{"id":2376,"date":"2017-07-06T10:37:01","date_gmt":"2017-07-06T09:37:01","guid":{"rendered":"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/?p=2376"},"modified":"2017-07-10T11:15:31","modified_gmt":"2017-07-10T10:15:31","slug":"controle-du-risque-infectieux-a-lhopital-az-jan-palfijn-de-gand-le-recit-dune-experience","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/controle-du-risque-infectieux-a-lhopital-az-jan-palfijn-de-gand-le-recit-dune-experience\/","title":{"rendered":"Contr\u00f4le du risque infectieux \u00e0 l\u2019h\u00f4pital AZ Jan Palfijn de Gand, le r\u00e9cit d\u2019une exp\u00e9rience"},"content":{"rendered":"

\"\"<\/span><\/p>\n

L\u2019 Algemeen Ziekenhuis (AZ) Jan Palfijn de Gand est un h\u00f4pital public g\u00e9n\u00e9ral qui totalise 526 lits. Il ne dispose pas d\u2019un service d\u2019h\u00e9matologie, ni d\u2019un service d\u2019h\u00e9modialyse. Il peut donc \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme un h\u00f4pital g\u00e9n\u00e9ral de deuxi\u00e8me ligne qui a entretemps \u00e9t\u00e9 rendu ind\u00e9pendant du Centre public d\u2019action sociale (CPAS) de Gand. En 2007, le service d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re a \u00e9t\u00e9 transform\u00e9 en une \u00e9quipe charg\u00e9e du contr\u00f4le du risque infectieux, compos\u00e9e d\u2019un m\u00e9decin et d\u2019un infirmier. L\u2019\u00e9quipe rend compte 4 fois par an de ses activit\u00e9s au comit\u00e9 complet charg\u00e9 du contr\u00f4le du risque infectieux, lequel a \u00e9t\u00e9 compos\u00e9 conform\u00e9ment aux dispositions l\u00e9gales et inclut par extension \u00e9galement des membres invit\u00e9s (1). Le conseiller en pr\u00e9vention, le coordinateur environnemental, le m\u00e9decin du travail, le service technique, le responsable de l\u2019entretien, le responsable du service central de st\u00e9rilisation (CSA), le pharmacien clinique et le m\u00e9decin sp\u00e9cialis\u00e9 dans les formations (ASO) si\u00e8gent syst\u00e9matiquement au sein du comit\u00e9. Il faut y voir une mani\u00e8re de cr\u00e9er une base plus large. En dehors du contr\u00f4le du risque infectieux au sens strict et des obligations l\u00e9gales, le comit\u00e9 assure en effet toujours le suivi d\u2019autres aspects importants comme les accidents par piq\u00fbre, la lutte contre la vermine, l\u2019entretien, la l\u00e9gionellose, le contr\u00f4le de l\u2019eau potable, la probl\u00e9matique des escarres, les normes HACCP (Hazard Analysis and Critical Control Points<\/i>), etc. L\u2019\u00e9quipe se r\u00e9unit en moyenne une fois par semaine et r\u00e9dige un bref rapport d\u2019activit\u00e9s \u00e0 l\u2019intention du comit\u00e9. Dans le prolongement de la strat\u00e9gie de transparence, ces rapports sont tenus \u00e0 la disposition de tout le personnel de l\u2019h\u00f4pital par le biais de l\u2019intranet.<\/p>\n

I. Strat\u00e9gie<\/b><\/h2>\n

C\u2019est en 2007 qu\u2019a \u00e9t\u00e9 prise la d\u00e9cision strat\u00e9gique de ne pas faire du contr\u00f4le du risque infectieux un d\u00e9partement isol\u00e9 au sein de l\u2019h\u00f4pital. La microbiologie m\u00e9dicale et la politique antibiotique ont sciemment \u00e9t\u00e9 associ\u00e9es au contr\u00f4le du risque infectieux, m\u00eame si l\u2019arr\u00eat\u00e9 royal pr\u00e9voyait plut\u00f4t de cr\u00e9er le comit\u00e9 de politique antibiotique dans le giron du comit\u00e9 m\u00e9dico-pharmaceutique (2). Ces trois disciplines se recoupent en effet au point de former un v\u00e9ritable triumvirat. S\u2019il peut poser probl\u00e8me en cas de sous-effectif, le regroupement des trois fonctions offre d\u2019ind\u00e9niables avantages en termes de synergies. Le rapport annuel consacr\u00e9 au contr\u00f4le du risque infectieux, \u00e0 la microbiologie m\u00e9dicale et \u00e0 la politique antibiotique rev\u00eat donc depuis des ann\u00e9es chez nous la forme d\u2019un rapport int\u00e9gr\u00e9.<\/p>\n

Cette strat\u00e9gie s\u2019inspire d\u2019un article paru dans la revue Clinical Microbiology and Infection en 2006 (3). L\u2019id\u00e9e sous-jacente peut se r\u00e9sumer comme suit : si l\u2019on parvient \u00e0 r\u00e9duire la consommation d\u2019antibiotiques \u00e0 travers des formations et des mesures restrictives, et dans le m\u00eame temps \u00e0 mettre un terme \u00e0 la propagation des micro-organismes gr\u00e2ce \u00e0 une bonne hygi\u00e8ne des mains et \u00e0 identifier les porteurs par le d\u00e9pistage et l\u2019isolement, pour ensuite \u00e9liminer les r\u00e9servoirs en les d\u00e9contaminant, il devient possible de mener une action efficace. Huit ans apr\u00e8s la mise en place de cette strat\u00e9gie, il nous a paru int\u00e9ressant d\u2019\u00e9valuer les \u00e9volutions que notre h\u00f4pital a connues durant cette p\u00e9riode et d\u2019en tirer des conclusions. Le compte rendu qui suit se veut un r\u00e9cit, une source d\u2019inspiration, sans aucune pr\u00e9tention scientifique. Cet engagement a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 formul\u00e9e \u00e0 l\u2019intention de nos patients (figure 1). Lors de nos portes ouvertes, nous expliquons notre strat\u00e9gie aux visiteurs dans un langage compr\u00e9hensible. Nous partons en effet du principe que l\u2019\u00e9mancipation du patient commence lorsque le patient n\u2019en est pas encore un. Toutes ces informations sont d\u2019ailleurs disponibles sur le site Internet de l\u2019h\u00f4pital (4). Somme toute, il s\u2019agit d\u2019une campagne permanente. Une campagne \u00e0 l\u2019intention des prestataires de soins, des patients, des visiteurs, etc.<\/p>\n

1. Politique antibiotique<\/b><\/h3>\n

Comme tous les h\u00f4pitaux de Belgique, l\u2019AZ Jan Palfijn respecte les conditions l\u00e9gales en mati\u00e8re de politique antibiotique. Nous avons \u00e9labor\u00e9 un sch\u00e9ma empirique (volontairement) concis et simple d\u00e9crivant le bon usage des antibiotiques, dont le principal objectif est d\u2019\u00eatre utilisable. Chaque ann\u00e9e, d\u00e8s janvier, nous mettons toutes les Defines Daily Dose <\/i>(DDD) de l\u2019ann\u00e9e \u00e9coul\u00e9e \u00e0 disposition sur le site Internet de l\u2019Institut scientifique de sant\u00e9 publique (ISP) (5) ainsi que sur notre propre site (4). Traditionnellement, nous devons alors attendre que suffisamment d\u2019autres h\u00f4pitaux aient introduit leurs r\u00e9sultats pour pouvoir plus ou moins (le \u00ab case mix \u00bb n\u2019est en effet pas pris en compte) \u00e9tablir un benchmark. En 2009 et 2010, 126 h\u00f4pitaux participaient au programme. En 2011, 2012 et 2013, respectivement 116, 114 et 107. En 2014, seuls 57 h\u00f4pitaux y ont pris part, et ils n\u2019\u00e9taient plus que 22 en 2015 (situation au 11-08-2016). Si cette tendance se poursuit, il deviendra malheureusement difficile d\u2019\u00e9tablir un benchmark<\/i>. Quoi qu\u2019il en soit, le module permet \u00e0 un h\u00f4pital d\u2019assurer un bon suivi de sa propre consommation d\u2019antibiotiques.<\/p>\n

Toujours dans le cadre de la strat\u00e9gie int\u00e9gr\u00e9e, l\u2019AZ Jan Palfijn mise aussi sur les lettres d\u2019information consacr\u00e9es aux antibiotiques, qui vont d\u2019ailleurs souvent bien plus loin que le seul th\u00e8me des antibiotiques. Les \u00ab 10 r\u00e8gles d\u2019or pour le pr\u00e9l\u00e8vement d\u2019\u00e9chantillons \u00bb ou encore \u00ab Que faire en cas d\u2019infection \u00e0 Clostridium difficile<\/i> ? \u00bb sont \u00e9galement des sources utiles. Nous nous effor\u00e7ons aussi de sensibiliser le public. Nous avons cr\u00e9\u00e9 notre propre \u00ab jeu des antibiotiques \u00bb qui jouit d\u2019une grande popularit\u00e9 : les enfants doivent lancer des antibiotiques \u00e0 l\u2019assaut de bact\u00e9ries et de virus, pour constater que les cartes des virus ne tombent pas (figure 2). Nous utilisons aussi volontiers les supports d\u00e9ploy\u00e9s par les pouvoirs publics, comme \u00ab Tante Biotique \u00bb, une BD de Bob & Bobette diffus\u00e9e par BAPCOC, ou les gadgets \u00ab Vous \u00eates en de bonnes mains \u00bb. Le but est vraiment d\u2019atteindre un public le plus large possible.<\/p>\n

La prescription d\u2019antibiotiques fait l\u2019objet d\u2019un\u00a0 <\/span>surveillance subdivis\u00e9 en 4 classes. La classe I peut \u00eatre utilis\u00e9e librement et seul un contr\u00f4le annuel est r\u00e9alis\u00e9. L\u2019impact de l\u2019antibiotique de classe I prescrit est en effet minime pour notre politique antibiotique. Il s\u2019agit d\u2019antibiotiques de premi\u00e8re ligne \u00ab classiques \u00bb comme l\u2019amoxicilline-acide clavulanique. Leur usage est d\u2019ailleurs si fr\u00e9quent qu\u2019il ne serait pas possible dans la pratique d\u2019imposer une approbation pr\u00e9alable de la prescription. Les antibiotiques de classe II peuvent eux aussi \u00eatre prescrits librement, mais font l\u2019objet d\u2019un contr\u00f4le hebdomadaire. Il s\u2019agit de la vancomycine, du m\u00e9rop\u00e9nem, de l\u2019association pip\u00e9racilline-tazobactam, de la moxifloxacine, etc. En l\u2019absence d\u2019une indication v\u00e9rifiable pour l\u2019antibiotique, contact est pris (r\u00e9troactivement) avec le prescripteur. Vu les DDD de respectivement 206, 482, 479 et 527 par an, la consommation nous semble sous contr\u00f4le et nous consid\u00e9rons que la prescription libre avec contr\u00f4le hebdomadaire se justifie. L\u2019utilisation de la l\u00e9vofloxacine est cependant difficile \u00e0 ma\u00eetriser : 7322 DDD sur 55692. Les antibiotiques de classe III requi\u00e8rent l\u2019approbation d\u2019un membre du comit\u00e9 de politique antibiotique. En marge des antifongiques, il s\u2019agit de l\u2019azactam, de la ciprofloxacine, \u2026 Cependant, les tuberculostatiques rel\u00e8vent \u00e9galement de la classe III, de sorte que l\u2019\u00e9quipe charg\u00e9e du contr\u00f4le du risque infectieux peut de cette mani\u00e8re imm\u00e9diatement savoir qu\u2019un patient tuberculeux pourrait se trouver au sein de l\u2019h\u00f4pital.<\/p>\n

Les antibiotiques de classe IV ne figurent pas sur le formulaire et ne sont pas utilis\u00e9s. Il s\u2019agit de la c\u00e9f\u00e9pime, de la teicoplanine, de la tig\u00e9cycline, etc. Pour l\u2019instant, il n\u2019existe pas d\u2019indications au sein de notre h\u00f4pital, sauf un cas import\u00e9 de Clostridium difficile<\/i> r\u00e9fractaire et un patient atteint d\u2019un sepsis OXA-48 (CPE) Klebsiella pneumoniae<\/i> qui a notamment \u00e9t\u00e9 trait\u00e9 efficacement \u00e0 la tig\u00e9cycline. De nombreuses consultations microbiologiques sont r\u00e9alis\u00e9es, en marge de la concertation multidisciplinaire hebdomadaire aux soins intensifs (SI), et toutes sont journalis\u00e9es dans un dossier interne relevant du Syst\u00e8me d\u2019information de laboratoire (SIL). Le pharmacien clinique a \u00e9galement acc\u00e8s au SIL. En 2014, on recensait 201 consultations d\u2019antibiotiques uniques (les consultations r\u00e9p\u00e9t\u00e9es pour le m\u00eame patient ne sont compt\u00e9es qu\u2019une seule fois et les consultations r\u00e9alis\u00e9es aux SI ne sont pas prises en compte). Depuis 2015, un pharmacien clinique est notamment charg\u00e9 d\u2019apporter un soutien structurel \u00e0 la politique antibiotique en impl\u00e9mentant la prescription \u00e9lectronique, en v\u00e9rifiant de mani\u00e8re proactive et r\u00e9active toutes les prescriptions d\u2019antibiotiques, en r\u00e9alisant des audits, en faisant la promotion de la perfusion continue, etc. L\u2019\u00e9pid\u00e9miologie fait en outre l\u2019objet d\u2019un suivi rigoureux par le biais du SIL, tandis que le protocole envoie des avis qui peuvent, en fonction du diagnostic pos\u00e9 en laboratoire, avoir un impact clinique sur le patient. Il est fr\u00e9quent que le laboratoire teste toute une batterie d\u2019antibiotiques, mais l\u2019antibiogramme qui est divulgu\u00e9 et qui est visible pour le clinicien est particuli\u00e8rement restrictif.<\/p>\n

2. Hygi\u00e8ne des mains<\/b><\/h3>\n

Dans l\u2019intervalle, tous les h\u00f4pitaux sont convaincus de l\u2019importance de l\u2019hygi\u00e8ne des mains, comme en t\u00e9moigne l\u2019am\u00e9lioration significative des chiffres nationaux et flamands (Vlaams Indicatorenproject version 2, VIP2) au cours des dix derni\u00e8res ann\u00e9es. \u00c0 l\u2019AZ Jan Palfijn, le nombre de d\u00e9sinfections des mains par patient et par jour \u00e9tait de 2,21 en 2006. En 2014, ce nombre atteignait 5,85 et \u00e9tait donc inf\u00e9rieur \u00e0 celui relev\u00e9 en 2012 (6,94) (figure 3). La baisse du nombre de d\u00e9sinfections durant ces deux ann\u00e9es est \u00e0 mettre enti\u00e8rement sur le compte des travaux de transformation, durant lesquels les gels pour les mains \u00e0 base d\u2019alcool \u00e9taient moins disponibles (les supports des flacons de gel pour les mains ne pouvaient parfois tout simplement pas encore \u00eatre fix\u00e9s). La tenue de ces chiffres permet \u00e9galement de tenir \u00e0 jour la consommation de d\u00e9sinfectants \u00e0 base d\u2019ammonium quaternaire et autres. \u00c0 l\u2019\u00e9chelle des services, on remarque souvent que c\u2019est l\u00e0 o\u00f9 l\u2019on utilise le moins de gel pour les mains \u00e0 base d\u2019alcool que l\u2019on d\u00e9sinfecte aussi le moins, voire que les vaccinations (grippe) se font les plus rares. La pr\u00e9sence d\u2019un(e) infirmier(\u00e8re) en chef engag\u00e9(e) permet cependant d\u2019am\u00e9liorer rapidement ces r\u00e9sultats, bien que nous ne soyons pas en mesure de prouver ce lien de causalit\u00e9.<\/p>\n

\u00c0 travers des campagnes ludiques, nous nous effor\u00e7ons de convaincre tout le monde, y compris le patient, de la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019appliquer l\u2019hygi\u00e8ne des mains. Nous donnons \u00e9cho \u00e0 toutes les campagnes organis\u00e9es par les pouvoirs publics, mais en organisons aussi de notre propre initiative (figure 4). Nous communiquons \u00e0 ce sujet par e-mail, organisons un quiz par service (avec des tickets de cin\u00e9ma \u00e0 la cl\u00e9 pour le meilleur service), suspendons des affiches, abordons r\u00e9guli\u00e8rement le sujet dans le journal destin\u00e9 au personnel, etc. Bref, les consignes sont r\u00e9p\u00e9t\u00e9es en permanence. Parfois aussi \u00ab litt\u00e9ralement \u00bb, par le biais de reproches adress\u00e9s (en public) aux membres du personnel qui ne se conforment pas aux r\u00e8gles. Soit dit en passant, une enqu\u00eate de satisfaction men\u00e9e aupr\u00e8s du personnel a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que le caract\u00e8re public de ces remarques correctives n\u2019a aucun impact sur la popularit\u00e9 du service charg\u00e9 du contr\u00f4le du risque infectieux. Sur la centaine d\u2019aspects \u00e0 \u00e9valuer (ambiance au travail, infrastructures, \u2026), le contr\u00f4le du risque infectieux s\u2019est class\u00e9 \u00e0 deux reprises dans le top 3.<\/p>\n

Dans le domaine de la formation permanente, nous choisissons souvent de faire le tour des services avec un ordinateur portable afin d\u2019inculquer l\u2019une ou l\u2019autre notion \u00e0 des petits groupes de prestataires de soins, en une dizaine de minutes seulement. Nous parvenons ainsi \u00e0 atteindre davantage de personnes qu\u2019au moyen d\u2019une pr\u00e9sentation unique organis\u00e9e au niveau central.<\/p>\n

Avec le soutien du Conseil m\u00e9dical, de la direction et du Conseil d\u2019administration, nous sommes parvenus en peu de temps \u00e0 interdire les bijoux \u00e0 l\u2019AZ Jan Palfijn. Nous avons obtenu que toutes les personnes portant un uniforme de service portent des manches courtes, de sorte que l\u2019audit interne qui contr\u00f4le l\u2019hygi\u00e8ne des mains environ six fois par an est relativement simple : l\u2019auditeur ne doit pas se demander qui est en contact avec les patients. La r\u00e8gle est : toutes les personnes qui portent un uniforme de service se conforment \u00e0 toutes les prescriptions. La note obtenue pour les ongles est en revanche un peu moins brillante. La raison en est que d\u2019une part, nous autorisons encore les personnes qui se rongent les ongles \u00e0 utiliser des ongles en gel (sur prescription du m\u00e9decin du travail), et d\u2019autre part que la sensibilisation semble difficile dans ce domaine. Notre approche n\u2019est cependant pas que r\u00e9pressive : dans le pass\u00e9, nous avons aussi offert \u00e0 tous les membres du personnel une trousse de manucure en guise de geste de sensibilisation. Nous veillons d\u2019ailleurs aussi \u00e0 ce que dans notre communication (externe), les prestataires de soins apparaissent sur les photos sans bijoux et en manches courtes. L\u2019audit consacr\u00e9 \u00e0 l\u2019hygi\u00e8ne des mains se penche aussi sur deux autres aspects : les sondes urinaires et les cath\u00e9ters veineux centraux. Il en ressort qu\u2019en 2015, en moyenne 8,45 % des patients hospitalis\u00e9s ont une sonde urinaire et 4,7 % un cath\u00e9ter veineux central. Ces audits sont uniquement possibles parce que nous adoptons le principe KISS : Keep It Simple & Short<\/i>. Dans le pass\u00e9, de tels audits \u00e9taient \u00e9galement r\u00e9alis\u00e9s pour les protections anti-poussi\u00e8re (surtout pendant les transformations), mais aussi pour les \u00e9chantillons pr\u00e9lev\u00e9s sur les patients qui restaient tra\u00eener au sein du service parce qu\u2019il n\u2019y avait pas encore de poste pneumatique. En marge de ces audits internes, les \u00e9valuations de la Communaut\u00e9 flamande et le projet VIP2 sont consid\u00e9r\u00e9s comme des formes d\u2019audit externe. La campagne nationale est dot\u00e9e chez nous d\u2019une interpr\u00e9tation propre, en ce sens que nous cotons le service le moins performant et faisons preuve d\u2019une s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 redoubl\u00e9e \u00e0 son \u00e9gard.<\/p>\n

3. D\u00e9pistage, isolement et d\u00e9colonisation de patients<\/b><\/h3>\n

\u00c0 l\u2019AZ Jan Palfijn de Gand, les groupes cibles classiques font l\u2019objet d\u2019un d\u00e9pistage : les patients qui viennent d\u2019une maison de repos, d\u2019un h\u00f4pital psychiatrique ou d\u2019une autre institution, les patients qui viennent des soins intensifs ou d\u2019un autre service de l\u2019h\u00f4pital, les patients dont le voisin de chambre a \u00e9t\u00e9 test\u00e9 positif pour le MRSA, les patients auxquels sont implant\u00e9s des mat\u00e9riaux \u00e9trangers, les patients qui passent par la consultation pr\u00e9op\u00e9rative, les patients ayant des contacts professionnels avec les animaux, les patients qui \u00e9taient autrefois porteurs du MRSA et les patients \u00e2g\u00e9s de plus de 70 ans.<\/p>\n

Le contr\u00f4le du risque infectieux est une forme de risk management<\/i> dont les rares ressources sont affect\u00e9es de mani\u00e8re \u00e0 conduire \u00e0 l\u2019outcome<\/i> le plus \u00e9lev\u00e9. Il est assez atypique que les personnes de plus de 70 ans fassent l\u2019objet du d\u00e9pistage, mais il s\u2019agit du r\u00e9sultat d\u2019une \u00e9volution historique. Nous nous sommes cependant demand\u00e9 s\u2019il ne serait pas judicieux de soumettre \u00e9galement les personnes de plus de 60 ans au d\u00e9pistage. Pour cette raison, nous avons \u00e0 un moment donn\u00e9 \u00e9tendu le contingent des patients \u00e0 soumettre au d\u00e9pistage aux personnes de plus de 60 ans. Pour \u00e9viter toute confusion au sein des services, l\u2019infirmier hygi\u00e9niste s\u2019en est charg\u00e9. Un total de 415 patients ont \u00e9t\u00e9 analys\u00e9s (nez-gorge-p\u00e9rin\u00e9e), dont 164 \u00e9taient \u00e2g\u00e9s de 60 \u00e0 70 ans. Cela revenait \u00e0 492 \u00e9chantillons additionnels en un mois \u00e9tant donn\u00e9 qu\u2019\u00e0 l\u2019\u00e9poque, le nez, la gorge et le p\u00e9rin\u00e9e faisaient l\u2019objet d\u2019un d\u00e9pistage distinct. La m\u00e9thodologie a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9e. Seuls 8 patients suppl\u00e9mentaires ont \u00e9t\u00e9 trouv\u00e9s sur les 164, ce qui constitue un hit rate <\/i>nettement inf\u00e9rieur en comparaison du contingent des personnes \u00e2g\u00e9es de 70 \u00e0 80 ans. Pour cette raison, et compte tenu que nous traitons d\u00e9j\u00e0 entre 9.000 et 10.000 \u00e9chantillons par an, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9 de ne provisoirement pas adapter le contingent \u00e0 soumettre au d\u00e9pistage.<\/p>\n

Le choix de soumettre \u00e0 la fois le nez, la gorge et le p\u00e9rin\u00e9e au d\u00e9pistage repose \u00e9galement sur les donn\u00e9es que nous avons tenues \u00e0 jour avec soin pendant de nombreuses ann\u00e9es, et qui ont m\u00eame fait l\u2019objet d\u2019une publication intitul\u00e9e \u00ab The nose is not the only relevant MRSA screening site<\/i> \u00bb (6). Les BLSE, CPE et VRE ne font pour l\u2019instant l\u2019objet d\u2019aucun d\u00e9pistage. Nous avons n\u00e9anmoins \u00e9labor\u00e9 en 2016 un projet de recherche restreint, par analogie \u00e0 la question de savoir si nous devions \u00e9tendre le groupe cible MRSA aux personnes de plus de 60 ans. Apr\u00e8s avoir tir\u00e9 des conclusions de cette \u00e9tude, nous \u00e9valuerons si notre politique doit \u00eatre adapt\u00e9e.<\/p>\n

La politique d\u2019isolement existante a en outre \u00e9t\u00e9 enti\u00e8rement adapt\u00e9e \u00e0 la r\u00e9alit\u00e9 architecturale et m\u00e9dicale. Le plan de contingence sur les pand\u00e9mies et le plan Ebola ont \u00e9t\u00e9 un d\u00e9fi pour de nombreux h\u00f4pitaux, et le n\u00f4tre ne faisait pas exception \u00e0 la r\u00e8gle. L\u2019\u00e9quipe charg\u00e9e du contr\u00f4le du risque infectieux dispose en ce moment de 63 proc\u00e9dures dont elle est propri\u00e9taire ou copropri\u00e9taire. Ces proc\u00e9dures sont tenues \u00e0 la disposition de tous les prestataires de soins par le biais d\u2019un moteur de recherche pratique se trouvant sur l\u2019intranet. Les proc\u00e9dures sont r\u00e9vis\u00e9es \u00e0 des moments d\u00e9termin\u00e9s.<\/p>\n

4. Cesser la propagation
<\/b><\/b><\/h3>\n

4.a. Aspects particuliers de la propagation : l\u2019\u00e9valuation de l\u2019hygi\u00e8ne
<\/b><\/span>La transformation du b\u00e2timent de l\u2019h\u00f4pital ont \u00e9t\u00e9 enti\u00e8rement finalis\u00e9s en 2015. En 2 ans environ, le b\u00e2timent existant a \u00e9t\u00e9 enti\u00e8rement mis \u00e0 nu jusqu\u2019au b\u00e9ton et l\u2019h\u00f4pital a \u00e9t\u00e9 compl\u00e8tement r\u00e9am\u00e9nag\u00e9, y compris les conduites d\u2019utilit\u00e9 publique, la r\u00e9allocation des services, etc. Durant cette p\u00e9riode, l\u2019h\u00f4pital est rest\u00e9 op\u00e9rationnel et le service charg\u00e9 du contr\u00f4le infectieux a supervis\u00e9 les d\u00e9m\u00e9nagements incessants. Sur la base d\u2019une analyse de risques standardis\u00e9e, les patients et les services ont \u00e9t\u00e9 class\u00e9s dans une certaine cat\u00e9gorie, \u00e0 laquelle \u00e9taient associ\u00e9es certaines exigences (figure 5). Les d\u00e9m\u00e9nagements pouvaient ainsi se faire de la mani\u00e8re la plus judicieuse possible. Pendant les travaux, nous avons r\u00e9alis\u00e9 des audits suppl\u00e9mentaires portant sur l\u2019utilisation des protections anti-poussi\u00e8re et il a \u00e9t\u00e9 proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 des contr\u00f4les additionnels de la qualit\u00e9 de l\u2019air. Pendant ces 2 ann\u00e9es, aucun cas d\u2019aspergillose n\u2019a \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9. Ces actions ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9taill\u00e9es au pr\u00e9alable dans des proc\u00e9dures et dans un sc\u00e9nario des d\u00e9m\u00e9nagements. Ce sc\u00e9nario a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9 au \u00ab prix de qualit\u00e9 des soins \u00bb organis\u00e9 par la Rode Kruis Vlaanderen, mais n\u2019a malheureusement pas remport\u00e9 de nomination (alors qu\u2019un autre h\u00f4pital a \u00e9t\u00e9 nomin\u00e9 pour le d\u00e9m\u00e9nagement d\u2019un service).<\/p>\n

Nous avons mis \u00e0 profit les transformations approfondies de l\u2019h\u00f4pital pour faire pr\u00e9c\u00e9der un maximum des d\u00e9cisions \u00e0 prendre d\u2019une \u00e9valuation de l\u2019hygi\u00e8ne (= confrontation aux aspects du contr\u00f4le du risque infectieux). Cette forme syst\u00e9matique de participation de l\u2019\u00e9quipe charg\u00e9e du contr\u00f4le du risque infectieux a conduit \u00e0 des choix structurels et architectoniques qui pourront \u00e0 terme avoir un effet favorable sur le contr\u00f4le du risque infectieux.<\/p>\n

– Am\u00e9nagement et circulation du quartier op\u00e9ratoire, dont le positionnement du bureau de l\u2019infirmier-hygi\u00e9niste \u2013 enti\u00e8rement en verre \u2013 \u00e0 l\u2019entr\u00e9e du quartier op\u00e9ratoire, dans le but de mettre en place une meilleure discipline au quartier op\u00e9ratoire par le biais d\u2019un contr\u00f4le social (figure 6).<\/p>\n

– Introduction de certaines techniques, comme les portes \u00e0 fermeture automatique, la cr\u00e9ation de plusieurs chambres d\u2019isolement pouvant \u00e9galement servir \u00e0 l\u2019isolation invers\u00e9e (pression positive\/n\u00e9gative), etc.<\/p>\n

– Les salles de bain des chambres des patients ont \u00e9t\u00e9 am\u00e9nag\u00e9es de mani\u00e8re \u00e0 ce que \u00ab tout soit suspendu \u00bb ; le sol est le plus d\u00e9gag\u00e9 possible. Il peut ainsi \u00eatre nettoy\u00e9 particuli\u00e8rement rapidement, simplement et efficacement, ce qui laisse plus de temps pour s\u2019occuper des surfaces high touch <\/i>(figure 7).<\/p>\n

– Le choix \u2013 dans les limites du budget disponible \u2013 de poign\u00e9es et clenches de portes se nettoyant le plus facilement possible.<\/p>\n

– L\u2019introduction du contr\u00f4le d\u2019hygi\u00e8ne qui d\u00e9montre au moyen d\u2019un cachet invisible qui n\u2019appara\u00eet qu\u2019\u00e0 la projection de rayons UV que les robinets et les surfaces brillent, mais que les surfaces fr\u00e9quemment touch\u00e9es (high touch<\/i>) sont encore souvent oubli\u00e9es. Cette d\u00e9monstration a un effet d\u2019apprentissage \u00e9norme sur le personnel charg\u00e9 de l\u2019entretien.<\/p>\n

4.b. Aspects particuliers de la propagation : vaccination contre la grippe
<\/b><\/span>Avant l\u2019\u00e9clatement de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie de la grippe pand\u00e9mique H1N1 pdm 2009, l\u2019AZ Jan Palfijn obtenait un taux de vaccination d\u2019en moyenne 40 % pour la grippe (sur tous les membres du personnel, \u00e9galement ceux n\u2019\u00e9tant pas en contact avec les patients). \u00c0 l\u2019\u00e9poque de la grippe pand\u00e9miqe H1N1 pdm 2009, l\u2019angoisse et la sensibilisation ont clairement jou\u00e9 un r\u00f4le et nous avons atteint sans fournir d\u2019efforts particuliers un taux de vaccination de 57 %, qui est ensuite retomb\u00e9 \u00e0 40,7 %. L\u2019ann\u00e9e suivante, nous avons men\u00e9 une campagne intensive. Nous avons adapt\u00e9 les affiches des autorit\u00e9s flamandes en utilisant des visages familiers de l\u2019h\u00f4pital, le commissaire \u00e0 la grippe est venu administrer en personne le premier vaccin (figure 8) en pr\u00e9sence de la cha\u00eene de t\u00e9l\u00e9vision commerciale VTM, tandis que l\u2019ann\u00e9e suivante, un groupe de motards en Harley <\/i>se sont pr\u00e9sent\u00e9s pour recevoir leur vaccin. Les campagnes ludiques, les bandes dessin\u00e9es humoristiques, les vid\u00e9os marquantes, les notes de service, le tour des services avec un chariot de vaccination, un feed-back relayant le taux de vaccination jusqu\u2019\u00e0 l\u2019\u00e9chelle des services… tous les moyens sont bons pour inciter le personnel \u00e0 se faire vacciner. Ces efforts nous ont permis de mettre en place une certaine culture de la vaccination qui nous fait atteindre aujourd\u2019hui un taux de 63,4 %.<\/p>\n

II. R\u00e9sultats<\/b><\/h3>\n

Il n\u2019est pas \u00e9vident de transposer les r\u00e9sultats en chiffres dans le domaine du contr\u00f4le du risque infectieux. En effet, plus on d\u00e9ploie d\u2019efforts pour trouver des organismes multi-r\u00e9sistants aux m\u00e9dicaments (MDRO), plus on en trouve et plus les r\u00e9sultats sont mauvais. La publication de chiffres n\u2019a de sens que si un h\u00f4pital utilise depuis des ann\u00e9es la m\u00eame m\u00e9thode de mesure. C\u2019est la seule mani\u00e8re d\u2019\u00e9valuer plus ou moins si l\u2019approche de l\u2019h\u00f4pital fonctionne (ou non). Si ces chiffres sont rendus publics, ils doivent en outre pr\u00e9senter un degr\u00e9 de vulgarisation suffisant, tout en \u00e9tant scientifiquement \u00e9tay\u00e9s.<\/p>\n

\u00c0 l\u2019\u00e9poque o\u00f9 l\u2019h\u00f4pital se composait encore de deux sites, il existait une importante diff\u00e9rence entre les deux sites en termes de nombre de cas d\u2019escarres. Lorsque le petit site, plus ancien, a ferm\u00e9 ses portes et que tous les patients ont \u00e9t\u00e9 regroup\u00e9s sur un seul site, la situation s\u2019est nettement am\u00e9lior\u00e9e. Le service charg\u00e9 du contr\u00f4le du risque infectieux \u00e9tait \u00e0 l\u2019\u00e9poque nettement moins pr\u00e9sent sur le lieu de travail du petit site, et cela avait donc un impact. Aujourd\u2019hui, l\u2019infirmier-hygi\u00e9niste est pr\u00e9sent sur le lieu de travail avec l\u2019infirmier(\u00e8re) charg\u00e9(e) du soin des plaies pour sensibiliser et former le personnel, r\u00e9aliser des audits internes, etc. Nous sommes convaincus que la pr\u00e9sence de notre service sur le lieu de travail est d\u2019une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale une n\u00e9cessit\u00e9.<\/p>\n

\u00c0 l\u2019AZ Jan Palfijn comme dans tout le pays, on constate au fil des ann\u00e9es une baisse du nombre de MRSA. Le nombre de patients colonis\u00e9s par un MRSA a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duit \u00e0 20-40 par an ces derni\u00e8res ann\u00e9es. Depuis 2012, l\u2019AZ Jan Palfijn n\u2019a pour ainsi dire plus diagnostiqu\u00e9 de patients atteints d\u2019un sepsis MRSA nosocomial (deux cas en 2012, aucun cas en 2013 et 2014 et un seul cas en 2015). La consommation de gel pour les mains \u00e0 base d\u2019alcool augmente quant \u00e0 elle d\u2019ann\u00e9e en ann\u00e9e. Un lien de causalit\u00e9 peut \u00eatre pr\u00e9sum\u00e9 mais pas prouv\u00e9 (figure 8). Dans le m\u00eame temps, il y a toujours mati\u00e8re \u00e0 am\u00e9lioration :
l\u2019objectif de l\u2019OMS \u2013 20 litres par patient et par jour \u2013 n\u2019est pas atteint, m\u00eame s\u2019il s\u2019en faut de peu. La d\u00e9colonisation des patients porte ses fruits, m\u00eame si le suivi est difficile \u00e9tant donn\u00e9 que les patients quittent l\u2019h\u00f4pital de plus en plus rapidement. En 2008, 2009, 2010 et 2011, respectivement 47,8 %, 38,31 %, 43,1 % et 31,2 % ont \u00e9t\u00e9 n\u00e9gativ\u00e9s. Les autres patients ont \u00e9t\u00e9 transf\u00e9r\u00e9s (et d\u00e9contamin\u00e9s) au sein de la maison de repos ou \u00e0 domicile. Les autres \u00e9taient d\u00e9c\u00e9d\u00e9s.<\/p>\n

Dans l\u2019intervalle, l\u2019AZ Jan Palfijn est \u00e9galement confront\u00e9 \u00e0 des probl\u00e8mes. Le nombre de BLSE cliniques reste stable, de sorte que l\u2019h\u00f4pital affiche toujours un niveau moyen au classement national. Pour ce qui est du Clostridium difficile<\/i> nosocomial, l\u2019h\u00f4pital compte parmi les mieux class\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9chelle nationale, avec seulement 11 cas par an en moyenne. Nous avons cependant \u00e9t\u00e9 confront\u00e9s en 2015, pour la premi\u00e8re fois, \u00e0 un certain nombre de cas import\u00e9s de CPE. Nous tenons \u00e0 souligner que c\u2019est surtout la tendance favorable au fil des ann\u00e9es et au sein de notre propre h\u00f4pital qui nous importe, et pas tant la comparaison avec les autres h\u00f4pitaux \u00e9tant donn\u00e9 qu\u2019il manque \u00e0 cet \u00e9gard d\u2019un \u00ab case mix \u00bb judicieux de patients pour permettre une comparaison correcte.<\/p>\n

Pour terminer, notre h\u00f4pital n\u2019est pas \u00e0 l\u2019abri de l\u2019apparition d\u2019un foyer (\u00ab outbreak<\/i> \u00bb) aux soins intensifs, m\u00eame si c\u2019est heureusement rare. Le tout est alors de d\u00e9tecter l\u2019origine du probl\u00e8me. Cette enqu\u00eate demande beaucoup d\u2019\u00e9nergie, mais apporte aussi la solution. Chez nous, c\u2019\u00e9tait un laryngoscope r\u00e9utilisable qui infectait les patients de la m\u00eame Acinetobacter baumanii.<\/i> Un diagnostic mol\u00e9culaire a permis de le confirmer.<\/p>\n

Conclusion.<\/b><\/h2>\n

Pour nous, le contr\u00f4le du risque infectieux est une forme de risk management qu\u2019il vaut mieux int\u00e9grer le plus possible dans la microbiologie m\u00e9dicale et la politique antibiotique, partant de l\u2019id\u00e9e que les ressources ne sont pas infinies. Il est important de mener campagne en permanence au sein de l\u2019h\u00f4pital (et en dehors) afin d\u2019inculquer l\u2019attitude ad\u00e9quate aux prestataires de soins. Le soutien de la direction, du Conseil d\u2019administration, du m\u00e9decin en chef et du Conseil m\u00e9dical est \u00e0 cet \u00e9gard indispensable. Une campagne cr\u00e9dible ne peut \u00eatre men\u00e9e \u00e0 bien que si le service fait \u00e9galement preuve d\u2019autocritique. Les audits internes y contribuent \u00e0 condition de rev\u00eatir la forme la plus simple possible. Le contr\u00f4le du risque infectieux doit donc \u00eatre beaucoup plus pr\u00e9sent sur le lieu de travail. Une \u00e9valuation de l\u2019hygi\u00e8ne (= confrontation aux aspects du risque du contr\u00f4le infectieux) devrait \u00eatre inh\u00e9rente \u00e0 chaque h\u00f4pital et faire partie int\u00e9grante de chaque proc\u00e9dure. La simplicit\u00e9 doit \u00eatre optimale afin de garantir que l\u2019\u00e9valuation soit mise en \u0153uvre et ne reste pas lettre morte. Enfin, il faudrait s\u2019interroger \u00e0 chaque action, enregistrement ou proc\u00e9dure sur la valeur ajout\u00e9e effective pour le patient, le prestataire de soins et l\u2019h\u00f4pital. Une transparence scientifiquement \u00e9tay\u00e9e est vivement recommand\u00e9e. Pour conclure, nous pouvons dire que nous pensons que cette approche est efficace et conduit \u00e0 des r\u00e9sultats, mais nous r\u00e9alisons dans le m\u00eame temps que le lien de causalit\u00e9 \u00e9ventuel n\u2019est pas prouv\u00e9. We zijn er wel trots op, dat na een externe (internationale) visitatie, wij de European Hand Hygiene Excellence Award 2017 in de wacht mochten slepen, samen met onze Noorse collega\u2019s (7). Deze erkenning werd in gans het ziekenhuis als bijzonder positief ervaren en is een stimulans om het nog beter te gaan doen.<\/i><\/b><\/p>\n

Nous remercions tout particuli\u00e8rement le comit\u00e9 charg\u00e9 du contr\u00f4le du risque infectieux et le groupe charg\u00e9 de la politique antibiotique.<\/p>\n

Correspondance. <\/b>Dr. Louis Ide, AZ Jan Palfijn Gent,
louis.ide@janpalfijngent.be.<\/p>\n

R\u00e9f\u00e9rences<\/b><\/h2>\n

(1) AR du 26 avril 2007. Arr\u00eat\u00e9 royal modifiant l\u2019arr\u00eat\u00e9 royal du 23 octobre 1964 portant fixation des normes auxquelles les h\u00f4pitaux et leurs services doivent r\u00e9pondre.<\/p>\n

(2) AR du 12 f\u00e9vrier 2008. modifiant l\u2019arr\u00eat\u00e9 royal du 4 mars 1991 fixant les normes auxquelles une officine hospitali\u00e8re doit satisfaire pour \u00eatre agr\u00e9\u00e9e.<\/p>\n

(3) HARBARTH S. Control of endemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus \u2013recent advances and future challenges. Clin Microbiol Infect 2006; 12: 1154-1162.<\/p>\n

(4) www.janpalfijn.be\/infectiecontrole<\/p>\n

(5) https:\/\/www.iph.fgov.be\/nsihweb<\/p>\n

(6) IDE L, LOOTENS J, THIBO P. The nose is not the only relevant MRSA screening site. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 1192-1193.<\/p>\n

(7) http:\/\/www.hhea.info\/cps\/rde\/xchg\/om-hygieneaward-en-int\/hs.xsl\/7836.html<\/p>\n

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Figure 1. \u00c9nonc\u00e9 de la strat\u00e9gie qui a \u00e9t\u00e9 appliqu\u00e9e au fil des ann\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e9gard des patients au sein de l\u2019AZ Jan Palfijn.<\/figcaption><\/figure>
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Figure 2. Jeu \u00e9ducatif sur les antibiotiques.<\/figcaption><\/figure>
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Figure 3. La consommation de solution hydro-alcoolique (SHA) confront\u00e9e \u00e0 la survenance du MRSA (d\u2019origine nosocomiale et non nosocomiale) au fil des ans.<\/figcaption><\/figure>
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Figure 4. Aper\u00e7u succinct des campagnes.<\/figcaption><\/figure>
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Figure 4. Aper\u00e7u succinct des campagnes.<\/figcaption><\/figure>
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Figure 4. Aper\u00e7u succinct des campagnes.<\/figcaption><\/figure>
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Figure 5. Classement des patients en groupes \u00e0 risque afin de r\u00e9aliser les d\u00e9m\u00e9nagements (internes) de la mani\u00e8re la plus judicieuse possible.<\/figcaption><\/figure>
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Figure 6. Positionnement strat\u00e9gique du bureau de l\u2019infirmier-hygi\u00e9niste hospitalier \u00e0 l\u2019entr\u00e9e du quartier op\u00e9ratoire. \u00c9valuation de l\u2019hygi\u00e8ne lors des r\u00e9novations.<\/figcaption><\/figure>
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Figure 7. \u00c9valuation de l\u2019hygi\u00e8ne lors des r\u00e9novations. Comme tout le mobilier est suspendu et que le sol est d\u00e9gag\u00e9, le nettoyage est plus ais\u00e9 et il reste plus de temps pour s\u2019occuper des surfaces high touch.<\/figcaption><\/figure>
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Figure 8. Lancement de la campagne de vaccination contre la grippe 2014.<\/figcaption><\/figure><\/p>\n
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L\u2019Algemeen Ziekenhuis (AZ) Jan Palfijn de Gand est un h\u00f4pital public g\u00e9n\u00e9ral qui totalise 526 lits. Il ne dispose pas d\u2019un service d\u2019h\u00e9matologie, ni d\u2019un service d\u2019h\u00e9modialyse<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":2312,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"om_disable_all_campaigns":false,"_monsterinsights_skip_tracking":false,"footnotes":""},"categories":[],"tags":[],"class_list":["post-2376","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry"],"acf":[],"aioseo_notices":[],"aioseo_head":"\n\t\t\n\t\n\t\n\t\n\t\n\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t\n\t\t