![\"\"](\"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-content\/uploads\/2025\/05\/groupe-a-02-750x287.jpg\")
<\/b><\/h2>\n<\/b><\/h2>\nUn m\u00e9decin des soins intensifs appelle le m\u00e9decin hygi\u00e9niste pour le pr\u00e9venir qu\u2019il faudrait instaurer des mesures d\u2019isolement chez une patiente qu\u2019il vient d\u2019accueillir dans son service pour un choc toxi-infectieux.\u00a0 <\/span>La patiente, Mme L., est venue voir son mari la veille dans sa chambre d\u2019h\u00f4pital. Celui-ci \u00e9tait hospitalis\u00e9 en chambre commune pour \u00e9rysip\u00e8le \u00e9voluant rapidement en cellulite avec \u00e9pidermolyse bulleuse suite \u00e0 une plaie survenue aux abords d\u2019une piscine dans un g\u00eete ardennais une semaine avant. Mr L. \u00e9tait sous antibiotiques depuis + de 36h. Sa plaie suintait abondamment et, malgr\u00e9 un large pansement, du liquide s\u00e9reux s\u2019\u00e9coulait sur le sol lors de ses nombreux d\u00e9placements. Mme L. s\u2019est cogn\u00e9e dans sa chambre et a d\u00e9velopp\u00e9 une petite plaie au niveau de la partie ant\u00e9rieure et lat\u00e9rale la cheville gauche. La plaie a \u00e9t\u00e9 de suite d\u00e9sinfect\u00e9e par les infirmi\u00e8res. Le soir, un \u00e9ryth\u00e8me appara\u00eet autour de la plaie pourtant \u00e0 nouveau d\u00e9sinfect\u00e9e et la nuit, la patiente pr\u00e9sente de la temp\u00e9rature. Le lendemain, elle se pr\u00e9sente aux urgences. Sa fr\u00e9quence respiratoire se majore, la tension art\u00e9rielle chute et la fr\u00e9quence cardiaque s\u2019acc\u00e9l\u00e8re. La patiente entre en choc toxi-infectieux et est admise aux soins intensifs.<\/p>\n Suspectant une maladie infectieuse transmissible, des mesures imm\u00e9diates sont prises. La patiente est mise en isolement contact-gouttelettes aux soins intensifs et son mari est \u00e9galement mis en isolement dans son unit\u00e9 conventionnelle. Le risque est \u00e9valu\u00e9 pour une transmission \u00e9ventuelle \u00e0 son voisin de chambre. Ce dernier, hospitalis\u00e9 pour la neurologie, \u00e9tait tout le temps alit\u00e9, \u00e0 + de 1m50 et il n\u2019y avait eu aucun contact direct ni indirect entre les deux patients. Les infirmi\u00e8res ont appliqu\u00e9 les pr\u00e9cautions g\u00e9n\u00e9rales avec soin vu le contexte infectieux de Mr L.<\/p>\n Lors de la discussion entre l\u2019intensiviste, l\u2019interniste et le m\u00e9decin hygi\u00e9niste, plusieurs hypoth\u00e8ses sont \u00e9mises. La premi\u00e8re est que la piscine du g\u00eete pouvait \u00eatre contamin\u00e9e par du Pseudomonas. La clinique, particuli\u00e8rement rapide, laisse suspecter un autre germe mais les frottis de plaie et les h\u00e9mocultures de Mme L. restent n\u00e9gatives. On constate chez Mme une \u00e9ruption \u00ab en coup de soleil \u00bb de type scarlatiniforme, la seconde hypoth\u00e8se se v\u00e9rifiera.\u00a0<\/p>\n Avant le week-end en famille dans le g\u00eete, une petite-fille des patients terminait une angine de + de 5 jours, non trait\u00e9e par antibiotique malgr\u00e9 l\u2019indication pos\u00e9e par le m\u00e9decin de famille, selon la volont\u00e9 des parents. Peu apr\u00e8s le week-end, une autre petite-fille a d\u00e9velopp\u00e9 une scarlatine.<\/p>\n La 2\u00e8me hypoth\u00e8se est retenue pour guider la prise en charge. Les l\u00e9sions de Mme L. s\u2019aggravent en fasciite n\u00e9crosante. Mme et Mr. L sont pris au bloc op\u00e9ratoire le soir-m\u00eame pour d\u00e9bridement chirurgical d\u2019urgence.<\/p>\n Le streptocoque <\/b>\u03b2<\/span> h\u00e9molytique du groupe A (SGA) ou Streptococcus pyogenes<\/i><\/b><\/p>\n Le Streptococcus pyogenes<\/i><\/b> est un coque Gram positif dont le r\u00e9servoir<\/b> est essentiellement humain, le portage est cutan\u00e9 ou pharyng\u00e9. Cette bact\u00e9rie, appel\u00e9e aussi \u00ab bact\u00e9rie mangeuse de chair \u00bb peut survivre des mois sur une surface s\u00e8che.<\/p>\n La transmission<\/b> interhumaine se fait par microgouttelettes, ou par contact au niveau d\u2019une plaie ou d\u2019une l\u00e9sion de muqueuse. La transmission indirecte est possible via des surfaces ou objets contamin\u00e9s.<\/p>\n L\u2019incubation<\/b> varie de 24-72h \u00e0 10 jours. La p\u00e9riode de contagiosit\u00e9 commence 7 jours avant l\u2019infection jusqu\u2019\u00e0 21 jours apr\u00e8s, sans antibiotique, et est r\u00e9duite \u00e0 24-48h sous traitement antibiotique ad\u00e9quat.\u00a0 \u00a0<\/span><\/p>\n Les infections non-invasives<\/b> \u00e0 streptocoques \u03b2<\/span> h\u00e9molytique du groupe A sont la pharyngite, la scarlatine, l\u2019impetigo. Les infections invasives (iGAS pour invasive Group A streptococcal <\/i>disease), \u00e0 d\u00e9claration obligatoire, sont : la fasciite n\u00e9crosante, la fi\u00e8vre puerp\u00e9rale, la m\u00e9ningite, la pneumonie et le SCTS : syndrome de choc toxique streptococcique dont le taux de mortalit\u00e9 est de +\/- 50%.<\/p>\n Le diagnostic<\/b>, outre la clinique, repose sur la microbiologie : isolement bact\u00e9riologique de SGA dans un site habituellement st\u00e9rile ou bien dans un site habituellement non-st\u00e9rile mais alors associ\u00e9 aux formes cliniques invasives d\u00e9crites. Le risque de d\u00e9velopper une forme invasive d\u2019infection \u00e0 SGA est li\u00e9 \u00e0 trois cat\u00e9gories de facteurs li\u00e9s \u00e0 l\u2019h\u00f4te, \u00e0 l\u2019environnement et surtout \u00e0 la virulence m\u00eame du SGA impliqu\u00e9.<\/p>\n Bien que l\u2019iGAS touche souvent des personnes en bonne sant\u00e9, des facteurs de risque pr\u00e9disposent \u00e0 une infection invasive :<\/p>\n – L\u2019\u00e2ge sup\u00e9rieur \u00e0 65 ans ou < 5 ans Dans la situation clinique, Mr L. n\u2019avait aucun facteur pr\u00e9disposant. Son \u00e9pouse avait une BPCO et un ant\u00e9c\u00e9dent de n\u00e9oplasie mammaire.<\/p>\n Les facteurs environnementaux sont li\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9pid\u00e9miologie, la saison et surtout l\u2019exposition par contact \u00e0 haut risque avec le cas index<\/p>\n – \u00c9pid\u00e9miologie du pays o\u00f9 le patient a contract\u00e9 l\u2019infection Il y a une \u00e9vidence dans la litt\u00e9rature (Rohde, 2022) que les SGA, notamment par des adh\u00e9sines et invasines, peuvent survivre \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur des cellules humaines, ce qui rend impr\u00e9visible la r\u00e9ponse au traitement antibiotique et aux d\u00e9fenses immunitaires de l\u2019h\u00f4te. D\u2019importantes charges bact\u00e9riennes ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9es dans les tissus enflamm\u00e9s, m\u00eame apr\u00e8s un traitement antibiotique intraveineux prolong\u00e9.<\/p>\n Des souches de SGA sont capables de former des biofilms, in vitro et in vivo. \u00ab Cette observation soutient la th\u00e9orie selon laquelle les SGA ont un sanctuaire intracellulaire o\u00f9 ils persistent et se cachent de l\u2019\u00e9radication par le traitement antibiotique et les m\u00e9canismes de d\u00e9fense de l\u2019h\u00f4te.<\/i> \u00bb (Coley et al.,2003, comme cit\u00e9 par Ferretti et al. 2022).\u00a0<\/p>\n Parmi les m\u00e9canismes particuliers de virulence du SGA, la pr\u00e9sence de prot\u00e9ine F1 favorise la p\u00e9n\u00e9tration du SGA \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur des cellules de l\u2019h\u00f4te, la prot\u00e9ine M donne une forte adh\u00e9sion de la bact\u00e9rie \u00e0 la surface des cellules et est impliqu\u00e9e dans la capacit\u00e9 \u00e0 former un biofilm. La capsule d\u2019acide hyaluronique donne une capacit\u00e9 de camouflage et d\u2019adh\u00e9rence particuli\u00e8re aux cellules \u00e9pith\u00e9liales du pharynx et de la peau ainsi que de protection contre la phagocytose. Les streptolysines aident \u00e0 l\u2019invasion des tissus. Enfin, les superantig\u00e8nes Dans les cas d\u2019infections cutan\u00e9es invasives, et particuli\u00e8rement dans ce cas pr\u00e9cis de fasciite n\u00e9crosante, le d\u00e9bridement chirurgical pr\u00e9coce conditionne le pronostic. L\u2019introduction de clindamycyne, qui a par ailleurs une tr\u00e8s bonne p\u00e9n\u00e9tration tissulaire, a un effet antitoxine qui permet \u00e9galement la diminution de relargage des toxines.<\/p>\n Le r\u00f4le ici de l\u2019interpellation de l\u2019intensiviste d\u00e8s l\u2019admission \u00e0 l\u2019USI et de l\u2019enqu\u00eate familiale imm\u00e9diate par l\u2019\u00e9quipe d\u2019hygi\u00e8ne a permis une d\u00e9cision m\u00e9dicale partag\u00e9e d\u2019intervention chirurgicale dans les 12h apr\u00e8s l\u2019admission et Mme L., malgr\u00e9 un choc toxi-infectieux grave, a pu \u00eatre sauv\u00e9e.<\/p>\n Les mesures d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re recommand\u00e9es pour pr\u00e9venir la\u00a0 <\/span>transmission du SGA sont la mise en place des pr\u00e9cautions additionnelles de type gouttelettes jusqu\u2019\u00e0 24h apr\u00e8s le d\u00e9but d\u2019une antibioth\u00e9rapie efficace, et, si pr\u00e9sence de plaies (et a fortiori de cellulite et de fasciite n\u00e9crosante), \u00e9galement de type contact.<\/p>\n Dans le cas clinique, il est fort probable qu\u2019il y ait potentiellement eu une transmission indirecte via l\u2019environnement contamin\u00e9 par du liquide biologique, et ce, au-del\u00e0 de 24h d\u2019antibioth\u00e9rapie. L\u2019autre hypoth\u00e8se est que Mme L. \u00e9tait porteuse du streptocoque au niveau cutan\u00e9 et s\u2019est contamin\u00e9e elle-m\u00eame malgr\u00e9 une hygi\u00e8ne personnelle irr\u00e9prochable et le souci de bien d\u00e9sinfecter sa plaie. Dans le doute et devant l\u2019histoire clinique impressionnante de Mme L., les pr\u00e9cautions additionnelles de type contact, comprenant un nettoyage-d\u00e9sinfection quotidien de la chambre, ont \u00e9t\u00e9 maintenues chez les deux patients jusqu\u2019\u00e0 gu\u00e9rison clinique. Sans en \u00eatre l\u2019objectif, cette attitude a rassur\u00e9 les \u00e9quipes soignantes, impressionn\u00e9es par l\u2019\u00e9volution fulgurante de l\u2019infection et par l\u2019histoire familiale. M\u00eame sous une antibioth\u00e9rapie bien conduite de 14 jours, Mr L. a pr\u00e9sent\u00e9 une r\u00e9cidive, d\u00e8s le lendemain de l\u2019arr\u00eat de celle-ci, sous la forme d\u2019un \u00e9ryth\u00e8me autour d\u2019une petite l\u00e9sion un peu suintante. Un abc\u00e8s a \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9 et a n\u00e9cessit\u00e9 une nouvelle intervention. Cela a\u00a0 <\/span>\u00e9galement entra\u00een\u00e9 la mise en \u0153uvre de pr\u00e9cautions additionnelles \u00e0 c\u00f4t\u00e9 des pr\u00e9cautions standard d\u00e9j\u00e0 appliqu\u00e9es.<\/p>\n Les infections profondes sous-cutan\u00e9es, et plus sp\u00e9cifiquement celles dues au SGA, sont susceptibles de r\u00e9pondre plus tardivement au traitement antibiotique. Suite \u00e0 la situation v\u00e9cue et au vu des apports scientifiques d\u00e9crits bri\u00e8vement ci-dessus sur la virulence et la persistance du SGA dans les tissus, l\u2019\u00e9quipe d\u2019hygi\u00e8ne de l\u2019h\u00f4pital a choisi de renoncer dor\u00e9navant \u00e0 la limite d\u2019isolement de 24h apr\u00e8s le d\u00e9but des antibiotiques et de d\u00e9terminer au cas par cas la dur\u00e9e d\u2019isolement sur base de crit\u00e8res davantage cliniques.<\/p>\n Pour la pr\u00e9vention post-exposition de l\u2019entourage du patient, tous les membres de la famille contacts \u00e0 haut risque lors du week-end familial ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019une antibioprophylaxie par les soins de la cellule de surveillance des maladies infectieuses de l\u2019AViQ. Les parents de la petite-fille cas index de ce cluster familial ont accept\u00e9 une antibioth\u00e9rapie dont l\u2019objectif \u00e9tait de pr\u00e9venir le risque de survenue d\u2019un syndrome post-streptococcique tel que le Rhumatisme Articulaire Aigu. Le streptocoque \u03b2<\/span> h\u00e9molytique du groupe A : un souci de sant\u00e9 publique En Belgique, il y a de plus en plus d\u2019infections invasives mortelles. Le SGA devient plus virulent et des r\u00e9sistances aux antibiotiques apparaissent (clindamycine, \u00e9rythromycine et p\u00e9nicillines). Un RAG du 17\/01\/2023 alerte sur l\u2019augmentation du nombre d\u2019infections invasives \u00e0 Streptocoques \u03b2<\/span> h\u00e9molytiques du groupe A (iGAS) \u00e0 partir de fin 2022. Le rapport de Sciensano de surveillance \u00e9pid\u00e9miologique des infections invasives caus\u00e9es par les streptocoques du groupe A S. pyogenes – 2017 \u00e0 2023 est \u00e9difiant : \u00ab Toutes les sources de donn\u00e9es (laboratoires vigies, Centre National de R\u00e9f\u00e9rence et d\u00e9claration obligatoires) indiquent les m\u00eames tendances g\u00e9n\u00e9rales : la fr\u00e9quence de l\u2019iGAS a \u00e9t\u00e9 faible pendant les ann\u00e9es pand\u00e9miques 2020-2021 et a fortement augment\u00e9 \u00e0 partir de la fin de 2022, avec des chiffres tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9s en 2023. <\/i>\u00bb<\/p>\n Une publication belge dans Eurosurveillance (Rodriguez-Ruiz, 2023) \u00e9tudie l\u2019\u00e9mergence du Streptococcus Pyogenes emm1 <\/i>groupe A encodant la prot\u00e9ine M1toxig\u00e9nique M1UK<\/span>\u00a0 <\/span>associ\u00e9e \u00e0 une virulence plus grande et \u00e0 davantage de septic\u00e9mies.<\/p>\n Le rapport de l\u2019AViQ surench\u00e9rit : \u00ab Les infections invasives \u00e0 streptocoque du groupe A (IGAS) ont repr\u00e9sent\u00e9 une fraction importante (>30%) du total des MDO (maladies \u00e0 d\u00e9claration obligatoire) en Wallonie de d\u00e9cembre 2022 \u00e0 mai 2023. Au total, 249 cas (245 confirm\u00e9s et 4 suspects) ont \u00e9t\u00e9 enregistr\u00e9s en 2023 (196 cas de plus qu\u2019en 2022)<\/i>. \u00bb<\/p>\n Les infections invasives \u00e0 SGA sont une r\u00e9alit\u00e9 dans notre pays. Elles sont graves, d\u2019une rapidit\u00e9 foudroyante et potentiellement mortelles. Il convient de continuer \u00e0 sensibiliser les m\u00e9decins et soignants de premi\u00e8re et seconde lignes \u00e0 la d\u00e9tection pr\u00e9coce des iGAS .et \u00e0 l\u2019instauration rapide de mesures visitant \u00e0 limiter sa transmission secondaire dans l\u2019entourage.<\/p>\n Cette situation met en valeur le r\u00f4le de l\u2019\u00e9quipe d\u2019hygi\u00e8ne et l\u2019importance de sa collaboration \u00e9troite avec les cliniciens dans l\u2019analyse de transmission de pathog\u00e8nes et la mise en place rapide de pr\u00e9cautions additionnelles et d\u2019enqu\u00eate des cas contacts. Elle souligne \u00e9galement le r\u00f4le fondamental de l\u2019environnement dans la transmission des agents infectieux.<\/p>\n Enfin, l\u2019analyse questionne quelque peu la pertinence de recommandations de dur\u00e9e d\u2019isolement qui se limitent \u00e0 des notions temporelles th\u00e9oriques et motive \u00e0 g\u00e9n\u00e9raliser la recommandation h\u00e9rit\u00e9e du Covid d\u2019ajouter \u00e0 la notion de jours celle de \u00ab nette am\u00e9lioration clinique \u00bb.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/span><\/p>\n – AViQ- Sciensano. Infection invasive \u00e0 SGA. Fiche Maladies Infectieuses- FICHE INFORMATIVE version f\u00e9vrier 2023.<\/p>\n – AViQ. Trace-in-Wal. Autres MDO : situation \u00e9pid\u00e9miologique et mesures de sant\u00e9 publique. Bulletin \u00e9pid\u00e9miologique N\u00b0 1\/2024.<\/p>\n – Brouwer S, Rivera-Hernandez T, Curren BF, Harbison-Price N, De Oliveira DMP, Jespersen MG, et al. Pathogenesis, epidemiology and control of Group A Streptococcus infection. 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Hypoth\u00e8ses<\/b>\u00a0<\/span><\/h2>\n
Enqu\u00eate familiale<\/b><\/h2>\n
Dans le cas clinique, les h\u00e9mocultures et le frottis de plaie de Mme L. ont mis le SGA en \u00e9vidence, ainsi que les pr\u00e9l\u00e8vements r\u00e9alis\u00e9s au bloc op\u00e9ratoire. Chez Mr L., aucun des pr\u00e9l\u00e8vements pr\u00e9op\u00e9ratoires (frottis de plaie, h\u00e9mocultures) n\u2019est revenu positif.<\/p>\nFacteurs de risque de maladie invasive<\/b><\/h2>\n
Facteurs li\u00e9s \u00e0 l\u2019h\u00f4te<\/b><\/h2>\n
– Des l\u00e9sions cutan\u00e9es pr\u00e9existantes
– Des maladies chroniques \u00e9volutives telles que le diab\u00e8te, un cancer, une h\u00e9mopathie, l\u2019insuffisance cardiaque
– Un traitement immunosuppresseur<\/p>\nFacteurs li\u00e9s \u00e0 l\u2019environnement<\/b><\/h2>\n
– \u00c9pid\u00e9miologie locale li\u00e9e \u00e0 une collectivit\u00e9 en particulier
– Le contact \u00e9troit avec une personne malade ou porteur sain vivant sous le m\u00eame toit
– La saison : fin de l\u2019hiver au d\u00e9but du printemps<\/p>\nFacteurs li\u00e9s \u00e0 la virulence du SGA<\/b><\/h2>\n
\u00ab Spes \u00bb, qui sont des exotoxines, peuvent causer une d\u00e9charge cytokinique incontr\u00f4lable.<\/p>\nDe l\u2019importance d\u2019un diagnostic pr\u00e9coce<\/b><\/h2>\n
Mesures de pr\u00e9vention<\/b><\/h2>\n
Pour les soignants en contact avec les patients avant la mise en place des pr\u00e9cautions additionnelles, une information orale et \u00e9crite, soutenue par leurs responsables, leur a \u00e9t\u00e9 donn\u00e9e quant \u00e0 la n\u00e9cessit\u00e9 de surveillance accrue de toute apparition de fi\u00e8vre, maux de gorge ou signes d\u2019infection cutan\u00e9e pendant 30 jours. Une infirmi\u00e8re des urgences a h\u00e9sit\u00e9 n\u00e9anmoins \u00e0 r\u00e9aliser un test pour un mal de gorge apparu quelques jours apr\u00e8s le contact avec le patient et a fini par se laisser convaincre de faire un frottis de gorge suite \u00e0 l\u2019intervention du m\u00e9decin hygi\u00e9niste. Le test est revenu positif pour le SGA et elle a b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019une antibioth\u00e9rapie.<\/p>\n
On pensait r\u00e9volu le temps des RAA (rhumatismes articulaires aigus) et des valves cardiaques rong\u00e9es du temps de nos grands-parents. On assiste malheureusement \u00e0 une r\u00e9\u00e9mergence. Les pays d\u00e9favoris\u00e9s ont plus de RHD (Rheumatic heart disease) qu\u2019avant mais il y a \u00e9galement une augmentation parmi la classe moyenne aux USA et des outbreaks sont rapport\u00e9s en Chine, \u00e0 Hong Kong, en Cor\u00e9e du Sud, \u00e0 Singapour et au Royaume-Uni. La scarlatine augmente en Angleterre, avec des cas secondaires familiaux.\u00a0 <\/span>L\u2019incidence des iGAS, d\u2019apr\u00e8s Sciensano, est de 2 \u00e0 4 cas\/100 000 habitants dans des pays d\u00e9velopp\u00e9s, mais au Canada, elle est pass\u00e9e de 2,8\/100,000 hab en 2000 \u00e0 8,1 en 2019 et, aux USA, de 4\/100,000 en 2010 \u00e0 7,6 en 2019. L\u2019OMS appelle \u00e9galement \u00e0 la vigilance des pays europ\u00e9ens devant la recrudescence des cas parmi les enfants.<\/p>\nConclusions<\/b><\/h2>\n
Bibliographie<\/b><\/h2>\n
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