![\"\"](\"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-content\/uploads\/2020\/11\/noso-320-02-750x141.jpg\")
<\/p>\nCET ARTICLE EST PUBLI\u00c9 AVEC L\u2019AUTORISATION DE L\u2019AUTEUR ET DU R\u00c9DACTEUR EN CHEF DE LA\u00a0REVUE HYGI\u00c8NES<\/p>\n
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\nLe risque d\u2019infection du site op\u00e9ratoire (ISO) d\u00e9pend de la quantit\u00e9 de bact\u00e9ries contaminantes (inoculum), de la virulence du germe impliqu\u00e9, des d\u00e9fenses du patient, de la pr\u00e9sence au site op\u00e9ratoire d\u2019antibiotiques donn\u00e9s en prophylaxie, et de l\u2019importance des d\u00e9g\u00e2ts tissulaires li\u00e9s \u00e0 l\u2019intervention. Le risque de contamination perop\u00e9ratoire est majeur en chirurgie propre, principalement d\u00fb \u00e0 la st\u00e9rilit\u00e9 du site abord\u00e9, \u00e0 la large incision cutan\u00e9e, ainsi qu\u2019\u00e0 l\u2019implantation de mat\u00e9-riel (r\u00e9duisant de pr\u00e8s de 1 000 fois l\u2019inoculum n\u00e9cessaire \u00e0 l\u2019infection). Les micro-organismes proviennent soit de la flore du patient : c\u2019est l\u2019origine endog\u00e8ne (flore cutan\u00e9e ou digestive), soit de l\u2019environnement chirurgical (personnel, mat\u00e9riel, etc.) pour l\u2019origine exog\u00e8ne. Cette derni\u00e8re source est importante \u00e0 consid\u00e9rer en chirurgie \u00ab propre \u00bb avec incision cutan\u00e9e, comme la chirurgie orthop\u00e9dique proth\u00e9tique.<\/p>\n
En dehors de toute activit\u00e9 (debout ou assis), l\u2019homme \u00e9met pr\u00e8s de 100 000 particules par minute dans l\u2019air, ce nombre pouvant monter jusqu\u2019\u00e0 30 000 000 de particules lors d\u2019exercice physique. L\u2019\u00e9tude de l\u2019air en salle d\u2019intervention durant des gestes de chirurgie cardiaque et orthop\u00e9dique a permis d\u2019\u00e9tablir une corr\u00e9lation significative entre les comptes particulaires et l\u2019a\u00e9robiocontamination [1]. En d\u2019autres termes, les particules \u00e9mises dans l\u2019air par l\u2019homme sont pour partie des micro-organismes vivants. La desquamation de la peau du personnel repr\u00e9sente une quantit\u00e9 importante de cellules porteuses de micro-organismes diffus\u00e9es dans l\u2019air et qui sont autant de sources de contamination de la plaie [2-5]. Une s\u00e9rie d\u2019\u00e9tudes, men\u00e9e par Tammelin et al.<\/i>, recherchait l\u2019origine des bact\u00e9ries retrouv\u00e9es dans la plaie op\u00e9ratoire \u00e0 partir de pr\u00e9l\u00e8vements r\u00e9alis\u00e9s chez le personnel chirurgical, le patient, et l\u2019air de la salle en chirurgie cardiaque [6,7]. L\u2019\u00e9pid\u00e9miologie mol\u00e9culaire montrait une similarit\u00e9 entre les souches de Staphylococcus aureus<\/i> isol\u00e9es de l\u2019air et celles de la plaie chirurgicale dans 2\/19 plaies positives \u00e0 S. aureus<\/i>. Les auteurs \u00e9mettaient l\u2019hypoth\u00e8se d\u2019une transmission a\u00e9roport\u00e9e pour ces deux patients. Malgr\u00e9 l\u2019absence d\u2019\u00e9vidence formelle, la voie a\u00e9roport\u00e9e pourrait constituer une voie non n\u00e9gligeable de colonisation de la plaie op\u00e9ratoire.<\/p>\nPol\u00e9mique am\u00e9ricaine sur la coiffe chirurgicale : une histoire \u00e0 rebondissements<\/b><\/h2>\n
La tenue du personnel est un sujet r\u00e9current de ma\u00eetrise de l\u2019environnement au bloc op\u00e9ratoire. Ce domaine n\u2019a pas g\u00e9n\u00e9r\u00e9 de r\u00e9el int\u00e9r\u00eat scientifique pendant de nombreuses ann\u00e9es. Malgr\u00e9 cela, des d\u00e9bats passionn\u00e9s existent autour du type de coiffe chirurgicale, de sa forme, de sa couleur, de sa composition, bas\u00e9s principalement sur des crit\u00e8res esth\u00e9tiques. De nombreuses coiffes sont disponibles \u00e0 l\u2019heure actuelle (charlotte, coiffe, cagoule), de mat\u00e9riaux diff\u00e9rents et de couleurs ou motifs diff\u00e9rents (Figure 1).<\/p>\n
En 2016, l\u2019Association am\u00e9ricaine des infirmiers(e)s de bloc op\u00e9ratoire (AORN, Association of periOperative Registered Nurses<\/i>) a publi\u00e9 des recommandations sur la tenue au bloc op\u00e9ratoire [8]. Dans ce document, le personnel de bloc op\u00e9ratoire devait porter : une veste \u00e0 manches longues recouvrant les bras, et une coiffe ou \u00ab couvre-chef \u00bb couvrant la t\u00eate, les cheveux, et les oreilles. De la m\u00eame mani\u00e8re, il \u00e9tait recommand\u00e9 de couvrir les poils du visage (la barbe) et la nuque. Ces mesures, notamment la coiffe recouvrant les cheveux et les oreilles, ont g\u00e9n\u00e9r\u00e9 une large controverse, par l\u2019interpr\u00e9tation (implicite \u00e0 la lecture de la recommandation) de la n\u00e9cessit\u00e9 du port de charlotte par le personnel sur le champ op\u00e9ratoire, abolissant le port du rituel calot par les chirurgiens. Le r\u00e9servoir important de contamination repr\u00e9sent\u00e9 par les oreilles, qui comportent plus de bact\u00e9ries que le front, \u00e9tait l\u2019argument \u00e9voqu\u00e9.<\/p>\n
Ces recommandations de l\u2019AORN ont \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9es lors d\u2019inspections d\u2019h\u00f4pitaux am\u00e9ricains. Des commentaires, voire des r\u00e9primandes, ont alors \u00e9t\u00e9 \u00e9mis sur le port inadapt\u00e9 de la coiffe par les chirurgiens, qui ne couvrait pas l\u2019int\u00e9gralit\u00e9 des cheveux autour des oreilles et de la barbe pendant l\u2019op\u00e9ration. Il s\u2019est ensuivi un d\u00e9bat passionn\u00e9 du coll\u00e8ge des chirurgiens am\u00e9ricains contre les recommandations de l\u2019AORN, allant jusqu\u2019\u00e0 la m\u00e9diatisation du sujet [9]. L\u2019American College of Surgeons<\/i> (ACS) a alors r\u00e9dig\u00e9 et publi\u00e9 ses propres recommandations sur le sujet, bas\u00e9es sur \u00ab le professionnalisme, le bon sens, et les preuves disponibles<\/i> \u00bb, laissant le choix du port du calot par les chirurgiens [10]. La coiffe constituait pour eux un symbole de la profession chirurgicale. La chaleur, l\u2019inconfort procur\u00e9, ainsi que des irritations au contact de l\u2019\u00e9lastique \u00e9taient des arguments compl\u00e9mentaires contre la charlotte. L\u2019AORN a alors ripost\u00e9 par une campagne de communication r\u00e9futant point par point les recommandations de l\u2019ACS. Il \u00e9tait notamment dit que : \u00ab Porter une coiffe en raison de son symbolisme n\u2019\u00e9tait pas fond\u00e9 sur des preuves et ne devrait pas servir de base \u00e0 une recommandation de pratique \u00e0 l\u2019\u00e9chelle nationale<\/i> \u00bb. Un responsable f\u00e9d\u00e9ral d\u00e9clarait alors que l\u2019agence Medicare <\/i>(syst\u00e8me d\u2019assurance sant\u00e9 g\u00e9r\u00e9 par le gouvernement f\u00e9d\u00e9ral des \u00c9tats-Unis) ne validerait les recommandations de l\u2019AORN qu\u2019apr\u00e8s une analyse rigoureuse de l\u2019\u00e9vidence disponible sur le sujet. Force est de constater que, jusqu\u2019en 2017, les revues de litt\u00e9rature dans le domaine montraient peu ou pas d\u2019\u00e9vidence sur l\u2019impact de la coiffe pour la pr\u00e9vention des ISO. Cet \u00e9pisode a alors d\u00e9clench\u00e9 la r\u00e9alisation d\u2019une s\u00e9rie d\u2019\u00e9tudes aux \u00c9tats-Unis sur les types de coiffes (principalement calot versus charlotte) et leur impact sur le risque infectieux, dont nous d\u00e9crivons les r\u00e9sultats ci-apr\u00e8s.<\/p>\n![\"\"](\"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-content\/uploads\/2020\/11\/noso-320-04.png\")
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Retomb\u00e9es de la controverse : de l\u2019absence de donn\u00e9es \u00e0 une s\u00e9rie d\u2019\u00e9tudes<\/b><\/h2>\n
Les recommandations 2016 de l\u2019AORN portant sur la cou-verture int\u00e9grale des cheveux, des oreilles et de la barbe se basaient principalement sur deux \u00e9tudes [8]. L\u2019une datant de 1965, \u00e9tude r\u00e9trospective, comparant des bact\u00e9ries isol\u00e9es des narines et des cheveux de membres du personnel hospitalier et de patients. Cette \u00e9tude a identifi\u00e9 les cheveux comme un r\u00e9servoir de staphylocoques, sans identification d\u2019un lien de causalit\u00e9 avec l\u2019ISO [11]. Une seconde \u00e9tude, monocentrique et datant de 1973, incluait une s\u00e9rie de 11 patients et d\u00e9crivait une \u00e9pid\u00e9mie d\u2019ISO dont l\u2019origine semblait \u00eatre les cheveux d\u2019un seul chirurgien, dans lesquels une bact\u00e9rie identique \u00e9tait retrouv\u00e9e [12]. Ces \u00e9tudes ne discutaient pas la coiffe port\u00e9e par l\u2019op\u00e9rateur et les professionnels de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale.<\/p>\n
Suite \u00e0 la controverse entre les infirmiers et les chirurgiens aux \u00c9tats-Unis, plusieurs \u00e9tudes ont alors \u00e9t\u00e9 men\u00e9es, principalement r\u00e9trospectives ou quasi exp\u00e9rimentales, de mani\u00e8re \u00e0 \u00e9tablir une \u00e9vidence dans ce domaine (Tableau I<\/b>). Une premi\u00e8re \u00e9tude avant\/apr\u00e8s a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e de 2014 \u00e0 2016 en neurochirurgie, sur des gestes de classe I d\u2019Althemeier dans un h\u00f4pital newyorkais. Elle consistait en la comparaison des taux d\u2019ISO obtenus entre deux p\u00e9riodes de 13 mois : l\u2019une permettant le port de calot ou de charlotte, et la seconde avec port uniquement de la charlotte (port du calot interdit). Pr\u00e8s de 16 000 interventions \u00e9taient incluses dans l\u2019analyse, avec des taux d\u2019ISO respectivement de 0,77% durant la p\u00e9riode permettant le port du calot versus 0,84% durant la p\u00e9riode \u00ab uniquement charlotte \u00bb avec une diff\u00e9rence non significative (p=0,63). Le design quasi exp\u00e9rimental (avant\/apr\u00e8s) \u00e9tait une limite majeure de cette \u00e9tude, du fait de l\u2019absence d\u2019ajustement sur les potentiels facteurs confondants [13].<\/p>\n
Une seconde \u00e9tude a investigu\u00e9 le degr\u00e9 de contamina-tion a\u00e9rienne lors du port des diff\u00e9rents types de coiffes. La charlotte \u00e9tait compar\u00e9e au calot en nontiss\u00e9 et au calot en tissu. Cinq personnes (dont des chirurgiens et des infirmiers de bloc op\u00e9ratoire dipl\u00f4m\u00e9s d\u2019\u00c9tat [Ibode]), dans des salles avec filtration particulaire de haut niveau, ont simul\u00e9 une intervention pendant une heure avec \u00e9va-luation de la contamination particulaire et microbienne. Des tests de perm\u00e9abilit\u00e9, p\u00e9n\u00e9tration, porosit\u00e9, \u00e9paisseur et microscopie des fibres \u00e9taient \u00e9galement r\u00e9alis\u00e9s. La seule diff\u00e9rence de contamination particulaire de l\u2019air de la salle \u00e9tait observ\u00e9e pour le port de la charlotte, significativement sup\u00e9rieure par rapport au calot en tissu. La contamination microbiologique \u00e9tait syst\u00e9matiquement inf\u00e9rieure pour les deux types de calot en comparaison avec la charlotte. Ces r\u00e9sultats \u00e9taient confort\u00e9s par des tests de p\u00e9n\u00e9tration et de perm\u00e9abilit\u00e9 d\u00e9favorables pour la charlotte. Nous pond\u00e9rons l\u2019interpr\u00e9tation des donn\u00e9es par le fait qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une \u00e9tude in vitro dont la m\u00e9thodologie est discutable [14].<\/p>\n
Par la suite, deux \u00e9tudes ont analys\u00e9 de mani\u00e8re r\u00e9tros-pective les donn\u00e9es collect\u00e9es de mani\u00e8re routini\u00e8re par des soci\u00e9t\u00e9s de chirurgie. La premi\u00e8re, r\u00e9alis\u00e9e dans deux h\u00f4pitaux am\u00e9ricains, a \u00e9valu\u00e9 la r\u00e9gulation stricte de la tenue, en incluant la couverture int\u00e9grale des cheveux, barbe, oreille et bijoux. L\u2019un des deux h\u00f4pitaux a men\u00e9 des formations associ\u00e9es \u00e0 des affichages, et mis en place une check-list
\n\u00ab go\/no go<\/i> \u00bb portant sur la coiffe. Le second h\u00f4pital, quant \u00e0 lui, a effectu\u00e9 des formations et des affichages seuls. La mise en \u0153uvre de la strat\u00e9gie renforc\u00e9e sur le port de la coiffe n\u2019\u00e9tait pas associ\u00e9e \u00e0 une baisse du taux d\u2019ISO superficielles (OR : 1,2 ; IC95 [0,7-1,96] ; p=0,56) [15]. Cette r\u00e9gression logistique multivari\u00e9e incluait pr\u00e8s de 6 000 patients. La seconde \u00e9tude reposait sur les donn\u00e9es de l\u2019Americas Hernia Society Quality Collaborative<\/i> (AHSQC), registre national d\u2019am\u00e9lioration continue de la qualit\u00e9 des soins de hernie [16]. Ce registre int\u00e8gre les donn\u00e9es pr\u00e9, per et postop\u00e9ratoires jusqu\u2019\u00e0 30 jours. Les pratiques de 170 chirurgiens exer\u00e7ant dans des contextes variables ont \u00e9t\u00e9 collect\u00e9es. Une enqu\u00eate sur la longueur des cheveux, le port de la barbe et le port de la coiffe (six options diff\u00e9rentes, Figure 1<\/b>) a \u00e9t\u00e9 envoy\u00e9e \u00e0 86 de ces chirurgiens, parmi lesquels 68 (79,1%) ont r\u00e9pondu. Trente et un chirurgiens (45,6%) ont d\u00e9clar\u00e9 porter un calot \u00e0 usage unique, six (8,9%) ont d\u00e9clar\u00e9 porter un calot en tissu, 20 (29,4%) une charlotte \u00e0 usage unique avec leurs oreilles non couvertes, et onze (16,1%) ont d\u00e9clar\u00e9 porter une charlotte \u00e0 usage unique avec les oreilles couvertes. Un total de 6 210 hernies ventrales op\u00e9r\u00e9es par les 68 chirurgiens participants ont \u00e9t\u00e9 incluses dans l\u2019analyse, et 251 (4,0%) ISO ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9es. Lors de l\u2019analyse multivari\u00e9e, le score modifi\u00e9 VHWG (Ventral Hernia Working Group<\/i>), la pr\u00e9sence de drain et l\u2019ent\u00e9rotomie \u00e9taient retrouv\u00e9s comme significativement associ\u00e9s \u00e0 la survenue d\u2019ISO. Plusieurs comparaisons ont \u00e9t\u00e9 faites entre les diff\u00e9rents types de coiffes et leur impact sur le taux d\u2019ISO, et aucune association significative n\u2019a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e. Les auteurs concluaient au fait que le type de coiffe chirurgical pouvait \u00eatre choisi \u00e0 la discr\u00e9tion du personnel de bloc op\u00e9ratoire sans porter pr\u00e9judice aux patients.<\/p>\n
En 2016, un h\u00f4pital am\u00e9ricain a mis en \u0153uvre les recom-mandations de l\u2019AORN dans ses blocs op\u00e9ratoires [17]. La politique institu\u00e9e reposait sur la couverture de l\u2019ensemble des cheveux et poils par la coiffe, les bras devant \u00eatre recouverts par une veste \u00e0 manches longues. Apr\u00e8s analyse des donn\u00e9es du National Health Safety Network<\/i> (NHSN), les taux d\u2019ISO avant et apr\u00e8s le changement de politique ont \u00e9t\u00e9 calcul\u00e9s pour 30 493 interventions de neurochirurgie et de chirurgies g\u00e9n\u00e9rale, cardiaque, orthop\u00e9dique et gyn\u00e9cologique. La comparaison avant\/apr\u00e8s a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e par appariement 1:1 sur un score de propension. 12 585 paires d\u2019interventions appari\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 incluses, repr\u00e9sentant un total de 25 170 patients. Les taux d\u2019ISO ne diff\u00e9raient pas entre les deux groupes (1,0% groupe politique AORN versus 1,1% avant chan-gement ; p=0,7). Il n\u2019y avait pas de diff\u00e9rence dans l\u2019inci-dence des ISO \u00e0 staphylocoques (19,3% groupe politique AORN versus 16,8% avant changement ; p=0,6). L\u2019analyse multivari\u00e9e retrouvait la classe de contamination de la plaie et les interventions en urgence comme facteurs pr\u00e9dictifs d\u2019ISO. Le co\u00fbt de la tenue vestimentaire pour une personne entrant dans la salle d\u2019op\u00e9ration \u00e9tait compris entre 0,07$ et 0,12$ avant le changement de politique, et 1,11$ \u00e0 1,38$ apr\u00e8s le changement de politique. Les vestes \u00e0 manches longues obligatoires en salle d\u2019op\u00e9ration \u00e9taient associ\u00e9es \u00e0 un co\u00fbt suppl\u00e9mentaire de 1 128 078$ par an, ce qui repr\u00e9sentait environ 540 millions de dollars par an pour tous les h\u00f4pitaux am\u00e9ricains combin\u00e9s. Des repr\u00e9sentants de l\u2019AORN ont alors \u00e9crit \u00e0 l\u2019\u00e9diteur pour pr\u00e9ciser certains points \u00e9voqu\u00e9s dans l\u2019article d\u2019Elmously et al. [18]. Selon Spruce, l\u2019AORN ne sp\u00e9cifie pas dans ses recommandations le type ou le style de coiffe qui devrait \u00eatre port\u00e9 : \u00ab Une coiffe ou une cagoule propre qui limite tous les cheveux et couvre compl\u00e8tement les oreilles, la peau du cuir chevelu, les favoris, et la nuque devrait \u00eatre port\u00e9e.<\/i> \u00bb Par ailleurs, il \u00e9tait pr\u00e9cis\u00e9 que les recommandations avaient \u00e9t\u00e9 r\u00e9dig\u00e9es sans la collaboration des chirurgiens et des diff\u00e9rentes soci\u00e9t\u00e9s savantes am\u00e9ricaines du domaine, sur la base d\u2019une revue syst\u00e9matique de la litt\u00e9rature. Enfin, le port d\u2019une coiffe \u00e0 usage unique pour recouvrir les coiffes r\u00e9utilisables en tissu n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 recommand\u00e9 par l\u2019AORN. Bas\u00e9e sur la m\u00eame m\u00e9thodologie, une \u00e9tude monocentrique a analys\u00e9 l\u2019effet de la nouvelle r\u00e9glementation vestimentaire de l\u2019Agency for Healthcare Research and Quality<\/i> (AHRQ), sur l\u2019incidence des ISO en chirurgie abdominale [19]. 1 122 patients (dont 60,9% de proc\u00e9dures de laparoscopie et 16,4% de r\u00e9section de l\u2019intestin) ont \u00e9t\u00e9 inclus, dont 515 avant et 607 apr\u00e8s la mise en \u0153uvre des recommandations ; les cohortes \u00e9taient similaires en mati\u00e8re de facteurs de risque d\u2019ISO. Cinquante sept patients en ont d\u00e9velopp\u00e9 une. L\u2019analyse multivari\u00e9e retrouvait la laparoscopie, la r\u00e9section intestinale et la dur\u00e9e d\u2019intervention comme variables associ\u00e9es \u00e0 l\u2019ISO, mais pas la tenue vestimentaire. La tenue n\u2019\u00e9tait pas significativement associ\u00e9e \u00e0 l\u2019ISO (p=0,4), \u00e0 la r\u00e9admission (p=0,4) ou \u00e0 la reprise chirurgicale (p=0,9).<\/p>\n
Enfin, les donn\u00e9es d\u2019un essai randomis\u00e9 prospectif, pr\u00e9-c\u00e9demment publi\u00e9, sur l\u2019impact de la d\u00e9pilation sur les ISO ont \u00e9t\u00e9 analys\u00e9es [20]. Les patients ont \u00e9t\u00e9 regroup\u00e9s, selon le choix de coiffe des chirurgiens, en groupes charlotte ou calot. Un total de 1 543 patients a \u00e9t\u00e9 inclus dans l\u2019analyse. Les chirurgiens pr\u00e9sents portaient une charlotte dans 39% des interventions et un calot dans 61%. Le taux d\u2019ISO global \u00e9tait de 8% dans le groupe charlotte versus 5% dans le groupe calot (p=0,016), avec respectivement 6% des ISO contre 4% class\u00e9es comme superficielles (p=0,041), 0,8% des ISO contre 0,2% class\u00e9es comme profondes (p=0,12), et 1% des ISO contre 0,9% class\u00e9es comme infection d\u2019organe ou de cavit\u00e9 (p=0,79). Lors de l\u2019ajustement sur le type d\u2019intervention, aucune diff\u00e9rence entre les groupes charlotte versus calot n\u2019\u00e9tait observ\u00e9e concernant les taux d\u2019ISO. Des critiques ont \u00e9t\u00e9 \u00e9mises par Fujita et al. sur cette analyse posthoc manquant d\u2019ajustement, notamment sur le score ASA (American Society of Anesthesiologists<\/i>) ou sur la dur\u00e9e d\u2019intervention [21]. En r\u00e9ponse, Kothari et al. ont fait tourner le mod\u00e8le en incluant cette derni\u00e8re variable, sans modification des r\u00e9sultats toujours non significatifs. \u00c0 la suite des \u00e9tudes r\u00e9centes sur le sujet, l\u2019ACS, l\u2019ASA, l\u2019AORN, l\u2019Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology<\/i> (Apic), l\u2019Association of Surgical Technologists (AST), le Council on Surgical and Perioperative Safety (CSPS) et le Joint action se sont r\u00e9unis en f\u00e9vrier 2018 et, apr\u00e8s avoir examin\u00e9 l\u2019\u00e9vidence scienti-fique disponible, ont publi\u00e9 une d\u00e9claration selon laquelle \u00ab L\u2019obligation de couvrir les oreilles n\u2019\u00e9tait pas \u00e9tay\u00e9e par des preuves<\/i> \u00bb et que \u00ab le domaine de la tenue chirurgicale n\u00e9cessitait une \u00e9valuation plus pouss\u00e9e <\/i>\u00bb [22,23].<\/p>\n![\"\"](\"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-content\/uploads\/2020\/11\/noso-320-05-750x707.png\")
<\/p>\n
Les recommandations fran\u00e7aises actuelles<\/b><\/h2>\n
La plupart des recommandations actuellement disponibles en France sur le sujet n\u2019ont pas fait l\u2019objet d\u2019une gradation du niveau de preuve. Sans \u00eatre opposables, les normes de la s\u00e9rie EN 13 795 constituent un guide important pour l\u2019\u00e9valuation de la performance des textiles utilis\u00e9s en bloc op\u00e9ratoire et donc pour leur choix [24]. La tenue de bloc est d\u00e9finie par la norme comme : \u00ab Tenue destin\u00e9e et ayant d\u00e9montr\u00e9 son efficacit\u00e9 \u00e0 r\u00e9duire la contamination de la plaie op\u00e9ratoire par les squames porteuses d\u2019agents infectieux provenant de la personne habill\u00e9e de cette tenue via l\u2019air de la salle d\u2019op\u00e9ration, r\u00e9duisant ainsi les risques d\u2019infection de la plaie. <\/i>\u00bb Selon les recommandations de la Soci\u00e9t\u00e9 fran\u00e7aise d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re (SF2H) de 2005, la tenue du person-nel en salle d\u2019op\u00e9ration doit \u00eatre adapt\u00e9e de mani\u00e8re \u00e0 limiter la production et la diffusion de particules [25]. La nature des textiles et des non-tiss\u00e9s utilis\u00e9s en bloc op\u00e9ratoire a un r\u00f4le dans l\u2019a\u00e9robiocontamination (accord tr\u00e8s fort). Enfin, il \u00e9tait recommand\u00e9 de limiter la production et la diss\u00e9mination de particules donnant naissance \u00e0 des colonies par le port permanent d\u2019une tenue sp\u00e9cifique du bloc op\u00e9ratoire, du calot couvrant la totalit\u00e9 des cheveux et d\u2019un masque recouvrant le nez et la bouche (accord fort). En 2008, un guide, publi\u00e9 par le centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CClin) Sud-Ouest, conseillait que la coiffe soit la plus couvrante possible, de type cagoule chirurgicale en non- tiss\u00e9 ou charlotte, les cheveux devant \u00eatre compl\u00e8tement recouverts [26]. Enfin, en 2015, la SF2H recommandait de recouvrir compl\u00e8tement la chevelure et la barbe, \u00e0 l\u2019aide d\u2019une cagoule ou d\u2019une coiffe, \u00e0 usage unique de pr\u00e9f\u00e9rence, pour \u00e9viter la contamination a\u00e9rienne du fait de la desquamation [27]. L\u2019\u00e9vidence, cot\u00e9e selon la m\u00e9thode Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation<\/i> (Grade), \u00e9tait class\u00e9e en B 2 (pr\u00e9somption scientifique), avec accord total du groupe d\u2019experts. En d\u00e9finitive, la coiffe \u00e9tait assimil\u00e9e aux r\u00e9sultats obtenus lors d\u2019une \u00e9tude comparant les tenues \u00e0 usage unique et des tenues r\u00e9utilisables. Les r\u00e9sultats de la seule \u00e9tude (financ\u00e9e par un industriel) \u00e9taient \u00e0 l\u2019avantage des tenues \u00e0 usage unique.<\/p>\n
La s\u00e9rie d\u2019\u00e9tudes publi\u00e9es pr\u00e9sente une avanc\u00e9e des connaissances dans le domaine. Elles concluent toutes \u00e0 l\u2019absence d\u2019impact du changement de politique sur la coiffe au bloc op\u00e9ratoire. Il est cependant n\u00e9cessaire de pond\u00e9rer les r\u00e9sultats et les conclusions des auteurs. Tout d\u2019abord, d\u2019un point de vue m\u00e9thodologique, les \u00e9tudes pr\u00e9sent\u00e9es ci-avant pour l\u2019\u00e9valuation de la coiffe au bloc op\u00e9ratoire sont discutables, tout comme les informations mises \u00e0 disposition par les auteurs. Les travaux portent pour partie sur de la chirurgie digestive, dont l\u2019origine des ISO est principalement endog\u00e8ne. Les analyses ne prennent pas en compte le type de ventilation des salles ; l\u2019int\u00e9gration du traitement d\u2019air dans l\u2019analyse est cependant cruciale dans l\u2019\u00e9valuation du risque exog\u00e8ne d\u2019ISO. La causalit\u00e9 entre le port de la coiffe et la survenue d\u2019ISO est difficile \u00e0 \u00e9tablir. Les \u00e9tudes observationnelles, m\u00eame prospectives, ne peuvent pas \u00eatre adapt\u00e9es \u00e0 traiter cette question par manque de prise en compte des facteurs de confusion. Les \u00e9tudes avant-apr\u00e8s ne pr\u00e9cisent pas toujours les pratiques dans le groupe \u00ab\u00a0avant\u00a0\u00bb. Ces \u00e9tudes ont, pour la plupart, \u00e9t\u00e9 men\u00e9es par des chirurgiens en r\u00e9action aux recommandations de l\u2019AORN, dans un climat de conflit interprofessionnel. Malgr\u00e9 l\u2019int\u00e9grit\u00e9 scientifique indiscutable des auteurs, nous pouvons imaginer qu\u2019un parti pris existe dans la mani\u00e8re de r\u00e9aliser les \u00e9tudes et d\u2019en interpr\u00e9ter les r\u00e9sultats. Pour \u00e9viter ces potentiels biais, l\u2019essai randomis\u00e9 en grappe (cluster et ses variantes \u00ab cluster-cross-over<\/i> \u00bb, \u00ab stepped wedge <\/i>\u00bb) repr\u00e9sente le gold standard<\/i>. Il convient \u00e9galement d\u2019inclure suffisamment d\u2019\u00e9v\u00e8nements (ISO) pour obtenir des statistiques significatives. La s\u00e9lection des chirurgies et des interventions \u00e0 inclure est un autre sujet. La coiffe est cens\u00e9e \u00e9viter une contamination perop\u00e9ratoire. La chirurgie propre avec incision cutan\u00e9e est la plus perti-nente pour mener ce genre d\u2019\u00e9tude.<\/p>\n Mais a-t-on besoin d\u2019une \u00e9vidence scientifique dans le domaine ? La pr\u00e9vention des ISO est multimodale par essence, int\u00e9grant un ensemble de mesures de la mani\u00e8re la plus coh\u00e9rente possible. Certaines ont fait l\u2019objet de nombreuses \u00e9tudes et m\u00e9ta-analyses, d\u00e9montrant l\u2019\u00e9vidence de leur impact (ex. : antibioprophylaxie) ; d\u2019autres, comme la tenue, ont \u00e9t\u00e9 moins \u00e9tudi\u00e9es. Pour ce genre de mesures, dont l\u2019impact peut th\u00e9oriquement \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme inf\u00e9rieur \u00e0 d\u2019autres (ex. : antibio-prophylaxie, normothermie et pr\u00e9paration cutan\u00e9e de l\u2019op\u00e9r\u00e9), il est n\u00e9cessaire de faire preuve de pragmatisme. Si des efforts sont \u00e0 privil\u00e9gier, ceux-ci doivent \u00eatre port\u00e9s sur l\u2019observance des mesures \u00e0 fort impact, tout en maintenant de la rigueur sur celles qui en ont moins. De mani\u00e8re pragmatique, nous pouvons penser, sans en avoir la preuve scientifique, qu\u2019une coiffe recouvrant l\u2019ensemble des cheveux des personnes en salle d\u2019intervention sera plus efficace pour limiter l\u2019\u00e9mission de particules. Mais, dans l\u2019\u00e9tat actuel des connaissances, aucun type de coiffe ne peut \u00eatre privil\u00e9gi\u00e9. Concernant la mati\u00e8re composant les coiffes r\u00e9utilisables, elle pourrait suivre les m\u00eames r\u00e8gles que celle des tuniques r\u00e9utilisables, \u00e0 savoir : \u00eatre compos\u00e9e d\u2019un m\u00e9lange de polyester et coton (65% – 35%). Comme les tuniques r\u00e9utilisables, les coiffes r\u00e9utilisables pourraient \u00eatre chang\u00e9es quotidiennement et chaque fois que n\u00e9cessaire, et passer en lingerie quotidiennement (circuit de linge interne \u00e0 la structure). Par ailleurs, le tissu se d\u00e9t\u00e9riore au lavage, g\u00e9n\u00e9rant de la perm\u00e9abilit\u00e9 et des \u00e9missions particulaires. Il convient donc de les renouveler r\u00e9guli\u00e8rement. L\u2019usage unique requiert moins de contraintes que l\u2019usage multiple et pourrait \u00eatre privil\u00e9gi\u00e9 pour cette raison.<\/p>\n La tenue au bloc op\u00e9ratoire touche \u00e0 l\u2019image des individus ainsi qu\u2019\u00e0 leur identit\u00e9 personnelle et professionnelle. Des aspects sociologiques sous-jacents sont importants \u00e0 consid\u00e9rer. L\u2019image de la fonction est influenc\u00e9e par des s\u00e9ries t\u00e9l\u00e9vis\u00e9es. Les signes de professionnalisme sont autant de facteurs psychosociologiques sous-jacents importants \u00e0 consid\u00e9rer dans l\u2019approche de ce domaine. Ils sont probablement \u00e9galement la cause de tant de discussions et de controverses. De la m\u00eame fa\u00e7on d\u2019ailleurs, la tenue professionnelle laissant d\u00e9couverts les avant-bras a fait aussi l\u2019objet de d\u00e9bats aux \u00c9tats-Unis, o\u00f9 le port de chemises ou de blouses \u00e0 manches longues (et m\u00eame de la cravate) fait partie de l\u2019image que souhaitent donner d\u2019eux-m\u00eames une partie des membres du corps m\u00e9dical. La tenue au bloc op\u00e9ratoire n\u00e9cessite de la rigueur, de la discipline et du pragmatisme. Son impact sur la pr\u00e9vention des ISO est probablement inf\u00e9rieur \u00e0 d\u2019autres mesures faisant l\u2019objet d\u2019une large \u00e9vidence scientifique, dont l\u2019observance reste trop faible \u00e0 l\u2019heure actuelle en chirurgie.<\/p>\n 1- Birgand G, Toupet G, Rukly S, et al. Air contamination for predicting wound contamination in clean surgery: A large multicenter study. Am J Infect Control 2015;43(5):516-521.\u00a0<\/span><\/p>\n 2- Mackintosh CA, Lidwell OM, Towers AG, et al. The dimensions of skin fragments dispersed into the air during activity. J Hyg (Lond) 1978;81(3):471-479.<\/p>\n 3- Hambraeus A. Aerobiology in the operating room-a review. J Hosp Infect 1988;11 Suppl A:68-76.\u00a0<\/span><\/p>\n 4- Noble WC, Lidwell OM, Kingston D. The size distribution of air-borne particles carrying micro-organisms. J Hyg (Lond) 1963;61:385-391.<\/p>\n 5- Verkkala K, Eklund A, Ojaj\u00e4rvi J, et al. The conventionally ventilated operating theatre and air contamination control during cardiac surgery-Bacteriological and particulate matter control garment options for low level contamination. Eur J Cardio-Thorac Surg Off J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg 1998;14(2):206-210.\u00a0<\/span><\/p>\n 6- Tammelin A, Hambraeus A, St\u00e5hle E. Routes and sources of Sta-phylococcus aureus transmitted to the surgical wound during cardio-thoracic surgery: possibility of preventing wound contamination by use of special scrub suits. 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V\u00eatements et champs chirurgicaux \u2013 Exigences et m\u00e9thodes d\u2019essai – Partie 1 : champs et casaques chirurgicaux – V\u00eatements et champs chirurgicaux – Exigences et m\u00e9thodes d\u2019essai -Partie 1 : Champs et casaques chirurgicaux [Internet]. 2019. Accessible \u00e0 : https:\/\/www.boutique.afnor.org\/norme\/pr-nf-en-13795-1\/vetements-et-champs-chirurgicaux-exigences-et-methodes-d-essai-partie-1-champs-et-casaques-chirurgicaux\/article\/902403\/fa177177 (Consult\u00e9 le 31-10-2019).<\/p>\n 25- Soci\u00e9t\u00e9 francaise d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re. Groupe recommandations GR-AIR : l\u2019air au bloc \u2013 Partiellement actualis\u00e9 en 2015 [Internet]. 2005. Accessible \u00e0 : https:\/\/sf2h.net\/publications\/groupe-recomman-dations-gr-air-lair-bloc-operatoire (Consult\u00e9 le 31-10-2019).<\/p>\n 26- Cclin Sud Ouest. Recommandations pour une tenue vestimentaire des personnels soignants adapt\u00e9e \u00e0 la ma\u00eetrise du risque infectieux [Internet]. 2008. Accessible \u00e0 : http:\/\/nosobase.chu-lyon. fr\/recommandations\/cclin_arlin\/cclinSudOuest\/2008_personnel_ CCLIN.pdf (Consult\u00e9 le 31-10-2019).<\/p>\n 27- Soci\u00e9t\u00e9 francaise d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re. Qualit\u00e9 de l\u2019air au bloc op\u00e9ratoire et autres secteurs interventionnels [Internet]. 2015. Hygi\u00e8nes 2015;(23)2:1-60. Accessible \u00e0 : https:\/\/sf2h.net\/wp-content\/uploads\/2015\/05\/SF2H_recommandations_qualite-de-l-air-au-bloc-operatoire-et-autres-secteurs-interventionnels-2015.pdf (Consult\u00e9 le 31-10-2019).<\/p>\n Citation Historique Financement :<\/b> aucun d\u00e9clar\u00e9. ![\"\"](\"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-content\/uploads\/2020\/11\/noso-320-06-750x675.png\")
<\/p>\nLe point de vue des auteurs<\/b><\/h2>\n
Conclusion<\/b><\/h2>\n
R\u00e9f\u00e9rences<\/b><\/h2>\n
\n10- American College of Surgeons (ACS). Statement on Operating Room Attire [Internet]. 2016. Accessible \u00e0 : https:\/\/www.facs.org\/about-acs\/statements\/87-surgical-attire (Consult\u00e9 le 31-10-2019).<\/p>\n
\n<\/b>Birgand G, Lucet JC, Beloeil H, Astruc K, Aho-Gl\u00e9l\u00e9 LS. La coiffe au bloc op\u00e9ratoire\u00a0: outil de pr\u00e9vention ou accessoire de mode\u00a0? Hygi\u00e8nes 2019;27(5):269-276.<\/p>\n
\n<\/b>Re\u00e7u 24 octobre 2019 \u2013 Accept\u00e9 25 octobre 2019 \u2013 Publi\u00e9 7 novembre 2019.\u00a0<\/p>\n
\nConflit potentiel d\u2019int\u00e9r\u00eats\u00a0:<\/strong> aucun d\u00e9clar\u00e9.<\/p>\n \t