{"id":1943,"date":"2016-12-21T07:37:49","date_gmt":"2016-12-21T06:37:49","guid":{"rendered":"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/?p=1943"},"modified":"2017-01-11T12:27:48","modified_gmt":"2017-01-11T11:27:48","slug":"hospitalisation-a-domicile-et-catheters-comment-garantir-la-securite-du-patient","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/hospitalisation-a-domicile-et-catheters-comment-garantir-la-securite-du-patient\/","title":{"rendered":"Hospitalisation \u00e0 domicile et cath\u00e9ters, comment garantir la s\u00e9curit\u00e9 du patient\u00a0?"},"content":{"rendered":"

\"noso-07\"<\/p>\n

1. Hospitalisation \u00e0 domicile, organisation et coordination<\/b><\/span><\/h2>\n

L\u2019hospitalisation \u00e0 domicile conna\u00eet actuellement un d\u00e9veloppement croissant en Belgique. Les projets pilotes sur cette th\u00e9matique s\u2019\u00e9toffent [1].\u00a0 <\/span>Le principe est d\u2019organiser le retour du patient \u00e0 domicile avec poursuite de soins complexes (comme l\u2019administration de traitements anti-infectieux par voie intra-veineuse) instaur\u00e9s au cours d\u2019une hospitalisation. L\u2019OPAT (Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy<\/i>) est tr\u00e8s d\u00e9velopp\u00e9e aux Etats-Unis mais aussi dans certains pays d\u2019Europe comme la France ou l\u2019Angleterre (4,4 millions de journ\u00e9es d\u2019hospitalisation \u00e0 domicile en France en 2014 [2]).
<\/span>L\u2019administration de th\u00e9rapeutiques anti-infectieuses par voie intra-veineuse est la premi\u00e8re indication d\u2019hospitalisation \u00e0 domicile devant la nutrition parent\u00e9rale et la chimioth\u00e9rapie. Des soins complexes peuvent \u00e9galement \u00eatre poursuivis\u00a0 <\/span>\u00e0 domicile comme les soins de plaies utilisant des dispositifs \u00e0 pression n\u00e9gative.
<\/span>Les types de pathologies infectieuses pouvant \u00eatre trait\u00e9es en hospitalisation \u00e0 domicile sont nombreuses et vari\u00e9es.<\/span><\/p>\n

Figure 1\u00a0: Types d\u2019infections prises en charge dans le service d\u2019hospitalisation \u00e0 domicile de Glasgow entre 2001 et 2011 \u00e0 l\u2019exclusion de 1389 infections peau et parties molles (adapt\u00e9 de \u00ab\u00a0Outpatient antimicrobial therapy\u00a0: Principles and practice\u00a0\u00bb [3])
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Des recommandations sp\u00e9cifiques \u00e0 l\u2019organisation de l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9es en Angleterre\u00a0 <\/span>[2],\u00a0 <\/span>notamment concernant les crit\u00e8res de s\u00e9lection des patients et la checklist des items \u00e0 valider avant d\u2019envisager le retour du patient en hospitalisation \u00e0\u00a0 <\/span>domicile.<\/span><\/p>\n

Figure 2\u00a0: checklist avant instauration d\u2019une hospitalisation \u00e0 domicile (extrait de \u00ab\u00a0Outpatient antimicrobial therapy\u00a0: Principles and practice\u00a0\u00bb [4])<\/i><\/span><\/p>\n

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Le succ\u00e8s du d\u00e9veloppement de l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile passe par l\u2019organisation rigoureuse d\u2019une fili\u00e8re de soins. Le m\u00e9decin coordinateur, qui peut \u00eatre un infectiologue ou un m\u00e9decin hospitalier travaillant en collaboration avec le m\u00e9decin infectiologue, d\u00e9finit si l\u2019\u00e9tat clinique du patient est compatible avec une hospitalisation \u00e0 domicile (apyrexie, bonne r\u00e9ponse au traitement anti-infectieux,\u2026). Il v\u00e9rifie l\u2019absence de contre-indication au retour \u00e0 domicile avec un dispositif d\u2019abord vasculaire (toxicomanie, \u00e9tat cognitif du patient, conditions sanitaire au domicile du patient,\u2026). Il d\u00e9finit alors le type de traitement anti-infectieux \u00e0 poursuivre et les modalit\u00e9s d\u2019administration. L\u2019infirmier coordinateur est un infirmier hospitalier, affect\u00e9 au service d\u2019hospitalisation \u00e0 domicile. Son r\u00f4le n\u2019est pas d\u2019effectuer les soins au domicile du patient mais de permettre la continuit\u00e9 des soins en organisant le retour \u00e0 domicile du patient dans des conditions optimales.\u00a0 <\/span>Il constitue le chef d\u2019orchestre, v\u00e9ritable lien entre les diff\u00e9rents intervenants (m\u00e9decin sp\u00e9cialiste, pharmacie hospitali\u00e8re et officine de ville, m\u00e9decin traitant, \u00e9quipe infirmi\u00e8re r\u00e9alisant les soins au domicile du patient..).\u00a0 <\/span>Il est \u00e9galement le garant de l\u2019application des protocoles d\u2019hygi\u00e8ne en vigueur dans l\u2019\u00e9tablissement hospitalier pour la manipulation des dispositifs d\u2019abord vasculaire au domicile du patient.
<\/span>Les \u00e9quipes infirmi\u00e8res r\u00e9alisant les soins au domicile du patient doivent avoir re\u00e7u une formation sp\u00e9cifique \u00e0 l\u2019utilisation du cath\u00e9ter. Pour les voies veineuses p\u00e9riph\u00e9riques, un rappel de la proc\u00e9dure de pr\u00e9paration des solut\u00e9s \u00e0 injecter et de l\u2019entretien du cath\u00e9ter doit \u00eatre effectu\u00e9. Cette formation peut \u00eatre dispens\u00e9e par les infirmi\u00e8res hygi\u00e9nistes ou l\u2019infirmier coordinateur. Pour les cath\u00e9ters type Peripherical Inserted Central Catheter <\/i>(piccline), la formation doit \u00eatre compl\u00e9t\u00e9e par une session sp\u00e9cifique abordant la proc\u00e9dure de manipulations du cath\u00e9ter et des r\u00e9fections de pansement. Cette formation peut \u00eatre dispens\u00e9e par les infirmi\u00e8res hygi\u00e9nistes, l\u2019infirmier coordinateur et un support peut \u00eatre apport\u00e9 par la firme commercialisant le piccline). La prescription de soins infirmiers pour les soins du cath\u00e9ter doit \u00eatre pr\u00e9cise (notamment concernant le rythme de changement des dispositifs ou des pansements ainsi que la proc\u00e9dure d\u00e9taill\u00e9e des soins). Les besoins en mat\u00e9riel doivent avoir \u00e9t\u00e9 anticip\u00e9s afin de pouvoir r\u00e9aliser des soins infirmiers de qualit\u00e9 au domicile du patient. Avant la sortie, la disponibilit\u00e9 du mat\u00e9riel n\u00e9cessaire en officine de ville doit avoir \u00e9t\u00e9 v\u00e9rifi\u00e9e (afin de pouvoir solliciter la pharmacie hospitali\u00e8re en cas d\u2019indisponibilit\u00e9 du mat\u00e9riel en ambulatoire). Idem pour le traitement anti-infectieux.\u00a0 <\/span>L\u2019infirmier coordinateur doit \u00e9galement pouvoir se d\u00e9placer au domicile du patient \u00e0 l\u2019instauration du traitement afin de v\u00e9rifier que l\u2019ensemble des conditions pr\u00e9alablement d\u00e9finies sont respect\u00e9es.
<\/span>L\u2019\u00e9ducation du patient et de son entourage est \u00e9galement un point crucial dans le projet d\u2019hospitalisation \u00e0 domicile. Le patient est acteur de son projet th\u00e9rapeutique. Il doit avoir compris les enjeux d\u2019un retour \u00e0 domicile avec un dispositif invasif comme un cath\u00e9ter. En l\u2019absence de compliance du patient, le contrat de soins pourrait \u00eatre rompu. L\u2019ablation du cath\u00e9ter\u00a0 <\/span>ou un retour en hospitalisation classique devrait alors \u00eatre envisag\u00e9. Des directives d\u2019urgence doivent \u00e9galement \u00eatre donn\u00e9es en cas de survenue de complications li\u00e9es au cath\u00e9ter (conduite \u00e0 tenir, coordonn\u00e9es des personnes de contact). Les urgences hospitali\u00e8res auront une proc\u00e9dure \u00e0 appliquer en cas de suspicion d\u2019occlusion du cath\u00e9ter (rin\u00e7ages puls\u00e9s, h\u00e9parinisation du cath\u00e9ter voire utilisation d\u2019urokinase).
<\/span>Le suivi du patient doit \u00e9galement \u00eatre planifi\u00e9\u00a0: rendez-vous de consultation avec le m\u00e9decin sp\u00e9cialiste, bilans biologiques, \u00e9ventuels examens compl\u00e9mentaires.
<\/span>Une organisation rigoureuse de l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile contribue \u00e0 garantir la s\u00e9curit\u00e9 du patient en hospitalisation \u00e0 domicile. Une r\u00e9partition claire des r\u00f4les et responsabilit\u00e9 de chaque intervenant permet de maintenir une continuit\u00e9 des soins lors du retour \u00e0 domicile.\u00a0<\/span><\/p>\n

2. A chaque situation son cath\u00e9ter <\/b><\/span><\/h2>\n

Le choix du type de dispositif d\u2019abord veineux est une \u00e9tape importante dans la pr\u00e9paration du retour \u00e0 domicile. Un mauvais choix de type de cath\u00e9ter entra\u00eene une augmentation des complications li\u00e9 \u00e0 l\u2019inadaptation du dispositif et une diminution du confort du patient.<\/span><\/p>\n

Figure 3\u00a0: Diff\u00e9rents types d\u2019abords vasculaires (extrait de \u00ab\u00a0The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC)\u00a0\u00bb [5])<\/i><\/span><\/p>\n

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Un cath\u00e9ter veineux p\u00e9riph\u00e9rique peut \u00eatre envisag\u00e9 si la dur\u00e9e du traitement par voie intra-veineuse est courte (id\u00e9alement < 5 jours), le traitement ne contient de mol\u00e9cules veinotoxiques (comme la vancomycine, par exemple) et si le r\u00e9seau veineux du patient est de bonne qualit\u00e9.
<\/span>Le dispositif doit \u00eatre chang\u00e9 toutes les 72 \u00e0 96 heures [6].
<\/span>Pour les dur\u00e9es de traitement de moins de 14 jours, un cath\u00e9ter de type midline<\/i> peut \u00eatre envisag\u00e9. La longueur du cath\u00e9ter est de 8 \u00e0 25 cm. La dur\u00e9e d\u2019utilisation est limit\u00e9e \u00e0 6 semaines. La perfusion de solut\u00e9s au pH extr\u00eame (<5 ou >9) et\/ou hyperosmolaire (> 600 mosmol\/l) est d\u00e9conseill\u00e9e sur ce type de dispositif puisqu\u2019il ne s\u2019agit pas d\u2019une voie veineuse centrale. Il existe des donn\u00e9es montrant un taux de complications non significativement diff\u00e9rent entre midline<\/i> et piccline pour la perfusion de vancomycine malgr\u00e9 le pH de la mol\u00e9cule [7].
<\/span>Lorsque le capital veineux est pauvre, la dur\u00e9e de traitement sup\u00e9rieure \u00e0 2 semaines ou si les mol\u00e9cules employ\u00e9es sont veinotoxiques, la pose d\u2019un piccline est une alternative pr\u00e9sentant de nombreux avantages. Contrairement au midline, il s\u2019agit d\u2019un cath\u00e9ter veineux central.
<\/span>Le cath\u00e9ter peut \u00eatre maintenu jusqu\u2019\u00e0 3 mois voire 1 an.
<\/span>Tous types de traitements anti-infectieux peuvent \u00eatre administr\u00e9s via le piccline (sous r\u00e9serve de respecter les incompatibilit\u00e9s m\u00e9dicamenteuses si plusieurs mol\u00e9cules sont utilis\u00e9es). Ce dispositif n\u2019est pas indiqu\u00e9 en r\u00e9animation pour la perfusion rapide de solut\u00e9s de remplissage vasculaire.
<\/span>Pour les traitements de plus d\u2019un mois, un Port a cath peut \u00eatre implant\u00e9, principalement si des traitements r\u00e9p\u00e9t\u00e9s de fa\u00e7on intermittente sont envisag\u00e9s (en oncologie, par exemple).
<\/span>Il existe des outils permettant de d\u00e9finir quel cath\u00e9ter est le mieux adapt\u00e9 \u00e0 la situation du patient [4].<\/span><\/p>\n

Figure 4: Dispositifs d\u2019abord veineux recommand\u00e9s pour la perfusion de solut\u00e9s non veino-toxiques (extrait de \u00ab\u00a0The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC)\u00a0\u00bb [5])<\/i><\/span><\/p>\n

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Figure 5\u00a0: Dispositifs d\u2019abords veineux recommand\u00e9s pour la perfusion de solut\u00e9s veino-toxiques (extrait de \u00ab\u00a0The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC)\u00a0\u00bb [5])<\/i><\/span><\/p>\n

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Il existe \u00e9galement des recommandations sp\u00e9cifiques pour les patients risquant d\u2019avoir n\u00e9cessit\u00e9 de recours \u00e0 l\u2019h\u00e9modialyse avec r\u00e9alisation d\u2019une fistule art\u00e9rio-veineuse [5].
Le choix d\u2019un type de cath\u00e9ter adapt\u00e9 \u00e0 la situation du patient est un \u00e9l\u00e9ment important dans le parcours de soins du patient aussi bien en hospitalisation classique qu\u2019en hospitalisation \u00e0 domicile. La disponibilit\u00e9 de nouveaux types de cath\u00e9ters comme les midlines<\/i> ou les picclines permet de r\u00e9pondre \u00e0 de nouveaux besoins sp\u00e9cifiques au retour \u00e0 domicile. La discussion du choix du cath\u00e9ter le mieux adapt\u00e9 \u00e0 un \u00e9ventuel retour \u00e0 domicile doit \u00eatre anticip\u00e9e (d\u00e8s que la situation clinique de patient est stabilis\u00e9e).<\/span><\/p>\n

3.\u00a0 <\/span>Piccline, cl\u00e9s du succ\u00e8s\u00a0 <\/span><\/b><\/span><\/h2>\n

Le piccline est de plus en plus utilis\u00e9 dans le cadre de l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile.
<\/span>Son anc\u00eatre, le drum catheter, utilis\u00e9 dans les ann\u00e9es 70, jouit d\u2019une mauvaise r\u00e9putation en raison des difficult\u00e9s de pose et des fr\u00e9quentes thromboses (\u00e0 mettre en rapport avec son calibre important).
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Figure 6\u00a0: drum catheter
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Figure 7: piccline
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Le Piccline est un dispositif d\u00e9velopp\u00e9 dans les ann\u00e9es 90 aux Etats Unis, actuellement en pleine expansion en Europe.
<\/span>Il s\u2019agit d\u2019un cath\u00e9ter g\u00e9n\u00e9ral en silicone ou en polyur\u00e9thane, d\u2019une longueur de 50 \u00e0 60 cm, ins\u00e9r\u00e9 dans la veine basilique voire brachiale ou c\u00e9phalique, dont l\u2019insertion est guid\u00e9e par \u00e9chographie,\u00a0 <\/span>n\u00e9cessitant des conditions d\u2019asepsie chirurgicale durant la pose.
<\/span>Une valve bidirectionnelle peut \u00eatre int\u00e9gr\u00e9e ou \u00e0 connecter au piccline. L\u2019utilisation de cette valve permet de diminuer le risque d\u2019obstruction du cath\u00e9ter, d\u2019emp\u00eacher un reflux sanguin et de se prot\u00e9ger du risque d\u2019embolie gazeuse.
<\/span>Le cath\u00e9ter est maintenu par un syst\u00e8me de fixation \u00ab\u00a0stabilisateur\u00a0\u00bb ne n\u00e9cessitant pas de points de suture (syst\u00e8me type Griplock\u00a9,\u2026).
<\/span>Le piccline est un cath\u00e9ter veineux central, dont l\u2019extr\u00e9mit\u00e9 se situe au niveau de la veine cave sup\u00e9rieure, n\u00e9cessitant les m\u00eames pr\u00e9cautions lors de sa manipulation que pour les voies veineuses centrales classiques utilis\u00e9es en r\u00e9animation.
<\/span>Les \u00e9tudes les plus r\u00e9centes [8] montrent la survenue de complications li\u00e9es au cath\u00e9ter chez 9% des patients suivis en hospitalisation \u00e0 domicile.\u00a0 <\/span>L\u2019occlusion du cath\u00e9ter est la complication la plus fr\u00e9quente (2,46 occlusions pour 1000 jours d\u2019hospitalisation \u00e0 domicile).<\/span><\/p>\n

Figure 8\u00a0: Complications li\u00e9es au piccline en hospitalisation \u00e0 domicile (adapt\u00e9 de \u00ab\u00a0Vascular access complications during outpatient parenteral antimicrobial therapy at home: a retrospective cohort study.\u00a0\u00bb)
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L\u2019occlusion et l\u2019infection du cath\u00e9ter peut \u00eatre pr\u00e9venue en suivant les recommandations de bonnes pratiques et gestion des risques associ\u00e9s au picc formul\u00e9es par la soci\u00e9t\u00e9 fran\u00e7aise d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re [9].
<\/span>Si la pr\u00e9sence de plusieurs lumi\u00e8res n\u2019est pas n\u00e9cessaire, un piccline monolumi\u00e8re sera pr\u00e9f\u00e9r\u00e9.
<\/span>Concernant le diam\u00e8tre de la lumi\u00e8re, il sera id\u00e9alement \u2264 4 french gauge (fr)\u00a0 <\/span>pour les cath\u00e9ters monolumi\u00e8res et \u2264 5 fr pour les multilumi\u00e8res (les calibres sup\u00e9rieurs sont associ\u00e9s \u00e0 un risque major\u00e9 d\u2019occlusion du cath\u00e9ter [9]).
<\/span>La formation du nursing est un \u00e9l\u00e8ment qui permet de diminuer les complications li\u00e9es au piccline\u00a0: Le respect de bundles (dont le suivi d\u2019une formation sp\u00e9cifique des soignants) d\u00e9finissant les r\u00e8gles de manipulation du cath\u00e9ter permet de r\u00e9duire les complications de 13% \u00e0 4,24% [8].
<\/span>Les rin\u00e7ages puls\u00e9s par bolus successifs de 3 ml de NaCl 0,9% pour usage intra-veineux permettent de r\u00e9duire les risques d\u2019occlusion du cath\u00e9ter (minimum 10 \u00e0 20 ml\/jour apr\u00e8s chaque utilisation et au minimum une fois par jour en cas de non utilisation du cath\u00e9ter\u00a0 <\/span>durant plusieurs jours).\u00a0 <\/span>L\u2019ablation du cath\u00e9ter doit \u00eatre envisag\u00e9e d\u00e8s qu\u2019il n\u2019est plus utile.
<\/span>Pour toutes les manipulations distales, un geste d\u2019hygi\u00e8ne des mains (friction avec une solution hydro-alcoolique) est recommand\u00e9.
<\/span>La r\u00e9fection du pansement est une \u00e9tape critique des soins du cath\u00e9ter, qui comprend le changement du dispositif de fixation et de la valve. Un d\u00e9lai maximal de 8 jours entre chaque r\u00e9fection de pansement est conseill\u00e9 (ainsi qu\u2019\u00e0 chaque fois que le pansement est souill\u00e9 ou d\u00e9coll\u00e9).
<\/span>La r\u00e9fection du pansement doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e dans des conditions aseptiques (port d\u2019un masque chirurgical pour l\u2019op\u00e9rateur et le patient, utilisation de gants st\u00e9riles et de mat\u00e9riel st\u00e9rile).
<\/span>Le point d\u2019insertion du cath\u00e9ter et le dispositif de fixation doivent \u00eatre recouvert par un m\u00eame pansement transparent semi-perm\u00e9able.<\/span><\/p>\n

Figure 9\u00a0: Dispositif de fixation du piccline<\/i><\/span><\/p>\n

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La mise \u00e0 disposition de sets de soins comprenant tout le mat\u00e9riel n\u00e9cessaire \u00e0 la r\u00e9fection du pansement facilite la r\u00e9alisation des soins \u00e0 domiciles dans des conditions d\u2019hygi\u00e8ne optimale.<\/span><\/p>\n

Figure 10: Exemple de set de r\u00e9fection de pansement de piccline <\/i><\/span><\/p>\n

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Le retrait du cath\u00e9ter est fait par le m\u00e9decin coordinateur ou par l\u2019infirmier coordinateur sous supervision m\u00e9dicale. Ce geste peut \u00eatre fait en consultation. La longueur totale du cath\u00e9ter doit \u00eatre v\u00e9rifi\u00e9e. L\u2019extr\u00e9mit\u00e9 proximale sera envoy\u00e9e en culture uniquement en cas de suspicion d\u2019infection du cath\u00e9ter.<\/span><\/p>\n

Conclusion\u00a0:<\/b><\/h2>\n

L\u2019analyse r\u00e9trospective du taux de complications li\u00e9es au traitement anti-infectieux en hospitalisation classique ou en hospitalisation ne montre pas de diff\u00e9rence significative [10], y compris dans des populations sp\u00e9cifiques comme la g\u00e9riatrie [11] ou la p\u00e9diatrie dans les pays ayant d\u00e9velopp\u00e9 l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile. Ces r\u00e9sultats sont obtenus au prix d\u2019une organisation rigoureuse de la fili\u00e8re de soins, du choix du cath\u00e9ter le plus adapt\u00e9 \u00e0 la situation du patient et du respect des pr\u00e9cautions d\u2019hygi\u00e8ne lors des soins \u00e0 domicile. L\u2019utilisation de cath\u00e9ters de type piccline est possible \u00e0 domicile sous r\u00e9serve d\u2019une formation et d\u2019un accompagnement des \u00e9quipes infirmi\u00e8res intervenant \u00e0 domicile. Le r\u00f4le de l\u2019infirmier coordinateur du service d\u2019hospitalisation \u00e0 domicile ainsi que de l\u2019\u00e9quipe d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re est essentiel dans l\u2019encadrement de ces nouvelles pratiques.
<\/span>Le d\u00e9veloppement de l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile se heurte \u00e9galement \u00e0 des difficult\u00e9s pratiques de disponibilit\u00e9 des antibiotiques ou du mat\u00e9riel n\u00e9cessaire \u00e0 la r\u00e9alisation des injections en officine de ville (ainsi qu\u2019\u00e0 l\u2019inadaptation des conditionnements). Le co\u00fbt restant \u00e0 charge du patient est actuellement \u00e9galement probl\u00e9matique puisqu\u2019il n\u2019existe actuellement pas de \u00ab\u00a0forfait OPAT\u00a0\u00bb comme pour la nutrition parent\u00e9rale \u00e0 domicile.\u00a0 <\/span>Tous les aspects positifs, en terme de succ\u00e8s th\u00e9rapeutique, de satisfaction du patient mais \u00e9galement du point de vue m\u00e9dico-\u00e9conomique incitent \u00e0 poursuivre le d\u00e9veloppement de l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile. <\/span><\/p>\n

R\u00e9f\u00e9rences bibliographiques<\/b><\/h2>\n

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