![\"\"](\"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-content\/uploads\/2017\/06\/hemato-750x267.jpg\")
<\/p>\n<\/p>\nIntroduction\u00a0 \u00a0<\/span><\/b><\/h2>\n \u00c9duquer les \u00e9quipes de soins \u00e0 la pr\u00e9vention des infections nosocomiales et \u00e0 la ma\u00eetrise des conduites \u00e0 mettre en \u0153uvre est un d\u00e9fi essentiel et quotidien pour les \u00e9quipes d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re. Les strat\u00e9gies \u00e0 mettre en \u0153uvre pour contr\u00f4ler ce risque sont d\u2019autant plus strictes et minutieuses lorsque les patients concern\u00e9s sont fragilis\u00e9s par un \u00e9tat d\u2019immunosuppression li\u00e9 \u00e0 une greffe de cellules souches h\u00e9matopo\u00ef\u00e9tiques (CSH). Cette greffe est un traitement de choix administr\u00e9 aux patients souffrant d\u2019une pathologie h\u00e9matologique et consiste en l\u2019administration de CSH auto- ou allog\u00e9niques (apparent\u00e9es ou non apparent\u00e9es), provenant de la moelle osseuse ou pr\u00e9lev\u00e9es par voie p\u00e9riph\u00e9rique apr\u00e8s stimulation par des facteurs de croissance. La greffe survient apr\u00e8s une chimioth\u00e9rapie et dans certaines situations une irradiation corporelle totale destin\u00e9e \u00e0 \u00e9liminer les cellules canc\u00e9reuses. L\u2019\u00e9quipe m\u00e9dicale de l\u2019unit\u00e9 de transplantation de moelle osseuse et de cellules souches p\u00e9riph\u00e9riques des Cliniques universitaires Saint-Luc (CUSL), qui fut le premier h\u00f4pital belge accr\u00e9dit\u00e9 JACIE (Joint Accreditation Committee) en 2009, \u00e9tait d\u00e9sireuse d\u2019effectuer une \u00e9valuation et une mise \u00e0 jour si n\u00e9cessaire des proc\u00e9dures qui concernent la pr\u00e9vention des infections nosocomiales chez le patient neutrop\u00e9nique. Cela concerne diff\u00e9rents aspects qui seront d\u00e9velopp\u00e9s dans ce travail : tant le c\u00f4t\u00e9 \u00ab environnement \u00bb (ventilation, gestion de l\u2019eau, entretien des chambres et de l\u2019unit\u00e9) que le c\u00f4t\u00e9 \u00ab clinique \u00bb de l\u2019unit\u00e9 de soins (isolement protecteur, hygi\u00e8ne des mains, soins administr\u00e9s au patient). Chaque centre europ\u00e9en de transplantation de moelle osseuse et de cellules souches p\u00e9riph\u00e9riques \u00e9crit et applique ses propres proc\u00e9dures avec ses sp\u00e9cificit\u00e9s propres mais toutes tiennent compte du r\u00e9f\u00e9rentiel JACIE of ISCT-Europe and EBMT (European Bone Marrow Transplantation) et les recommandations du Center for Disease Control (CDC) (1-2).<\/p>\n Le but de ce travail est d\u2019effectuer une r\u00e9vision des recommandations et de s\u2019inspirer d\u2019articles pertinents de la litt\u00e9rature afin de proposer des proc\u00e9dures mises \u00e0 jour \u00e0 l\u2019unit\u00e9 de transplantation de cellules souches h\u00e9matopo\u00ef\u00e9tiques des Cliniques universitaires Saint-Luc.<\/p>\n a. G\u00e9n\u00e9ralit\u00e9s et d\u00e9finitions<\/b><\/span><\/p>\n Le terme \u00ab isolement protecteur \u00bb d\u00e9signe les mesures de protection du patient dont le syst\u00e8me immunitaire est affaibli par un traitement ou une pathologie. Ces mesures s\u2019appliquent sur prescription m\u00e9dicale et sont compl\u00e9mentaires des pr\u00e9cautions standards. L\u2019isolement protecteur a pour but d\u2019\u00e9viter la transmission de tout agent potentiellement infectieux issu de l\u2019environnement (objet, eau, air, alimentation, surface\u2026), d\u2019autres patients, des visiteurs ou des membres du personnel \u00e0 des patients immunod\u00e9prim\u00e9s. Les mesures concernant l\u2019isolement protecteur impliquent donc l\u2019environnement direct (chambre) et indirect (unit\u00e9 de soins) du patient, le patient lui-m\u00eame et les personnes qui entrent de loin ou de pr\u00e8s en contact avec lui. Une \u00ab chambre st\u00e9rile \u00bb est le r\u00e9sultat d\u2019un isolement protecteur mis en place au niveau d\u2019une chambre afin d\u2019accueillir un patient immunod\u00e9prim\u00e9 qui doit recevoir une greffe de CSH. Les agents potentiellement pathog\u00e8nes sont d\u2019origine bact\u00e9rienne, virale ou fongique. Une \u00e9tude men\u00e9e en 2004 dans 13 unit\u00e9s de transplantation de CSH aux USA a recens\u00e9 23 \u00e9pid\u00e9mies (10 d\u2019origine bact\u00e9rienne, 8 virales et 5 fongiques) impliquant 231 patients. Douze unit\u00e9s ont d\u00fb \u00eatre momentan\u00e9ment ferm\u00e9es (3). Ceci illustre l\u2019importance d\u2019accueillir le patient dans un environnement protecteur. Les infections nosocomiales les plus fr\u00e9quentes sont l\u2019aspergillose invasive, les pneumonies cliniques ou microbiologiquement document\u00e9es, les septic\u00e9mies par translocation digestive et les infections virales. <\/span><\/p>\n Les mesures d\u2019isolement protecteur s\u2019appliquent aux patients neutrop\u00e9niques (taux de polymorphonucl\u00e9aires <1500\/\u00b5L et taux de neutrophiles <500\/\u00b5L (4). Les principales indications d\u2019un isolement protecteur sont la greffe de moelle osseuse ou de cellules souches p\u00e9riph\u00e9riques lors de la premi\u00e8re chimioth\u00e9rapie du conditionnement de greffe et l\u2019aplasie (onco-)h\u00e9matologique. N\u00e9anmoins, dans un souci \u00e9vident d\u2019organisation, le patient est mis en isolement protecteur d\u00e8s son entr\u00e9e \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, avant sa premi\u00e8re cure de chimioth\u00e9rapie et avant donc qu\u2019il ne soit en neutrop\u00e9nie. On anticipe \u00e9galement de cette mani\u00e8re le risque d\u2019infection nosocomiale en limitant les contacts avec de potentiels germes pathog\u00e8nes avant que le patient ne soit neutrop\u00e9nique. b. Isolement en chambre<\/b><\/span><\/p>\n Plusieurs articles et guidelines recommandent que le patient hospitalis\u00e9 pour une greffe de CSH soit en chambre seule<\/b>. Cependant, tant que le patient n\u2019est pas en isolement avec des pr\u00e9cautions additionnelles (contact, gouttelettes, a\u00e9riennes), des chambres doubles peuvent \u00eatre envisag\u00e9es (5). Les chambres doivent \u00eatre munies de filtres HEPA<\/b> (High Efficiency Particulate Air) et\/ou d\u2019un flux laminaire<\/b>. Le filtre HEPA\u00a0 <\/span>retient 99,97 % des particules de diam\u00e8tre sup\u00e9rieur ou \u00e9gal \u00e0 0,3 \u00b5m (6). Il s\u2019agit donc d\u2019un filtre ayant une tr\u00e8s haute efficacit\u00e9. On utilise d\u2019ailleurs \u00e9galement la d\u00e9nomination \u00ab filtre THE \u00bb (Tr\u00e8s Haute Efficacit\u00e9). A noter que ces filtres sont moins efficaces sur des particules virales comme par exemple le RSV ou le virus Influenza mais cela importe peu si l\u2019air propuls\u00e9 dans la chambre est 100% d\u2019air neuf (3). Le flux laminaire balaye le lit du patient. L\u2019air est propuls\u00e9 du plafond vers le sol et est r\u00e9cup\u00e9r\u00e9 par des bouches d\u2019extraction situ\u00e9es sur les murs de la chambre. Les fleurs<\/b> et plantes<\/b> sont proscrites au sein de la chambre pour lutter contre le risque aspergillaire et autres champignons. <\/span><\/p>\n c. Pr\u00e9cautions standards et additionnelles <\/b><\/span><\/p>\n Les pr\u00e9cautions standards<\/b> sont indispensables pour tout contact avec les patients et consistent principalement en l\u2019hygi\u00e8ne des mains et le port d\u2019une blouse ou d\u2019un pantalon et d\u2019une casaque appropri\u00e9s, propres et chang\u00e9s chaque jour. Le port d\u2019un masque chirurgical et de gants ne s\u2019appliquent que dans des situations particuli\u00e8res (patient qui tousse pour le port du masque, contact pr\u00e9visible avec du sang \u2013 des liquides biologiques \u2013 les muqueuses \u2013 une peau l\u00e9s\u00e9e pour le port de gants) (5-7). <\/span><\/p>\n Selon les guidelines de Yokoe et at, l\u2019utilisation d\u2019un tablier suppl\u00e9mentaire \u00e0 mettre au niveau du sas d\u2019entr\u00e9e de la chambre d\u2019un patient b\u00e9n\u00e9ficiant d\u2019un isolement protecteur et \u00e0 laisser \u00e0 cet endroit lorsqu\u2019on la quitte est recommand\u00e9e (7). Il n\u2019y a, \u00e0 l\u2019heure actuelle, aucune donn\u00e9e permettant d\u2019affirmer que l\u2019usage de ces pr\u00e9cautions suppl\u00e9mentaires est r\u00e9ellement indispensable. <\/span><\/p>\n Il va de soi que des pr\u00e9cautions additionnelles<\/b> (contact, gouttelettes et a\u00e9rosols) seront de mise lorsque la situation l\u2019exige (colonisation ou infection \u00e0 MRSA-VRE-bacilles \u00e0 Gram n\u00e9gatif multi-r\u00e9sistants, diarrh\u00e9es \u00e0 Clostridium difficile, infections virales respiratoires, infection \u00e0 Mycobacterium tuberculosis,<\/i> etc). <\/span><\/p>\n Les patients en isolement protecteur seront, dans certaines situations exceptionnelles et lorsqu\u2019ils sont sortis de la p\u00e9riode de neutrop\u00e9nie, amen\u00e9s \u00e0 quitter leur chambre (pour effectuer un examen compl\u00e9mentaire par exemple). Ils doivent dans ce cas porter un masque chirurgical et remonter dans le service aussit\u00f4t l\u2019examen termin\u00e9. Ils doivent, lorsqu\u2019ils r\u00e9int\u00e8grent \u00e0 nouveau leur chambre, r\u00e9p\u00e9ter la proc\u00e9dure d\u2019entr\u00e9e en chambre st\u00e9rile comme d\u00e9crite ci-dessous (5-7-8).<\/span><\/p>\n d. Mesures concernant le patient<\/b><\/span><\/p>\n L\u2019entr\u00e9e en chambre st\u00e9rile est un moment qui g\u00e9n\u00e8re beaucoup d\u2019inqui\u00e9tude et de questions chez le patient et son entourage. Il est important pour le personnel soignant de lui donner des informations compl\u00e8tes et correctes, visant \u00e0 l\u2019informer, le rassurer, et \u00e0 le mettre dans les conditions optimales pour suivre son traitement. Les effets personnels <\/b>sont accept\u00e9s en chambre st\u00e9rile s\u2019ils sont facilement lavables et d\u00e9sinfectables ou s\u2019ils sont neufs et dans leur emballage d\u2019origine. Les jouets pour enfants seront accept\u00e9s dans la chambre s\u2019ils peuvent \u00eatre facilement nettoy\u00e9s et d\u00e9sinfect\u00e9s. Les v\u00eatements personnels et les peluches doivent \u00eatre lav\u00e9s en machine \u00e0 temp\u00e9rature \u00e9lev\u00e9e au moins une fois par semaine et aussi souvent que n\u00e9cessaire (2-7). Avant d\u2019entrer en chambre st\u00e9rile, le patient doit proc\u00e9der \u00e0 une toilette compl\u00e8te (cheveux y compris) \u00e0 l\u2019aide d\u2019un savon d\u00e9sinfectant (type Isob\u00e9tadine\u00a9) et rev\u00eatir un pyjama propre. Il est recommand\u00e9 aux patients de laisser leurs bijoux \u00e0 domicile et de ne pas en porter durant toute la p\u00e9riode d\u2019hospitalisation.<\/span><\/p>\n e. Mesures concernant les visiteurs<\/b><\/span><\/p>\n Les personnes (famille, proches) voulant rendre visite aux patients hospitalis\u00e9s devraient id\u00e9alement \u00eatre soumises \u00e0 une \u00e9valuation m\u00e9dicale<\/b> surtout en p\u00e9riode hivernale. Les personnes pr\u00e9sentant des sympt\u00f4mes sugg\u00e9rant une pathologie infectieuse sous-jacente (fi\u00e8vre, vomissements, diarrh\u00e9es, syndrome grippal ou tout autre signe d\u2019infection respiratoire) ou ayant une histoire de contact r\u00e9cent avec une personne souffrant d\u2019une maladie contagieuse (varicelle, oreillons, coqueluche, grippe, rougeole\u2026) seront interdits de visite (7). Les visiteurs ayant \u00e9t\u00e9 vaccin\u00e9s<\/b> dans les jours pr\u00e9c\u00e9dant la visite avec un vaccin vivant att\u00e9nu\u00e9 ne pourront pas entrer dans la chambre du patient. Il n\u2019existe pas de recommandation pr\u00e9cise quant \u00e0 l\u2019\u00e2ge minimal<\/b> requis pour rendre visite mais chaque visiteur doit \u00eatre en bonne sant\u00e9 et doit \u00eatre capable d\u2019effectuer une hygi\u00e8ne des mains stricte et de respecter les conditions d\u2019isolement protecteur (rev\u00eatir un pantalon et une blouse propres et d\u00e9di\u00e9s \u00e0 l\u2019unit\u00e9 de soins, porter un masque chirurgical et un bonnet de salle d\u2019op\u00e9ration en fonction du centre hospitalier) (8). Il parait logique d\u2019\u00e9viter toute visite d\u2019enfants en bas \u00e2ge car ils sont constamment en contact avec des virus tr\u00e8s contagieux pour le patient immunod\u00e9prim\u00e9. Le nombre<\/b> de visiteurs autoris\u00e9s par patient et par jour doit \u00eatre fix\u00e9 par chaque centre en fonction de diff\u00e9rents crit\u00e8res : pr\u00e9voir une plage horaire dans le planning du nursing permettant d\u2019interroger de mani\u00e8re consciencieuse les visiteurs sur leur \u00e9tat de sant\u00e9, de les superviser pour l\u2019hygi\u00e8ne des mains et l\u2019application des mesures de l\u2019isolement protecteur sans oublier l\u2019\u00e9tat d\u2019extr\u00eame fatigue du patient.<\/span><\/p>\n f. Hygi\u00e8ne des mains <\/b><\/span><\/p>\n L\u2019hygi\u00e8ne des mains<\/b> est la premi\u00e8re mesure de pr\u00e9vention contre toute infection nosocomiale. C\u2019est une mesure de pr\u00e9caution standard essentielle et incontournable pour tous les patients quels que soient les soins administr\u00e9s (8-9). L\u2019hygi\u00e8ne des mains inclut d\u2019une part la d\u00e9sinfection avec une solution hydro-alcoolique (SHA) et d\u2019autre part le lavage des mains \u00e0 l\u2019eau et au savon. L\u2019usage de faux ongles et vernis est proscrit de m\u00eame que le port de bagues, alliance, bracelets et montre. Les membres du personnel doivent \u00e9duquer les membres des familles des patients et autres visiteurs \u00e0 \u00eatre compliants \u00e0 une hygi\u00e8ne des mains correcte, avant et apr\u00e8s chaque visite. L\u2019hygi\u00e8ne des mains doit \u00eatre effectu\u00e9e selon les cinq indications soit avant contact patient, avant un acte propre ou invasif, apr\u00e8s contact patient, apr\u00e8s contact avec l\u2019environnement du patient et apr\u00e8s contact avec des liquides biologiques. Les campagnes d\u2019hygi\u00e8ne des mains et la journ\u00e9e de l\u2019hygi\u00e8ne des mains organis\u00e9es partout dans le monde sont des exemples d\u2019actions pour continuellement sensibiliser les \u00e9quipes de soins \u00e0 cet acte simple sauvant de nombreuses vies (10).<\/span><\/p>\n Les guidelines internationales recommandent que les chambres pr\u00e9vues pour un isolement protecteur soient munies d\u2019un filtre HEPA avec une efficacit\u00e9 de 99,97%. Plus de 12 extractions d\u2019air par heure doivent \u00eatre effectu\u00e9es dans ce type de chambre qui sera plac\u00e9e en pression positive (\u2265 2,5 Pascal par rapport \u00e0 la pression du reste de l\u2019unit\u00e9) (6). Le but principal du filtre HEPA est de prot\u00e9ger les patients contre les infections fongiques dont la premi\u00e8re cause est l\u2019Aspergillus sp<\/i>. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que ce type de filtre associ\u00e9 ou non \u00e0 un flux laminaire am\u00e9liorait la survie des patients greff\u00e9s (11). L\u2019association d\u2019un flux d\u2019air laminaire \u00e0 un filtre HEPA n\u2019est plus exig\u00e9e depuis l\u2019utilisation d\u2019antifongiques efficaces associ\u00e9s \u00e0 une filtration de l\u2019air optimale (5-12). Les portes des sas menant aux chambres doivent \u00eatre munies d\u2019un syst\u00e8me permettant leur fermeture semi-automatique (13).<\/span><\/p>\n Except\u00e9 l\u2019eau st\u00e9rile, toutes les eaux domestiques sont contamin\u00e9es par des microbes. Chez les personnes en bonne sant\u00e9, ils provoquent rarement des infections. Par contre, chez un patient immunod\u00e9prim\u00e9, ces eaux peuvent provoquer des infections si elles sont ing\u00e9r\u00e9es ou en cas de contact avec une peau l\u00e9s\u00e9e. Les agents potentiellement pathog\u00e8nes les plus fr\u00e9quemment isol\u00e9s sont Legionella sp<\/i>, Pseudomonas aeruginosa<\/i>, des mycobact\u00e9ries atypiques et certains virus. Des pr\u00e9l\u00e8vements microbiologiques syst\u00e9matiques des diff\u00e9rents points d\u2019eau (robinet d\u2019\u00e9viers et de douches) ne sont pas recommand\u00e9s sauf en cas d\u2019\u00e9pid\u00e9mie (14). L\u2019efficacit\u00e9 de filtres \u00e0 eau r\u00e9duisant fortement le nombre de microbes n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e en termes de pr\u00e9vention des infections nosocomiales mais pourrait se r\u00e9v\u00e9ler utile pour limiter le nombre d\u2019agents pathog\u00e8nes \u00e9ventuels contenus dans les gouttelettes d\u2019eau a\u00e9rosolis\u00e9es. Il existe \u00e9galement des filtres \u00e0 eau \u00e0 positionner au niveau du siphon dont l\u2019efficacit\u00e9 n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e\u00a0 <\/span>(15). Il est recommand\u00e9 aux patients de ne pas boire l\u2019eau du robinet mais de l\u2019eau en bouteille.<\/span><\/p>\n L\u2019objectif vis\u00e9 consiste \u00e0 \u00e9viter le transport par le linge de micro-organismes potentiellement pathog\u00e8nes. Le linge pr\u00eat \u00e0 l\u2019usage (draps de lit, essuies et gants de toilette, pyjamas, v\u00eatements de travail pour les membres du personnel) doit \u00eatre d\u00e9pourvu de micro-organismes pathog\u00e8nes (y compris les moisissures) responsables d\u2019infections nosocomiales. Le nombre d\u2019organismes non-pathog\u00e8nes ne devrait pas d\u00e9passer 12 unit\u00e9s formant colonie (UFC) par 25 cm\u00b2 (16). Le linge propre doit \u00eatre stock\u00e9 dans un local r\u00e9serv\u00e9 sans communication avec des zones affect\u00e9es \u00e0 d\u2019autres fonctions. Le local doit \u00eatre maintenu propre par un entretien r\u00e9gulier. Toute personne manipulant le linge propre doit avoir les mains propres et proc\u00e9der \u00e0 une hygi\u00e8ne des mains. La st\u00e9rilisation du linge n\u2019a jamais fait la preuve de son int\u00e9r\u00eat, y compris pour les patients fragiles (h\u00e9matologie, n\u00e9onatalogie\u2026) (5). <\/span><\/p>\n Les recommandations concernant les soins optimaux visant \u00e0 lutter contre une infection nosocomiale contract\u00e9e via un germe de la flore cutan\u00e9e consistent en une toilette compl\u00e8te quotidienne avec un savon d\u00e9sinfectant doux \u00e0 pH neutre et sans parfum. Il est conseill\u00e9 d\u2019hydrater la peau correctement car les traitements immunosuppresseurs peuvent ass\u00e9cher fortement celle-ci et engendrer un prurit entrainant des griffures et des plaies qui sont des portes d\u2019entr\u00e9e pour les germes cutan\u00e9s. Une inspection par les \u00e9quipe de soins des sites cutan\u00e9s potentiellement infect\u00e9s (voies centrales, cath\u00e9ters, p\u00e9rin\u00e9e, \u2026) doit \u00eatre effectu\u00e9e quotidiennement surtout durant la p\u00e9riode de neutrop\u00e9nie (3-7). <\/span><\/p>\n L\u2019\u00e9ducation des patients en isolement protecteur au maintien d\u2019une bonne hygi\u00e8ne dentaire et buccale est primordiale car la sph\u00e8re buccale est la porte d\u2019entr\u00e9e principale pour les bact\u00e9ries de la flore salivaire. Garder une bonne hygi\u00e8ne des dents et de la bouche n\u2019est pas toujours ais\u00e9 pour ces patients car ils sont tr\u00e8s souvent atteints de mucite et d\u2019aphtes qui engendrent des douleurs et des saignements parfois extr\u00eames. Dans la mesure du possible, il est conseill\u00e9 aux patients de se rendre en consultation pr\u00e9ventive chez un dentiste avant leur hospitalisation en unit\u00e9 st\u00e9rile. Durant la p\u00e9riode de neutrop\u00e9nie, les patients ne peuvent pas utiliser une brosse \u00e0 dents classique afin d\u2019\u00e9viter toute blessure que celle-ci pourrait engendrer au niveau des gencives. Des bains de bouches r\u00e9guliers sont recommand\u00e9s (4 \u00e0 6 fois par jour) avec un d\u00e9sinfectant pr\u00e9vu \u00e0 cet effet (Corsodyl\u00ae par exemple) (3-7).<\/span><\/p>\n Les unit\u00e9s de transplantation de moelle osseuse et de cellules souches p\u00e9riph\u00e9riques doivent \u00eatre entretenues quotidiennement de mani\u00e8re m\u00e9ticuleuse en particulier concernant le contr\u00f4le de la poussi\u00e8re, principale niche des Aspergillus sp. L\u2019usage de torchons et loques humidifi\u00e9s avec un d\u00e9tergent-d\u00e9sinfectant approuv\u00e9 par l\u2019\u00e9quipe d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re de l\u2019institution est recommand\u00e9 de mani\u00e8re \u00e0 \u00e9viter l\u2019a\u00e9rosolisation des particules de poussi\u00e8re (17). Plusieurs \u00e9tudes ont montr\u00e9 que des surfaces mal entretenues et contamin\u00e9es sont un facteur de risque d\u2019infections nosocomiales mais il existe peu de donn\u00e9es d\u00e9montrant que le nettoyage et la d\u00e9sinfection journaliers des chambres r\u00e9duisent ce risque. Certaines recommandations ont \u00e9tabli un score permettant de d\u00e9finir la fr\u00e9quence de nettoyage et de d\u00e9sinfection des diff\u00e9rents locaux suivant diff\u00e9rents crit\u00e8res : <\/span><\/p>\n – la fr\u00e9quence de passage dans la pi\u00e8ce et de contacts avec une surface donn\u00e9e (par exemple table de soins) ; L\u2019utilisation d\u2019aspirateurs est fortement d\u00e9conseill\u00e9e ou alors ceux-ci doivent \u00eatre munis de filtre HEPA. Les rev\u00eatements de sol doivent \u00eatre lisses et non poreux pour \u00e9viter tout d\u00e9p\u00f4t, m\u00eame minime, de poussi\u00e8re. Les carpettes, tapis et paillassons doivent \u00eatre proscrits. <\/span><\/p>\n L\u2019isolement protecteur a pour but de pr\u00e9venir la survenue d\u2019infections chez les patients neutrop\u00e9niques. Il est largement impl\u00e9ment\u00e9 dans les centres de transplantation de CSH mais avec des variations au sein des proc\u00e9dures et des applications pratiques de chacun d\u2019entre eux, malgr\u00e9 le fait qu\u2019aucune \u00e9tude n\u2019ait encore d\u00e9montr\u00e9 de mani\u00e8re formelle son impact sur la r\u00e9duction du taux des infections nosocomiales (7). Cependant, les infections – dont l\u2019origine peut \u00eatre exo- ou endog\u00e8ne – repr\u00e9sentent la principale cause de morbidit\u00e9 et de mortalit\u00e9 de la plupart des patients onco-h\u00e9matologiques. La mise en place d\u2019un environnement protecteur et de mesures strictes d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re sont indispensables pour lutter contre la survenue de ces infections. Holy et al. d\u00e9crivent que 60% des patients en neutrop\u00e9nie f\u00e9brile ont une infection bact\u00e9rienne. Les infections bact\u00e9riennes surviennent le plus souvent au d\u00e9but de la p\u00e9riode de neutrop\u00e9nie, les infections fongiques apparaissent plus tard alors que les infections virales peuvent se pr\u00e9senter durant toute la p\u00e9riode neutrop\u00e9nique (13). Des \u00e9tudes ont montr\u00e9 que l\u2019hygi\u00e8ne des mains est la m\u00e9thode la plus efficace pour la pr\u00e9vention des infections chez les patients neutrop\u00e9niques, en comparaison avec l\u2019isolement protecteur (3, 18).<\/span><\/p>\n Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que la mise en place d\u2019un isolement protecteur accro\u00eet le niveau d\u2019anxi\u00e9t\u00e9, de d\u00e9pression, d\u2019insomnie et le sentiment de solitude du patient hospitalis\u00e9 (19). Tecchio et al. rapportent un cas d\u2019interruption d\u2019isolement protecteur qui avait d\u00e9clench\u00e9 une d\u00e9pression grave chez un patient (22). Ces situations extr\u00eames restent fort heureusement rares mais illustrent le fait qu\u2019un support social et psychologique ne doit absolument pas \u00eatre n\u00e9glig\u00e9 pour le bien \u00eatre du patient et son combat face \u00e0 la maladie. Il est important de comprendre comment les patients per\u00e7oivent l\u2019isolement protecteur non seulement d\u2019un point de vue m\u00e9dical mais \u00e9galement d\u2019un point de vue psychosocial. La pr\u00e9sence des membres de la famille aupr\u00e8s du patient est un outil indiscutable pour son moral et sa lutte contre la maladie (21). D\u00e8s lors, la question de l\u2019\u00e2ge minimal requis des visiteurs (un parent \u00ab priv\u00e9 \u00bb de la visite de son jeune enfant) et de la pr\u00e9sence d\u2019un parent aupr\u00e8s de son enfant malade durant la nuit est remise en question. La balance entre r\u00e9duire les consignes strictes des visites \u2013 sans pour autant agir de mani\u00e8re inconsciente et irr\u00e9fl\u00e9chie – qui auront un impact psychologique positif sur le traitement d\u2019une pathologie onco-h\u00e9matologique versus rester s\u00e9v\u00e8re sur ces consignes devrait \u00eatre \u00e9valu\u00e9e \u00e0 travers de nouvelles \u00e9tudes. La question prend une toute autre dimension \u00e9thique lorsqu\u2019on pense aux patients p\u00e9diatriques qui sont, dans la plupart des centres, priv\u00e9s de leurs parents durant la nuit.<\/span><\/p>\n Le co\u00fbt des mesures mises en place pour appliquer un isolement protecteur est \u00e9lev\u00e9\u00a0 <\/span>(5) mais n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9 durant ce travail. L\u2019application de ces mesures prennent un certain temps et sont parfois lourdes \u00e0 respecter pour le personnel soignant. Il est difficile d\u2019\u00e9valuer \u00e0 quel point toutes ces mesures sont n\u00e9cessaires et ont un impact sur la morbidit\u00e9 des patients greff\u00e9s. <\/span><\/p>\n Le b\u00e9n\u00e9fice de la filtration de l\u2019air (filtre HEPA, flux laminaire) est reconnu pour la lutte contre le risque d\u2019aspergillose et d\u2019autres moisissures mais il est difficile de le dissocier de l\u2019impact d\u2019une prophylaxie antibiotique (5). <\/span><\/p>\n Le petit mat\u00e9riel m\u00e9dical et tout autre \u00e9quipement qui entrent dans le service doivent arriver propres, d\u00e9sinfect\u00e9s et dans leur emballage d\u2019origine. Tout ce qui est laiss\u00e9 en stock dans la chambre du patient doit \u00eatre inspect\u00e9 r\u00e9guli\u00e8rement car la poussi\u00e8re peut facilement y trouver refuge lorsque les emballages sont ouverts (par exemple une boite de pansements). Dans ce cas, le mat\u00e9riel devra \u00eatre imm\u00e9diatement \u00e9vacu\u00e9 de la chambre (9). Aucune recommandation n\u2019existe concernant tout autre \u00e9quipement qui n\u2019est pas destin\u00e9 \u00e0 entrer en contact direct avec le patient (m\u00e9dicaments, courrier, mat\u00e9riel pour les locaux techniques. Il semble quelque peu excessif qu\u2019une d\u00e9sinfection doive \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e syst\u00e9matiquement pour ce genre de mat\u00e9riel s\u2019il arrive propre et dans son emballage d\u2019origine au sein de l\u2019unit\u00e9.<\/span><\/p>\n Tenant compte de la revue de la litt\u00e9rature et suite \u00e0 la r\u00e9flexion qui en d\u00e9coule, les modifications suivantes concernant la proc\u00e9dure de mise en isolement protecteur des CUSL pourraient \u00eatre sugg\u00e9r\u00e9es : <\/span><\/p>\n – Autoriser la visite d\u2019enfants sans limite d\u2019\u00e2ge apr\u00e8s une anamn\u00e8se m\u00e9dicale cibl\u00e9e ; Chaque centre hospitalier r\u00e9alisant des greffes de CSH a ses propres protocoles bas\u00e9s sur des guidelines plus ou moins actuels et sur des recommandations de bonne pratique. Les grands principes sont communs et souvent les d\u00e9tails sont variables. Il ne s\u2019agit pas de se contenter de prouver que l\u2019isolement protecteur et les autres mesures qui y sont associ\u00e9es sont trop s\u00e9v\u00e8res et trop contraignants pour les all\u00e9ger. Il n\u2019y a pas de preuves qu\u2019une unit\u00e9 de greffe doit \u00eatre ferm\u00e9e, qu\u2019il faut prendre toutes les mesures strictes qu\u2019un isolement protecteur impose pour lutter contre le risque d\u2019infection nosocomiale car tout cela s\u2019inscrit dans un contexte ; cela reste une barri\u00e8re qui permet aux membres du personnel et aux visiteurs d\u2019\u00eatre vigilants. Imaginons que demain les CUSL all\u00e8gent ou revoient de mani\u00e8re drastique leur proc\u00e9dure de mise en isolement d\u2019un patient immunod\u00e9prim\u00e9 alors que les autres centres maintiennent leurs consignes, toute infection nosocomiale contract\u00e9e risque d\u2019\u00eatre interpr\u00e9t\u00e9e par les patients comme une erreur d\u2019asepsie. Cependant, bien que les CUSL appliquent avec rigueur les recommandations en vigueur, une r\u00e9vision de certains points \u00e9voqu\u00e9s ci-dessus pourrait \u00eatre sugg\u00e9r\u00e9e sans pour autant mettre en p\u00e9ril les soins apport\u00e9s aux patients.<\/p>\n Une suggestion pour des recherches futures est d\u2019\u00e9valuer l\u2019impact de l\u2019application (ou la \u00ab d\u00e9sapplication \u00bb) de certaines recommandations sur les r\u00e9percussions cliniques qui en d\u00e9couleraient notamment les infections nosocomiales. Mais pour des raisons \u00e9videntes d\u2019organisation (beaucoup de personnes devraient \u00eatre impliqu\u00e9es : m\u00e9decins, nursing, personnel d\u2019entretien m\u00e9nager\u2026), d\u2019\u00e9thique et ensuite par manque d\u2019investissement financier et de temps, ces \u00e9tudes sont tr\u00e8s difficiles \u00e0 mettre en \u0153uvre.<\/p>\n 1. FACT-JACIE International Standards for Hematopoietic Cellular Therapy Product Collection, Processing, and Administration. 6th Edition, March 2015, www.jacie.orgRecommandations concernant la pr\u00e9vention des infections nosocomiales dans une unit\u00e9 de transplantation de cellules souches h\u00e9matopo\u00ef\u00e9tiques<\/b><\/h2>\n
1.1. Isolement protecteur<\/span><\/h3>\n
<\/span><\/p>\n2.2. Ventilation<\/span><\/h3>\n
2.3. Eau<\/span><\/h3>\n
2.4. Lingerie<\/span><\/h3>\n
2.5. Soins de la bouche et de la peau<\/span><\/h3>\n
2.6. Entretien<\/span><\/h3>\n
<\/span>– le type d\u2019activit\u00e9 effectu\u00e9e dans la pi\u00e8ce (local de soins versus salle d\u2019attente) ;
– la vuln\u00e9rabilit\u00e9 des patients occupant la pi\u00e8ce ;
– la probabilit\u00e9 de contamination du local.<\/p>\nDiscussion<\/b><\/h2>\n
<\/span>– Autoriser qu\u2019un parent (toujours le m\u00eame) dorme avec son jeune enfant malade ;
<\/span>– Le port syst\u00e9matique d\u2019une surblouse \u00e0 manches longues rev\u00eatue dans le sas de la chambre du patient doit \u00eatre remis en question et ne semble pas n\u00e9cessaire. Le costume devra \u00eatre imm\u00e9diatement chang\u00e9 si celui-ci est souill\u00e9 ;
<\/span>– Le port d\u2019un bonnet de salle d\u2019op\u00e9ration ou d\u2019une charlotte dans la chambre du patient ou lors de l\u2019administration de soins ne semble pas indispensable pour autant que les cheveux soient courts ou attach\u00e9s ;
<\/span>– Sous r\u00e9serve d\u2019une hygi\u00e8ne des mains irr\u00e9prochable, le port de gants n\u2019est pas indispensable sauf si un contact pr\u00e9visible avec du sang \u2013 des liquides biologiques \u2013 les muqueuses \u2013 une peau l\u00e9s\u00e9e doit \u00eatre effectu\u00e9;
<\/span>– Tout mat\u00e9riel en provenance de la lingerie, de la pharmacie, du magasin central, du service de distribution du courrier, etc arrivant dans son emballage d\u2019origine et propre dans l\u2019unit\u00e9 ne doit pas \u00eatre d\u00e9sinfect\u00e9 surtout si ce mat\u00e9riel doit \u00eatre stock\u00e9 dans un local technique. <\/span><\/p>\nConclusion <\/b><\/h2>\n
R\u00e9f\u00e9rences bibliographique<\/b><\/h2>\n
2. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). 2003.
3. Hayes-Lattin B, Leis JF and Maziarz RT. Review Isolation in the allogenic transplant environment: how protective is it? Bone Marrow Transplant 2005;36 : 373-381.
4. Caselli D, Cesaro S, Aric\u00f2 M. Biosimilars in the management of neutropenia focus on filgrastim. Biologics: Targets and Therapy 2016;10 : 17-22.
5. Hicheri Y, Einsele H, Martino R et al. Environmental prevention of infection in stem cell transplant recipients: a survey of the Infectious Diseases Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Transplant Infect Dis 2013;15 : 251-258.
6. Vijayan V, Paramesh H, Salvi S et al. Enhancing indoor air quality \u2013 The air filter advantage. Lung India 2015;32(5):473-479.
7. Yokoe D, Casper C, Dubberke E et al. Guidelines Infection prevention and control in health-care facilities in which hematopoietic cell transplant recipients are treated. Bone Marrow Transplant 2009;44:495-507.
8. Tomblyn M, Chiller T, Einsele H et al. Guidelines for Preventing Infectious complications among Hematopoietic Cell Tranplantation Recipients: A Global Perspective. Biol Blood Marrow Transplant 2009;15:1185-1203.
9. Boyce JM, Pittet D. Guidelines for hand hygiene in health-care settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC\/SHEA\/APIC\/IDSA Hand Hygiene Task Force. Society for Healthcare Epidemiology of America\/Infectious\/Association for Professionals in Infection Control\/Infectious Diseases Society of America. MNWR Recomm Rep 2002;51:1-45. quiz CE1-4.
10. Sax H, Allegranzi B, U\u00e7kay I et al. \u00ab My five moments for hand hygiene \u00bb : a user-centred design approach to understand, train, monitor and report hand hygiene. J Hosp Infect 2007;67:9-21.
11. Passweg J, Rowlings PA, Atkinson KA et al. Influence of protective isolation on outcome of allogenic bone marrow transplantation for leukemia. Bone Marrow Transplant 1998;21:1231-1238.
12. Bevans M, Bruch C, Burgunder M et al. Hematopoietic stem cell transplantation nursing : a practice variation study. Oncol Nurs Forum 2009;36:317-325.
13. Hol\u00fd O, Matouskov\u00e1 I. The importance of cleanrooms for the treatment of haemato-oncological patients. Wspolczesna Onkol 2012;16(3):266-272.
14. Kanamori H, Weber D, Rutala W. Healthcare outbreaks associated with a water reservoir and infection prevention strategies. Clinical Infectious Diseases 2016. In press.
15. Perkins S, Mayfiels J, Fraser V et al. Potentially pathogenic bacteria in shower water and air of a stem cell transplant unit. Appl Environ Microbiol 2009;75:5363-5372.
16. Recommandations en mati\u00e8re de traitement du linge des institutions de soins. Conseil Sup\u00e9rieur d\u2019Hygi\u00e8ne. Avril 2005.
17. Ling M, Apisarnthanarak A, Thu L et al. APSIC Guidelines for environmental cleaning and decontamination. Antimicrobial Resistance and Infection Control 2015;4:58-67.
18. Ariza-Heredia E, Chemaly R. Infection control practices in patients with hematological malignancies and multidrug-resistant organisms: special considerations and challenges. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2014;14:104-110.
19. Biagioli V, Piredda M, Alvaro R et al. The experiences of protective isolation in patients undergoing bone marrow or haematopoietic stem cell transplantation: systematic review and metasynthesis. Eur J Cancer Care 2016. In press.
20. Tecchio C, Bonetto C, Bertani M et al. Predictors of anxiety and depression in hematopoietic stem cell transplant patients during protective isolation. Psychooncology 2013;22:1790-1797.
21. Cheng H, Qin L, Tee H. An exploratory study on the isolation experience of patients with haematological disorders. Singapore Nursing Journal 2008;35:15-23.<\/p>\n \t