{"id":3852,"date":"2020-01-27T14:11:55","date_gmt":"2020-01-27T13:11:55","guid":{"rendered":"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/?p=3852"},"modified":"2020-01-27T14:11:55","modified_gmt":"2020-01-27T13:11:55","slug":"des-experts-repondent-a-vos-questions","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/des-experts-repondent-a-vos-questions\/","title":{"rendered":"Des experts r\u00e9pondent \u00e0 vos questions"},"content":{"rendered":"

\"\"
\nPour que cette rubrique vive, vous pouvez envoyer vos questions \u00e0 anne.simon@uclouvain.be<\/a> qui en discutera avec le comit\u00e9 de r\u00e9daction et qui, si la question est pertinente demandera \u00e0 un expert d\u2019y r\u00e9pondre. La r\u00e9ponse sera alors publi\u00e9e dans un prochain nu<\/b><\/p>\n

\u00a0<\/span>Les questions retenues seront \u00e9videmment celles dont les r\u00e9ponses auront un int\u00e9r\u00eat pour la plupart d\u2019entre nous.<\/b><\/p>\n

Question :<\/b><\/h3>\n

Dans nos recommandations MDRO, nous ne nous sommes pr\u00e9occup\u00e9s que des bact\u00e9ries r\u00e9sistantes aux Carbap\u00e9n\u00e8mes par la production d\u2019une carbap\u00e9n\u00e9mase.
\nQu\u2019en est-il des bact\u00e9ries r\u00e9sistantes aux Carbap\u00e9n\u00e8mes sans carbap\u00e9n\u00e9mase d\u00e9tect\u00e9e.
\nLes recommandations de l\u2019OMS concernant ce sujet (+ Pseudomonas et Acinetobacter) r\u00e9cemment parues mettent tous les carba R dans le m\u00eame panier que le m\u00e9canisme de r\u00e9sistance soit identifi\u00e9 ou pas. https:\/\/apps.who.int\/iris\/handle\/10665\/312226
\nQue faut-il faire ? Les recommandations belges vont-elles changer ?<\/p>\n

R\u00e9ponse\u00a0<\/span><\/b><\/h3>\n

Le professeur Y. Glupczynski accepte de r\u00e9pondre \u00e0 cette question et de partager sa r\u00e9ponse dans Noso-info<\/b><\/p>\n

R\u00e9ponse en 2 volets\u00a0<\/span><\/i><\/b><\/p>\n

1.<\/b> Le point soulev\u00e9 avait \u00e9t\u00e9 longuement d\u00e9battu au sein du groupe de travail (CSS 9277) et nous avions finalement d\u00e9cid\u00e9 de cibler les recommandations uniquement sur les germes producteurs de carbap\u00e9n\u00e8mases (Ent\u00e9robact\u00e9ries CPE+) ou sur ceux qui sont multir\u00e9sistants (Acinetobacter baumannii <\/i>et Pseudomonas aeruginosa<\/i>) et les plus susceptibles de contenir des carbap\u00e9n\u00e9mases (Acinetobacter baumannii<\/i> et Pseudomonas aeruginosa<\/i>).\u00a0<\/span><\/p>\n

Les souches d\u2019Ent\u00e9robact\u00e9ries et de Pseudomonas aeruginosa <\/i>r\u00e9sistantes aux carbap\u00e9n\u00e8mes par des m\u00e9canismes autres que ceux li\u00e9s \u00e0 une carbap\u00e9n\u00e9mase (p.ex : diminution de perm\u00e9abilit\u00e9 de paroi bact\u00e9rienne + m\u00e9canismes de r\u00e9sistance enzymatique tels que une surproduction de c\u00e9phalosporinase chromosomique AmpC (Pseudomonas aeruginosa<\/i>, Enterobact\u00e9ries) ou de BLSE (Ent\u00e9robact\u00e9ries) semblent \u00e0 l\u2019\u00e9vidence beaucoup plus rarement associ\u00e9es \u00e0 des \u00e9pid\u00e9mies. Parmi les multiples explications potentielles on pense que ces souches pourraient avoir des propri\u00e9t\u00e9s moindres de virulence ou bien ne pas appartenir \u00e0 des lign\u00e9es clonales \u00e0 plus haut risque d\u2019\u00e9pid\u00e9micit\u00e9. Par ailleurs, pour ces souches il n\u2019y a pas de risque de transfert horizontal de g\u00e8nes de r\u00e9sistance via des \u00e9l\u00e9ments g\u00e9n\u00e9tiques mobiles vers d\u2019autres bact\u00e9ries comme c\u2019est le cas pour celles qui produisent des carbap\u00e9n\u00e9mases.\u00a0<\/span><\/p>\n

A l\u2019\u00e9poque de la pr\u00e9paration de nos guidelines, il n\u2019existait aucune autre recommandation sp\u00e9cifique sugg\u00e9rant quels types de mesures \/renforcements de pr\u00e9cautions \u00e0 instaurer chez des patients porteurs (infect\u00e9s\/colonis\u00e9es) par des souches r\u00e9sistantes aux carbap\u00e9n\u00e8mes mais non productrices de carbap\u00e9n\u00e9mases, et nous avions donc d\u00e9cid\u00e9 qu\u2019en l\u2019absence d\u2019\u00e9vidence de donn\u00e9es de la litt\u00e9rature il fallait d\u00e9cider des mesures \u00e0 appliquer en fonction du contexte \u00e9pid\u00e9miologique local (cf. avis CSS N\u00b09277 Mai 2018, pages 12-13).\u00a0<\/span><\/p>\n

\u00a0<\/span>2.<\/b> Apr\u00e8s nos recommandations, celles r\u00e9cemment publi\u00e9es par l\u2019OMS en 2019 (cf. r\u00e9f\u00e9rence et lien internet \u00e0 inclure dans le texte) relatives \u00e0 la pr\u00e9vention et au contr\u00f4le de la diffusion des bact\u00e9ries r\u00e9sistantes aux carbap\u00e9n\u00e8mes sont les premi\u00e8res qui publient des mesures\/pr\u00e9cautions adressant sp\u00e9cifiquement les Pseudomonas et Acinetobacter en plus des Ent\u00e9robact\u00e9ries.\u00a0<\/p>\n

Cependant, l\u2019OMS (\u00e0 la diff\u00e9rence de nos guidelines) a pris le parti de d\u00e9finir le vocable \u00ab CRO \u00bb (Carbapenem-Resistant Organisms) plut\u00f4t que producteurs de carbap\u00e9n\u00e9mases.\u00a0 <\/span>Ce choix est tr\u00e8s vraisemblablement largement guid\u00e9 par le fait que les recommandations de l\u2019OMS ciblent prioritairement les r\u00e9gions\/pays \u00e0 ressources limit\u00e9es (Low\/middle Income countries ; LMIC) et o\u00f9 les expertises sont bien \u00e9videmment beaucoup plus restreintes et notamment au niveau du domaine du diagnostic de laboratoire.\u00a0<\/span><\/p>\n

Cependant, dans un large chapitre consacr\u00e9 \u00e0 la surveillance\/screening et aux m\u00e9thodes de laboratoire (cf. chapitre 3; page 36,37 et suivantes), la recommandation pr\u00e9cise que les laboratoires de microbiologie devraient id\u00e9alement pouvoir r\u00e9aliser des antibiogrammes selon des m\u00e9thodes robustes et valid\u00e9es afin de d\u00e9tecter une r\u00e9sistance aux carbap\u00e9n\u00e8mes (CR) mais id\u00e9alement aussi d\u2019avoir l\u2019expertise et les ressources leur permettant de mettre en \u00e9vidence la production d\u2019une carbap\u00e9n\u00e8mase (\u2018ideally also in countries with limited resource settings<\/i>\u2019 ; cf. BOX 12 ; page 38).<\/p>\n

Donc en conclusion, il semble raisonnable de continuer \u00e0 suivre la ligne de conduite que nous avions d\u00e9fini dans l\u2019avis n\u00b09277 du CSS et de ne rien changer \u00e0 ce stade dans nos recommandations.\u00a0<\/span><\/p>\n

D\u00e9finition des Pseudomonas aeruginosa <\/i>et des Acinetobacter baumannii <\/i>multir\u00e9sistants<\/b><\/p>\n

Pseudomonas aeruginosa\u00a0<\/span><\/i><\/b><\/p>\n

\"\"<\/i><\/p>\n

\nMultidrug-resistant (MDR) P. aeruginosa<\/i> : Une souche de MDR-P. aeruginosa pr\u00e9sente un profil de r\u00e9sistance \u00e0 au moins trois classes d\u2019antibiotiques parmi les suivants : fluoroquinolones (ciprofloxacine, levofloxacine), aminoglycosides (gentamicine, tobramycine amikacine), carbap\u00e9n\u00e8mes (m\u00e9ropenem, imipenem), c\u00e9phalosporines de 3\u00e8me et\/ou de 4\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration (ceftazidime, cefepime).\u00a0<\/span><\/p>\n

Il n\u2019existe actuellement aucun consensus quant \u00e0 la d\u00e9finition pr\u00e9cise du caract\u00e8re MDR chez Pseudomonas aeruginosa<\/i>. Dans la plupart des syst\u00e8mes de surveillance, on consid\u00e8re que la r\u00e9sistance doit concerner 3 classes ou plus d\u2019antibiotiques pour r\u00e9pondre \u00e0 cette d\u00e9finition. Une multi-r\u00e9sistance comprenant 3 des 4 classes d\u00e9finies ci-dessus cible prioritairement les r\u00e9sistances acquises et transf\u00e9rables (carbap\u00e9n\u00e9mase) et a \u00e9t\u00e9 de ce fait retenue. Il est \u00e0 noter que la r\u00e9sistance au sein d\u2019une classe ne doit pas n\u00e9cessairement toucher l\u2019ensemble des mol\u00e9cules cit\u00e9es pour \u00eatre prise en compte dans la d\u00e9finition (p.ex. ceftazidime r\u00e9sistant, c\u00e9f\u00e9pime sensible, etc.)\u00a0<\/span><\/p>\n

Acinetobacter baumannii complex*\u00a0
\n\"\"
\n<\/span><\/i><\/b><\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

Multidrug resistant (MDR) A. baumannii complex : Une souche de MDR-A. baumannii<\/i> complex pr\u00e9sente un profil de r\u00e9sistance \u00e0 au moins trois classes d\u2019antibiotiques parmi les suivants : fluoroquinolones (levofloxacine, ciprofloxacine), aminoglycosides (gentamicine, tobramycine, amikacine), carbap\u00e9n\u00e8mes (meropenem, imipenem), c\u00e9phalosporines de 3\u00e8me (ceftazidime) ou de 4\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration (cefepime).\u00a0<\/span><\/p>\n

Chez Acinetobacter baumannii<\/i>, la d\u00e9finition du caract\u00e8re MDR peut \u00eatre simplifi\u00e9e. Une r\u00e9sistance aux carbap\u00e9n\u00e8mes seule (m\u00e9rop\u00e9n\u00e8me, imip\u00e9neme) traduit habituellement la pr\u00e9sence d\u2019une carbap\u00e9n\u00e9mase acquise transf\u00e9rable (le plus souvent une OXA-carbap\u00e9n\u00e9mase de type OXA-23 ou OXA-58) et suffit pour consid\u00e9rer la souche comme MDR compte-tenu de l\u2018association quasi constante d\u2019une multi-r\u00e9sistance chez celles-ci.<\/p>\n

Il est important de pr\u00e9ciser que les recommandations ciblent sp\u00e9cifiquement A. baumannii ou les esp\u00e8ces proches appartenant au complexe A. baumannii<\/i> telles A. pittii<\/i> et A. nosocomialis<\/i>). Ceci est li\u00e9 au fait que ce sont essentiellement ces esp\u00e8ces qui pr\u00e9sentent fr\u00e9quemment des r\u00e9sistances acquises et d\u00e9veloppent un caract\u00e8re de multi-r\u00e9sistance et aussi celles qui ont le plus grand potentiel d\u2019\u00e9pid\u00e9micit\u00e9 et de persistance dans l\u2019environnement en milieu hospitalier.<\/p>\n

Il est important de souligner que les m\u00e9thodes commerciales (manuelles ou automates) d\u2019identification bact\u00e9rienne au laboratoire, bas\u00e9es sur des tests biochimiques pr\u00e9sentent g\u00e9n\u00e9ralement des performances modestes et ne permettent souvent qu\u2019un diagnostic au niveau du genre Acinetobacter (rarement au niveau de l\u2019esp\u00e8ce). La spectom\u00e9trie de masse par MALDI-TOF ou les m\u00e9thodes mol\u00e9culaires de s\u00e9quen\u00e7age (ciblant des g\u00e8nes cibles tels que ARN16s, RpoB,OXA51\u2026ou du whole genome sequencing) sont pr\u00e9f\u00e9rables et recommand\u00e9es pour \u00e9tablir une identification pr\u00e9cise de l\u2019esp\u00e8ce chez Acinetobacter.<\/p>\n

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