{"id":4159,"date":"2020-08-25T08:15:01","date_gmt":"2020-08-25T07:15:01","guid":{"rendered":"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/?p=4159"},"modified":"2020-08-25T08:15:01","modified_gmt":"2020-08-25T07:15:01","slug":"eenmalig-te-gebruiken-chloorhexidine-geimpregneerde-washandjes-impact-op-mdro-en-clabsi-bij-patienten-op-de-intensieve-zorgenafdeling-van-het-uza","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/eenmalig-te-gebruiken-chloorhexidine-geimpregneerde-washandjes-impact-op-mdro-en-clabsi-bij-patienten-op-de-intensieve-zorgenafdeling-van-het-uza\/?lang=nl","title":{"rendered":"Eenmalig te gebruiken chloorhexidine-ge\u00efmpregneerde washandjes. Impact op MDRO en CLABSI bij pati\u00ebnten op de intensieve zorgenafdeling van het UZA."},"content":{"rendered":"

\"\"<\/p>\n

1. Inleiding\u00a0<\/span><\/b><\/h3>\n

Sinds 2009 wordt in het UZA ziekenhuisbreed het verzorgend wassen (vroeger ook wel \u201cwassen zonder water\u201d genoemd) bij bedlegerige pati\u00ebnten toegepast. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van neutrale wegwerpwashandjes zonder antimicrobi\u00eble werking(1)<\/sup>. Naar aanleiding van publicaties over de gunstige impact op de incidentie van o.a. bloedstroominfecties (2,3)<\/sup> werd in 2014 beslist om op de intensieve zorgenafdeling (IZ) over te schakelen naar antimicrobi\u00eble washandjes met chloorhexidine 2% (CHX) als actief ingredi\u00ebnt.<\/p>\n

Het effect van het gebruik van deze CHX-washandjes op de incidentie\u00a0 <\/span>van centrale-lijngeassocieerde bloed-stroominfecties (CLABSI) en multiresistentie micro-organismen (MDRO) op IZ wordt verder beschreven.<\/p>\n

2. Materiaal en methoden\u00a0<\/span><\/b><\/h3>\n

Sinds juli 2014 worden alle pati\u00ebnten op de vijf intensieve zorgenafdelingen (totaal 45 bedden) van het UZA dagelijks gewassen met CHX 2%-ge\u00efmpregneerde wegwerpwashandjes. Per wasbeurt wordt gebruik gemaakt van \u00e9\u00e9n verpakking met acht washandjes om op die manier alle lichaamsdelen van de pati\u00ebnt adequaat te kunnen wassen. Om het comfort voor de pati\u00ebnt te verhogen worden de washandjes opgewarmd in een verwarmer met een \u201cfirst-in first-out\u201d-functie waardoor vermeden wordt dat verpakkingen te lang in de verwarmer blijven liggen (foto 1).<\/p>\n

Foto 1: verwarmer voor CHX-washandjes\u00a0<\/span><\/i><\/p>\n

\"\"<\/p>\n

De gemiddelde nosocomiale incidentie van MDRO per 1000 ligdagen vanaf 2006 tot\/met juni 2014 wordt vergeleken met de gemiddelde nosocomiale incidentie na introductie van de CHX-washandjes vanaf juli 2014 tot en met 2018<\/p>\n

De volgende MDRO\u2019s (infecties en kolonisaties) zijn het voorwerp van een surveillance en werden ge\u00efncludeerd in de analyse van de incidentiecijfers:<\/p>\n

Enterobacteriaceae :\u00a0
\n<\/span><\/i>o resistent tegen of intermediair(*) gevoelig voor derde generatie cefalosporines of vierde generatie\u00a0cefalosporines (ESBL)
\no resistent tegen of intermediair(*) gevoelig voor meropenem en\/of productie van carbapenemase (CPE)<\/p>\n

Acinetobacter baumannii :\u00a0
\n<\/span><\/i>o resistent tegen of intermediair(*) gevoelig voor\u00a0meropenem en\/of productie van carbapenemase\u00a0<\/span><\/p>\n

Pseudomonas aeruginosa : <\/i>\u00a0
\n<\/span>o resistent tegen of intermediair(*) gevoelig voor vier van vijf antibioticaklassen (penicillines, derde en vierde generatie cefalosporines, carbapenems, fluoro-
\nquinolones en aminoglycosiden) en\/of productie van carbapenemase<\/p>\n

(*) De intermediaire gevoeligheid komt overeen met de breekpunten tussen gevoelig (S) en resistent (R) volgens EUCAST (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing).<\/i><\/p>\n

o Methicilline resistente Staphylococcus aureus <\/i>(MRSA)<\/p>\n

o Vancomycine-resistente enterokokken (VRE)<\/p>\n

o Cotrimoxazole resistente Stenotrophomonas maltophilia<\/i><\/p>\n

De incidentie van CLABSI per 1000 katheterdagen vanaf januari 2014 tot\/met juni 2014 (periode voor de interventie) wordt vergeleken met de incidentie vanaf juli 2014 tot en met 2016 (periode na de interventie). Vanaf 2017 werden bijkomende preventieve maatregelen ingevoerd ter preventie van CLABSI (zoals naaldloze connectoren in combinatie met ontsmettende poortbeschermers, adequate katheterfixatie, enz.). In het kader van de accreditatienormen (Joint Commission International \u2013 JCI) voor de kwaliteit van zorgen en in het bijzonder de erkenning van de kwaliteit van verpleegkundige zorgen (Magnet erkenning) in het UZA, worden de gegevens met betrekking tot de incidenties van CLABSI elke drie maanden geregistreerd en gecommuniceerd in een centrale databank van kwaliteitsindicatoren (\u00abNational database of nursing quality indicators<\/i>\u00bb, van de American Nurse Association<\/i>). De CLABSI, zoals ook de valincidenten, decubitus, kathetergeassocieerde urineweginfecties (CAUTI),\u2026) zijn immers in deze Magneterkenning als belangrijke verpleegkundige kwaliteitsindicatoren opgenomen (\u00abnurse sensitive quality indicator<\/i>\u00bb) (4)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

De richtlijnen voor deze datacollectie bepalen dat de registratie van CLABSI volgens de CDC-definitie moet verlopen (5)<\/sup>.<\/p>\n

Zo moet de centraal veneuze katheter (CVK) minstens 2 kalenderdagen voorafgaand aan de bloedstroominfectie aanwezig zijn (met dag van CVK plaatsing als kalenderdag 1) en moet de CVK aanwezig zijn op de dag van de BSI of de dag ervoor. Deze definitie is verschillend van het nationale (Belgische) protocol (6)<\/sup>.<\/p>\n

3. Resultaten\u00a0<\/span><\/b><\/h3>\n

a) Nosocomiale incidentie van MDRO
\n<\/b>De nosocomiale incidentie van MDRO bedroeg 0,56 per 1000 ligdagen (periode voor de interventie van 2006 tot\/met juni 2014) versus 0,27 per 1000 ligdagen na invoering van de CHX-washandjes (periode na de interventie van juli 2014 tot en met 2018), wat overeenkomt met een daling van de incidentie met 51,5% (grafiek 1). Er werd echter maar een beperkte afname geobserveerd van de nosocomiaal verworven MRSA, namelijk van 0,026 per 1000 ligdagen naar 0,024 per 1000 ligdagen, of een daling met 6,7% (grafiek 2). \u00a0 <\/span><\/p>\n

Grafiek 1: Incidentie MDRO inclusief MRSA <\/i><\/p>\n

\"\"<\/p>\n

(S1) = eerste semester; (S2) = tweede semester\u00a0<\/p>\n

<\/span><\/i>Grafiek 2: Incidentie MRSA<\/i><\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\n(S1) = eerste semester; (S2) = tweede semester<\/p>\n

<\/i>b) De incidentie van CLABSI
\n<\/b>De incidentie van CLABSI in de eerste 6 maanden van 2014 bedroeg 2,54 per 1000 katheterdagen en daalde na de invoering van de CHX-washandjes naar 1,24 per 1000 katheterdagen in de periode juli 2014 t\/m 2016, of een daling met 51 %. Na invoering van andere preventieve maatregelen ter preventie van CLABSI vanaf 2017 was er een verdere daling van de incidentie van CLABSI tot 0,95\/1000 katheterdagen in 2018, of een daling met 62,6% in vergelijking met de incidentie in het eerste semester van 2014 (voor de interventie).<\/p>\n

Grafiek 3: Incidentie CLABSI
\n\"\"
\n<\/i><\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

 <\/p>\n

(S1) = eerste semester; (S2) = tweede semester\u00a0<\/span><\/i><\/p>\n

4. Bespreking\u00a0<\/span><\/b><\/h3>\n

Sinds de invoering van het dagelijks wassen van IZ-pati\u00ebnten met CHX-washandjes is zowel de nosocomiale incidentie van MDRO als de incidentie van CLABSI drastisch gedaald (-50% ongeveer in vergelijking met de incidenties voor de interventie) bij gehospitaliseerde pati\u00ebnten op de afdelingen intensieve zorgen in het UZA.<\/p>\n

Er kon echter geen direct verband gelegd worden tussen het gebruik van CHX 2%-washandjes en de daling van de incidentie van CLABSI. Zo beschikken we over geen gegevens van de incidenties van CLABSI v\u00f3\u00f3r 2014 wegens het ontbreken van het aantal katheterdagen en kon slechts een vergelijking gemaakt worden met een periode van \u00e9\u00e9n semester v\u00f3\u00f3r de interventie.<\/p>\n

Wel kan daarentegen een vergelijking gemaakt worden met de incidenties van MDRO in de periode v\u00f3\u00f3r 2014. Hieruit blijkt dat bijvoorbeeld de daling van de incidentie van multiresistente Pseudomonas aeruginosa<\/i> reeds was ingezet vanaf 2006. Precies deze kiem wordt beschouwd als een belangrijke pathogene waterkiem (\u201cwater-borne microorganism<\/i>\u201d).<\/p>\n

Het is mogelijk dat het afschaffen van het gebruik van leidingwater voor het verzorgen van pati\u00ebnten op intensieve zorgen vanaf 2005 op zich al een maatregel was die heeft bijgedragen\u00a0 <\/span>tot de afname van de incidentie van MDRO. Deze maatregel kan nochtans niet verantwoordelijk zijn voor de daling van CLABSI aangezien het merendeel van de oorzakelijke micro-organismen Gram-positieve huidbacteri\u00ebn zijn (60-70%).\u00a0<\/span><\/p>\n

V\u00f3\u00f3r de invoering van CHX-washandjes werden IZ-pati\u00ebnten immers gewassen met niet-antibacteri\u00eble wegwerpwashandjes. Deze maatregel werd eerder ingevoerd naar aanleiding van infecties en kolonisaties bij IZ-pati\u00ebnten met Sphingomonas paucimobilis<\/i> die eveneens uit het leidingwater kon worden gekweekt (7)<\/sup>. Daarnaast werden ook waskommen al meermaals aangeduid als een potenti\u00eble bron van multiresistente micro-organismen verantwoordelijk voor nosocomiale infecties op afdelingen van intensieve zorgen(8)<\/sup>.<\/p>\n

Na het gebruik van de CHX-washandjes wordt wel een verdere daling van MDR-Pseudomonas aeruginosa <\/i>waargenomen (grafiek 4). Deze bevindingen bevestigen dus niet de problematiek van verhoogde resistentie van micro-organismen tegen CHX zoals beschreven in een aantal studies. Vooral omdat Pseudomonas aeruginosa<\/i> berucht is om zelfs in een zeepoplossing van 1% CHX te kunnen groeien (9)<\/sup>.
\nDe beperkte daling van de incidentie van MRSA met zelfs een stijging in 2018 kan mogelijks verklaard worden doordat MRSA vooral de neus koloniseert waardoor ontsmettende washandjes alleen hierop onvoldoende impact hebben. Ook wat MRSA betreft is het momenteel niet duidelijk in hoeverre het langdurig gebruik van chloorhexidine de beperkte daling en zelfs de stijging van de incidentie in 2018 kan verklaren als gevolg van mogelijke CHX-resistentie. Tot op heden is 256 mg\/liter (= 0,25%) de hoogst gerapporteerde minimale bactericide concentratie van CHX in serumalbumine die 50% van de bacteri\u00ebn doodt (MBC50) en 512 mg\/liter (=0,50%) voor de Minimale Inhiberende Concentratie (MIC), wat respectievelijk 8 tot 4 maal lager is dan de gebruikte dosering van 2% in de CHX-washandjes (10,11)<\/sup>.<\/p>\n

Verdere opvolging van de evolutie van de incidenties van MDRO en CLABSI blijft dus noodzakelijk omwille van de stijgende trend van de incidentie van MDRO vanaf 2017.\u00a0<\/span><\/p>\n

Grafiek 4: Incidentie van MDR-Pseudomonas aeruginosa <\/i>(S1) = eerste semester; (S2) = tweede semester<\/i><\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\nDe verdere daling van CLABSI in 2018 is mogelijks multifactorieel aangezien specifieke acties ter preventie van CLABSI werden genomen. Het betreft bijvoorbeeld de invoering van naaldloze connectoren met ontsmettende poortbeschermers (type Curos\u00ae, SwabCap\u00ae of PurHub™), het gebruik van spiraal-verlengleidingen zodat een kranenblok verwijderd van de pati\u00ebnt kan gemanipuleerd worden, enz..<\/p>\n

Daarnaast is er door de continue handhygi\u00ebnecampagnes een stijging van het handalcoholverbruik op IZ. Het aantal handhygi\u00ebnemomenten is sinds 2017 hoger dan het minimale streefdoel van 40 per ligdag (12)<\/sup>.\"\"<\/p>\n

5. Conclusie<\/b><\/h3>\n

Vanaf de periode dat IZ-pati\u00ebnten dagelijks met CHX-washandjes worden gewassen, wordt een opmerkelijke daling van de incidentie van CLABSI en MDRO op IZ waargenomen. Deze daling is wellicht multifactorieel aangezien enerzijds het leidingwater als potenti\u00eble bron van pathogenen werd uitgeschakeld en anderzijds bijkomende maatregelen ter preventie van CLABSI werden ingevoerd. Waakzaamheid blijft bovendien geboden omwille van de stijgende trend van de incidentie van MDRO.<\/p>\n

6. Referenties<\/b><\/h3>\n

1. Van Laer F, Stockmann E. Eenmalig te gebruiken ge\u00efmpregneerde washandjes. Ervaringen in het UZA. Noso-info, 2016;23(3): 12-17.<\/p>\n

2. Bleasdale SC, Trick WE, Gonzalez IM, Lyles RD, Hayden MK, Weinstein RA. Effectiveness of chlorhexidine bathing to reduce catheter-associated bloodstream infections in medical intensive care unit patients. Arch Intern Med. 2007;167:2073\u20132079.<\/p>\n

3. Munoz-Price LS, Hota B, Stemer A, Weinstein RA. Prevention of bloodstream infections by use of daily chlorhexidine baths for patients at a long-term acute care hospital. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009;30:1031\u20131035.<\/p>\n

4. The Online Journal of Issues in Nursing (OJIN). The National Databank of Nursing Quality Indicators\u00ae (NDNQI\u00ae), 2007;12(3).
\nhttp:\/\/ojin.nursingworld.org\/MainMenuCategories\/ANAMarketplace\/ANAPeriodicals\/OJIN\/TableofContents\/Volume122007\/No3Sept07\/NursingQualityIndicators.aspx<\/p>\n

5. Centers for Disease Control and Prevention. National Healthcare Safety Network (NHSN). Patient Safety Component Manual CDC. January 2019.
\nhttps:\/\/www.cdc.gov\/nhsn\/pdfs\/pscmanual\/pcsmanual_current.pdf.<\/p>\n

6. Sciensano. Infections li\u00e9es aux soins & antibior\u00e9sistance. Surveillance des Septic\u00e9mies dans les H\u00f4pitaux Belges. Protocole version 4.4, mai 2017
\nhttps:\/\/www.wiv-isp.be\/nsih\/download\/BSI%20surv%20protocol_FR_Jun2017.pdf<\/p>\n

7. Jansens HAL, Van Laer F, Goovaerts E et al. Nosocomial infections caused by Sphingomonas paucimobilis<\/i> in an intensive care unit associated with contaminated tap water. Abstract 06-A-266-SHEA. SHEA, Chicago, 2006.<\/p>\n

8. Marchaim D, Taylor AR, Hayakawa K, et al. Hospital bath basins are frequently contaminated\u00a0 <\/span>with multidrug-resistant human pathogens. Am J Infect Control, 2012 Aug;40(6):562-4. DOI: 10.1016\/j.ajic.2011.07.014. Epub 2011 Dec 16.<\/p>\n

9. Kampf G, Acquired resistance to chlorhexidine \u2013 is it time to establish an \u201cantiseptic stewardship\u201d initiative?, Journal of Hospital Infection (2016), doi: 10.1016\/j.jhin.2016.08.018.<\/p>\n

10. Gezondheidsraad. Resistentie door desinfectantia, achtergronddocument bij Zorgvuldig omgaan met desinfectantia. Den Haag: Gezondheidsraad, 2016; publicatienr. A16\/03.<\/p>\n

11. Wand ME, Bock LJ, Bonney LC, Sutton JM. 2017. Mechanisms of increased resistance to chlorhexidine and cross-resistance to colistin following exposure of Klebsiella pneumoniae clinical isolates to chlorhexidine. Antimicrob Agents Chemother, 2017; 61(1):e01162-16. https:\/\/doi.org\/10.1128\/AAC.01162-16.<\/p>\n

12. Minist\u00e8re de la Sant\u00e9, de la Jeunesse et des Sports (FR). Modalit\u00e9s de calcul de l\u2019indicateur de consommation de produits hydro-alcooliques (ICSHA 2006).<\/p>\n

\t
<\/form> \t
\t\tDownload article as PDF<\/a> \t<\/div> <\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Sinds 2009 wordt in het UZA ziekenhuisbreed het verzorgend wassen (vroeger ook wel \u201cwassen zonder water\u201d genoemd) bij bedlegerige pati\u00ebnten toegepast.<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":4137,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"om_disable_all_campaigns":false,"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"footnotes":""},"categories":[59,1],"tags":[],"class_list":["post-4159","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-59","category-non-classe"],"acf":[],"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4159","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=4159"}],"version-history":[{"count":4,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4159\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":4199,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4159\/revisions\/4199"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/media\/4137"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=4159"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=4159"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=4159"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}