{"id":171,"date":"2014-09-29T13:09:10","date_gmt":"2014-09-29T12:09:10","guid":{"rendered":"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/?p=171"},"modified":"2014-10-14T12:02:54","modified_gmt":"2014-10-14T11:02:54","slug":"gestion-dune-epidemie-a-parainfluenza-en-neonatologie-intensive","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/gestion-dune-epidemie-a-parainfluenza-en-neonatologie-intensive\/","title":{"rendered":"Gestion d\u2019une \u00e9pid\u00e9mie \u00e0 parainfluenza en n\u00e9onatologie intensive"},"content":{"rendered":"

\"illus-PIV\"<\/h2>\n

Introduction<\/strong><\/h2>\n

Faisant partie de la famille des Paramyxoviridae<\/em>, le virus parainfluenza<\/em> (PIV) constitu\u00e9 de 4 s\u00e9rotypes diff\u00e9rents, est un virus envelopp\u00e9 \u00e0 ARN simple brin [1-4]<\/sup>. Responsable d\u2019infections respiratoires hautes et basses, le PIV constitue apr\u00e8s le virus respiratoire syncytial, la 2\u00e8me<\/sup> cause de pneumonie et de bronchiolite chez le jeune enfant [2]<\/sup>. Le PIV est un agent nosocomial majeur et de nombreuses \u00e9pid\u00e9mies en unit\u00e9s de n\u00e9onatologie intensive et non intensive ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 d\u00e9crites [3-6]<\/sup>. Distinctement ce sont les pr\u00e9matur\u00e9s d\u2019un \u00e2ge avanc\u00e9 qui sont le plus touch\u00e9s par le virus en opposition aux pr\u00e9matur\u00e9s nouveaux-n\u00e9s qui b\u00e9n\u00e9ficient encore d\u2019une immunit\u00e9 passive conf\u00e9r\u00e9e par les anticorps PIV neutralisants de la maman [4]<\/sup>.\u00a0<\/p>\n

Dans ce travail, nous rapportons une \u00e9pid\u00e9mie nosocomiale \u00e0 PIV dans l\u2019unit\u00e9 de n\u00e9onatologie intensive des Cliniques Universitaires Saint-Luc en juillet 2013. Nous soulignons l\u2019int\u00e9r\u00eat majeur de la d\u00e9tection rapide de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie permettant la mise en place imm\u00e9diate de mesures additionnelles de pr\u00e9vention de la transmission et l\u2019importance de la collaboration soutenue entre l\u2019\u00e9quipe op\u00e9rationnelle d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re (EOHH) et l\u2019\u00e9quipe de soin de l\u2019unit\u00e9 concern\u00e9e. Finalement nous discuterons diverses recommandations de gestion d\u2019une \u00e9pid\u00e9mie \u00e0 PIV o\u00f9 sont confront\u00e9es les r\u00e8gles th\u00e9oriques et leur mise en pratique.\u00a0<\/p>\n

Description de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie<\/strong>\u00a0<\/strong><\/h2>\n

L\u2019\u00e9pid\u00e9mie \u00e0 PIV a eu lieu dans le service de n\u00e9onatologie (NN) des Cliniques Universitaires Saint-Luc, h\u00f4pital universitaire de 964 lits. Le service est constitu\u00e9 d\u2019une unit\u00e9 intensive (22 lits agr\u00e9\u00e9s) r\u00e9partie sur 3 locaux et 1 chambre d\u2019isolement ainsi que d\u2019une unit\u00e9 non intensive (5 lits) avec 1 local unique situ\u00e9 \u00e0 un \u00e9tage diff\u00e9rent. Une \u00e9quipe soignante multidisciplinaire englobant des m\u00e9decins, des infirmiers, des aides-soignants, un p\u00e9dopsychiatre, un psychologue et des kin\u00e9sith\u00e9rapeutes prend en charge les pr\u00e9matur\u00e9s aussi bien de l\u2019unit\u00e9 intensive que non intensive.<\/p>\n

Le 1er<\/sup> juillet 2013, un membre de l\u2019\u00e9quipe soignante de NN informe l\u2019EOHH de la d\u00e9tection du PIV dans l\u2019aspiration naso-pharyng\u00e9e de 2 patients pr\u00e9matur\u00e9s (patients A et D) hospitalis\u00e9s dans le service. La proc\u00e9dure locale \u00ab\u00a0Gestion d\u2019une \u00e9pid\u00e9mie\u00a0\u00bb est d\u2019embl\u00e9e mise en application.<\/p>\n

1. Constitution d\u2019une \u00e9quipe de gestion<\/strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n

Une \u00e9quipe de gestion de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie incluant un infirmier hygi\u00e9niste, un m\u00e9decin hygi\u00e9niste, une infirmi\u00e8re cadre du service affect\u00e9, un m\u00e9decin superviseur du service et un infectiologue p\u00e9diatrique est constitu\u00e9e. Ces personnes \u00e9taient en premi\u00e8re ligne pour la prise de d\u00e9cisions et la bonne gestion de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie.<\/p>\n

2. D\u00e9finition et comptage des cas<\/strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n

L\u2019\u00e9valuation clinique des patients de l\u2019unit\u00e9 intensive de NN au jour 1 de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie soit le 1er<\/sup> juillet 2013, a permis d\u2019identifier 4 patients symptomatiques (patients A, B, C et D) et 18 patients non symptomatiques. Parall\u00e8lement dans l\u2019unit\u00e9 non intensive de NN, 2 enfants symptomatiques (patients E et F) et 3 enfants non symptomatiques ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9s. La recherche par immunofluorescence (Light Diagnostics\u2122Para-influenza DFA Kit, Merck Millipore, Massachusetts, USA) du PIV sur aspiration naso-pharyng\u00e9e chez l\u2019ensemble des patients de NN a permis d\u2019identifier 6 patients PIV positif (patient A, B, C, D, E et F) correspondant \u00e0 l\u2019ensemble des patients symptomatiques. Les donn\u00e9es cliniques des patients PIV positif sont reprises dans le tableau 1.<\/p>\n

Les patients PIV positif \u00e9taient hospitalis\u00e9s dans 2 locaux diff\u00e9rents de l\u2019unit\u00e9 intensive de NN ainsi que dans l\u2019unit\u00e9 non intensive. La figure 1 montre la configuration du service et la localisation des patients PIV positif au 1er<\/sup> juillet 2013.<\/p>\n

\"piv-fr-03\"<\/p>\n

\"piv-fr-01\"<\/p>\n

    \n
  1. Mise en place des pr\u00e9cautions additionnelles et cohortage<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

    Tous les patients symptomatiques ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 de la mise en place de pr\u00e9cautions additionnelles de type contact et de type gouttelette. Chaque soin apport\u00e9 \u00e0 un de ces patients exigeait le port de gants, d\u2019une blouse et d\u2019un masque chirurgical par le personnel.
    Un cohortage des patients symptomatiques a conduit \u00e0 rassembler l\u2019ensemble des patients dans le local 1 de l\u2019unit\u00e9 intensive de NN hormis le patient D fortement fragilis\u00e9 par d\u2019autres comorbidit\u00e9s et exigeant une prise en charge et une surveillance tr\u00e8s soutenue proche du bureau du personnel soignant. La figure 2 montre le cohortage r\u00e9alis\u00e9.<\/p>\n

    \"piv-fr-02\"<\/p>\n

    Le personnel soignant (principalement l\u2019\u00e9quipe des infirmiers et des aides-soignants) a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 cohort\u00e9 avec une \u00e9quipe d\u00e9finie d\u00e9di\u00e9e aux patients PIV positif et une \u00e9quipe ne prenant en charge que les patients non PIV. Ce cohortage a n\u00e9cessit\u00e9 l\u2019augmentation temporaire des effectifs en NN.<\/p>\n

      \n
    1. Identification de la source de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie<\/strong>\u00a0<\/li>\n<\/ol>\n

      Une enqu\u00eate a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9e quant \u00e0 la pr\u00e9sence d\u2019une symptomatologie respiratoire r\u00e9cente aupr\u00e8s des membres du personnel soignant ainsi qu\u2019aupr\u00e8s des parents et de la fratrie des enfants hospitalis\u00e9s. Deux membres du personnel de nuit ayant travaill\u00e9 simultan\u00e9ment dans l\u2019unit\u00e9 intensive et non intensive de NN le 28 et le 29 juin, avaient pr\u00e9sent\u00e9 une symptomatologie de rhinorrh\u00e9es, toux et \u00e9ternuements. Aucun membre des familles des patients ne pr\u00e9sentait de plaintes respiratoires.\u00a0<\/p>\n

        \n
      1. Surveillance et \u00e9volution<\/strong>\u00a0<\/li>\n<\/ol>\n

        Sur base de la symptomatologie, aucun nouveau cas de PIV n\u2019a \u00e9t\u00e9 d\u00e9tect\u00e9 au del\u00e0 des 6 premiers cas identifi\u00e9s le 1er<\/sup> juillet. Aucune analyse de laboratoire pour la d\u00e9tection du PIV n\u2019a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e ult\u00e9rieurement. Les pr\u00e9cautions additionnelles ont \u00e9t\u00e9 lev\u00e9es \u00e0 l\u2019arr\u00eat de la symptomatologie soit apr\u00e8s un maximum de 18 jours pour le dernier enfant (patient D). Aucun d\u00e9c\u00e8s n\u2019a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9.<\/p>\n

        Discussion<\/strong><\/h2>\n

        La d\u00e9tection rapide d\u2019une \u00e9pid\u00e9mie joue un r\u00f4le majeur dans sa gestion et son contr\u00f4le par la mise en route imm\u00e9diate de mesures de pr\u00e9vention. Dans notre situation, c\u2019est l\u2019\u00e9quipe soignante du service lui-m\u00eame qui est \u00e0 l\u2019origine de la suspicion d\u2019\u00e9pid\u00e9mie \u00e0 PIV soulignant l\u2019int\u00e9r\u00eat d\u2019une collaboration continue entre les \u00e9quipes de soins sur le terrain et l\u2019EOHH. La constitution et la formation de r\u00e9f\u00e9rents en hygi\u00e8ne dans les unit\u00e9s de soins peuvent y contribuer en jouant un r\u00f4le de \u00ab\u00a0relais\u00a0\u00bb avec l\u2019EOHH.\u00a0<\/strong><\/p>\n

        Dans cette \u00e9pid\u00e9mie, une concordance compl\u00e8te a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e entre les patients symptomatiques et les patients ayant une aspiration naso-pharyng\u00e9e d\u00e9tectant le PIV. Il faut n\u00e9anmoins aborder les autres cas de figure. La sensibilit\u00e9 des tests de laboratoire d\u00e9tectant le PIV par immunofluorescence n\u2019est pas optimale et des faux n\u00e9gatifs ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 d\u00e9crits. D\u00e8s lors la non-d\u00e9tection du virus par le laboratoire ne peut pas exclure sa pr\u00e9sence dans les s\u00e9cr\u00e9tions respiratoires d\u2019un enfant symptomatique. C\u2019est v\u00e9ritablement sur la symptomatologie qu\u2019il y a lieu de se baser dans la gestion d\u2019une telle \u00e9pid\u00e9mie par virus respiratoire. La pr\u00e9sence d\u2019une symptomatologie, qui peut durer jusqu\u2019\u00e0 3-4 semaines, doit g\u00e9n\u00e9rer la mise en place de pr\u00e9cautions additionnelles. Les examens de d\u00e9tection du virus respiratoire en laboratoire sont une aide au diagnostic clinique mais ne peuvent en aucun cas \u00eatre \u00e0 l\u2019origine des choix de mise en place de mesures de pr\u00e9vention de la transmission. Un d\u00e9pistage du PIV dans les aspirations naso-pharyng\u00e9es de l\u2019ensemble des enfants de NN n\u2019est donc pas recommand\u00e9.[7].<\/sup>\u00a0<\/p>\n

        Une infection \u00e0 PIV est rarement asymptomatique .<\/sup>G\u00e9n\u00e9ralement on retrouve une symptomatologie de type respiratoire avec la pr\u00e9sence de toux, d\u2019\u00e9ternuements et d\u2019\u00e9coulement nasal[1-2]. Des signes g\u00e9n\u00e9raux sont \u00e9galement observ\u00e9s tels que bradycardie, tachypn\u00e9e, apn\u00e9es et d\u00e9saturations. Ce tableau clinique plus g\u00e9n\u00e9ral et asp\u00e9cifique rend parfois le diagnostic d\u2019infection \u00e0 PIV difficile.<\/p>\n

        La prise en charge th\u00e9rapeutique d\u2019une infection \u00e0 PIV est tr\u00e8s limit\u00e9e et consiste plut\u00f4t en un traitement supportif respiratoire allant de l\u2019oxyg\u00e9noth\u00e9rapie par lunettes \u00e0 l\u2019intubation. L\u2019outcome clinique est rarement fatal. Une hyperr\u00e9activit\u00e9 bronchique \u00e0 long terme a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crite [4]<\/sup>. Dans notre situation, l\u2019ensemble des patients a rapidement \u00e9volu\u00e9 vers une am\u00e9lioration clinique sans aucune s\u00e9quelle observ\u00e9e \u00e0 moyen terme.\u00a0<\/p>\n

        Le PIV se transmet par l\u2019interm\u00e9diaire de grosses gouttelettes et secondairement par les mains du personnel [8-9]<\/sup>. La survie du virus sur des surfaces inertes est tr\u00e8s limit\u00e9e. Dans une unit\u00e9 de n\u00e9onatologie o\u00f9 la transmission directe entre patients est impossible, c\u2019est g\u00e9n\u00e9ralement le personnel soignant qui est \u00e0 l\u2019origine du transfert du virus entre 2 patients. L\u2019hygi\u00e8ne des mains et l\u2019\u00e9cartement du personnel soignant malade sont des \u00e9l\u00e9ments cl\u00e9s pour freiner l\u2019\u00e9volution vers une \u00e9pid\u00e9mie[1]. Un enfant symptomatique doit \u00eatre isol\u00e9 et b\u00e9n\u00e9ficier de pr\u00e9cautions additionnelles de type contact et de type gouttelettes. L\u2019\u00e9volution d\u2019une \u00e9pid\u00e9mie doit mener \u00e0 la mise en place rapide de mesures additionnelles tels que le cohortage des patients symptomatiques et le cohortage du personnel. Ben-Shimol et al. sugg\u00e8re de diviser l\u2019unit\u00e9 \u00e9pid\u00e9mique concern\u00e9e en 3 parties avec 3 \u00e9quipes de soignants afin de prendre en charge respectivement un groupe \u00ab\u00a0patients infect\u00e9s\u00a0\u00bb, un groupe \u00ab\u00a0patients contacts\u00a0\u00bb et un groupe \u00abautres patients\u00a0: nouvelles entr\u00e9es\u00bb[3]<\/sup>. M\u00eame si optimale, cette gestion est rarement applicable sur le terrain.<\/p>\n

        La lev\u00e9e des pr\u00e9cautions additionnelles reste un \u00e9l\u00e9ment complexe \u00e0 g\u00e9rer dans les unit\u00e9s de soins. L\u2019excr\u00e9tion du virus peut durer jusqu\u2019\u00e0 3 semaines impliquant le maintien des mesures tout au long de cette dur\u00e9e [3]<\/sup>. Cette p\u00e9riode est rarement respect\u00e9e car contraignante pour le personnel soignant qui choisit g\u00e9n\u00e9ralement de lever les pr\u00e9cautions additionnelles d\u2019un patient \u00e0 la fin de la symptomatologie.<\/p>\n

        L\u2019\u00e9volution des \u00e9pid\u00e9mies d\u00e9crites dans la litt\u00e9rature est tr\u00e8s variable. La d\u00e9tection rapide de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie et sa gestion imm\u00e9diate permettent de freiner sa transmission. Son contr\u00f4le peut \u00eatre statu\u00e9 3 jours apr\u00e8s la d\u00e9couverte du dernier cas clinique \u00e9tant donn\u00e9 que la dur\u00e9e m\u00e9diane d\u2019incubation est de 2,6 jours\u00a0[10]<\/sup>. Des unit\u00e9s surcharg\u00e9es, la promiscuit\u00e9 des incubateurs et du personnel manquant ou mal form\u00e9 sont des \u00e9l\u00e9ments d\u00e9crits comme \u00e0 l\u2019origine du non contr\u00f4le d\u2019une \u00e9pid\u00e9mie \u00e0 PIV[6].<\/sup><\/p>\n

        Conclusions<\/strong><\/h2>\n

        Dans notre situation, la d\u00e9tection imm\u00e9diate des patients infect\u00e9s \u00e0 PIV a permis une gestion efficace de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie par la mise en place de mesures de pr\u00e9vention de la transmission et le cohortage du patient et du personnel. La coordination multi-disciplinaire joue un r\u00f4le majeur dans la prise en charge de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie.\u00a0<\/strong><\/p>\n

        Take-hospital message<\/strong>\u00a0<\/strong><\/h2>\n