![\"\"](\"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-content\/uploads\/2020\/08\/mains-pano-xxiv-2-750x248.jpg\")
<\/p>\n<\/p>\n
L\u2019\u00e9tude de F. Van Laer et coll. rapport\u00e9e dans ce num\u00e9ro de NOSO-Info est originale et innovante (assur\u00e9ment une premi\u00e8re en Belgique !). Elle a en premier lieu le m\u00e9rite de mettre en avant un bel exemple de collaboration pluridisciplinaire entre le laboratoire de microbiologie, les hygi\u00e9nistes hospitaliers et les \u00e9quipes soignantes de terrain.\u00a0<\/span><\/p>\n L\u2019\u00e9valuation porte sur une p\u00e9riode de plusieurs ann\u00e9es et les r\u00e9sultats sugg\u00e8rent un impact tr\u00e8s favorable de la toilette quotidienne \u00e0 base de gants impr\u00e9gn\u00e9s de chlorhexidine \u00e0 2% sur l\u2019incidence de certaines infections nosocomiales ainsi que sur l\u2019\u00e9cologie des r\u00e9sistances microbiennes chez les patients en soins intensifs (SI). Les diminutions observ\u00e9es de 50% des taux d\u2019incidence des septic\u00e9mies associ\u00e9es aux cath\u00e9ters veineux centraux (CLABSI) et des germes multir\u00e9sistants (MDRO) apr\u00e8s intervention par rapport \u00e0 la situation de base constituent un r\u00e9sultat spectaculaire. Cependant, comme les auteurs eux-m\u00eames le soulignent, ces r\u00e9sultats ne permettent pas de conclure \u00e0 l\u2019existence d\u2019un lien direct de causalit\u00e9 entre l\u2019instauration de la toilette \u00e0 la chlorhexidine et l\u2019am\u00e9lioration des deux indicateurs pr\u00e9cit\u00e9s.\u00a0<\/span><\/p>\n Malgr\u00e9 les nombreuses \u00e9tudes publi\u00e9es dans la litt\u00e9rature internationale depuis plus de 10 ans, la toilette sans eau reste encore tr\u00e8s peu appliqu\u00e9e compte tenu du doute qui subsiste quant aux b\u00e9n\u00e9fices apport\u00e9s par son utilisation. Force est de constater aussi que cette pratique n\u2019a pas encore atteint un niveau \u00e9lev\u00e9 d\u2019acceptation et que pour bon nombre de soignants la toilette des patients au bassin avec de l\u2019eau et du savon reste encore la r\u00e9f\u00e9rence. Par ailleurs, on ne sait toujours que tr\u00e8s peu de choses sur les risques d\u2019effets ind\u00e9sirables li\u00e9s \u00e0 l\u2019utilisation \u00e0 large \u00e9chelle de la chlorhexidine (d\u00e9veloppement de r\u00e9actions cutan\u00e9es, modifications de la composition du microbiote de la peau et des muqueuses, d\u00e9veloppement de r\u00e9sistances bact\u00e9riennes aux antiseptiques mais \u00e9galement aux antibiotiques\u2026).\u00a0<\/span><\/p>\n Bien que la chlorhexidine soit un produit antiseptique et d\u00e9sinfectant largement utilis\u00e9, peu co\u00fbteux et globalement bien tol\u00e9r\u00e9, le surco\u00fbt engendr\u00e9 par son utilisation sous forme de gants de toilette impr\u00e9gn\u00e9s \u00e0 usage unique, la\u00a0 <\/span>n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019acquisition de mat\u00e9riel suppl\u00e9mentaire pour cette pratique (p.ex: armoire de pr\u00e9chauffage), l\u2019existence de formes commerciales multiples disponibles en conditionnements pr\u00e9-emball\u00e9es devraient \u00e9galement \u00eatre pris en consid\u00e9ration dans la d\u00e9cision de leur introduction dans les protocoles de soins et doivent aussi faire l\u2019objet d\u2019\u00e9valuations approfondies au niveau local.\u00a0<\/span><\/p>\n Ci-apr\u00e8s quelques consid\u00e9rations qui mettent en lumi\u00e8re les lacunes et les nombreuses zones d\u2019incertitudes qui doivent encore \u00eatre lev\u00e9es avant une \u00e9ventuelle g\u00e9n\u00e9ralisation de la recommandation de cette pratique de soins.<\/p>\n Les \u00e9tudes publi\u00e9es diff\u00e9rent fortement les unes des autres et il est d\u00e8s lors difficile de les comparer et de tirer des conclusions univoques en termes d\u2019efficacit\u00e9 et de rapport co\u00fbt\/b\u00e9n\u00e9fice.\u00a0 <\/span>Ces diff\u00e9rences concernent \u00e0 la fois les contextes cliniques (\u00e9tude locale vs multicentrique), les\u00a0 <\/span>unit\u00e9s et services (m\u00e9dicaux, chirurgicaux, unit\u00e9s mixtes, etc.\u2026), les profils (case-mix) des patients, ou encore les\u00a0 <\/span>param\u00e8tres d\u2019int\u00e9r\u00eat cibl\u00e9s (p.ex: septic\u00e9mies nosocomiales de toute origine (HA-BSI), septic\u00e9mies associ\u00e9es aux cath\u00e9ters veineux centraux (CLABSI), pneumonies associ\u00e9es \u00e0 la ventilation m\u00e9canique chez les patients intub\u00e9s (VAP), infections des voies urinaires associ\u00e9es aux cath\u00e9ters (C-AUTI), ,\u2026 ).\u00a0<\/span><\/p>\n Les taux d\u2019infections de base (c\u2019est \u00e0 dire avant l\u2019introduction de la chlorhexidine), la dur\u00e9e des \u00e9tudes (de quelques semaines \u00e0 plusieurs ann\u00e9es) et donc les nombres d\u2019\u00e9v\u00e9nements d\u2019int\u00e9r\u00eat rencontr\u00e9s divergent aussi tr\u00e8s fortement. Les nombres de journ\u00e9es d\u2019hospitalisation \u00e0 risque d\u2019infection sont tr\u00e8s souvent manquantes. Enfin, l\u2019\u00e9valuation de l\u2019impact de la toilette \u00e0 la chlorhexidine sur la dur\u00e9e du s\u00e9jour aux SI, la dur\u00e9e totale du s\u00e9jour \u00e0 l\u2019h\u00f4pital ou sur la mortalit\u00e9 des patients en cours d\u2019hospitalisation ne sont que tr\u00e8s rarement mesur\u00e9s et rapport\u00e9s.<\/p>\n Le design des \u00e9tudes publi\u00e9es diverge aussi tr\u00e8s fortement et les biais de publication (ou de non publication) sont nombreux. Les m\u00e9ta-analyses ne reprennent que les essais cliniques comparatifs randomis\u00e9s et contr\u00f4l\u00e9s (randomized controlled trials) ou encore les essais cliniques randomis\u00e9s crois\u00e9s en grappe (cross-over, cluster randomized trials). Par contre, les \u00e9tudes observationnelles sans groupe contr\u00f4le ne sont pas retenues car elle sont trop h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes et sujettes \u00e0 de nombreuses variations. Le plus souvent ce sont cependant des \u00e9tudes de type \u2018avant-apr\u00e8s\u2019 comme celle de l\u2019UZA qui montrent un effet favorable de l\u2019utilisation des gants de toilette \u00e0 la chlorhexidine sur la r\u00e9duction des taux de certaines infections nosocomiales (HA-BSI, CLABSI). Par contre, les essais cliniques randomis\u00e9s susmentionn\u00e9s ne montrent aucun effet significatif lorsque consid\u00e9r\u00e9s isol\u00e9ment car ils\u00a0 <\/span>n\u2019atteignent g\u00e9n\u00e9ralement pas la taille et la puissance statistique suffisante.<\/p>\n En ce qui concerne les germes multi-r\u00e9sistants, ce sont en priorit\u00e9 les MRSA, les VRE et les ent\u00e9robact\u00e9ries productrices de BLSE (parfois Clostridium difficile<\/i>) qui ont fait l\u2019objet d\u2019investigations. Par contre, les CPE (Ent\u00e9robact\u00e9ries productrices de carbap\u00e9n\u00e9mases) ainsi que d\u2019autres bact\u00e9ries \u00e0 Gram-n\u00e9gatif multi-r\u00e9sistantes comme Pseudomonas aeruginosa<\/i> ou Acinetobacter spp<\/i>. ne sont quasiment jamais cibl\u00e9es. Ce\u00a0 <\/span>manque de prise en compte est \u00e9tonnant compte tenu de leur implication fr\u00e9quente dans les infections nosocomiales contract\u00e9es en soins intensifs et des nombreuses sources et r\u00e9servoirs (notamment hydriques) qui leur sont associ\u00e9es.\u00a0<\/span><\/p>\n La diminution importante de l\u2019incidence des P. aeruginosa <\/i>multi-r\u00e9sistants observ\u00e9e dans l\u2019\u00e9tude de l\u2019UZA pourrait accr\u00e9diter l\u2019hypoth\u00e8se que la toilette sans eau \u00e0 l\u2019aide de gants de toilettes impr\u00e9gn\u00e9s de chlorhexidine diminuerait les risques d\u2019acquisition de ces bact\u00e9ries en r\u00e9duisant la fr\u00e9quence des contacts des patients avec l\u2019eau du r\u00e9seau de distribution dans le cadre des proc\u00e9dures de soins journaliers. Cependant il est tr\u00e8s vraisemblable que des modifications d\u2019autres variables (non \u00e9valu\u00e9es dans l\u2019\u00e9tude) aient aussi pu \u00eatre introduites au fil du temps (p.ex : syst\u00e9matisation du d\u00e9pistage \u00e0 l\u2019admission dans l\u2019unit\u00e9 et isolement pr\u00e9coce des patients porteurs de bact\u00e9ries multi-r\u00e9sistantes, meilleure maitrise des risques microbiologiques de l\u2019environnement, am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de la prescription\u00a0 <\/span>des antibiotiques chez les patients hospitalis\u00e9s suite \u00e0 la mise en \u0153uvre des groupes de gestion de l\u2019antibioth\u00e9rapie,\u2026.) et que celles-ci puissent aussi avoir contribu\u00e9 \u00e0 cet impact favorable sur l\u2019\u00e9cologie des Pseudomonas aeruginosa<\/i> multi-r\u00e9sistants au sein des unit\u00e9s de SI.\u00a0<\/span><\/p>\n Trois m\u00e9ta-analyses r\u00e9centes (Alonso et al., 2016; Frost er al. 2018; Lewis et al. 2019) ont apport\u00e9es des informations int\u00e9ressantes. La revue d\u2019Alonso qui incluait quatre \u00e9tudes randomis\u00e9es crois\u00e9es (pr\u00e8s de 23,000 patients dans 25 unit\u00e9s de SI dans plusieurs pays en Europe) avait un degr\u00e9 d\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 acceptable (pour les \u00e9tudes retenues) et montrait une r\u00e9duction d\u2019incidence de 26% des septic\u00e9mies nosocomiales (HA-BSI). Une sous-analyse a identifi\u00e9 que c\u2019\u00e9tait surtout le taux d\u2019incidence des septic\u00e9mies sur cath\u00e9ter central (CLABSI) qui \u00e9tait diminu\u00e9 (-50%) mais que cette r\u00e9duction n\u2019\u00e9tait observ\u00e9e que pour les seules bact\u00e9ries \u00e0 Gram-positif (-55%) sans modification aucune du taux d\u2019incidence des septic\u00e9mies caus\u00e9es par des bact\u00e9ries \u00e0 Gram-n\u00e9gatif, sugg\u00e9rant ainsi un effet b\u00e9n\u00e9fique de la chlorhexidine sur la pr\u00e9vention des HA-BSI et des CLABSI par l\u2019interm\u00e9diaire d\u2019une r\u00e9duction des bact\u00e9ries \u00e0 Gram-positif de la flore commensale. Les r\u00e9sultats montraient \u00e9galement une variation importante selon les centres en fonction de la qualit\u00e9 de \u201cl\u2019hygi\u00e8ne de base\u201d, les diff\u00e9rences d\u2019impact \u00e9tant significativement moindres dans les unit\u00e9s de SI lorsque les taux de base des HA-BSI et de CLABSI \u00e9taient d\u00e9j\u00e0 bas avant introduction de la chlorhexidine dans la toilette quotidienne des patients.<\/p>\n La m\u00e9ta-analyse rapport\u00e9e par Frost et al. incluait cinq essais cliniques randomis\u00e9s (trois essais randomis\u00e9s contr\u00f4l\u00e9s et deux \u00e9tudes randomis\u00e9es crois\u00e9es en grappe). Elle portait sur plus de 17,000 patients hospitalis\u00e9s en unit\u00e9 de SI (>50 unit\u00e9s, dans une dizaine de pays) et elle excluait les populations non-adultes (SI p\u00e9diatriques) ne tenant compte par ailleurs que des nombres de journ\u00e9es \u00e0 risque d\u2019infection. Etaient \u00e9galement exclues toutes les \u00e9tudes o\u00f9 des interventions autres que l\u2019introduction de chlorhexidine \u00e9taient r\u00e9alis\u00e9es.\u00a0<\/span><\/p>\n Les principaux r\u00e9sultats d\u2019int\u00e9r\u00eat analys\u00e9s \u00e9taient:\u00a0 Pour les BSI et CLABSI, les r\u00e9ductions d\u2019incidence apr\u00e8s introduction de la chlorhexidine \u00e9taient respectivement de 29% et de 40% , avec une incidence de base durant la p\u00e9riode contr\u00f4le de 6 BSI\/1000 jours et de 3 CLABSI\/1000 jours de s\u00e9jour en SI. Pour les MDRO une diminution globale d\u2019incidence de 18% \u00e9tait observ\u00e9e dans la p\u00e9riode chlorhexidine (avec une incidence de base de 6 MDRO\/1000 jours de SI). Aucune r\u00e9duction n\u2019\u00e9tait par contre observ\u00e9e pour les VAP ni pour les C-AUTI.\u00a0 <\/span>Globalement, les auteurs concluaient \u00e0 l\u2019incertitude du b\u00e9n\u00e9fice de la chlorhexidine par rapport \u00e0 une toilette standard et \u00e0 l\u2019impossibilit\u00e9 de g\u00e9n\u00e9raliser les recommandations de son utilisation sur base des donn\u00e9es existantes.\u00a0<\/span><\/p>\n L\u2019accent \u00e9tait mis en particulier sur la n\u00e9cessit\u00e9 de r\u00e9aliser des \u00e9tudes compl\u00e9mentaires de taille et de puissance suffisante afin d\u2019\u00e9viter des erreurs de type I (non d\u00e9tection d\u2019une diff\u00e9rence r\u00e9elle), et sur la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019inclure des groupes plus homog\u00e8nes (SI m\u00e9dicaux chirurgicaux ou trauma) et d\u2019\u00e9tudier des facteurs de risque individuels permettant d\u2019identifier d\u2019\u00e9ventuels groupes\/types de patients qui pourraient particuli\u00e8rement b\u00e9n\u00e9ficier de la toilette \u00e0 la chlorhexidine. Enfin le degr\u00e9 du taux d\u2019observance, la fr\u00e9quence de la toilette\u00a0 <\/span>(quotidienne vs tous les deux jours), les effets \u00e9ventuels li\u00e9s \u00e0 la concentration de chlorhexidine utilis\u00e9e (2% vs 4%) et \u00e0 la formulation (gants pr\u00e9-impr\u00e9gn\u00e9s commerciaux pr\u00eats \u00e0 l\u2019emploi vs pr\u00e9paration extemporan\u00e9e de la dilution de la solution par le personnel soignant au lit du patient) \u00e9taient quelques uns des multiples facteurs non adress\u00e9s par les \u00e9tudes dans cette revue.\u00a0<\/span><\/p>\n La m\u00e9ta-analyse la plus r\u00e9cente de la Cochrane systematic review (Lewis et coll. 2019) incluait quant \u00e0 elle huit \u00e9tudes (quatre essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s sur plus de 1,500 patients et quatre \u00e9tudes randomis\u00e9s crois\u00e9es en grappe comprenant 23 unit\u00e9s de SI randomis\u00e9es avec un total de plus de 23,000 patients. Ces s\u00e9ries comparaient l\u2019utilisation de gants de toilette impr\u00e9gn\u00e9s de chlorhexidine \u00e0 2 % ou de solutions dilu\u00e9es de chlorhexidine \u00e0 4 % par rapport aux bains \u00e0 l\u2019eau savonneuse ou aux bains avec des gants de toilette non antimicrobiens. A l\u2019aide d\u2019une approche du niveau d\u2019\u00e9vidence (GRADE), la m\u00e9ta-analyse a montr\u00e9 un niveau de certitude faible ou tr\u00e8s faible d\u2019\u00e9vidence selon les indicateurs et qui ne permettait aucune conclusion de l\u2019effet de la chlorhexidine sur la r\u00e9duction du taux d\u2019infections nosocomiales, de la dur\u00e9e de s\u00e9jour et de la mortalit\u00e9 des patients en SI. Bien que des r\u00e9actions cutan\u00e9es aient \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9es comme possible effet ind\u00e9sirable dans cinq des huit \u00e9tudes, le rapportage \u00e9tait le plus souvent insuffisamment pr\u00e9cis et ne permettait pas d\u2019attribuer la responsabilit\u00e9 de celles-ci \u00e0 la chlorhexidine.<\/p>\n En conclusion, il est important que d\u2019autres \u00e9tudes soient r\u00e9alis\u00e9es afin de tenter de reproduire ces r\u00e9sultats dans des contextes locaux diff\u00e9rents. La d\u00e9marche de l\u2019\u00e9quipe de l\u2019UZA ouvre la voie et devrait inciter d\u2019autres \u00e9quipes de soins \u00e0 \u00e9valuer et pr\u00e9ciser les b\u00e9n\u00e9fices cliniques et \u00e9conomiques de la toilette \u00e0 la chlorhexidine dans les h\u00f4pitaux belges. A terme, cette pratique de soins pourrait s\u2019imposer comme un pilier majeur dans les strat\u00e9gies de pr\u00e9vention des infections associ\u00e9es aux soins chez les patients \u00e0 haut risque hospitalis\u00e9s en unit\u00e9 de soins intensifs voire \u00e9galement dans des groupes de populations \u00e0 risque hospitalis\u00e9s dans d\u2019autres types d\u2019unit\u00e9s.<\/p>\n – Alonso E, Blot K, Blot S. Prevention of hospital-acquired bloodstream infections through chlorhexidine gluconate-impregnated washcloth bathing in intensive care units: a systematic review and meta-analysis of randomised crossover trials. Eurosurveillance 2016 ; 21(46) : pii=30400. DOI: http:\/\/dx.doi.org\/10.2807\/1560-7917.
\n<\/span>1) les septic\u00e9mies (HA et non-HA BSI);
\n2) les septic\u00e9mies associ\u00e9es aux cath\u00e9ters centraux (CLABSI);
\n3) les taux de colonisation\/infection par MDRO (essentiellement MRSA, VRE, +\/-Clostridium difficile<\/i> avec peu\/pas de donn\u00e9es renseign\u00e9es concernant les MDRO \u00e0 gram-n\u00e9gatif);\u00a0
\n<\/span>4) les pneumonies associ\u00e9es \u00e0 la ventilation artificielle (VAP);\u00a0
\n5) les infections des voies urinaires associ\u00e9es aux cath\u00e9ters (CAUTI).\u00a0<\/span><\/p>\nR\u00e9f\u00e9rences<\/b><\/h3>\n
\n– Frost SA, Hou YC, Lombardo L, Metcalfe L, Lynch JM, Hunt L, Alexandrou E, Brennan K, Saxnchez D, Aneman A, Christensen M. Evidence for the effectiveness of chlorhexidine bathing and health care-associated infections among adult intensive care patients: a trial sequential meta-analysis.BMC Infectious Diseases, 2018, 18 : 679-89.
\n– Lewis SR, Schofield-Robinson OJ, Rhodes S, Smith AF. Chlorhexidine bathing of the critically ill for the prvention of hospital-acquired infection. Cochrane Systematic Review –\u00a0 Intervention Version published: 30 August 2019\u00a0
\n– https:\/\/doi.org\/10.1002\/14651858.CD012248.pub2<\/p>\n \t