{"id":1643,"date":"2016-06-14T13:05:39","date_gmt":"2016-06-14T12:05:39","guid":{"rendered":"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/?p=1643"},"modified":"2016-07-12T10:42:59","modified_gmt":"2016-07-12T09:42:59","slug":"maitrise-dun-foyer-denterocoques-resistants-a-la-vancomycine-dans-un-service-dhematologie-de-luza","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/maitrise-dun-foyer-denterocoques-resistants-a-la-vancomycine-dans-un-service-dhematologie-de-luza\/","title":{"rendered":"Ma\u00eetrise d\u2019un foyer d\u2019ent\u00e9rocoques r\u00e9sistants \u00e0 la vancomycine dans un service d\u2019h\u00e9matologie de l\u2019UZA"},"content":{"rendered":"

\"ab\" <\/p>\n

Introduction<\/b><\/span><\/h2>\n

Alors qu\u2019on attend toujours la publication des \u00ab Recommandations nationales pour la ma\u00eetrise de l\u2019ensemble des bact\u00e9ries multir\u00e9sistantes (Multi-drug resistant organisms, MDRO) \u00bb par le Conseil Sup\u00e9rieur de la Sant\u00e9, une alerte ent\u00e9rocoques r\u00e9sistants \u00e0 la vancomycine (ERV)<\/b> donn\u00e9e en octobre 2014 par l\u2019Institut Scientifique pour la Sant\u00e9 publique (ISP) et l\u2019Agence Soins et Sant\u00e9 a soulign\u00e9 la probl\u00e9matique accrue des ent\u00e9rocoques r\u00e9sistants \u00e0 la vancomycine (ERV) au sein des h\u00f4pitaux belges. Au cours du premier trimestre de 2015, le Centre de r\u00e9f\u00e9rence national (CRN) a re\u00e7u un nombre croissant d\u2019isolats provenant de plusieurs h\u00f4pitaux, dont certains en situation d\u2019\u00e9pid\u00e9mie (1). Le pr\u00e9sent article se penche sur le cas d\u2019un foyer d\u2019ERV apparu au service d\u2019h\u00e9matologie de l\u2019UZA et sur les mesures qui y ont \u00e9t\u00e9 prises afin de ma\u00eetriser ce foyer (2).<\/span><\/p>\n

Description du foyer<\/b><\/span><\/h2>\n

La surveillance des microorganismes multir\u00e9sistants (MRMO), parmi lesquels l\u2019ERV, par l\u2019\u00e9quipe d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re s\u2019effectue de mani\u00e8re permanente. Chaque \u00e9chantillon positif \u00e0 un MRMO est directement notifi\u00e9 par mail au service d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re par le laboratoire de microbiologie.
<\/span>En octobre 2014, un ERV avait \u00e9t\u00e9 isol\u00e9 dans des \u00e9chantillons cliniques provenant de trois patients diff\u00e9rents d\u2019un service d\u2019h\u00e9matologie. Suite \u00e0 cela, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9 de proc\u00e9der au d\u00e9pistage de l\u2019ERV par \u00e9couvillonnage ou par analyse de selles de tous les patients admis dans ce service. Tous les nouveaux patients admis ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 soumis \u00e0 ce d\u00e9pistage. D\u00e9pistage qui fut r\u00e9p\u00e9t\u00e9 toutes les semaines chez tous les patients n\u00e9gatifs.
<\/span>Au total, 16 patients positifs \u00e0 l\u2019ERV furent identifi\u00e9s entre octobre 2014 et mars 2015 inclus (graphique 1). Six patients ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9clar\u00e9s positifs \u00e0 l\u2019ERV suite \u00e0 un pr\u00e9l\u00e8vement clinique pour examen (dont 4 par pr\u00e9l\u00e8vement sanguin), les 10 autres au moment du d\u00e9pistage.
<\/span>Dans les deux semaines qui ont suivi l\u2019identification de trois patients de r\u00e9f\u00e9rence, 9 patients ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9s positifs \u00e0 l\u2019ERV (1 par \u00e9chantillon clinique et 8 par d\u00e9pistage).
<\/span>Deux autres patients ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9s positifs \u00e0 l\u2019ERV au service des soins intensifs (SI) : 1 patient ERV a \u00e9t\u00e9 transf\u00e9r\u00e9 du service h\u00e9matologie aux urgences, o\u00f9 une transmission suppl\u00e9mentaire d\u2019ERV s\u2019est produite.
<\/span>Un mois et deux mois apr\u00e8s l\u2019apparition de ce foyer, deux autres patients ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9pist\u00e9s positifs \u00e0 l\u2019ERV au service h\u00e9matologie gr\u00e2ce au d\u00e9pistage hebdomadaire.
<\/span>Les isolats d\u2019ERV furent identifi\u00e9s comme \u00e9tant\u00a0 <\/span>Enterococcus faecium <\/i>vanA. Une analyse mol\u00e9culaire a d\u00e9montr\u00e9 que tous les isolats avaient le m\u00eame mod\u00e8le d\u2019\u00e9lectrophor\u00e8se en champ puls\u00e9 (ECP).<\/span><\/p>\n

\"erv-fr02\"<\/p>\n

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Graphique 1 : incidence de l\u2019ERV dans l\u2019UZA entre 2014 et 2015.<\/i><\/p>\n

Mesures d\u2019hygi\u00e8ne <\/b><\/span><\/h2>\n

Parall\u00e8lement au d\u00e9pistage des patients au service h\u00e9matologie, on est \u00e9galement pass\u00e9 \u00e0 la mise en \u0153uvre de plusieurs mesures d\u2019hygi\u00e8ne visant \u00e0 ma\u00eetriser le foyer.<\/span><\/p>\n

a) Politique d\u2019isolement
<\/i><\/span>Tous les patients positifs \u00e0 l\u2019ERV ont \u00e9t\u00e9 isol\u00e9s dans une chambre individuelle et des mesures de pr\u00e9cautions (comme le port d\u2019un tablier de protection) ont \u00e9t\u00e9 appliqu\u00e9es lors des contacts. L\u2019isolement n\u2019\u00e9tait indiqu\u00e9 que pour les cas d\u2019ERV vanA ou d\u2019ERV vanB. Les patients pr\u00e9sentant par exemple un Enterococcus gallinarum <\/i>vanC r\u00e9sistant \u00e0 la vancomycine n\u2019ont d\u00e8s lors pas \u00e9t\u00e9 plac\u00e9s en isolement. L\u2019organisation n\u2019a pas permis de s\u00e9parer des groupes de patients et\/ou de membres du personnel en deux zones dans le service h\u00e9matologie. Deux chambres individuelles \u00e9taient toutefois \u00e0 disposition pour faire office si n\u00e9cessaire de chambres d\u2019isolement.
<\/span>Des patients positifs \u00e0 l\u2019ERV sont rest\u00e9s en isolement durant toute la dur\u00e9e de leur hospitalisation. La politique d\u2019isolement indique que l\u2019isolement du patient peut \u00eatre lev\u00e9 si plus aucun antibiotique n\u2019est administr\u00e9 et que le patient a \u00e9t\u00e9 d\u00e9clar\u00e9 n\u00e9gatif \u00e0 trois d\u00e9pistages successifs (effectu\u00e9s \u00e0 une semaine d\u2019intervalle). Dans la pratique, comme les patients en h\u00e9matologie b\u00e9n\u00e9ficiaient d\u2019une antibioth\u00e9rapie de longue dur\u00e9e ou d\u2019une prophylaxie m\u00e9dicale, l\u2019arr\u00eat de l\u2019isolement n\u2019\u00e9tait pas \u00e0 l\u2019ordre du jour. Cela n\u2019avait donc pas de sens de proc\u00e9der \u00e0 un d\u00e9pistage hebdomadaire de ces patients, puisque le r\u00e9sultat du d\u00e9pistage d\u2019ERV n\u2019influen\u00e7ait pas la politique d\u2019isolement. Les patients connus pour \u00eatre positifs \u00e0 l\u2019ERV \u00e9taient directement isol\u00e9s lors de leur r\u00e9admission \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. M\u00eame si les patients \u00e9taient sortis apr\u00e8s 3 d\u00e9pistages n\u00e9gatifs, la consign\u00e9 \u00e9tait de les mettre en isolement s\u2019ils devaient \u00eatre \u00e0 nouveau hospitalis\u00e9s ; chez ces patients, l\u2019isolement peut \u00eatre lev\u00e9 si un d\u00e9pistage de contr\u00f4le s\u2019av\u00e8re n\u00e9gatif pour l\u2019ERV et si le patient ne re\u00e7oit pas d\u2019antibioth\u00e9rapie dans le m\u00eame temps.
<\/span>Les chambres d\u2019isolement \u00e9taient nettoy\u00e9es et d\u00e9sinfect\u00e9es tous les jours avec une solution \u00e0 base d\u2019acide perac\u00e9tique \u00e0 0,5%. Apr\u00e8s sortie du patient, les rideaux \u00e9taient retir\u00e9s et lav\u00e9s en interne \u00e0 80\u00b0C. Le reste du papier toilette et le goupillon du WC \u00e9taient \u00e9vacu\u00e9s de la chambre en tant que d\u00e9chets
<\/span>Le nettoyage \u00e9tait \u00e9valu\u00e9 en contr\u00f4lant les points \u00e0 risque (comme le bouton d\u2019appel, le perroquet, la poign\u00e9e d\u2019appui de fauteuil…) \u00e0 l\u2019aide de pr\u00e9l\u00e8vements d\u2019ATP (ad\u00e9nosine triphosphate) (CleanTrace\u00ae).<\/span><\/p>\n

b) Mesures suppl\u00e9mentaires
<\/i><\/span>Pour \u00e9viter la transmission de l\u2019ERV par le biais des pannes, une pochette plastique\u00a0 <\/span>(CareBag\u00ae) est utilis\u00e9e en combinaison avec la panne, ainsi qu\u2019une serviette absorbante \u00e9tendue par-dessus la panne de mani\u00e8re \u00e0 pouvoir \u00e9vacuer les selles en tant que d\u00e9chets. Cela permet \u00e9galement d\u2019\u00e9viter d\u2019utiliser un lave-panne et de traverser le couloir du service avec des pannes souill\u00e9es.
<\/span>Les patients positifs \u00e0 l\u2019ERV ont \u00e9t\u00e9 lav\u00e9s quotidiennement avec des gants de toilette antimicrobiens \u00e0 usage unique.
<\/span>En outre les hygi\u00e9nistes hospitaliers ont demand\u00e9 une attention particuli\u00e8re au personnel du service pour une hygi\u00e8ne correcte des mains et la d\u00e9sinfection du mat\u00e9riel ; le personnel d\u2019autres disciplines m\u00e9dicales s\u2019\u00e9tant rendu au chevet des patients en h\u00e9matologie y a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 invit\u00e9.
<\/span>Lorsqu\u2019un patient positif \u00e0 l\u2019ERV devait subir un examen m\u00e9dico technique (un examen radiologique, par exemple) ou un traitement (kin\u00e9sith\u00e9rapie, par exemple), il \u00e9tait inscrit en dernier dans l\u2019agenda de la journ\u00e9e.<\/span><\/p>\n

Discussion<\/b><\/span><\/h2>\n

Il semble difficile de d\u00e9terminer sans \u00e9quivoque quelles sont les mesures les plus efficaces pour ma\u00eetriser les foyers d\u2019ERV. Dans une \u00e9tude des CDC (Centres pour le contr\u00f4le et la pr\u00e9vention des maladies), les mesures indiqu\u00e9es dans 39 \u00e9tudes sont d\u00e9crites (entre1982 et 2005). Il en ressort par exemple qu\u2019un nettoyage et une d\u00e9sinfection suppl\u00e9mentaires et le recours \u00e0 des chambres individuelles ne sont repris respectivement que dans 51% et 27% des \u00e9tudes (3).
<\/span>En tout cas, des mesures visant \u00e0 r\u00e9duire la charge microbienne de l\u2019environnement et du patient se sont apparemment av\u00e9r\u00e9es efficaces pour garder le foyer sous contr\u00f4le au service h\u00e9matologie de l\u2019UZA. Les m\u00eames mesures sont appliqu\u00e9es \u00e9galement lorsque des patients sont identifi\u00e9s positifs \u00e0 l\u2019ERV dans d\u2019autres services, comme aux soins intensifs.<\/span><\/p>\n

Conclusion<\/b><\/span><\/h2>\n

La combinaison des mesures d\u00e9crites au service h\u00e9matologie s\u2019est av\u00e9r\u00e9e efficace pour ma\u00eetriser le foyer d\u2019ERV. Il convient toutefois de rester sur ses gardes. En effet, des patients positifs \u00e0 l\u2019ERV sont encore\u00a0 <\/span>hospitalis\u00e9s au service h\u00e9matologie dans la mesure o\u00f9, d\u2019une part, il est impossible de d\u00e9coloniser ces patients et, d\u2019autre part, parce qu\u2019ils sont fr\u00e9quemment r\u00e9admis \u00e0 l\u2019h\u00f4pital pour leur th\u00e9rapie de longue dur\u00e9e. En septembre 2015, deux patients ont en outre \u00e9t\u00e9 \u00e0 nouveau d\u00e9pist\u00e9s positifs \u00e0 l\u2019ERV au service h\u00e9matologie ; ces patients pr\u00e9sentaient toutefois un profil ECP diff\u00e9rent. La d\u00e9cision de ne pas isoler des patients pr\u00e9sentant un E. gallinarum r\u00e9sistant \u00e0 la vancomycine risque \u00e9galement d\u2019\u00eatre remise en question \u00e0 terme ; ainsi, un E. gallinarum<\/i> r\u00e9sistant tant \u00e0 la vanC qu\u2019\u00e0 la vanB a \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9 en octobre 2015.
<\/span><\/p>\n

R\u00e9f\u00e9rences<\/b><\/span><\/h2>\n

1 Agence Soins et Sant\u00e9, Institut scientifique de la Sant\u00e9 Publique. Augmentation du nombre de foyers d\u2019ent\u00e9rocoques r\u00e9sistants \u00e0 la vancomycine (ERV) dans les h\u00f4pitaux de Belgique. Alerte \u00e0 l\u2019ERV d\u2019octobre 2015\/21.10.2015.
<\/span>2 Jansens H, Van Laer F, Goovaerts E, Loens K. Successful control of vancomycine-resistant enterococci outbreak in a hematology unit. Antimicrobial Resistance and Infection Control, 2015, 4(Suppl 1). P199.
<\/span>3 Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings, CDC,2006. http:\/\/www.cdc.gov\/hicpac\/mdro\/mdro_0.html<\/span><\/p>\n

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