{"id":4130,"date":"2020-08-25T08:11:45","date_gmt":"2020-08-25T07:11:45","guid":{"rendered":"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/?p=4130"},"modified":"2020-08-25T08:36:53","modified_gmt":"2020-08-25T07:36:53","slug":"gants-de-toilette-impregnes-de-chlorhexidine-a-usage-unique-quel-impact-sur-les-mdro-et-clabsi-chez-des-patients-admis-en-soins-intensifs-a-luza","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/gants-de-toilette-impregnes-de-chlorhexidine-a-usage-unique-quel-impact-sur-les-mdro-et-clabsi-chez-des-patients-admis-en-soins-intensifs-a-luza\/","title":{"rendered":"Gants de toilette impr\u00e9gn\u00e9s de chlorhexidine \u00e0 usage unique. Quel impact sur les MDRO et CLABSI chez des patients admis en soins intensifs \u00e0 l\u2019UZA?"},"content":{"rendered":"

\"\"<\/p>\n

\n1. Introduction\u00a0<\/span><\/b><\/h3>\n

Depuis 2009, l\u2019UZA applique dans l\u2019ensemble de l\u2019h\u00f4pital le lavage soignant (\u00e9galement appel\u00e9 le \u00ab lavage sans eau \u00bb) pour les patients alit\u00e9s. Il est, dans ce cadre, fait appel \u00e0 des gants de toilette jetables neutres sans action antimicrobienne(1)<\/sup>.
\nSuite \u00e0 des publications concernant l\u2019impact favorable sur l\u2019incidence notamment des septic\u00e9mies (2,3)<\/sup>, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9, en 2014, de passer dans le service des soins intensifs (SI) \u00e0 des gants de toilette antimicrobiens impr\u00e9gn\u00e9s de chlorhexidine 2% (CHX) comme compos\u00e9 actif.<\/p>\n

L\u2019effet de l\u2019utilisation de ces gants CHX sur l\u2019incidence des septic\u00e9mies associ\u00e9es aux cath\u00e9ters centraux (CLABSI) et des micro-organismes multir\u00e9sistants (MDRO) aux SI est d\u00e9crit ci-apr\u00e8s.<\/p>\n

2. Mat\u00e9riel et m\u00e9thodes\u00a0<\/span><\/b><\/h3>\n

Depuis le mois de juillet 2014, tous les patients des cinq services de soins intensifs (total de 45 lits) de l\u2019UZA sont lav\u00e9s quotidiennement \u00e0 l\u2019aide de gants de toilette jetables impr\u00e9gn\u00e9s de CHX 2%. Pour une toilette corporelle compl\u00e8te d\u2019un patient, un emballage contenant huit gants de toilette est utilis\u00e9.\u00a0 <\/span>
\n\u00a0<\/span>Dans le but d\u2019accro\u00eetre le confort du patient, les gants de toilette sont pr\u00e9chauff\u00e9s dans un r\u00e9chauffeur \u00e0 fonction
\n\u00ab first-in first-out \u00bb, ce qui permet d\u2019\u00e9viter que les emballages y restent trop longtemps (photo 1).<\/p>\n

\"\"<\/i><\/p>\n

Photo 1 : r\u00e9chauffeur pour gants de toilette CHX\u00a0<\/span><\/i><\/p>\n

L\u2019incidence nosocomiale moyenne de MDRO par 1 000 journ\u00e9es d\u2019hospitalisation de 2006 \u00e0 juin 2014 inclus a \u00e9t\u00e9 compar\u00e9e \u00e0 l\u2019incidence nosocomiale moyenne apr\u00e8s l\u2019introduction des gants de toilette CHX de juillet 2014 \u00e0 2018 inclus.<\/p>\n

Les MDRO (infections et colonisations) suivantes ont fait l\u2019objet d\u2019une surveillance et ont \u00e9t\u00e9 incluses dans l\u2019analyse des donn\u00e9es d\u2019incidence :<\/p>\n

Enterobacteriaceae :\u00a0
\n<\/span><\/i>o R\u00e9sistance ou sensibilit\u00e9 dimininu\u00e9e (interm\u00e9diaire (*))\u00a0vis-\u00e0-vis des c\u00e9phalosporines de troisi\u00e8me ou de \u00a0quatri\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration (BLSE)
\noR\u00e9sistance ou sensibilit\u00e9 dimininu\u00e9e (interm\u00e9diaire (*))\u00a0 au m\u00e9rop\u00e9n\u00e8me et\/ou\u00a0 production de carbap\u00e9n\u00e9mase (CPE)<\/p>\n

Acinetobacter baumannii :
\n<\/i>o R\u00e9sistance \u00e0 ou\u00a0 sensibilit\u00e9 dimininu\u00e9e (interm\u00e9diaire (*)) au m\u00e9rop\u00e9n\u00e8me et\/ou production de carbap\u00e9n\u00e9mase \u00a0<\/p>\n

Pseudomonas aeruginosa : <\/i>\u00a0
\n<\/span>o R\u00e9sistance ou sensibilit\u00e9 dimininu\u00e9e (interm\u00e9diaire (*)) \u00e0 4 des 5 classes d\u2019antibiotiques\u00a0 <\/span>suivantes: p\u00e9nicillines, c\u00e9phalosporines de 3e et\/ou de 4e g\u00e9n\u00e9ration, carbap\u00e9n\u00e8mes, fluoroquinolones, aminoglycosides) et\/ou production de carbap\u00e9n\u00e9mase<\/p>\n

(*) La sensibilit\u00e9 interm\u00e9diaire correspond au concentration critique entre S (sensible) et R (r\u00e9sistant) selon EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing).<\/i><\/p>\n

o Staphylococcus aureus <\/i>r\u00e9sistant \u00e0 la m\u00e9ticilline (MRSA)<\/p>\n

o Ent\u00e9rocoques r\u00e9sistant \u00e0 la vancomycine (VRE)<\/p>\n

o Stenotrophomonas maltophilia <\/i>r\u00e9sistant au cotrimoxazole\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019incidence des septic\u00e9mies associ\u00e9es aux cath\u00e9ters centraux (CLABSI) par 1 000 jours cath\u00e9ters de janvier 2014 \u00e0 juin 2014 inclus (p\u00e9riode avant intervention) est compar\u00e9e \u00e0 l\u2019incidence de juillet 2014 \u00e0 2016 inclus (p\u00e9riode apr\u00e8s intervention).\u00a0<\/span><\/p>\n

\u00c0 partir de 2017, plusieurs mesures pr\u00e9ventives suppl\u00e9mentaires ont \u00e9t\u00e9 introduites en vue de la pr\u00e9vention des CLABSI (entre autres notamment l\u2019utilisation de connecteurs sans aiguille en combinaison avec capuchons d\u00e9sinfectants, un syst\u00e8me de fixation ad\u00e9quate des cath\u00e9ters).<\/p>\n

Dans le cadre des normes d\u2019accr\u00e9ditation (Joint International Commission \u2013 JCI)\u00a0 <\/span>pour la qualit\u00e9 des soins et en particulier du niveau de reconnaissance de la qualit\u00e9 des soins infirmiers (label Magnet)\u00a0 <\/span>en vigueur\u00a0 <\/span>\u00e0 l\u2019UZA, les donn\u00e9es d\u2019incidences des CLABSI sont enregistr\u00e9es et communiqu\u00e9es tous les trois mois dans la base de donn\u00e9e centrale des indicateurs de qualit\u00e9 (\u00ab National database of nursing quality indicators <\/i>\u00bb, de l\u2019American Nurse Association<\/i>).\u00a0<\/span><\/p>\n

Les CLABSI, au m\u00eame titre que les chutes, les escarres, les infections urinaires sur cath\u00e9ter (CAUTI),\u2026) sont en effet repris dans le cadre du label Magnet comme des indicateurs pertinents du niveau de qualit\u00e9 des soins infirmiers (\u00ab nurse sensitive quality indicator \u00bb)\u00a0 <\/span>(4)<\/sup>. Les directives de cette collecte de donn\u00e9es stipulent que l\u2019enregistrement des CLABSI doit se faire selon la d\u00e9finition CDC (5)<\/sup>.<\/p>\n

Le cath\u00e9ter veineux central (CVC) doit \u00eatre pr\u00e9sent au moins 2 jours calendrier avant l\u2019apparition de la septic\u00e9mie (le jour de la pose du CVC \u00e9tant qualifi\u00e9 de jour calendrier 1) et le CVC doit \u00eatre pr\u00e9sent le jour de la septicemie ou le jour pr\u00e9c\u00e9dent. Cette d\u00e9finition diverge du protocole national (belge) (6)<\/sup>.<\/p>\n

3. R\u00e9sultats\u00a0<\/span><\/b><\/h3>\n

a) Incidence nosocomiale des MDRO
\n<\/b>L\u2019incidence nosocomiale globale des MDRO \u00e9tait de 0,56 par 1 000 jours d\u2019hospitalisation (p\u00e9riode avant intervention de 2006 \u00e0 juin 2014 inclus) contre seulement 0,27 par 1 000 jours d\u2019hospitalisation apr\u00e8s introduction des gants de toilette CHX (p\u00e9riode de juillet 2014 \u00e0 2018 inclus). Ceci correspond \u00e0 une diminution du taux d\u2019incidence de 51.5 % (graphique 1)<\/p>\n

On a par ailleurs\u00a0 <\/span>observ\u00e9 une l\u00e9g\u00e8re diminution des infections nosocomiales \u00e0 MRSA, \u00e0 savoir de 0,026 par 1 000 jours d\u2019hospitalisation \u00e0 0,024 par 1 000 jours d\u2019hospitalisation , soit une r\u00e9duction de 6,7% (graphique 2).<\/p>\n

Graphique 1 : Incidence MDRO, MRSA inclus\u00a0
\n\"\"
\n<\/span><\/i><\/i><\/p>\n

 <\/p>\n

S1) = premier semestre ; (S2) = deuxi\u00e8me semestre\u00a0<\/span><\/i><\/p>\n

Graphique 2 : Incidence MRSA
\n\"\" <\/i>(S1) = premier semestre ; (S2) = deuxi\u00e8me semestre\u00a0<\/span><\/i><\/p>\n

b) Incidence des CLABSI<\/b><\/p>\n

L\u2019incidence des CLABSI enregistr\u00e9e pour les 6 premiers mois de 2014 \u00e9tait de 2,54 par 1 000 jours cath\u00e9ters et a diminu\u00e9 apr\u00e8s l\u2019introduction des gants de toilette CHX \u00e0 1,24 par 1 000 jours cath\u00e9ter pour la p\u00e9riode comprise entre juillet 2014 et 2016 inclus, soit une diminution\u00a0 <\/span>de 51 %. En suite del\u2019introduction d\u2019autres mesures pr\u00e9ventives \u00e0 partir de 2017, l\u2019incidence des CLABSI a encore diminu\u00e9 pour atteindre en 2018 un niveau de 0,95\/1 000 jours cath\u00e9ters, soit une baisse de 62,6 % par rapport \u00e0 l\u2019incidence mesur\u00e9e lors du premier semestre de 2014 (avant intervention).<\/p>\n


\nGraphique 3 : Incidence CLABSI
\n\"\" <\/i>TXT(S1) = premier semestre ; (S2) = deuxi\u00e8me semestre\u00a0<\/span><\/i><\/p>\n

4. Discussion\u00a0<\/span><\/b><\/h3>\n

Depuis l\u2019introduction de la toilette quotidienne des patients des SI \u00e0 l\u2019aide de gants de toilette impr\u00e9gn\u00e9s de CHX \u00e0 2%, tant l\u2019incidence nosocomiale des MDRO que celle des CLABSI a chut\u00e9 de mani\u00e8re substantielle (- 50% environ par rapport aux taux d\u2019incidence avant intervention) chez les patients hospitalis\u00e9s dans les unit\u00e9s de SI de notre h\u00f4pital.<\/p>\n

Cependant, aucun lien de causalit\u00e9 directe ne peut \u00eatre \u00e9tabli entre l\u2019utilisation des gants de toilette\u00a0 <\/span>CHX et la diminution d\u2019incidence des CLABSI.\u00a0 <\/span>En effet, nous ne disposons d\u2019aucune donn\u00e9es de base de l\u2019incidence des CLABSI avant 2014 en raison de l\u2019absence du nombre de jours cath\u00e9ters et seule une comparaison avec une p\u00e9riode d\u2019un semestre avant l\u2019intervention a pu \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e.<\/p>\n

Par contre en ce qui concerne les MDRO, une comparaison a pu \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e avec les incidences de la p\u00e9riode avant 2014. Il en ressort notamment qu\u2019une diminution de l\u2019incidence de Pseudomonas aeruginosa<\/i> multir\u00e9sistant \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 amorc\u00e9e d\u00e8s 2006. Cette esp\u00e8ce bact\u00e9rienne est bien connue comme pathog\u00e8ne opportuniste important d\u2019origine hydrique.<\/p>\n

Il est possible que l\u2019abolition de l\u2019utilisation d\u2019eau du r\u00e9seau pour les soins aux patients des soins intensifs d\u00e8s 2005 ait \u00e9t\u00e9 une mesure ayant d\u00e9j\u00e0 en soi contribu\u00e9 \u00e0 la r\u00e9duction d\u2019incidence des MDRO. Ce facteur ne peut cependant pas \u00eatre responsable d\u2019une diminution des CLABSI\u00a0 <\/span>car la grande majorit\u00e9 des microorganismes responsables sont des bact\u00e9ries \u00e0 Gram-positif (60-70%) commensales de la peau. Avant l\u2019introduction des gants de toilette CHX, les patients des soins intensifs \u00e9taient en effet lav\u00e9s avec des gants de toilette jetables non-antibact\u00e9riens. Cette mesure avait \u00e9t\u00e9 introduite suite \u00e0 la survenue d\u2019infections et de colonisations chez des patients des soins intensifs \u00e0 Sphingomonas paucimobilis<\/i>, \u00e9galement pr\u00e9sents dans l\u2019eau de distribution (7)<\/sup>. Les lavabos ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises incrimin\u00e9s comme source potentielle ou comme r\u00e9servoir de micro-organismes multi-r\u00e9sistants responsables d\u2019infections nosocomiales dans des unit\u00e9s de SI (8)<\/sup>.<\/p>\n

Apr\u00e8s l\u2019utilisation des gants de toilette CHX, un nouveau recul de MDR-Pseudomonas aeruginosa<\/i> a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9
\n(graphique 4). Ces r\u00e9sultats ne confirment donc pas la probl\u00e9matique de la r\u00e9sistance accrue de micro-organismes contre CHX, comme plusieurs \u00e9tudes le d\u00e9crivent. Surtout pour Pseudomonas aeruginosa, qui est r\u00e9put\u00e9 \u00eatre capable de se d\u00e9velopper dans une solution savonneuse de 1% CHX (9)<\/sup>. Le recul limit\u00e9 de l\u2019incidence des MRSA, ainsi que la hausse en 2018, peut \u00e9ventuellement s\u2019expliquer par le fait que les MSRA colonisent surtout le nez, partie du corps sur laquelle les gants de toilette d\u00e9sinfectants ont un impact limit\u00e9. En ce qui concerne les MRSA \u00e9galement, rien ne permet actuellement d\u2019indiquer dans quelle mesure l\u2019utilisation de longue dur\u00e9e de CHX peut expliquer le recul limit\u00e9, voire la hausse de l\u2019incidence en 2018 \u00e0 la suite d\u2019une possible r\u00e9sistance \u00e0 la CHX. A ce jour, la concentration minimale bact\u00e9ricide de CHX la plus \u00e9lev\u00e9e rapport\u00e9e est de 256 mg\/litre (= 0,25%) dans l\u2019albumine du s\u00e9rum qui tue 50 % des bact\u00e9ries (MBC50), contre 512 mg\/litre (=0,50%) pour la concentration minimale Inhibitrice (CMI), soit un niveau 8 \u00e0 4 fois inf\u00e9rieur au dosage utilis\u00e9 de 2% dans les gants de toilette CHX (10,11)<\/sup>.<\/p>\n

Un suivi de l\u2019\u00e9volution des incidences des MDRO et CLABSI reste donc n\u00e9cessaire en raison de la tendance croissante des MDRO \u00e0 partir de 2017.\u00a0<\/span><\/p>\n

Graphique 4 : Incidence de MDR-Pseudomonas aeruginosa
\n\"\"<\/p>\n

\n<\/i>(S1) = premier semestre ; (S2) = deuxi\u00e8me semestre\u00a0<\/span><\/i><\/p>\n

La suite du recul des CLABSI en 2018 est \u00e9ventuellement due \u00e0 plusieurs facteurs, \u00e9tant donn\u00e9 que de multiples actions sp\u00e9cifiques ciblant la pr\u00e9vention des CLABSI ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es. Il s\u2019agit par exemple de l\u2019introduction de connecteurs sans aiguille avec capuchons d\u00e9sinfectants (de type Curos\u00ae, SwabCap\u00ae ou PurHub™), de l\u2019utilisation de rallonges en spirale afin qu\u2019une rampe de robinets puisse \u00eatre manipul\u00e9e \u00e0 distance du patient, etc.<\/p>\n

Les campagnes continues sur l\u2019hygi\u00e8ne des mains induisent \u00e9galement une hausse de l\u2019utilisation de gel hydroalcoolique pour les mains dans les soins intensifs. Le nombre de moments d\u2019hygi\u00e8ne des mains est depuis 2017 sup\u00e9rieur \u00e0 l\u2019objectif minimal de 40 par jour d\u2019hospitalisation (12)<\/sup>.\"\"<\/p>\n

5. Conclusion<\/b><\/h3>\n

Une diminution notable de l\u2019incidence des CLABSI et MDRO aux soins intensifs a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e suite \u00e0 l\u2019introduction de la\u00a0 <\/span>toilette quotidienne \u00e0 l\u2019aide de gants de toilette impr\u00e9gn\u00e9s \u00e0 la CHX. Cette diminution est tr\u00e8s probablement d\u2019origine multifactorielle, vu que, d\u2019une part, l\u2019eau de distribution en tant que source potentielle de pathog\u00e8nes a \u00e9t\u00e9 \u00e9limin\u00e9e et que, d\u2019autre part, des mesures suppl\u00e9mentaires en guise de pr\u00e9vention des CLABSI ont \u00e9t\u00e9 introduites.\u00a0 <\/span>Une vigilance reste cependant de mise en raison de la tendance croissante de l\u2019incidence des MDRO.<\/p>\n

6. R\u00e9f\u00e9rences<\/b><\/h3>\n

1. Van Laer F, Stockmann E. Eenmalig te gebruiken ge\u00efmpregneerde washandjes. Ervaringen in het UZA. Noso-info, 2016;23(3): 12-17.<\/p>\n

2. Bleasdale SC, Trick WE, Gonzalez IM, Lyles RD, Hayden MK, Weinstein RA. Effectiveness of chlorhexidine bathing to reduce catheter-associated bloodstream infections in medical intensive care unit patients. Arch Intern Med. 2007;167:2073\u20132079.<\/p>\n

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http:\/\/ojin.nursingworld.org\/MainMenuCategories\/ANAMarketplace\/ANAPeriodicals\/OJIN\/TableofContents\/Volume122007\/No3Sept07\/NursingQualityIndicators.aspx<\/p>\n

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https:\/\/www.wiv-isp.be\/nsih\/download\/BSI%20surv%20protocol_FR_Jun2017.pdf<\/p>\n

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