{"id":3435,"date":"2019-04-29T13:02:37","date_gmt":"2019-04-29T12:02:37","guid":{"rendered":"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/?p=3435"},"modified":"2019-04-29T13:30:25","modified_gmt":"2019-04-29T12:30:25","slug":"prevention-et-surveillance-de-laspergillose-chez-des-patients-hematologiques-a-luniversitair-ziekenhuis-antwerpen-uza","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/prevention-et-surveillance-de-laspergillose-chez-des-patients-hematologiques-a-luniversitair-ziekenhuis-antwerpen-uza\/","title":{"rendered":"Pr\u00e9vention et surveillance de l\u2019aspergillose chez des patients h\u00e9matologiques \u00e0 l\u2019Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA)."},"content":{"rendered":"

\"\"<\/p>\n

Introduction \u00a0<\/span><\/b><\/h2>\n

Au cours de ces derni\u00e8res ann\u00e9es, l\u2019UZA a r\u00e9nov\u00e9 diff\u00e9rents de ses services de soins. En 2000, ce fut au tour du service d\u2019 h\u00e9matologie. Avant la r\u00e9novation, les patients s\u00e9journaient dans un espace minuscule, prot\u00e9g\u00e9 par du verre, dont la taille permettait juste d\u2019accueillir un filtre \u00e0 air, un lit, une table et une chaise perc\u00e9e. De telles chambres \u00e9taient \u00e0 l\u2019\u00e9poque qualifi\u00e9es \u00e0 mauvais escient de \u00ab chambres st\u00e9riles \u00bb. Dans d\u2019autres h\u00f4pitaux, m\u00eame des membres de la famille n\u2019\u00e9taient pas autoris\u00e9s et la communication se faisait par t\u00e9l\u00e9phone (1). Ces mesures ont \u00e9t\u00e9 adopt\u00e9es afin de prot\u00e9ger les patients fortement immunocompromis contre des infections fongiques mortelles comme l\u2019aspergillose pulmonaire.<\/p>\n

Les r\u00e9novations de l\u2019UZA ont permis de mettre d\u00e9finitivement un terme au concept de petites chambres \u00ab st\u00e9riles \u00bb dans lesquelles les patients devaient parfois s\u00e9journer pendant une longue dur\u00e9e. Il a en effet \u00e9t\u00e9 opt\u00e9 pour l\u2019installation de deux filtres \u00e0 air (filtres HEPA, cat\u00e9gorie H13 avec une capacit\u00e9 de filtrage de > 99,95 %) dans le plafond de chaque chambre de patient. En guise de mesure compl\u00e9mentaire, un gradient atmosph\u00e9rique a \u00e9t\u00e9 appliqu\u00e9 pour \u00e9viter que des particules de poussi\u00e8re et micro-organismes ne p\u00e9n\u00e8trent dans le service. Une l\u00e9g\u00e8re surpression a en effet \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9e dans la chambre, par rapport au couloir du service infirmier. Une m\u00eame surpression est cr\u00e9\u00e9e par rapport au couloir et au reste de l\u2019h\u00f4pital. L\u2019ensemble du service infirmier est ferm\u00e9 du reste de l\u2019h\u00f4pital par un sas (photo 1). Gr\u00e2ce \u00e0 ces r\u00e9novations, le nombre de chambres \u00ab st\u00e9riles \u00bb a \u00e9t\u00e9 port\u00e9 de 6 \u00e0 20 (29 lits).\u00a0<\/span><\/p>\n

Photo 1 : Le sas qui s\u00e9pare le service infirmier h\u00e9matologie du reste de l\u2019h\u00f4pital<\/i><\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Le service d\u2019 h\u00e9matologie clinique de l\u2019UZA a obtenu en novembre 2012 pour l\u2019ensemble de son programme de transplantation de cellules souches une accr\u00e9ditation JACIE (Joint Accreditation Committee of the International Society for Cellular Therapy (ISCT) et du European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT)). Il s\u2019agit d\u2019un label de qualit\u00e9 important pour un programme europ\u00e9en de transplantation de cellules souches. \u00c9tant donn\u00e9 que les normes JACIE stipulent que le transport des micro-organismes par l\u2019air doit \u00eatre limit\u00e9 au minimum (2), la qualit\u00e9 de l\u2019air est contr\u00f4l\u00e9e depuis quelques ann\u00e9es. Des mesures de particules sont dans ce cadre effectu\u00e9es, et des \u00e9chantillons d\u2019air pour la culture de champignons sont pr\u00e9lev\u00e9s. Il est \u00e9galement proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 une surveillance d\u2019Aspergillus fumigatus<\/i> aupr\u00e8s de patients h\u00e9matologiques. Les r\u00e9sultats sont d\u00e9crits ci-apr\u00e8s.<\/p>\n

2. Mat\u00e9riel et m\u00e9thodes \u00a0<\/span><\/b><\/h2>\n

a) \u00e9chantillonnages d\u2019air
\n <\/b>Les \u00e9chantillonnages d\u2019air sont depuis 2009 r\u00e9alis\u00e9s deux fois par an par l\u2019\u00e9quipe d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re (d\u00e9tection des champignons) ainsi que par le service technique (mesure des particules). Un \u00e9chantillon est \u00e0 chaque fois pr\u00e9lev\u00e9 en 4 endroits : le couloir adjacent (A), le sas (B), le couloir du service infirmerie (C) et, enfin, une chambre de patients dont la porte est ouverte (D1) et une dont la porte est ferm\u00e9e (D2) (Figure 1).<\/p>\n

Figure 1 : Lieux dans lesquels il ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s\u00a0 <\/span>des\u00a0 <\/span>\u00e9chantillons d\u2019air
\n \"\"
\n <\/i>Pour la culture de champignons, il est fait appel \u00e0 des g\u00e9loses de Sabouraud agar qui sont plac\u00e9es dans un \u00e9chantillonneur d\u2019air (MAS-100), param\u00e9tr\u00e9 sur 100 litres par minute pendant 2,5 min. (250 dm\u00b3). Apr\u00e8s \u00e9chantillonnage, les g\u00e9loses sont cultiv\u00e9es pendant 1 jour dans une pi\u00e8ce chauff\u00e9e \u00e0 37\u00b0C et ensuite conserv\u00e9es \u00e0 temp\u00e9rature ambiante. Les colonies sont compt\u00e9es pendant une semaine et le r\u00e9sultat final est mentionn\u00e9 dans un rapport. Il n\u2019est proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 aucune identification des champignons.<\/p>\n

Les mesures de particules de 0,5 micron (et 0,3 micron) sont effectu\u00e9es \u00e0 l\u2019aide d\u2019un \u00ab compteur de particules laser \u00bb, de type \u00ab Met One \u00bb, dans lequel 1 cfm d\u2019air\/minute est analys\u00e9 (1 cfm = 1,7m3<\/sup>). Les valeurs mesur\u00e9es sont automatiquement converties par l\u2019appareil de mesure en nombre de particules par litre (ou dm\u00b3) d\u2019air.<\/p>\n

b) Surveillance aspergillose
\n <\/b>De 1994 \u00e0 2017 inclus, l\u2019incidence d\u2019Aspergillus fumigatus<\/i> chez les patients a \u00e9t\u00e9 calcul\u00e9e par 1000 journ\u00e9es d\u2019hospitalisation dans le service h\u00e9matologie. Pour le calcul du nombre de journ\u00e9es d\u2019hospitalisation, on a tenu compte que des patients appartenant \u00e0 la discipline m\u00e9dicale h\u00e9matologie. Seules les cultures positives des \u00e9chantillons d\u2019air et des h\u00e9mocultures pr\u00e9lev\u00e9s plus de 2 jours apr\u00e8s l\u2019admission ont \u00e9t\u00e9 prises en compte dans le calcul de l\u2019incidence.<\/p>\n

c) Nombre de patients neutrop\u00e9niques
\n <\/b>Les patients du service h\u00e9matologie \u00e9taient consid\u00e9r\u00e9s comme neutrop\u00e9niques \u00e0 partir de < 500 neutrophiles\/\u00b5l dans une h\u00e9moculture (\u00ab absolute neutrophil count \u00bb). Cette valeur est une indication qui justifie l\u2019installation de tels patients en isolement protecteur. Les patients y sont soign\u00e9s dans une chambre priv\u00e9e, les visites sont limit\u00e9es \u00e0 deux personnes \u00e0 la fois, les visiteurs et le personnel doivent porter un masque chirurgical lorsqu\u2019ils se trouvent dans la chambre. Dans le sas, toutes les personnes (visiteurs inclus) sont en outre invit\u00e9es \u00e0 se d\u00e9sinfecter les mains avant de p\u00e9n\u00e9trer dans le service (photo 2).\u00a0<\/span><\/p>\n

Photo 2 : Affiche dans le sas
\n \"\"
\n <\/i>Pour terminer, les fleurs et plantes en pot sont interdites dans l\u2019ensemble du d\u00e9partement. Il n\u2019est cependant proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 aucun enregistrement du nombre de patients neutrop\u00e9niques. Sur la base des donn\u00e9es d\u2019enregistrement du nombre d\u2019isolements protecteurs signal\u00e9s par le d\u00e9partement h\u00e9matologie \u00e0 l\u2019\u00e9quipe op\u00e9rationnelle hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re, l\u2019\u00e9volution du nombre d\u2019\u00e9pisodes d\u2019isolement protecteur a \u00e9t\u00e9 r\u00e9pertori\u00e9e depuis 1997 ; cette approche permet de refl\u00e9ter l\u2019\u00e9volution du nombre de patients neutrop\u00e9niques. L\u2019\u00e9volution du nombre de transplantations de moelle et de cellules souches allog\u00e9niques et autologues a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 suivie.<\/p>\n

3. R\u00e9sultats \u00a0<\/span><\/b><\/h2>\n

a) \u00e9chantillonnages d\u2019air microbiologiques
\n <\/b>Le tableau 1 et le graphique 1 illustrent pour chaque site le nombre de champignons cultiv\u00e9s\/250 dm3 d\u2019air. Il s\u2019agit des r\u00e9sultats de 18 mesures (90 \u00e9chantillons) d\u2019air au total.<\/p>\n

Tableau 1 : Aper\u00e7u du nombre de champignons cultiv\u00e9s par site
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\n <\/i><\/p>\n

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Graphique 1 : Nombre de champignons cultiv\u00e9s par site et par mesure<\/p>\n

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b) Mesures des particules dans l\u2019air<\/strong>
\n Le tableau 2 et le graphique 2 illustrent pour chaque site le nombre de particules mesur\u00e9es\/dm3 d\u2019air. Il s\u2019agit des r\u00e9sultats de 18 mesures (90 \u00e9chantillons) d\u2019air au total.<\/p>\n

Tableau 2 : Aper\u00e7u du nombre de particules mesur\u00e9es par site
\n \"\"
\n <\/i><\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

Graphique 2 : Nombre de particules d\u2019air par site et par mesure
\n \"\"<\/i><\/p>\n

 <\/p>\n

c) Incidence d\u2019Aspergillus fumigatus<\/i>\u00a0
\n <\/span><\/b>L\u2019incidence moyenne d\u2019Aspergillus fumigatus<\/i> avant les r\u00e9novations (donc avant 2001) a \u00e9t\u00e9 compar\u00e9e \u00e0 l\u2019incidence moyenne de 2001 \u00e0 2007. Elle a diminu\u00e9 de 0,27 avant les r\u00e9novations \u00e0 0,18 par 1000 journ\u00e9es d\u2019hospitalisation apr\u00e8s les r\u00e9novations (graphique 3).\u00a0<\/p>\n

Graphique 3 : Incidence d\u2019Aspergillus fumigatus chez les patients h\u00e9matologiques
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\n <\/i><\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

d) Nombre de patients neutrop\u00e9niques<\/strong>
\n Le graphique 4 illustre l\u2019\u00e9volution du nombre d\u2019isolements protecteurs, pour cause de neutrop\u00e9nie et le graphique 5 le nombre de transplantations de cellules souches allog\u00e9niques et autologues depuis 1983.<\/span><\/p>\n

Graphique 4 : Nombre d\u2019isolements protecteurs (1998-2017)
\n \"\"
\n <\/i><\/p>\n

\u00a0<\/p>\n

Graphique 5 : Nombre de transplantations de cellules souches allog\u00e9niques et autologues (1983-2018)
\n \"\"<\/p>\n

4. Discussion<\/b><\/h2>\n

L\u2019utilit\u00e9 d\u2019\u00e9chantillonnages routiniers d\u2019air, comme ceux effectu\u00e9s depuis 2009 dans le service d\u2019 h\u00e9matologie, est remise en question. Plusieurs directives ont d\u00e9j\u00e0 mis l\u2019accent sur notamment l\u2019entretien pr\u00e9ventif ad\u00e9quat du syst\u00e8me de traitement de l\u2019air, l\u2019enregistrement des diff\u00e9rences de pression et la surveillance des chantiers de construction (3). Les normes JACIE ne font \u00e9galement aucune mention explicite de l\u2019obligation d\u2019ex\u00e9cution d\u2019\u00e9chantillonnages d\u2019air.<\/p>\n

L\u2019UZA assure une surveillance continue des groupes d\u2019air et il est proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 un entretien annuel des chambres des patients du service d\u2019 h\u00e9matologie, dont les r\u00e9sultats sont document\u00e9s dans un rapport. Un contr\u00f4le de pression continu des pr\u00e9filtres et filtres HEPA dans le groupe d\u2019air est assur\u00e9 (voir figure 2). Sur la base des pressions mesur\u00e9es avant et apr\u00e8s le filtre, une alarme se d\u00e9clenchera en cas de diff\u00e9rence de pression trop \u00e9lev\u00e9e ; ce qui signifie que le filtre est satur\u00e9 et doit donc \u00eatre remplac\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

Figure 2: Contr\u00f4le de pression continue des pr\u00e9filtres et filtres HEPA dans le groupe d\u2019air<\/i>
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 <\/p>\n

La figure 3 repr\u00e9sente de mani\u00e8re sch\u00e9matique la position de ces alarmes dans les chambres des patients. Les barres vertes mentionnant le num\u00e9ro de chambre vont automatiquement se colorer en rouge d\u00e8s que les diff\u00e9rences de pression deviennent trop importantes.<\/p>\n

Figure 3: Repr\u00e9sentation sch\u00e9matique du d\u00e9partement dans le syst\u00e8me de contr\u00f4le de la pression
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\n <\/i><\/p>\n

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L\u2019entretien annuel des chambres des patients s\u2019effectue sur la base d\u2019une liste de v\u00e9rification d\u00e9taill\u00e9e, incluant le contr\u00f4le des filtres HEPA et un contr\u00f4le de la surpression dans la chambre \u00e0 l\u2019aide d\u2019un test de fum\u00e9e.<\/p>\n

Apr\u00e8s l\u2019application d\u2019un gradient atmosph\u00e9rique et de la filtration de l\u2019air \u00e0 l\u2019aide de deux filtres HEPA par chambre de patient, des pr\u00e9cautions suppl\u00e9mentaires sont adopt\u00e9es si des travaux de r\u00e9novation sont organis\u00e9s dans les unit\u00e9s de soins adjacentes. Il est fait appel \u00e0 une matrice des risques pour d\u00e9finir les mesures \u00e0 prendre. En cas de production de poussi\u00e8re trop importante, les travaux sont notamment compartiment\u00e9s \u00e0 l\u2019aide de l\u2019installation de parois de s\u00e9paration et des filtres \u00e0 air mobiles de type Plasmair\u00ae (4) sont plac\u00e9s \u00e0 proximit\u00e9 des r\u00e9novations pour assurer un filtrage suppl\u00e9mentaire de l\u2019air.\u00a0<\/span><\/p>\n

Les r\u00e9sultats des \u00e9chantillonnages d\u2019air d\u00e9montrent que la contamination de l\u2019air diminue \u00e0 mesure que l\u2019on p\u00e9n\u00e8tre dans une chambre de patient \u00e0 partir du couloir ext\u00e9rieur. La contamination atmosph\u00e9rique moyenne avec des particules de 0,5 micron dans une chambre de patient \u00e0 la porte ferm\u00e9e est de 459 particules\/litre (41-1845) ou 459.000 particules par m3, ce qui est inf\u00e9rieur au nombre maximal autoris\u00e9 de particules (selon l\u2019EU GMP 2008) de classe D (maximum 3.520.000) et se rapproche de la classe C (maximum 352.000) (5).\u00a0<\/span><\/p>\n

Les r\u00e9sultats de la surveillance de l\u2019aspergillose d\u00e9montrent que les modifications structurelles apport\u00e9es au d\u00e9partement n\u2019ont pas eu d\u2019influence n\u00e9gative sur l\u2019incidence d\u2019aspergillose en d\u00e9pit du fait que le nombre de patients neutrop\u00e9niques et\/ou ayant subi une transplantation de cellules souches a augment\u00e9 au fil des ans. \u00c0 l\u2019exception des salles d\u2019op\u00e9ration et \u00ab cleanrooms \u00bb (5,6), il n\u2019existe cependant en Belgique aucune norme pour la qualit\u00e9 de l\u2019air dans les h\u00f4pitaux. Les normes fran\u00e7aises mentionnent quant \u00e0 elles explicitement que l\u2019absence d\u2019Aspergillus (ou d\u2019autres champignons filamenteux) par m3 est la norme pour les chambres \u00e9quip\u00e9es d\u2019un Laminair Air Flow (LAF) pour les patients souffrant d\u2019une aplasie longue; en pr\u00e9sence d\u2019une ou de plusieurs esp\u00e8ces Aspergillus (ou d\u2019autres champignons) par m\u00b3, une action doit \u00eatre entreprise (7).<\/p>\n

Cette \u00e9tude a cependant quelques limitations. Il a \u00e9t\u00e9 tenu compte de toutes les cultures positives d\u2019Aspergillus fumigatus <\/i>des \u00e9chantillonnages d\u2019air ; il se peut qu\u2019il soit question d\u2019une surestimation de l\u2019incidence, \u00e9tant donn\u00e9 que sur la simple base des donn\u00e9es microbiologiques, aucune distinction n\u2019a pu \u00eatre \u00e9tablie entre possibles contaminations par le laboratoire, colonisations ou aspergillose pulmonaire invasive.\u00a0<\/span><\/p>\n

5. Conclusion<\/b><\/h2>\n

Cette \u00e9tude prouve que les adaptations structurelles apport\u00e9es au d\u00e9partement en 2000 n\u2019ont pas eu d\u2019impact n\u00e9gatif sur l\u2019incidence d\u2019Aspergillus fumigatus<\/i> chez les patients h\u00e9matologiques, en d\u00e9pit du nombre accru de patients neutrop\u00e9niques depuis 2000. Les r\u00e9sultats des \u00e9chantillonnages d\u2019air indiquent en outre une diminution progressive de la contamination atmosph\u00e9rique \u00e0 mesure que l\u2019on se d\u00e9place de l\u2019ext\u00e9rieur du d\u00e9partement vers les chambres de patients. L\u2019utilit\u00e9 des \u00e9chantillonnages d\u2019air est cependant remise en question, raison pour laquelle la documentation correcte du remplacement et\/ou de l\u2019entretien des filtres HEPA peut \u00eatre une alternative \u00e0 la conformit\u00e9 aux normes JACIE.\u00a0<\/span><\/p>\n

6. Litt\u00e9rature<\/b><\/h2>\n

1. Meer comfort dankzij Xluchtfilter. UZA magazine. December 2000.<\/p>\n

2. JACIE. Hematopoietic cellular therapy. Accreditation Manual. Seventh edition 7.0. March 2018.<\/p>\n

3. Advies van de Hoge Gezondheidsraad nr. 8364. Aanbevelingen inzake bacteriologische controles van de omgeving binnen de verzorgingsinstellingen, 4 augustus 2010.<\/p>\n

4. F. Van Laer. Luchtdecontaminatie zonder HEPA-filtratie. Noso-info, 2008; 12(2):7-10.<\/p>\n

5. Advies van de Hoge Gezondheidsraad nr. 9453. Kwalificatie van cleanrooms en monitoring van aseptische processen binnen banken voor menselijk lichaamsmateriaal, intermediaire structuren en productie-instellingen, september 2018.<\/p>\n

6. Advies van de Hoge Gezondheidsraad nr. 8573. Aanbevelingen voor de beheersing van de postoperatieve infecties in het operatiekwartier, mei 2013.<\/p>\n

7. Direction G\u00e9n\u00e9rale de la Sant\u00e9. Direction de l\u2019hospitalisation et de l\u2019organisation des soins. Comit\u00e9 technique national des infections nosocomiales. Surveillance microbiologique de l\u2019environnement dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9. Air, eaux et surfaces. 2002.<\/p>\n

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Au cours de ces derni\u00e8res ann\u00e9es, l\u2019UZA a r\u00e9nov\u00e9 diff\u00e9rents de ses services de soins. En 2000, ce fut au tour du service d\u2019 h\u00e9matologie.<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":3451,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"om_disable_all_campaigns":false,"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"footnotes":""},"categories":[33],"tags":[],"class_list":["post-3435","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-33"],"acf":[],"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3435","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=3435"}],"version-history":[{"count":14,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3435\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":3584,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3435\/revisions\/3584"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/media\/3451"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=3435"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=3435"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=3435"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}