![\"\"](\"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-content\/uploads\/2019\/01\/shutterstock_569414023-750x500.jpg\")
<\/p>\n<\/p>\nR\u00e9sum\u00e9<\/b><\/h2>\n
En quelques ann\u00e9es, Candida auris<\/i> s\u2019est mu\u00e9e dans le monde entier en une cause d\u2019\u00e9pid\u00e9mies hospitali\u00e8res difficile \u00e0 ma\u00eetriser. L\u2019identification de ce pathog\u00e8ne opportuniste est souvent probl\u00e9matique. Le germe est en outre fr\u00e9quemment r\u00e9sistant \u00e0 plusieurs agents antifongiques. La premi\u00e8re infection isol\u00e9e recens\u00e9e en Belgique remonte \u00e0 2016. Une r\u00e9cente \u00e9valuation r\u00e9alis\u00e9e par Sciensano a cependant d\u00e9montr\u00e9 que de nombreux laboratoires n\u2019affichaient toujours pas une performance ad\u00e9quate en mati\u00e8re d\u2019identification et de d\u00e9claration de C. auris<\/i>. L\u2019incidence croissante \u00e0 l\u2019\u00e9chelle mondiale requiert une meilleure familiarisation des microbiologistes et cliniciens avec les difficult\u00e9s li\u00e9es \u00e0 l\u2019identification, \u00e0 la ma\u00eetrise des infections et au traitement de cette levure.<\/p>\n C\u2019est en 2009 que C. auris<\/i>. a \u00e9t\u00e9 d\u00e9couverte au Japon et en Cor\u00e9e du Sud et consid\u00e9r\u00e9e comme une nouvelle esp\u00e8ce. Cette levure fut identifi\u00e9e pour la premi\u00e8re fois dans des \u00e9tudes de surveillance sur la r\u00e9sistance antifongique d\u2019esp\u00e8ces \u00e9troitement li\u00e9es \u00e0 Candida haemulonii<\/i> (1,2). Les isolats, tous cultiv\u00e9s dans les exsudats de patients souffrant d\u2019otite moyenne, ont \u00e9t\u00e9 baptis\u00e9s auris (Lat. \u00ab oreille \u00bb). Cette esp\u00e8ce est tomb\u00e9e dans une obscurit\u00e9 relative jusqu\u2019en 2011, lors de la parution d\u2019un premier rapport sur une s\u00e9rie de candid\u00e9mies, \u00e0 nouveau en Cor\u00e9e du Sud(3). Dans les ann\u00e9es qui suivirent sont apparus les premiers cas d\u2019infections opportunistes invasives en Asie du Sud (2013) (4), au Moyen-Orient (2014) (5), en Afrique du Sud (2014) (6) et en Am\u00e9rique du Sud (2016) (7). Fr\u00e9quemment, les isolats \u00e9taient erron\u00e9ment initialement identifi\u00e9s comme C. haemulonii<\/i> et une r\u00e9sistance au fluconazole a toujours \u00e9t\u00e9 remarqu\u00e9e. La premi\u00e8re s\u00e9rie de cas signal\u00e9s en Europe (en 2016) concernait deux \u00e9pid\u00e9mies hospitali\u00e8res ind\u00e9pendantes : une en Grande-Bretagne et une en Espagne. (8,9). Plus de 50 et 140 patients \u00e9taient respectivement impliqu\u00e9s. Depuis lors, deux \u00e9pid\u00e9mies suppl\u00e9mentaires ont \u00e9t\u00e9 signal\u00e9es en Grande-Bretagne et la levure a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9e dans diff\u00e9rents autres pays europ\u00e9ens (10). Nous avons r\u00e9cemment d\u00e9crit un premier cas isol\u00e9 en Belgique, constat\u00e9 chez un patient provenant du Kowe\u00eft(11). L\u2019expansion mondialement visible de C. auris<\/i> reste en large mesure incomprise. Une analyse de phylog\u00e9n\u00e9tique d\u00e9montre une mont\u00e9e r\u00e9cente et simultan\u00e9e de quatre clones phylog\u00e9n\u00e9tiques sur diff\u00e9rents continents tels que Afrique du Sud, Am\u00e9rique du Sud, Asie de l\u2019Est et Asie du Sud (12). Dans ces r\u00e9gions, la levure est end\u00e9mique, mais le r\u00e9servoir naturel et les facteurs favorisant cette r\u00e9cente mont\u00e9e demeurent incertains(13). Des \u00e9tudes r\u00e9trospectives de collections d\u2019isolats cliniques confirment que la levure \u00e9tait tr\u00e8s rare avant 2010. Son absence ant\u00e9rieure dans la clinique n\u2019est donc pas le simple fruit d\u2019une erreur d\u2019identification(12). La diffusion et l\u2019\u00e9tablissement dans des zones non end\u00e9miques semblent reposer sur une capacit\u00e9 de persistance inhabituelle chez des porteurs asymptomatiques et dans l\u2019environnement hospitalier (8). Une r\u00e9cente \u00e9valuation de laboratoires cliniques organis\u00e9e par Sciensano (\u00e9valuation de qualit\u00e9 externe, avril 2018) a mis au jour un nombre alarmant d\u2019erreurs d\u2019identification d\u2019un \u00e9chantillon en aveugle et un manque de familiarisation des personnes interrog\u00e9es avec les implications pour l\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re(14). Dans ce texte, nous allons bri\u00e8vement expliquer des aspects importants du diagnostic, de la politique d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re et du traitement.\u00a0<\/span><\/p>\n Dans une \u00e9valuation en aveugle men\u00e9e aupr\u00e8s de 145 laboratoires cliniques belges au d\u00e9but de 2018, 40 % des laboratoires interrog\u00e9s n\u2019ont pas r\u00e9ussi \u00e0 proc\u00e9der \u00e0 une identification correcte de cette levure (14). Les difficult\u00e9s d\u2019identification de C. auris \u00e0 l\u2019aide de m\u00e9thodes de routine sont connues(15). Dans le cas des syst\u00e8mes biochimiques, on parle d\u2019erreurs d\u2019identification vari\u00e9es, souvent sp\u00e9cifiques \u00e0 l\u2019appareil(16). Le syst\u00e8me Vitek 2 YST ID, fr\u00e9quemment utilis\u00e9 en Belgique (version 7.01) (bioM\u00e9rieux, Marcy-L\u2019Etoile, France), identifie de mani\u00e8re coh\u00e9rente les isolats en tant que Candida haemulonii ou, plus rarement, C. duobushaemulonii<\/i>. Vu que ces esp\u00e8ces \u00e9troitement li\u00e9es sont caract\u00e9ris\u00e9es par un profil biochimique unique, une diff\u00e9renciation devrait \u00eatre en principe possible sur plusieurs des syst\u00e8mes existants. bioM\u00e9rieux a lanc\u00e9 d\u00e9but 2018 une nouvelle version de biblioth\u00e8que pour la plateforme YST ID (version 8.01), gr\u00e2ce \u00e0 laquelle quelques laboratoires interrog\u00e9s (8 sur les 36 utilisateurs Vitek) sont parvenus \u00e0 une identification correcte de la souche envoy\u00e9e. D\u2019autres syst\u00e8mes d\u2019identification des levures, comme le BD Phoenix (BD-Diagnostics, Sparks, M.D., \u00c9tats-Unis) et le MicroScan (Beckman Coulter, Pasadena, C.A., \u00c9tats-Unis) ne sont \u00e0 ce jour pas adapt\u00e9s pour l\u2019identification.\u00a0<\/span><\/p>\n Nombre de laboratoires utilisent la spectrom\u00e9trie de masse MALDI-TOF pour les identifications routini\u00e8res de levures. Deux syst\u00e8mes sont disponibles sur le march\u00e9 : Bruker Biotyper (Bruker Daltonics, Br\u00eame, Allemagne) et Vitek MS (bioM\u00e9rieux, Marcy-l\u2019Etoile, France). Les spectres de r\u00e9f\u00e9rence de C. auris sont disponibles depuis quelques ann\u00e9es d\u00e9j\u00e0 dans les biblioth\u00e8ques research-use only<\/i> (RUO) des deux syst\u00e8mes. Dans une premi\u00e8re \u00e9tude de validation limit\u00e9e de ces biblioth\u00e8ques RUO, dix isolats C. auris ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9s de mani\u00e8re fiable par les deux appareils(17). Dans l\u2019\u00e9valuation belge, la souche a cependant \u00e9t\u00e9 pour une partie importante d\u2019utilisateurs MALDI-TOF MS \u00e0 l\u2019origine d\u2019erreurs d\u2019identification ou d\u2019\u00e9checs d\u2019identification (assortis de scores de fiabilit\u00e9 inad\u00e9quatement bas). Vitek MS, tant en mode RUO qu\u2019en mode CE-IVD, peut \u00eatre \u00e0 l\u2019origine d\u2019erreurs d\u2019identification de C. auris<\/i> en tant que C. haemulonii ou, plus rarement, en tant que C. lusitaniae<\/i> (16,18). Lorsque, pour le Biotyper, aucune erreur d\u2019identification n\u2019a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crite, il est apparu, pour certaines souches de C. auris<\/i>, qu\u2019il \u00e9tait incapable d\u2019obtenir des identifications assorties d\u2019un score de fiabilit\u00e9 ad\u00e9quat (notamment pour certaines souches provenant du Moyen-Orient) (11,19,20). La performance de syst\u00e8mes MALDI-TOF d\u00e9pend du degr\u00e9 de similitude entre les spectres mesur\u00e9s et les spectres de r\u00e9f\u00e9rence dans la biblioth\u00e8que de r\u00e9f\u00e9rence. Pour C. auris<\/i>, il existe d\u2019importantes diff\u00e9rences spectrales entre les souches appartenant \u00e0 diff\u00e9rents clones g\u00e9ographiques, ce qui explique probablement la performance al\u00e9atoire des syst\u00e8mes MALDI-TOF(21). Tant Bruker que bioM\u00e9rieux fournissent depuis l\u2019\u00e9t\u00e9 2018 des biblioth\u00e8ques cliniquement valid\u00e9es (approuv\u00e9es par CE-IVD et la FDA) pour l\u2019identification de C. auris<\/i>.\u00a0<\/span><\/p>\n Concernant la surveillance belge, environ 90 % des laboratoires cliniques utilisent un syst\u00e8me MALDI-TOF ou la plateforme Vitek pour l\u2019identification de la levure. Moyennant actualisation des biblioth\u00e8ques de r\u00e9f\u00e9rence concern\u00e9es, C. auris pourra donc \u00eatre correctement identifi\u00e9e dans la plupart des laboratoires belges. Les utilisateurs des autres syst\u00e8mes biochimiques doivent \u00eatre familiaris\u00e9s avec les potentielles erreurs d\u2019identification de C. auris<\/i> sur leur syst\u00e8me. La r\u00e9identification d\u2019isolats conserv\u00e9s, identifi\u00e9s au pr\u00e9alable en tant que C. haemulonii<\/i> (ou des esp\u00e8ces apparent\u00e9es) peut \u00e9galement s\u2019av\u00e9rer utile \u00e0 des fins \u00e9pid\u00e9miologiques.<\/p>\n L\u2019identification correcte de C. auris<\/i> a des implications cliniques majeures, au vu de l\u2019insensibilit\u00e9 pratiquement universelle des isolats au fluconazole, encore souvent utilis\u00e9 de mani\u00e8re empirique pour la candid\u00e9mie (22). Cette esp\u00e8ce pr\u00e9sente \u00e9galement un potentiel de r\u00e9sistance acquise aux autres azoles (par ex. voriconazole : dans 15 \u00e0 50 % des isolats, MIC > 1 mg\/L), \u00e0 l\u2019amphot\u00e9ricine B (10 \u00e0 35 %, MIC > 1 mg\/L), et aux \u00e9chinocandines (< 10 %, MIC > 2 mg\/L) (12,23,24). Dans une \u00e9tude portant sur 54 isolats d\u2019origine g\u00e9ographique diff\u00e9rente, 41 % \u00e9taient r\u00e9sistants \u00e0 deux classes d\u2019agents antifongiques. Deux isolats \u00e9taient r\u00e9sistants aux azoles, \u00e9chinocandines et \u00e0 l\u2019amphot\u00e9ricine B (12). Dans une autre \u00e9tude, des isolats cliniques avec pan-r\u00e9sistance acquise ont \u00e9t\u00e9 signal\u00e9s (25). Cette multir\u00e9sistance potentielle rend d\u00e8s lors une bonne ma\u00eetrise des infections cruciale.\u00a0<\/span><\/p>\n Pour le traitement empirique de cas d\u2019infection par C. auris<\/i>, des \u00e9chinocandines sont recommand\u00e9es en attendant un fongigramme. Pour les infections urinaires, ou lorsque le syst\u00e8me nerveux central est \u00e9galement impliqu\u00e9, l\u2019amphot\u00e9ricine B ou la 5-fluorocytosine est pr\u00e9conis\u00e9e (22). En sa qualit\u00e9 de pathog\u00e8ne opportuniste, C. auris<\/i> est exclusivement pathog\u00e8ne en pr\u00e9sence de certains facteurs de risque chez l\u2019h\u00f4te. Ils sont identiques \u00e0 ceux des infections syst\u00e9miques avec d\u2019autres esp\u00e8ces de Candida. Les patients ont souvent des comorbidit\u00e9s importantes et un cath\u00e9ter urinaire ou intravasculaire a fr\u00e9quemment \u00e9t\u00e9 impliqu\u00e9, tout comme une th\u00e9rapie antibact\u00e9rienne ou antifongique ant\u00e9rieure a \u00e9t\u00e9 suivie (26). Une \u00e9tude a d\u00e9montr\u00e9 que le chiffre de mortalit\u00e9 g\u00e9n\u00e9ral dans une population avec candid\u00e9mie \u00e0 C. auris<\/i> \u00e9tait comparable \u00e0 celui observ\u00e9 pour C. glabrata <\/i>(27).\u00a0<\/span><\/p>\n Des \u00e9pid\u00e9mies clonales ont occasionnellement \u00e9t\u00e9 signal\u00e9es pour diverses esp\u00e8ces de Candida<\/i>(28). Des \u00e9pid\u00e9mies \u00e0 C. auris <\/i>semblent cependant uniques en termes d\u2019ampleur (tr\u00e8s \u00e9tendues voire des \u00e9pid\u00e9mies clonales multicentriques) et de tendance \u00e0 la persistance (10,29). Le caract\u00e8re persistant de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie susmentionn\u00e9e a r\u00e9cemment \u00e9t\u00e9 d\u00e9crit dans un centre tertiaire espagnol (9). Au bout d\u2019un an, plus de 150 patients avaient \u00e9t\u00e9 impliqu\u00e9s (cas cliniques et patients colonis\u00e9s). En d\u00e9pit de la mise en \u0153uvre de mesures strictes, l\u2019\u00e9pid\u00e9mie semble prendre une forme end\u00e9mique : deux ans apr\u00e8s son apparition, des patients nouvellement colonis\u00e9s continuent d\u2019\u00eatre identifi\u00e9s. Le potentiel de provocation d\u2019\u00e9pid\u00e9mies hospitali\u00e8res est peut-\u00eatre trop m\u00e9connu des microbiologistes belges. Seuls 28 (des 145) laboratoires ont admis avoir envoy\u00e9 la souche \u00e0 un laboratoire de r\u00e9f\u00e9rence pour raisons \u00e9pid\u00e9miologiques. Seuls 2 des 85 laboratoires interrog\u00e9s ayant identifi\u00e9 C. auris<\/i> ont admis (dans un champ de texte libre) que des mesures d\u2019isolation devraient \u00eatre mises en \u0153uvre (Dr K. Vernelen, donn\u00e9es non publi\u00e9es). Vu que la question sur l\u2019isolation ou d\u2019autres mesures d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 pos\u00e9e explicitement, ce chiffre est probablement une sous-estimation.<\/p>\n Les d\u00e9terminants d\u2019une diffusion efficace de cette esp\u00e8ce dans l\u2019environnement hospitalier et sa colonisation sont encore mal compris. Dans les cas cliniques, une colonisation \u00e9tendue de l\u2019environnement imm\u00e9diat du patient a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9e (9,30). Des \u00e9tudes exp\u00e9rimentales ont prouv\u00e9 la persistance de cellules viables sur des surfaces en plastique s\u00e8ches pendant plus de deux semaines (une propri\u00e9t\u00e9 partag\u00e9e avec C. parapsilosis<\/i>) (31). Des donn\u00e9es in vitro d\u00e9montrent quant \u00e0 elles une insensibilit\u00e9 relative de C. auris <\/i>(et de C. glabrata<\/i> et C. albicans<\/i>) aux d\u00e9riv\u00e9s de l\u2019ammonium quaternaire (en comparaison \u00e0 la mort cellulaire obtenue pour le MRSA) (32). Dans l\u2019\u00e9pid\u00e9mie espagnole, un pr\u00e9l\u00e8vement de culture de murs de chambres de patients nettoy\u00e9s avec des d\u00e9riv\u00e9s de l\u2019ammonium est rest\u00e9e positive \u00e0 C. auris <\/i>(9). Lors d\u2019une \u00e9pid\u00e9mie britannique dans une unit\u00e9 de soins intensifs, des thermom\u00e8tres axillaires colonis\u00e9s sont apparus \u00eatre un facteur causal (33). La contamination de surfaces (et de mat\u00e9riel m\u00e9dical) semble donc jouer un r\u00f4le important dans la diffusion nosocomiale et la persistance (9,34,35). Le CDC recommande l\u2019utilisation d\u2019un d\u00e9sinfectant avec activit\u00e9 sporicide (36).\u00a0<\/span><\/p>\n Les patients asymptomatiques peuvent rester colonis\u00e9s pendant un tr\u00e8s long moment et par cons\u00e9quent provoquer une contamination soutenue de l\u2019environnement et\/ou d\u2019autres patients. Dans le cas du patient de notre centre, nous avons constat\u00e9 un portage persistant pendant au moins 18 mois \u00e0 compter de l\u2019infection aig\u00fce (11). Le CDC et d\u2019autres instances recommandent des pr\u00e9cautions de type\u00a0 <\/span>contacts pour tous les patients infect\u00e9s ou colonis\u00e9s avec C. auris<\/i> (22). Le respect des prescriptions de l\u2019hygi\u00e8ne des mains reste indispensable pour \u00e9viter la transmission par les professionnels des soins de sant\u00e9 et la colonisation de ces derniers (30,35). L\u2019identification de la colonisation peut se faire par le biais de pr\u00e9l\u00e8vements de culture au niveau de l\u2019aine et des aisselles, les sites les plus fr\u00e9quemment colonis\u00e9s(36). Des sch\u00e9mas de d\u00e9colonisation \u00e0 base de chlorhexidine et \u00e9ventuellement de nystatine per os se sont montr\u00e9s efficaces chez diff\u00e9rents patients (mais pas tous) (22,35,37).<\/p>\n Les infections dans des zones non end\u00e9miques ne pr\u00e9sentent pas toujours un lien avec une transmission dans une r\u00e9gion end\u00e9mique. Les premiers patients en Grande-Bretagne et aux \u00c9tats-Unis n\u2019avaient pas voyag\u00e9 dans des zones end\u00e9miques des souches C. auris<\/i> concern\u00e9es (comme v\u00e9rifi\u00e9 \u00e0 l\u2019aide d\u2019un typage mol\u00e9culaire) (30,38,39). Six des sept premiers isolats am\u00e9ricains font partie de deux clusters clonaux, chacun li\u00e9 \u00e0 un h\u00f4pital commun aux \u00c9tats-Unis. (39). On sait peu de choses \u00e0 propos du r\u00f4le d\u2019\u00e9ventuels r\u00e9servoirs et de la transmission dans la communaut\u00e9. Une \u00e9tude britannique n\u2019a identifi\u00e9 la colonisation avec C. auris<\/i> que dans 1 des 2 246 patients nouvellement admis examin\u00e9s(30). Il est vraisemblable que la transmission nosocomiale dans les pays non end\u00e9miques reste le principal mode de transmission. L\u2019ECDC recommande uniquement l\u2019examen et l\u2019isolation pr\u00e9ventive de patients provenant d\u2019h\u00f4pitaux \u00e9trangers o\u00f9 C. auris<\/i> a \u00e9t\u00e9 d\u00e9tect\u00e9 ou y ayant \u00e9t\u00e9 r\u00e9cemment admis (40). Le dossier de reprise du patient dans notre centre ne fait nullement mention du risque qu\u2019il soit porteur de C. auris.<\/i> La prudence est donc de mise pour tous les patients qui sont entr\u00e9s en contact avec des soins de sant\u00e9 dans les zones \u00e0 risque.\u00a0<\/span><\/p>\n Suite \u00e0 l\u2019attention internationale croissante accord\u00e9e \u00e0 cette levure montante, un \u00ab risk assessment group \u00bb belge a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9. Il a formul\u00e9 les avis suivants.\u00a0<\/span><\/p>\n Recommandations du Risk Assesment Group (RAG) belge Candida auris<\/i>. <\/b>(14)<\/p>\n \u2022 Toutes les vari\u00e9t\u00e9s de Candida<\/i> non-albicans invasives \u2022 Les h\u00f4pitaux confront\u00e9s \u00e0 une \u00e9pid\u00e9mie de C. auris (deux cas pr\u00e9sentant un lien potentiel en termes de temps, lieu et personne) sont invit\u00e9s \u00e0 contacter l\u2019Outbreak Support Team (OST). Il est possible de la contacter par le biais de l\u2019inspection de sant\u00e9 provinciale.<\/p>\n \u2022 Les conseils consultatifs pour l\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re doivent veiller \u00e0 la mise en \u0153uvre et au respect de mesures d\u2019identification de contamination environnementale fongique et des mesures sp\u00e9cifiques pour la d\u00e9contamination environnementale dans les unit\u00e9s de soins intensifs.\u00a0<\/span><\/p>\n \u2022 Voici les \u00e9l\u00e9ments cl\u00e9s de la pr\u00e9vention et de la ma\u00eetrise d\u2019infections :<\/p>\n oD\u00e9pistage de sp\u00e9cimens cliniquement significatifs dans les environnements hospitaliers \u00e0 risque \u00e9lev\u00e9 et aupr\u00e8s de patients pr\u00e9sentant un risque \u00e9lev\u00e9<\/p>\n oMesures de pr\u00e9vention et de ma\u00eetrise des infections\u00a0g\u00e9n\u00e9rales pour l\u2019environnement et le mat\u00e9riel m\u00e9dical (par ex. : isolation stricte, d\u00e9colonisation, d\u00e9pistage \u00e9tendu, nettoyage r\u00e9gulier de l\u2019environnement du patient et du mat\u00e9riel m\u00e9dical)<\/p>\n oRespect des prescriptions en mati\u00e8re d\u2019hygi\u00e8ne des mains<\/p>\n oTraitement ad\u00e9quat des d\u00e9chets et linges potentiellement contamin\u00e9s<\/p>\n oAntifungal stewardship<\/p>\n 1. 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Identification\u00a0<\/span><\/i><\/b><\/h2>\n
Aspects cliniques<\/b><\/h2>\n
Aspects de l\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re<\/b><\/h2>\n
doivent \u00eatre identifi\u00e9es au niveau de l\u2019esp\u00e8ce, en fonction du d\u00e9marrage d\u2019une th\u00e9rapie antifongique correcte et d\u2019\u00e9ventuelles mesures d\u2019isolation n\u00e9cessaires. Lors de probl\u00e8mes d\u2019identification, des isolats peuvent \u00eatre envoy\u00e9s au Centre National de R\u00e9f\u00e9rence pour les Mycoses (NRCM).<\/p>\nR\u00e9f\u00e9rences :<\/b><\/h2>\n
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