{"id":3454,"date":"2019-04-29T13:01:15","date_gmt":"2019-04-29T12:01:15","guid":{"rendered":"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/?p=3454"},"modified":"2019-04-29T13:01:15","modified_gmt":"2019-04-29T12:01:15","slug":"epidemie-denterococcus-faecium-resistant-a-la-vancomycine-erv-dans-une-unite-de-nephrologie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/epidemie-denterococcus-faecium-resistant-a-la-vancomycine-erv-dans-une-unite-de-nephrologie\/","title":{"rendered":"\u00c9pid\u00e9mie d\u2019Enterococcus faecium r\u00e9sistant \u00e0 la vancomycine (ERV) dans une unit\u00e9 de n\u00e9phrologie."},"content":{"rendered":"

\"\"<\/b><\/h2>\n

Introduction<\/b><\/h2>\n

Les ent\u00e9rocoques sont des bact\u00e9ries commensales du tractus gastro-intestinal chez les personnes saines. On les retrouve \u00e9galement au niveau de la partie avant de l\u2019ur\u00e8tre, du vagin, de la peau et de l\u2019oropharynx. Ce sont des pathog\u00e8nes opportunistes humains. Il existe diff\u00e9rentes esp\u00e8ces, mais ce sont surtout Enterococcus faecalis<\/i> et Enterococcus faecium <\/i>qui peuvent \u00eatre \u00e0 l\u2019origine d\u2019infections chez l\u2019homme. Les infections graves les plus fr\u00e9quentes provoqu\u00e9es par les ent\u00e9rocoques sont les bact\u00e9ri\u00e9mies (parfois associ\u00e9es \u00e0 des endocardites), les infections des voies urinaires, de plaies postop\u00e9ratoires, intra-abdominales et li\u00e9es \u00e0 un cath\u00e9ter (1). Les patients \u00e0 l\u2019immunit\u00e9 affaiblie courent un risque accru. Il s\u2019agit g\u00e9n\u00e9ralement de patients qui ont s\u00e9journ\u00e9 pendant un plus long moment \u00e0 l\u2019h\u00f4pital et qui ont re\u00e7u des antibiotiques (2). Depuis quelques d\u00e9cennies, on constate \u00e0 l\u2019\u00e9chelle mondiale une r\u00e9sistance des ent\u00e9rocoques \u00e0 la vancomycine. Les ent\u00e9rocoques r\u00e9sistants \u00e0 la vancomycine (ERV) ne sont g\u00e9n\u00e9ralement pas plus pathog\u00e8nes que les souches sensibles, m\u00eame si leur profil de r\u00e9sistance complique le traitement d\u2019infections \u00e0 ERV. Ils ont \u00e9galement tendance \u00e0 devenir end\u00e9miques, \u00e9tant donn\u00e9 qu\u2019ils survivent facilement dans l\u2019environnement.<\/p>\n

Lors du premier trimestre de 2015, le Centre de r\u00e9f\u00e9rence national (CRN) a re\u00e7u un nombre croissant d\u2019isolats provenant de plusieurs h\u00f4pitaux, dont certains en situation d\u2019\u00e9pid\u00e9mie (1). En octobre 2015, \u00ab l\u2019Agentschap Zorg en Gezondheid \u00bb a \u00e9mis un avis aux h\u00f4pitaux (VRE alert), les invitant \u00e0 pr\u00eater attention \u00e0 l\u2019\u00e9mergence d\u2019ERV dans notre pays (4).<\/p>\n

Jusqu\u2019en 2011, les ERV \u00e9taient d\u00e9cel\u00e9s de mani\u00e8re sporadique au sein de \u00ab l\u2019Universitair Ziekenhuis Brussel \u00bb (UZ Brussel). Apr\u00e8s un petit cluster en 2012, l\u2019incidence est rest\u00e9e faible, avant de l\u00e9g\u00e8rement augmenter en 2015. En juin 2016, nous avons \u00e9t\u00e9 soudainement confront\u00e9s \u00e0 une hausse de la d\u00e9tection d\u2019ERV dans l\u2019unit\u00e9 de soins n\u00e9phrologie et l\u2019unit\u00e9 d\u2019h\u00e9modialyse.\u00a0<\/span><\/p>\n

Nous allons dans cet article d\u00e9crire le d\u00e9roulement de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie et les mesures mises en place pour \u00e9viter toute nouvelle transmission.<\/p>\n

Mat\u00e9riel et m\u00e9thodes<\/b><\/h2>\n

Contexte
\n <\/b>Lors de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie, l\u2019unit\u00e9 de soins n\u00e9phrologie se composait de 29 lits, r\u00e9partis entre 9 chambres priv\u00e9es avec coin sanitaire individuel et 10 chambres \u00e0 deux personnes avec sanitaires communs. Cette unit\u00e9 accueille des patients souffrant de probl\u00e8mes m\u00e9dicaux ou chirurgicaux au niveau des reins et voies urinaires, comme par exemple des patients sous dialyse et ayant subi une transplantation r\u00e9nale, des patients souffrant d\u2019infections des voies urinaires ou autres organes internes.<\/p>\n

L\u2019unit\u00e9 d\u2019h\u00e9modialyse traite aussi bien des patients ambulants que des patients hospitalis\u00e9s. L\u2019unit\u00e9 se compose de 5 salles r\u00e9parties sur 2 \u00e9tages. Au total, 70 patients peuvent \u00eatre trait\u00e9s par jour \u00e0 l\u2019UZ Brussel, 6 jours sur 7. Des patients sont \u00e9galement dialys\u00e9s dans 2 unit\u00e9s sur des sites ext\u00e9rieurs \u00e0 l\u2019h\u00f4pital.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019\u00e9pid\u00e9mie a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cel\u00e9e au sein de l\u2019unit\u00e9 n\u00e9phrologie aupr\u00e8s de patients qui \u00e9taient \u00e9galement trait\u00e9s par h\u00e9modialyse \u00e0 l\u2019UZ Brussel. Au moment de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie, 26 patients \u00e9taient en moyenne hospitalis\u00e9s \u00e0 court et long termes dans l\u2019unit\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

Microbiologie
\n <\/b>Des pr\u00e9l\u00e8vements rectaux (eSwab, Copan, Brescia, Italie) de patients ont \u00e9t\u00e9 ensemenc\u00e9s sur un milieu de culture chromog\u00e8ne, s\u00e9lectif (ChromID VRE, bioM\u00e9rieux, Marcy l\u2019Etoile, France). Les boites ont \u00e9t\u00e9 examin\u00e9es apr\u00e8s 24 et 48 heures d\u2019incubation \u00e0 35\u00b0C pour identifier la pr\u00e9sence d\u2019ERV. Les ent\u00e9rocoques pr\u00e9sentant une r\u00e9sistance intrins\u00e8que \u00e0 la vancomycine (E. gallinarum et E. cassiflavus<\/i>) ne se d\u00e9veloppent, dans des circonstances normales, pas sur ces boites. Les colonies suspectes ont une couleur bleu-rose. Ces colonies ont \u00e9t\u00e9 s\u00e9lectionn\u00e9es pour identification ult\u00e9rieure par le biais d\u2019un spectrom\u00e8tre de masse couplant une source d\u2019ionisation laser assist\u00e9e par une matrice et un analyseur \u00e0 temps de vol (MALDI-TOF MS) avec l\u2019aide d\u2019un spectrom\u00e8tre de masse Microflex LT \u00e9quip\u00e9 du logiciel MALDI Biotyper 3.0 et de la biblioth\u00e8que de r\u00e9f\u00e9rence Library 3.2.1.0 (Bruker Daltonik GmbH, Br\u00eame, Allemagne). Dans le cas de la pr\u00e9sence d\u2019ent\u00e9rocoques, une PCR multiplex a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e pour d\u00e9tecter la pr\u00e9sence de g\u00e8nes van<\/i> (van<\/i>A, van<\/i>B (B-1, B-2 de B-3), van<\/i>C-1 et van<\/i>C-2\/C-3).<\/p>\n

Un ERV est d\u00e9fini comme souche Enterococcus faecium avec des CMI de la vancomycine > 4mg\/l par l\u2019acquisition d\u2019un g\u00e8ne van<\/i>A- ou van<\/i>B-. (HGR 9277)<\/p>\n

Tous les isolats ont \u00e9t\u00e9 envoy\u00e9s au laboratoire de r\u00e9f\u00e9rence pour typage ult\u00e9rieur. Un typage par s\u00e9quen\u00e7age multilocus (MLST) a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9 sur toutes les souches. L\u2019\u00e9lectrophor\u00e8se en champ puls\u00e9 (ECP) n\u2019a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e que sur une partie des souches.<\/p>\n

\u00c9volution de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie et mesures adopt\u00e9es
\n <\/b>Entre juin 2016 et juin 2017, l\u2019unit\u00e9 n\u00e9phrologie a accueilli 37 patients porteurs d\u2019ERV van<\/i>A probablement d\u2019origine nosocomiale, dont 4 dans des \u00e9chantillons cliniques et 33 dans pr\u00e9l\u00e8vements rectaux.\u00a0<\/p>\n

\u00c0 l\u2019automne 2016, le nombre de nouveaux patients porteurs d\u2019ERV dans l\u2019unit\u00e9 de n\u00e9phrologie a augment\u00e9 d\u2019un cas en mars \u00e0 six cas en mai et juin (dont 3 avec pr\u00e9l\u00e8vements rectaux positifs et 4 avec \u00e9chantillons cliniques positifs). Trois des patients porteurs d\u2019ERV avaient \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s dans l\u2019unit\u00e9 d\u2019h\u00e9modialyse. Pour emp\u00eacher la propagation, en marge des pr\u00e9cautions, des actions suppl\u00e9mentaires ont \u00e9t\u00e9 entreprises au sein de l\u2019unit\u00e9 d\u2019h\u00e9modialyse et de l\u2019unit\u00e9 n\u00e9phrologie. Les pr\u00e9cautions et actions suppl\u00e9mentaires sont d\u00e9crites ci-apr\u00e8s (3-4-5-6-7).<\/p>\n

Une \u00e9quipe multidisciplinaire pour la gestion de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie a \u00e9t\u00e9 constitu\u00e9e. Elle se composait de membres de l\u2019\u00e9quipe d\u2019hygi\u00e8ne et s\u2019est r\u00e9unie la premi\u00e8re fois le 29 juin 2016. Tous les patients pr\u00e9sents dans l\u2019unit\u00e9 de soins n\u00e9phrologie ont fait l\u2019objet d\u2019un d\u00e9pistage imm\u00e9diat qui a ensuite \u00e9t\u00e9 r\u00e9p\u00e9t\u00e9 sur une base hebdomadaire. Tous les patients h\u00e9modialys\u00e9s (N=100) ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9pist\u00e9s une seule fois. Ce d\u00e9pistage a permis de d\u00e9celer trois patients porteurs d\u2019ERV suppl\u00e9mentaires.<\/p>\n

Pour pr\u00e9venir la transmission, les patients porteurs d\u2019ERV ont \u00e9t\u00e9 cohort\u00e9s avec des prestataires de soins leur ayant \u00e9t\u00e9 sp\u00e9cifiquement attribu\u00e9s, tant au sein de l\u2019unit\u00e9 de soins qu\u2019au sein de l\u2019unit\u00e9 d\u2019h\u00e9modialyse. Un nettoyage et une d\u00e9sinfection pouss\u00e9s du mat\u00e9riel et des chambres ont \u00e9t\u00e9 soulign\u00e9s par une extension du mat\u00e9riel li\u00e9 au patient et une attention sp\u00e9ciale a \u00e9t\u00e9 accord\u00e9e aux surfaces \u00ab \u00e0 contact \u00e9lev\u00e9 \u00bb et aux sanitaires. Certaines proc\u00e9dures n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 assez respect\u00e9es et quelques zones grises sont apparues, comme le nettoyage et la d\u00e9sinfection de la chaise balance entre 2 patients. Une (re)formation et un suivi continu du personnel et des patients ont \u00e9t\u00e9 organis\u00e9s.\u00a0<\/span><\/p>\n

\u00c9tant donn\u00e9 que, en d\u00e9pit de ces pr\u00e9cautions, l\u2019incidence a continu\u00e9 d\u2019augmenter, plus aucun patient n\u2019a \u00e9t\u00e9 accept\u00e9 pendant trois semaines \u00e0 l\u2019unit\u00e9 n\u00e9phrologie, sauf s\u2019il \u00e9tait porteur d\u2019ERV connu. Les nouveaux patients \u00e9taient admis dans une autre unit\u00e9. Les patients dialys\u00e9s hospitalis\u00e9s porteurs d\u2019ERV ont \u00e9t\u00e9, pendant leur dialyse, regroup\u00e9s en cohorte dans une seule salle de dialyse. Cette salle a une capacit\u00e9 de 5 lits, avec un box d\u2019isolement suppl\u00e9mentaire (1 lit). Ce box d\u2019isolement est r\u00e9serv\u00e9 aux patients en isolement de contact avec des micro-organismes multir\u00e9sistants ou diarrh\u00e9e Clostridium difficile. L\u2019acc\u00e8s \u00e0 ce box d\u2019isolement se fait par le biais d\u2019un sas o\u00f9 les \u00e9l\u00e9ments n\u00e9cessaires \u00e0 une bonne hygi\u00e8ne des mains sont pr\u00e9sents, comme un lavabo, du savon, des serviettes en papier jetables et une solution hydroalcoolique. En entrant dans ce sas, un tablier jetable \u00e9tait toujours enfil\u00e9.<\/p>\n

Plusieurs des porteurs d\u2019ERV hospitalis\u00e9s \u00e9taient des patients ayant subi une transplantation r\u00e9nale. Apr\u00e8s leur sortie de l\u2019h\u00f4pital, ils ont \u00e9t\u00e9 suivis en consultation polyclinique. L\u2019application de pr\u00e9cautions suppl\u00e9mentaires pour ces porteurs d\u2019ERV a \u00e9t\u00e9 compliqu\u00e9e par l\u2019absence d\u2019une signalisation claire (BVM) dans le dossier patient \u00e9lectronique pour patients ambulants et par le fait qu\u2019\u00e0 la consultation, aucun sanitaire distinct n\u2019est disponible. Aucune s\u00e9paration entre espace d\u2019examen, mat\u00e9riel m\u00e9dical ou salle d\u2019attente n\u2019\u00e9tait \u00e9galement pr\u00e9sente. Pour limiter la transmission, il a \u00e9t\u00e9 fait appel \u00e0 une \u00e9ducation des patients par le biais d\u2019une formation orale r\u00e9p\u00e9t\u00e9e et de brochures d\u2019information \u00e9crites. Un document a \u00e9t\u00e9 \u00e9tabli pour informer correctement les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes des patients concern\u00e9s \u00e0 propos de la politique appliqu\u00e9e avec les porteurs d\u2019ERV.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019\u00e9quipe d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re \u00e9tait quotidiennement pr\u00e9sente dans l\u2019unit\u00e9 de soins et d\u2019h\u00e9modialyse pour veiller \u00e0 la bonne application des pr\u00e9cautions et continuellement proc\u00e9der \u00e0 des adaptations lorsque n\u00e9cessaire.\u00a0<\/span><\/p>\n

L\u2019Outbreaksupport team (OST) du gouvernement f\u00e9d\u00e9ral a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 consult\u00e9e (d\u00e9l\u00e9gu\u00e9s de l\u2019Agentschap Zorg en Gezondheid, d\u00e9l\u00e9gu\u00e9s de l\u2019ancien ISP (Sciensano) et des experts du Centre de r\u00e9f\u00e9rence national). Ils ont particip\u00e9 \u00e0 diff\u00e9rentes r\u00e9unions, ont organis\u00e9 une visite non annonc\u00e9e aux unit\u00e9s, ont observ\u00e9 et pr\u00e9lev\u00e9 des \u00e9chantillons des surfaces et des mains des prestataires de soins. Aucun ERV n\u2019a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cel\u00e9. Certains \u00e9chantillons pr\u00e9sentaient toutefois un nombre \u00e9lev\u00e9 de germes.<\/p>\n

Apr\u00e8s une diminution de l\u2019incidence, un nouveau cluster a \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9 en mars 2017 et il a \u00e0 nouveau \u00e9t\u00e9 proc\u00e9d\u00e9 au regroupement en cohorte des patients et du personnel. Le nettoyage a \u00e9t\u00e9 contr\u00f4l\u00e9 \u00e0 l\u2019aide d\u2019\u00e9chantillons bact\u00e9riologiques, mais aucun ERV n\u2019a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cel\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

En juin 2017, le d\u00e9pistage hebdomadaire des patients hospitalis\u00e9s a pris fin, 4 semaines apr\u00e8s la derni\u00e8re d\u00e9tection d\u2019un nouveau porteur dans l\u2019unit\u00e9. Tous les nouveaux patients h\u00e9modialys\u00e9s sont toujours d\u00e9pist\u00e9s. Les patients qui reviennent de vacances et qui ont \u00e9t\u00e9 temporairement dialys\u00e9s dans un autre centre sont \u00e9galement soumis \u00e0 un d\u00e9pistage.\u00a0<\/span><\/p>\n

Les porteurs d\u2019ERV sont suivis de pr\u00e8s. Les pr\u00e9cautions suppl\u00e9mentaires ont \u00e9t\u00e9 interrompues apr\u00e8s 3 d\u00e9pistages n\u00e9gatifs \u00e0 un intervalle d\u2019un mois.<\/p>\n

R\u00e9sultats microbiologiques
\n <\/b>MLST et PGFE ont indiqu\u00e9 une \u00e9pid\u00e9mie polyclonale. 5 types MLS diff\u00e9rents ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9cel\u00e9s : MLST 19 (N=1), MLST 80 (N=19 ; dont 16 typ\u00e9s avec PFGE, d\u00e9montrant 7 pulsotypes diff\u00e9rents), MLST 117 (N=7 ; typage de 2 souches avec PFGE a d\u00e9montr\u00e9 diff\u00e9rents pulsotypes), MLST 203 (N=1) et MLST 412 (N=12; typage de 8 isolats a d\u00e9montr\u00e9 3 pulsotypes diff\u00e9rents). MLST 412 appara\u00eet seulement \u00e0 l\u2019UZ Brussel, tandis que les autres types de MLST se retrouvent \u00e9galement dans d\u2019autres \u00e9tablissements de soins de sant\u00e9.\u00a0<\/p>\n

Figure 1 : \u00c9volution \u00e9pid\u00e9mique
\n \"\"
\n <\/i><\/p>\n

Discussion\/conclusion<\/b><\/h2>\n

Cette \u00e9pid\u00e9mie a \u00e9t\u00e9 d\u00e9tect\u00e9e gr\u00e2ce \u00e0 une incidence accrue d\u2019ERV dans des \u00e9chantillons cliniques. Gr\u00e2ce notamment \u00e0 l\u2019extension de la politique de d\u00e9pistage entre juin 2016 et juin 2017, 37 patients porteurs d\u2019ERV van<\/i>A ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9tect\u00e9s. Dans 89 % des cas, l\u2019ERV a uniquement \u00e9t\u00e9 d\u00e9cel\u00e9 dans les \u00e9chantillons de d\u00e9pistage. Les analyses microbiologiques ont indiqu\u00e9 une \u00e9pid\u00e9mie polyclonale. Des r\u00e9centes \u00e9tudes ont d\u00e9montr\u00e9 qu\u2019en marge de la transmission clonale, le g\u00e8ne van<\/i>A \u00e9tait \u00e9galement capable de se transmettre par transfert horizontal \u00e0 des populations multiples d\u2019Enterococcus faecium <\/i>sur des \u00e9l\u00e9ments mobiles comme les transposons et plasmides (8-9).\u00a0<\/span><\/p>\n

Une vigilance accrue, une meilleure hygi\u00e8ne des mains et un meilleur entretien du mat\u00e9riel commun auront permis de ma\u00eetriser cette \u00e9pid\u00e9mie. L\u2019arr\u00eat du d\u00e9pistage hebdomadaire peut induire une sous-estimation de l\u2019incidence actuelle d\u2019ERV.<\/p>\n

L\u2019\u00e9pid\u00e9mie et les mesures introduites ont eu un impact notable sur les patients et les prestataires de soins : charge de travail, isolement de patients, report d\u2019examens \u00e0 la fin de la journ\u00e9e, prix du mat\u00e9riel li\u00e9 au patient, cessation temporaire de l\u2019admission, donnant lieu \u00e0 des admissions dans d\u2019autres services, etc\u2026<\/p>\n

Les porteurs connus ont \u00e9t\u00e9 suivis et des pr\u00e9cautions additionnelles appliqu\u00e9es en cas d\u2019hospitalisation ou de s\u00e9ances de dialyse. Les pr\u00e9cautions additionnelles n\u2019ont \u00e9t\u00e9 interrompues qu\u2019apr\u00e8s 3 d\u00e9pistages n\u00e9gatifs \u00e0 un intervalle de chaque fois un mois.\u00a0<\/span><\/p>\n

Toutes les recommandations de l\u2019OST n\u2019ont pas pu \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es. Dans sa configuration actuelle, l\u2019unit\u00e9 d\u2019h\u00e9modialyse ne dispose pas d\u2019une toilette distincte pour les patients faisant l\u2019objet de pr\u00e9cautions additionnelles. Mais reste \u00e0 voir si une toilette de ce type apporterait une plus-value, \u00e9tant donn\u00e9 qu\u2019il s\u2019agit de patients ambulants qui utilisent \u00e9galement les autres toilettes publiques de l\u2019h\u00f4pital et sont transport\u00e9s dans le m\u00eame taxi. Vu que le gros de ces patients sont pr\u00e9sents de mani\u00e8re ambulante dans l\u2019h\u00f4pital, il a surtout \u00e9t\u00e9 mis\u00e9 sur l\u2019\u00e9ducation des patients et le respect d\u2019une hygi\u00e8ne des mains pouss\u00e9e dans les services de consultation et m\u00e9dico-techniques.<\/p>\n

Les patients n\u00e9phrologiques font partie du groupe \u00e0 risque pour l\u2019acquisition de micro-organismes multir\u00e9sistants, une vigilance continue \u00e9tant d\u00e8s lors de mise pour \u00e9viter les clusters.<\/p>\n

Bibliographie<\/b><\/h2>\n

1.https:\/\/www.gezondheid.nl\/medische-dossiers-aandoeningen\/enterococcus-faecium, geraadpleegd op 01\/06\/2016<\/p>\n

2. Enterococcal Infections, Vancomycin Resistant\u00bb (PDF). Infectious Disease Epidemiology Section Office of Public Health, Louisiana Dept of Health & Hospitals. 8 September 2008)<\/p>\n

3. https:\/\/www.gezondheidsnet.nl\/bacterien\/hoe-gevaarlijk-is-de-vre-bacterie geraadpleegd op 15\/07\/2016<\/p>\n

4. Agentschap zorg en gezondheid, Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Toename van het aantal uitbraken met vancomycine resistente enterokokken (VRE) in ziekenhuizen in Belgi\u00eb. VRE alert oktober 2015\/21.10.2015.<\/p>\n

5. Jansens H. et al, Succesful control of vancomycine-resistant enterococci outbreak in a hematology unit. Antimicrobial Resistance and Infection Control, 2015, 4, p.199<\/p>\n

6. Fournier S. et al, Long-term control of vancomycin-resistant Enterococcus faecium at the scale of a large multihospital institution: a seven-year experience, Surveillance and outbreak reports, 26\/07\/2012<\/p>\n

7. Katrine Gram Landerslev et al., Polyclonal spread of vanA Enterococcus faecium in Central Denmark Region, 2009\u20132013, investigated using PFGE, MLST and WGS,\u00a0 <\/span>International Journal of Antimicrobial Agents (2016), doi: 10.1016\/j.ijantimicag.2016.09.001\u00a0<\/span><\/p>\n

8. Pinholt Mette et al, Genomic analysis of 495 vancomycin-resistant Enterococcus faecium reveals broad dissemination of a vanA plasmid in more than 19 clones from Copenhagen, Denmark. Journal of antimicrobial chemotherapy September 7, 2016.<\/p>\n

9. Bodrick Hayley et al, Whole-genome sequencing reveals transmission of vancomycin-resistant Enterococcus faecium in a healthcare network. Genome Medicine (2016)8:4.<\/p>\n

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