![\"\"](\"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-content\/uploads\/2020\/08\/mains-pano-xxiv-2-750x248.jpg\")
<\/p>\n<\/p>\n
De studie van F. Van Laer et coll. die in dit nummer van NOSO-Info aan bod komt is origineel en vernieuwend (ongetwijfeld een premi\u00e8re voor Belgi\u00eb!). Om te beginnen heeft de studie de verdienste een fraai staaltje van multidisciplinaire samenwerking tussen het laboratorium voor microbiologie, het team van ziekenhuishygi\u00ebnisten en de zorgteams op het terrein in de kijker te plaatsen.\u00a0<\/span><\/p>\n De evaluatie heeft betrekking op een periode van meerdere jaren en de resultaten doen een zeer gunstig effect vermoeden van het dagelijks wassen met 2%-chloorhexidine-ge\u00efmpregneerde washandjes op de incidentie van bepaalde ziekenhuisinfecties en op de ecologie van antimicrobi\u00eble resistentie bij pati\u00ebnten op de dienst intensieve zorgen. De waargenomen dalingen met 50% van de incidentie van centrale kathetergerelateerde septicemie\u00ebn (CLABSI) en multiresistente kiemen (MDRO) na interventie, ten opzichte van de uitgangssituatie zijn een spectaculair resultaat. Maar zoals de auteurs zelf aangeven, kan er op basis van deze gegevens geen direct causaal verband worden aangetoond tussen de invoering van wasbeurten met chloorhexidine en de verbetering van de twee bovengenoemde indicatoren.\u00a0<\/span><\/p>\n Ondanks de talrijke studies die al meer dan 10 jaar in de internationale literatuur worden gepubliceerd, wordt het \u00abwassen zonder water\u00bb nog te weinig toegepast, rekening houdend met de hardnekkige twijfel over de voordelen ervan. We moeten echter vaststellen dat deze praktijk nog niet echt is geaccepteerd en dat veel zorgverleners er nog steeds systematisch voor kiezen om, pati\u00ebnten met zeep en water te wassen. Bovendien is er nog zeer weinig bekend over de risico\u2019s van ongewenste effecten door het grootschalige gebruik van chloorhexidine (huidreacties, veranderingen in de samenstelling van de huidflora en de slijmvliezen, ontwikkelen van bacteri\u00eble resistentie tegen antiseptica maar ook tegen antibiotica, …).\u00a0<\/span><\/p>\n Hoewel chloorhexidine een veelgebruikt en goedkoop ontsmettingsmiddel is dat over het algemeen goed wordt verdragen, moeten de extra kosten van eenmalig te gebruiken chloorhexidine-ge\u00efmpregneerde washandjes, de noodzakelijke aankoop van extra apparatuur voor deze praktijk (zoals een verwarmer) en de verschillende in de handel verkrijgbare vormen van voorverpakte verpakkingen, ook in aanmerking worden genomen vooraleer wordt beslist ze in zorgprotocollen op te nemen en is ook op lokaal niveau\u00a0 <\/span>om een grondige evaluatie nodig.\u00a0<\/span><\/p>\n Onderstaande bedenkingen moeten de lacunes en de vele onduidelijkheden belichten, die nog moeten worden aangepakt vooraleer deze zorgpraktijk algemeen kan worden aanbevolen.<\/p>\n Aangezien de onderlinge verschillen tussen de gepubliceerde studies groot zijn, is het niet makkelijk om ze te vergelijken en eenduidige conclusies te trekken in termen van effectiviteit en kosten-batenverhouding.\u00a0 <\/span>Deze verschillen hebben betrekking op zowel de klinische contexten (lokale vs. multicentrische studie), de specialismen (medische, chirurgische, gemengde eenheden,…,), de pati\u00ebntenprofielen (case-mix), of doelgerichte parameters die van belang zijn (bijv. nosocomiale septicemie\u00ebn van welke oorsprong dan ook (HA-BSI), centraal-veneuze kathetergerelateerde septicemie\u00ebn (CLABSI),\u00a0 <\/span>ventilatorgeassocieerde pneumonie\u00ebn bij ge\u00efntubeerde pati\u00ebnten (VAP), urineweginfecties (CAUTI), …).\u00a0<\/span><\/p>\n Het aantal baseline infecties (v\u00f3\u00f3r het gebruik van chloorhexidine), de duur van de studies (van enkele weken tot enkele jaren) en het aantal opgetreden gebeurtenissen die van belang zijn, lopen ook sterk uiteen. Zeer vaak ontbreekt het aantal hospitalisatiedagen met risico op infectie. Tot slot wordt amper de impact van een wasbeurt met chloorhexidine op de duur van het verblijf op intensieve zorgen, op de totale duur van het ziekenhuisverblijf of op de mortaliteit van de pati\u00ebnten tijdens de hospitalisatie gemeten.<\/p>\n Ook de opzet van de gepubliceerde studies verschilt sterk en er zijn heel wat (niet-)publicatiebiassen. Meta-analyses omvatten alleen vergelijkende gerandomiseerde en gecontroleerde klinische proeven (randomized controlled trials) of cluster gerandomiseerde proeven (cross-over, cluster randomized trials). Observationele studies zonder controlegroep worden dan weer niet opgenomen omdat ze te heterogeen zijn en aan vele variaties onderhevig zijn. Meestal gaat het echter om \u2018voor en na\u2019-studies zoals die van het UZA, waaruit een gunstig effect blijkt door het gebruik van chloorhexidine-ge\u00efmpregneerde washandjes op het verminderen van bepaalde ziekenhuisinfecties (HA-BSI, CLABSI). Uit gerandomiseerde klinische studies daarentegen blijkt echter zelden een significant effect, wanneer ze apart worden beschouwd, omdat ze doorgaans niet groot genoeg zijn en het statistisch onderscheidingsvermogen onvoldoende is.<\/p>\n Voor multiresistente kiemen werden MRSA, VRE en ESBL-producerende enterobacteri\u00ebn (soms Clostridium difficile<\/i>) prioritair onderzocht. De studies richtten zich daarentegen amper op CPE (carbapenemaseproducerende enterobacteri\u00ebn) en andere multiresistente Gram-negatieve bacteri\u00ebn zoals Pseudomonas aeruginosa<\/i> of Acinetobacter spp<\/i>. Dit is nogal verrassend aangezien ze vaak een rol spelen bij het uitbreken van ziekenhuisinfecties op de intensieve zorgeenheden en gelet op de vele bronnen en reservoirs (vooral in het water) die ermee geassocieerd worden.\u00a0<\/span><\/p>\n De significante daling van het aantal multiresistente P. aeruginosa<\/i> die in de UZA-studie is vastgesteld, kan de hypothese ondersteunen dat het \u00abwassen zonder water\u00bb met chloorhexidine-ge\u00efmpregneerde washandjes het risico op het verwerven van deze bacteri\u00ebn beperkt, omdat de pati\u00ebnt bij de dagelijkse wasbeurten minder contact met leidingwater zou hebben. Zeer waarschijnlijk is het ook zo dat er in de loop van de tijd ook andere variabelen (die niet in de studie zijn beoordeeld) zijn gewijzigd (zoals de systematische screening bij opname in de eenheid en de vroegtijdige isolatie van pati\u00ebnten met multiresistente bacteri\u00ebn, betere controle van microbiologische risico\u2019s in het milieu, een beter voorschrijfgedrag voor antibiotica bij gehospitaliseerde pati\u00ebnten na de oprichting van de antibioticatherapiebeleidsgroepen,…) en dat deze mogelijk ook de ecologie van multiresistente Pseudomonas aeruginosa<\/i> op de intensieve zorgeenheden gunstig hebben be\u00efnvloed.\u00a0<\/span><\/p>\n Drie recente meta-analyses (Alonso et al., 2016; Frost et al. 2018; Lewis et al. 2019) hebben interessante informatie opgeleverd. De heterogeniteit (voor de geselecteerde studies) van Alonso\u2019s onderzoek, dat vier gerandomiseerde cross-over studies omvatte (zo\u2019n 23.000 pati\u00ebnten in 25 intensieve zorgeenheden in verschillende Europese landen), was aanvaardbaar en uit dit onderzoek bleek een daling met 26% van de incidentie van nosocomiale septicemie\u00ebn (HA-BSI). Een subanalyse wees uit dat vooral de incidentie van kathetergerelateerde septicemie\u00ebn (CLABSI) was gedaald (-50%) maar deze daling werd enkel waargenomen bij Gram-positieve bacteri\u00ebn (-55%) zonder wijziging in de incidentie van septicemie\u00ebn veroorzaakt door Gram-negatieve bacteri\u00ebn. Dit wijst op een gunstig effect van chloorhexidine op de preventie van HA-BSI en CLABSI door een reductie van Gram-positieve bacteri\u00ebn in de commensale flora. Uit de resultaten bleken ook significante verschillen tussen de centra al naargelang de kwaliteit van de \u00abbasishygi\u00ebne\u00bb, met beduidend minder verschil in impact op de intensieve zorgeenheden wanneer de baseline HA-BSI- en CLABSI, nog voor er chloorhexidine werd gebruikt bij de dagelijkse wasbeurt, al laag was.<\/p>\n De meta-analyse die Frost et al. rapporteerden omvatte vijf gerandomiseerde klinische studies (drie gecontroleerde gerandomiseerde studies en twee gerandomiseerde cross-over cluster studies). Deze analyse had betrekking op meer dan 17.000 pati\u00ebnten op intensieve zorgeenheden (>50 eenheden, in een tiental landen) en sloot niet-volwassen populaties (pediatrische intensieve zorgeenheden) uit, waarbij overigens enkel rekening werd gehouden met het aantal dagen met een infectierisico. Ook werden alle studies uitgesloten waarin er behalve het gebruik van chloorhexidine, andere interventies aan te pas kwamen.<\/p>\n De belangrijkste geanalyseerde resultaten die van belang waren zijn de volgende:\u00a0 Voor BSI en CLABSI bedroeg de daling van de incidentie na de introductie van chloorhexidine respectievelijk 29% en 40%, met een baseline incidentie tijdens de controleperiode van 6 BSI\/1000 dagen intensieve zorgen (IZ) en 3 CLABSI\/1000 katheterdagen. Voor MDRO\u2019s werd een algemene daling van de incidentie met 18% waargenomen in de chloorhexidineperiode (met een baseline incidentie van 6 MDRO\/1000 dagen IZ). Voor VAP of CAUTI werd geen enkele daling vastgesteld.\u00a0 <\/span>De auteurs kwamen tot het algemene besluit dat het voordeel van chloorhexidine ten opzichte van een standaard wasbeurt onzeker was en dat het op basis van bestaande gegevens onmogelijk was, de aanbevelingen voor het gebruik ervan te veralgemenen.\u00a0<\/span><\/p>\n De nadruk lag vooral op de noodzaak om aanvullende studies uit te voeren die voldoende groot en krachtig zijn om type I-fouten te voorkomen (het niet detecteren van een echt verschil) en op de noodzaak om meer homogene groepen (chirurgische, medische Intensive Care (ICU) of trauma) op te nemen en individuele risicofactoren te bestuderen, om mogelijke groepen\/typen pati\u00ebnten te identificeren die in het bijzonder baat kunnen hebben bij een wasbeurt met chloorhexidine. Tot slot waren de mate van naleving, de frequentie van de wasbeurten (dagelijks vs. om de twee dagen), de mogelijke effecten van de gebruikte concentratie chloorhexidine (2% vs. 4%) en de formulering (in de handel verkrijgbare gebruiksklare chloorhexidine-ge\u00efmpregneerde washandjes vs. ex tempore bereiden van de verdunning van de oplossing door het verplegend personeel aan het bed van de pati\u00ebnt) enkele van de vele factoren die in de studies in dit overzicht niet aan bod zijn gekomen.\u00a0<\/span><\/p>\n De meest recente meta-analyse van de Cochrane systematische review (Lewis et al. 2019) omvatte acht studies (vier gecontroleerde gerandomiseerde studies met meer dan 1.500 pati\u00ebnten en vier gerandomiseerde cross-over cluster studies met 23 intensieve zorgeenheden met een totaal van ruim 23.000 pati\u00ebnten. Deze reeks vergeleek het gebruik van 2%-chloorhexidine-ge\u00efmpregneerde washandjes of 4% verdunde chloorhexidineoplossingen, met wasbeurten met zeepwater of wasbeurten met niet-antimicrobi\u00eble washandjes. Aan de hand van een \u2018level of evidence\u2019-benadering (GRADE) leverde de meta-analyse een lage of zeer lage mate van zekerheid van bewijs op, afhankelijk van de indicatoren. Op basis daarvan kon geen enkele conclusie worden getrokken over het effect van chloorhexidine op het verminderen van het aantal ziekenhuisinfecties, de duur van het verblijf en de mortaliteit van pati\u00ebnten op intensieve zorgen. Hoewel in vijf van de acht studies huidreacties werden gemeld als mogelijke bijwerking, was de rapportage meestal onvoldoende specifiek en kon niet worden vastgesteld dat chloorhexidine daar de oorzaak van was.<\/p>\n Tot slot is het belangrijk verdere studies uit te voeren en te proberen deze resultaten in verschillende lokale omgevingen te reproduceren. De aanpak van het UZA-team zet de toon en moet andere zorgteams aanmoedigen om de klinische en economische voordelen van wasbeurten met chloorhexidine in Belgische ziekenhuizen te evalueren en te verduidelijken. Op termijn kan deze zorgpraktijk een belangrijke pijler worden bij het ontwikkelen van strategie\u00ebn om zorggerelateerde infecties bij risicopati\u00ebnten op intensieve zorgafdelingen, of zelfs bij risicogroepen op andere zorgafdelingen, te voorkomen.<\/p>\n – Alonso E, Blot K, Blot S. Prevention of hospital-acquired bloodstream infections through chlorhexidine gluconate-impregnated washcloth bathing in intensive care units: a systematic review and meta-analysis of randomised crossover trials. Eurosurveillance 2016 ; 21(46) : pii=30400. DOI: http:\/\/dx.doi.org\/10.2807\/1560-7917.<\/p>\n – Frost SA, Hou YC, Lombardo L, Metcalfe L, Lynch JM, Hunt L, Alexandrou E, Brennan K, Saxnchez D, Aneman A, Christensen M. Evidence for the effectiveness of chlorhexidine bathing and health care-associated infections among adult intensive care patients: a trial sequential meta-analysis.BMC Infectious Diseases, 2018, 18 : 679-89.\u00a0<\/span><\/p>\n – Lewis SR, Schofield-Robinson OJ, Rhodes S, Smith AF. Chlorhexidine bathing of the critically ill for the prvention of hospital-acquired infection. Cochrane Systematic Review –\u00a0 <\/span>Intervention Version published: 30 August 2019\u00a0<\/span><\/p>\n – https:\/\/doi.org\/10.1002\/14651858.CD012248.pub2<\/p>\n
\n<\/span>1) septicemie\u00ebn (HA en niet-HA BSI);
\n2) centrale kathetergerelateerde septicemie\u00ebn (CLABSI);
\n3) MDRO kolonisatie\/infectiecijfers (voornamelijk MRSA, VRE, +\/-Clostridium difficile<\/i> met weinig\/geen informatie over gram-negatieve MDRO);
\n4) ventilatorgeassocieerde pneumonie\u00ebn (VAP); en
\n5) kathetergeassocieerde urineweginfecties (CAUTI).\u00a0<\/p>\nReferenties<\/b><\/h3>\n
\t