p>\n Les souches de C. difficile<\/i> 027 et 0585 (RT181) \u00e9taient \u00e9galement fort proches en ce qui concerne la production de toxines et le caract\u00e8re cytopathog\u00e8ne, celui-ci -ci \u00e9tant cependant l\u00e9g\u00e8rement moins exprim\u00e9 pour le ribotype 585 (Tableaux 3 et 4).\u00a0<\/span><\/p>\n Tableau 3 : R\u00e9sultat de l\u2019effet cytopathog\u00e8ne des diff\u00e9rentes dilutions de suspension bact\u00e9rienne<\/i><\/p>\n \nTableau 4 : R\u00e9sultats et index de chimiluminescence du Liaison XL<\/em> \u00a0<\/p>\n \nTableau 5 : Ligne du temps des Hospitalisations <\/p>\n \n CUSL : Cliniques universitaires Saint-Luc<\/span> Tableau 6 : Informations cliniques concernant les patients porteurs des souches 585<\/i><\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n Nous rapportons ici les caract\u00e9ristiques microbiologiques d\u2019un clone de souches \u00e9pid\u00e9miques appartenant \u00e0 un nouveau ribotype (585 en nomenclature belge, RT181 dans la nomenclature internationale) et qui pr\u00e9sente un g\u00e9notype tr\u00e8s proche de celui des souches hypervirulentes 027. Le g\u00e9notypage, la production de toxines et les antibiogrammes indiquent que les souches 585 (RT181) sont \u00e9galement hypervirulentes: En effet, elles produisent les toxines A et B de mani\u00e8re accrue ainsi que la toxine binaire (pr\u00e9sence des g\u00e8nes cdt<\/i>A et cdt<\/i>B), elles poss\u00e8dent une mutation dans le g\u00e8ne tcdC d\u00e9savantageant la r\u00e9gulation n\u00e9gative de la production de toxines et elles sont r\u00e9sistantes aux m\u00eames antibiotiques que la souche hypervirulente 027 (en particulier une r\u00e9sistance de haut niveau aux fuoroquiniolones par mutation dans le g\u00e8ne gyrA). Par ailleurs, elles pr\u00e9sentent aussi une r\u00e9sistance \u00e0 la rifampicine.\u00a0<\/span><\/p>\n La ligne de temps montre que les patients P1 et P2 sont arriv\u00e9s aux Cliniques universitaires Saint-Luc (CUSL) avec leur souche de C. difficile <\/i>585 (RT181) en provenance de deux sites distincts faisant cependant partie d\u2019un m\u00eame groupe hospitalier.<\/p>\n Un des patients (P1) tr\u00e8s indisciplin\u00e9 et qui ne respectait pas les mesures d\u2019isolement pr\u00e9conis\u00e9es a \u00e9t\u00e9 \u00e0 l\u2019origine d\u2019un petit cluster \u00e0 l\u2019US 44 (m\u00e9decine interne). Apr\u00e8s l\u2019instauration de mesures strictes de contr\u00f4le de la transmission, cette souche n\u2019a plus \u00e9t\u00e9 retrouv\u00e9e aux CUSL dans les mois suivants, tandis qu\u2019un nouveau patient a encore \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9 dans l\u2019h\u00f4pital Les informations cliniques collect\u00e9es a posteriori ont montr\u00e9 que les patients qui avaient d\u00e9velopp\u00e9 une ICD caus\u00e9e par la souche 585 (RT181) avaient tous d\u00e9velopp\u00e9 au moins un \u00e9pisode de rechute apr\u00e8s un premier traitement. Les r\u00e9sultats de la technique d\u2019analyse MLVA sugg\u00e8raient un lien de clonalit\u00e9 entre les souches 585 (RT181) et donc une haute probabilit\u00e9 de transmission entre patients. Les liens et les s\u00e9quences probables de transmission sont repr\u00e9sent\u00e9s dans le sch\u00e9ma d\u2019hospitalisation des patients.\u00a0<\/span><\/p>\n Des pr\u00e9cautions additionnelles de contact et un h\u00e9bergement seul en chambre ont \u00e9t\u00e9 appliqu\u00e9es comme pour tout patient pr\u00e9sentant une ICD puisqu\u2019 au moment de l\u2019infection, le ribotype n\u2019\u00e9tait pas connu. A noter que ce ribotype n\u2019a plus \u00e9t\u00e9 retrouv\u00e9 depuis alors qu\u2019en 2019 le ribotype 027 repr\u00e9sentait 1,3% des souches re\u00e7ues au laboratoire de r\u00e9f\u00e9rence Clostridium difficile<\/i>.<\/p>\n Les analyses de typage mol\u00e9culaires d\u00e9crites ici pour la caract\u00e9risation de cette souche, notamment de typage mol\u00e9culaire en cas d\u2019\u00e9pid\u00e9mie (ribotypage, g\u00e9notypage, MLVA\u2026) font appel \u00e0 des techniques complexes et on\u00e9reuses. Elles ne sont donc pas localement r\u00e9alis\u00e9es et ressortent de l\u2019expertise de laboratoire sp\u00e9cialis\u00e9s (les CNR). Ces analyses requi\u00e8rent par ailleurs beaucoup de temps et les r\u00e9sultats ne sont g\u00e9n\u00e9ralement disponibles que plusieurs semaines\/mois apr\u00e8s l\u2019envoi des souches au laboratoire de r\u00e9f\u00e9rence.\u00a0 <\/span>D\u00e8s lors, elles n\u2019ont pour seul but que de confirmer ou infirmer des hypoth\u00e8ses quant aux sources\/origines et voies de transmission. En aucun cas, il ne faut attendre la connaissance des r\u00e9sultats pour d\u00e9clarer la pr\u00e9sence d\u2019une \u00e9pid\u00e9mie ni pour instaurer ou renforcer des mesures visant \u00e0 pr\u00e9venir ou \u00e0 contr\u00f4ler la transmission.<\/p>\n Pour rappel les recommandations pour g\u00e9rer une \u00e9pid\u00e9mie de Clostridium difficile <\/i>sont bien d\u00e9crites page 34 de l\u2019avis 9345 du Conseil Sup\u00e9rieur de la Sant\u00e9 : Recommandations en mati\u00e8re de pr\u00e9vention, ma\u00eetrise et prise en charge des infections dues \u00e0 Clostridium difficile dans les institutions de soins<\/p>\n
\n
\nFigure 1 : Profils \u00e9lectrophor\u00e9tiques des Ribotypes 027 et 585 <\/i><\/p>\n![\"\"](\"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-content\/uploads\/2021\/02\/c-difficile01-750x354.png\")
<\/p>\n
\n![\"\"](\"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-content\/uploads\/2021\/02\/c-difficile02-750x367.png\")
\n<\/i><\/p>\n
\n![\"\"](\"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-content\/uploads\/2021\/02\/c-difficile03-750x196.png\")
\n<\/i><\/p>\n![\"\"](\"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-content\/uploads\/2021\/02\/c-difficile04A-750x488.png\")
<\/p>\n![\"\"](\"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-content\/uploads\/2021\/02\/c-difficile05A-750x162.png\")
<\/i><\/p>\n
\nInformations \u00e9pid\u00e9miologiques et cliniques\u00a0<\/i><\/p>\n![\"\"](\"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-content\/uploads\/2021\/02\/c-difficile06-750x143.png\")
\n<\/span><\/i><\/p>\n
\n![\"\"](\"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-content\/uploads\/2021\/02\/c-difficile07-750x471.png\")
<\/p>\n
\nCDLE : Cliniques de l\u2019Europe<\/span>
\nSTE Sainte Elisabeth<\/span>
\nSTM : Saint Michel<\/span>
\nCHA, H\u00f4pital de jour H\u00e9mato Adulte<\/span>
\nUS 33 : N\u00e9phrologie, neurologie<\/span>
\nUS 43 et 44 : M\u00e9decine interne g\u00e9n\u00e9rale<\/span>
\nUS 83 : Oncologie<\/span>
\nCHA : Centre d\u2019h\u00e9matologie adulte<\/span>
\nP1 : Patients 1<\/i>\u2026<\/span><\/p>\n![\"\"](\"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-content\/uploads\/2021\/02\/c-difficile08-750x412.png\")
<\/b><\/h3>\n\nDiscussion<\/h3>\n
\n\u00ab source \u00bb plus de 6 mois plus tard.<\/p>\n