![\"\"](\"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-content\/uploads\/2023\/01\/Klebsiella_pneumoniae_01.png\")
<\/b><\/h2>\n<\/b><\/h2>\nLe 31 d\u00e9cembre 2019, le bureau r\u00e9gional de l\u2019OMS prend connaissance de l\u2019existence de cas de pneumonie virale d\u2019origine inconnue, \u00e0 Wuhan en R\u00e9publique Populaire de Chine (1)<\/sup>. L\u2019agent infectieux, un nouveau coronavirus, est d\u00e9sign\u00e9 d\u2019abord 2019-nCoV puis SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome-related Coronavirus 2) par l\u2019International Committee on Taxonomy of Viruses. Ce virus se diss\u00e9mine rapidement \u00e0 travers le monde ; la propagation et la gravit\u00e9 de la maladie dont il est responsable, la COVID-19 (Coronavirus Disease 2019), sont suffisamment alarmantes pour pousser l\u2019OMS \u00e0 d\u00e9clarer la pand\u00e9mie le 11 mars 2020. Alors que l\u2019Europe est devenue l\u2019\u00e9picentre de la pand\u00e9mie (1)<\/sup>, la Belgique d\u00e9bute le confinement national le 18 mars 2020. En milieu hospitalier, l\u2019\u00e9mergence du virus pand\u00e9mique SARS-CoV-2 a induit non seulement le renforcement des mesures pr\u00e9ventives pour le contr\u00f4le de la transmission (usage des pr\u00e9cautions gouttelettes et contact) mais \u00e9galement la mise en oeuvre d\u2019une s\u00e9rie de mesures additionnelles visant notamment \u00e0 prot\u00e9ger les soignants au contact des malades de la COVID-19. Toutefois, malgr\u00e9 ce renforcement des proc\u00e9dures de contr\u00f4le des infections, de nombreuses \u00e9quipes hospitali\u00e8res rapportent au niveau international, d\u00e8s 2020, des exp\u00e9riences r\u00e9p\u00e9t\u00e9es de transmission non contr\u00f4l\u00e9e de bact\u00e9ries multi-r\u00e9sistantes (BMR) au sein des unit\u00e9s COVID-19 (2,3,4, 5)<\/sup>.<\/p>\n Dans cet article, nous souhaitons rapporter notre exp\u00e9rience d\u2019une \u00e9pid\u00e9mie \u00e0 Ent\u00e9robact\u00e9ries Productrices de Carbap\u00e9n\u00e8mase (CPE) de type OXA-48, survenue chez des patients COVID-19 de l\u2019Unit\u00e9 de Soins Intensifs du CHR Haute Senne de Soignies. Cette \u00e9pid\u00e9mie d\u00e9tect\u00e9e en octobre 2020, parall\u00e8lement \u00e0 la seconde vague de COVID-19 s\u2019est pr\u00e9sent\u00e9e sous la forme de deux \u00e9closions de cas, distinctes dans le temps. Dans la premi\u00e8re partie, nous d\u00e9crivons pour chacune des \u00e9closions les investigations r\u00e9alis\u00e9es et qui ont permis d\u2019appr\u00e9hender les modalit\u00e9s de transmission de cette BMR et de cibler les mesures efficaces pour contr\u00f4ler l\u2019\u00e9pid\u00e9mie. \u00a0<\/span><\/p>\n Dans la seconde partie, nous passons bri\u00e8vement en revue la litt\u00e9rature scientifique faisant \u00e9tat des \u00e9pid\u00e9mies \u00e0 BMR dans les Unit\u00e9s de Soins Intensifs pendant la pand\u00e9mie COVID-19.<\/p>\n L\u2019\u00e9pid\u00e9mie de Klebsiella pneumoniae<\/i> productrice de carbap\u00e9n\u00e9mase de type OXA-48 est survenue dans l\u2019unit\u00e9 de soins intensifs (USI) du Centre Hospitalier R\u00e9gional de la Haute Senne, h\u00f4pital poss\u00e9dant 246 lits agr\u00e9es. Le service est une unit\u00e9 de 10 lits dont l\u2019activit\u00e9 couvre 520 admissions par an, avec une dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour de 4,5 jours.\u00a0 <\/span>Quatre des 10 chambres sont des chambres d\u2019isolement avec SAS.\u00a0 <\/span>A l\u2019admission dans l\u2019unit\u00e9, tous les patients sont soumis \u00e0 un d\u00e9pistage syst\u00e9matique de MRSA par triple \u00e9couvillonnage (nez, gorge, frottis inguinal), et de BLSE, CPE et VRE par \u00e9couvillonnage rectal. Ces d\u00e9pistages ne sont pas r\u00e9p\u00e9t\u00e9s pendant le s\u00e9jour du patient, ni \u00e0 sa sortie.<\/p>\n L\u2019\u00e9pid\u00e9miologie locale montre alors que 20,5% des Klebsiella pneumoniae<\/i> retrouv\u00e9es dans les pr\u00e9l\u00e8vements cliniques des patients hospitalis\u00e9s au CHR Haute Senne sont non-sensibles aux c\u00e9phalosporines de 3e g\u00e9n\u00e9ration, et que 8,4% d\u2019entre elles sont non sensibles aux carbap\u00e9n\u00e8mes.\u00a0 <\/span>L\u2019incidence des ent\u00e9robact\u00e9ries productrices d\u2019OXA-48 (\u00e9chantillons cliniques) est de 4,6 par 1000 admissions, et la densit\u00e9 d\u2019incidence de 0,8 par 1000 jours d\u2019hospitalisation pour l\u2019ensemble de l\u2019h\u00f4pital. L\u2019incidence des ent\u00e9robact\u00e9ries productrices d\u2019OXA-48 (\u00e9chantillons cliniques) est de 5,8 par 1000 admissions pour l\u2019USI. Les carbap\u00e9n\u00e9mases de types OXA-48 repr\u00e9sentent alors le m\u00e9canisme exclusif des CPE relev\u00e9es en 2020 au CHR Haute Senne.<\/p>\n Le 8 octobre 2020, alors que la deuxi\u00e8me vague COVID-19 est en cours, survient le premier signe d\u2019une transmission non contr\u00f4l\u00e9e de BMR \u00e0 l\u2019USI, lorsqu\u2019un patient non-COVID-19 (patient A), pr\u00e9sent depuis 6 jours dans l\u2019unit\u00e9, d\u00e9veloppe une bact\u00e9ri\u00e9mie \u00e0 Klebsiella pneumoniae<\/i> productrice de carbap\u00e9n\u00e9mase OXA-48, de m\u00eame profil de sensibilit\u00e9 aux antimicrobiens que celle qu\u2019un autre patient non-COVID-19 (patient Index) pr\u00e9sentait en portage rectal \u00e0 son arriv\u00e9e \u00e0 l\u2019USI le 20 ao\u00fbt 2020.\u00a0<\/span><\/p>\n Le d\u00e9pistage par \u00e9couvillonnage rectal de tous les patients pr\u00e9sents dans l\u2019unit\u00e9 montre l\u2019acquisition ent\u00e9rique nosocomiale de la bact\u00e9rie \u00e9pid\u00e9mique chez un autre patient (Patient B), atteint de la COVID-19.\u00a0<\/span><\/p>\n Le taux d\u2019attaque dans cette premi\u00e8re phase de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie, soit le nombre de patient colonis\u00e9s\/infect\u00e9s (d\u00e9pistage CPE+) par rapport au nombre total de patients ayant s\u00e9journ\u00e9 dans l\u2019unit\u00e9 pendant le mois d\u2019octobre, est de 7%.<\/p>\n Toutes les souches bact\u00e9riennes, cliniques et environnementales, isol\u00e9es par culture dans le cadre de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie ont \u00e9t\u00e9 envoy\u00e9es au Centre National de R\u00e9f\u00e9rence (CNR) des bacilles Gram-n\u00e9gatifs multi-r\u00e9sistants, pour typage. Cependant les analyses n\u2019ont pas pu \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es suite \u00e0 la paralysie de l\u2019activit\u00e9 du CNR par la seconde vague de COVID-19. Nous ne pouvons d\u00e8s lors pas pr\u00e9senter les donn\u00e9es de typage et notamment de comparaison de s\u00e9quence des g\u00e9nomes des isolats qui auraient permis d\u2019\u00e9tablir leur degr\u00e9 de similitude g\u00e9n\u00e9tique.\u00a0<\/span><\/p>\n Un audit des pratiques et applications de proc\u00e9dures sur le terrain permet de relever une s\u00e9rie d\u2019\u00e9l\u00e9ments en faveur d\u2019une transmission manuport\u00e9e li\u00e9e \u00e0 une mauvaise utilisation des \u00e9quipements de protection individuelle (EPI).\u00a0<\/span><\/p>\n Lors de la seconde vague, le personnel soignant de l\u2019USI porte, par-dessus son uniforme de travail, une tenue complexe associant plusieurs EPI : combinaison, charlotte, masque FFP2, visi\u00e8re. Cette tenue est compl\u00e9t\u00e9e d\u2019une double paire de gants, dont seule la paire superficielle est chang\u00e9e entre chaque patient (Cf. Figure 1). L\u2019investigation rel\u00e8ve cependant l\u2019oubli fr\u00e9quent de cette \u00e9tape cruciale de changement de paires superficielles de gants entre chaque patient.\u00a0<\/span><\/p>\n Figure 1 S\u00e9quence de rev\u00eatement de la tenue Covid-19 d\u2019un infirmier de l\u2019USI.<\/i><\/p>\n \u00a0<\/p>\n \u00a0<\/p>\n \u00a0<\/p>\n \u00a0<\/p>\n L\u2019infirmier positionne d\u2019abord son masque FFP2, puis la charlotte et enfin la premi\u00e8re paire de gant. Il rev\u00eat ensuite une combinaison dot\u00e9e d\u2019une capuche. La tenue est compl\u00e9t\u00e9e d\u2019une seconde paire de gant superficielle qui permet de sceller les manches et qui est chang\u00e9e entre chaque patient.<\/p>\n L\u2019infirmier positionne d\u2019abord son masque FFP2, puis la charlotte et enfin la premi\u00e8re paire de gant. Il rev\u00eat ensuite une combinaison dot\u00e9e d\u2019une capuche. La tenue est compl\u00e9t\u00e9e d\u2019une seconde paire de gant superficielle qui permet de sceller les manches et qui est chang\u00e9e entre chaque patient.<\/p>\n Le mauvais usage des EPI combin\u00e9 \u00e0 la circulation accrue du personnel entre les chambres, et \u00e0 la cohabitation dans l\u2019unit\u00e9 de patients avec diff\u00e9rents risques infectieux, COVID-19 ou non, colonis\u00e9s ou non par la Klebsiella pneumoniae<\/i> productrice d\u2019OXA-48, est probablement responsable de la diss\u00e9mination \u00e9pid\u00e9mique de la bact\u00e9rie au sein de l\u2019unit\u00e9.<\/p>\n Une enqu\u00eate visant \u00e0 d\u00e9montrer une contamination environnementale est r\u00e9alis\u00e9e en parall\u00e8le au d\u00e9pistage syst\u00e9matique des patients. Celle-ci consiste en l\u2019\u00e9couvillonnage des \u00e9viers (brise-jet, orifice de trop- plein et orifice d\u2019\u00e9vacuation), ainsi que des claviers d\u2019ordinateur dans les 10 chambres de l\u2019unit\u00e9. et la mise en culture pour recherche d\u2019ent\u00e9robact\u00e9ries productrice d\u2019OXA-48. La pr\u00e9sence de CPE ne pourra \u00eatre d\u00e9montr\u00e9e pour aucun \u00e9vier d\u2019aucune des chambres de l\u2019USI. Par contre, la pr\u00e9sence de K. pneumoniae<\/i> productrice de carbap\u00e9n\u00e9mase OXA-48 sera document\u00e9e au niveau d\u2019un clavier d\u2019ordinateur d\u2019une chambre occup\u00e9e par un patient porteur de cette m\u00eame bact\u00e9rie ; cet \u00e9l\u00e9ment sera utilis\u00e9 \u00e0 titre p\u00e9dagogique comme illustration de la contamination des surfaces environnementales \u00e0 partir de la flore microbienne des patients.<\/p>\n Les mesures de contr\u00f4le de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie ont repos\u00e9 essentielle-ment sur trois piliers : Le cohortage g\u00e9ographique des patients dans l\u2019unit\u00e9 et du personnel pour les soins prodigu\u00e9s aux patients CPE+ et CPE-, la restauration du bon usage des EPI et le renforcement du nettoyage et de la d\u00e9sinfection de l\u2019environnement.\u00a0<\/span><\/p>\n 1-Cohortage des patients avec personnel soignant d\u00e9di\u00e9 : 2-Restauration de la bonne utilisation des EPI :\u00a0 Il est convenu avec l\u2019\u00e9quipe USI de standardiser l\u2019usage de la surblouse jetable avec les gants, pour tout patient USI pendant la p\u00e9riode d\u2019\u00e9pid\u00e9mie \u00e0 Klebsiella pneumoniae<\/i> productrice d\u2019OXA-48.<\/p>\n 3-Renforcement du nettoyage et de la d\u00e9sinfection de l\u2019environnement :\u00a0 Seules deux des trois mesures propos\u00e9es ont pu \u00eatre mises en place en un premier temps; le cohortage des patients porteurs de la bact\u00e9rie \u00e9pid\u00e9mique a du \u00eatre report\u00e9 au vu des difficult\u00e9s de recrutement de personnel suppl\u00e9mentaire pour renforcer l\u2019\u00e9quipe.\u00a0<\/span><\/p>\n Le 4 novembre 2020, le d\u00e9pistage bihebdomadaire r\u00e9v\u00e8le un nouveau cas d\u2019acquisition de K. pneumoniae<\/i> OXA-48 chez un patient COVID-19 pr\u00e9sent depuis un mois \u00e0 l\u2019USI (patient C). A noter que trois autres nouveaux patients (D, E et F) contracteront la bact\u00e9rie \u00e9pid\u00e9mique dans le cours du mois de novembre (Cf. figure 2).\u00a0<\/span><\/p>\n Figure 2 : Diagramme repr\u00e9sentant sous la forme d\u2019une ligne du temps l\u2019acquisition successive de la bact\u00e9rie \u00e9pid\u00e9mique par les 7 patients (patient index inclus) impliqu\u00e9s dans cette \u00e9closion. \u00a0<\/p>\n \u00a0<\/p>\n \u00a0<\/p>\n \u00a0<\/p>\n \u00a0<\/p>\n Un code couleur permet de distinguer le statut non-porteur ent\u00e9rique (vert), le statut porteur ent\u00e9rique (orange) et le statut infect\u00e9 sans bact\u00e9ri\u00e9mie (mauve) ou avec bact\u00e9ri\u00e9mie (rouge). En haut, \u00e0 droite, la repr\u00e9sentation graphique de l\u2019incidence des nouveaux cas COVID-19 en Belgique (6)<\/sup> est centr\u00e9e sur la m\u00eame p\u00e9riode (entre le 1ier septembre et le 1ier d\u00e9cembre 2020), permettant de suivre la relation de temporalit\u00e9 entre l\u2019acquisition successive de la bact\u00e9rie \u00e9pid\u00e9mique \u00e0 l\u2019USI d\u2019une part, et la seconde vague COVID-19 d\u2019autre part.<\/span><\/p>\n Le renforcement du personnel de soins de l\u2019USI et la mise en place du cohortage g\u00e9ographique des patient CPE+ avec un personnel de soins d\u00e9di\u00e9, en d\u00e9cembre 2020, permettront de contr\u00f4ler la transmission et de r\u00e9soudre temporairement l\u2019\u00e9pid\u00e9mie \u00e0 Klebsiella pneumoniae<\/i> productrice d\u2019OXA-48.\u00a0<\/span><\/p>\n Finalement, 7 patients (dont le patient index) ont \u00e9t\u00e9 affect\u00e9s par cette \u00e9pid\u00e9mie entre octobre et d\u00e9cembre 2020. Cinq patients sur 7 ont plus de 70 ans, 5 patients sur 7 sont COVID-19 et 6 patients sur 7 d\u00e9veloppent une infection \u00e0 Klebsiella pneumoniae<\/i> productrice d\u2019OXA-48 (pneumonies (n=2), septic\u00e9mies (n=3), infection du tractus urinaire (n=1)). Trois des 7 patients d\u00e9c\u00e8dent \u00e0 l\u2019USI : 2 sur septic\u00e9mie \u00e0 Klebsiella pneumoniae<\/i> productrice d\u2019OXA-48 et un patient sur pneumonie hypox\u00e9miante \u00e0 SARS-CoV-2. Cette \u00e9closion est rest\u00e9e strictement cantonn\u00e9e au seul USI et n\u2019a pas pr\u00e9sent\u00e9 d\u2019extension vers d\u2019autres services.<\/p>\n Entre d\u00e9cembre 2020 et f\u00e9vrier 2021, aucun nouveau cas de colonisation ou d\u2019infection nosocomiale \u00e0 ent\u00e9robact\u00e9rie productrice d\u2019OXA-48 n\u2019a \u00e9t\u00e9 mis en \u00e9vidence \u00e0 l\u2019USI.<\/p>\n L\u2019ensemble des mesures appliqu\u00e9es lors de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie de 2020 (renforcement des EPI, du nettoyage\/d\u00e9sinfection de l\u2019environnement) ont \u00e9t\u00e9 arr\u00eat\u00e9es apr\u00e8s le d\u00e9part du dernier patient porteur. A noter cependant que la un d\u00e9pistage rectal hebdomadaire des BMR a \u00e9t\u00e9 maintenu pour les patients s\u00e9journant \u00e0 l\u2019USI. Le 25 f\u00e9vrier 2021 un patient est hospitalis\u00e9 \u00e0 l\u2019USI pour d\u00e9tresse respiratoire sur COVID-19. Le frottis rectal \u00e0 la recherche de BMR (VRE\/BLSE\/CPE) est n\u00e9gatif \u00e0 l\u2019admission. Le d\u00e9pistage r\u00e9p\u00e9t\u00e9 ensuite une fois par semaine restera n\u00e9gatif jusqu\u2019au 1ier avril 2021, date \u00e0 laquelle une Klebsiella pneumoniae<\/i> productrice d\u2019OXA-48 est d\u00e9tect\u00e9e pour la premi\u00e8re fois dans le frottis rectal. Or l\u2019USI ne comprend aucun patient porteur depuis l\u2019entr\u00e9e du patient.<\/p>\n L\u2019hypoth\u00e8se d\u2019une contamination \u00e0 partir de l\u2019environnement est alors envisag\u00e9e et une nouvelle enqu\u00eate environnementale est men\u00e9e, sur la base du m\u00eame protocole que celle r\u00e9alis\u00e9e en 2020, par l\u2019\u00e9couvillonnage (brise-jet, orifice de trop- plein et orifice d\u2019\u00e9vacuation) des \u00e9viers de 7 des 10 chambres de l\u2019USI. Alors que l\u2019enqu\u00eate de 2020 n\u2019avait pas permis de mettre en \u00e9vidence la pr\u00e9sence de CPE, la pr\u00e9sence de diverses esp\u00e8ces d\u2019ent\u00e9robact\u00e9ries productrices d\u2019OXA-48 (Klebsiella pneumoniae<\/i>, Citrobacter freundii<\/i>, Escherichia coli<\/i>, Enterobacter cloacae<\/i>, et Serratia marcescens<\/i>) sera mise en \u00e9vidence dans les pr\u00e9l\u00e8vements des sanitaires de 5 des 7 chambres investigu\u00e9es en 2021.\u00a0<\/span><\/p>\n Des mesures de contr\u00f4les sont imm\u00e9diatement mises en place, et d\u2019autres mesures de contr\u00f4le \u00e0 long terme sont ensuite d\u00e9cid\u00e9es.<\/p>\n Mesures de contr\u00f4le imm\u00e9diates : Mesures de contr\u00f4le \u00e0 long terme : – Il est d\u00e9cid\u00e9 de conserver la pr\u00e9sence d\u2019\u00e9viers en chambre USI dans un souci du respect du cadre l\u00e9gal (\u00ab Il doit \u00eatre possible de se laver les mains \u00e0 proximit\u00e9 de chaque lit \u00bb1<\/sup>) Figure 3 : Identification des \u00e9viers en chambre<\/i><\/p>\n Les retours d\u2019exp\u00e9rience d\u2019\u00e9pid\u00e9mies de bact\u00e9ries multi-r\u00e9sistante survenues chez des patients hospitalis\u00e9s dans les unit\u00e9s COVID-19 pendant la pand\u00e9mie sont nombreux et largement analys\u00e9s dans la litt\u00e9rature scientifique. La pand\u00e9mie, du fait de sa capacit\u00e9 \u00e0 g\u00e9n\u00e9rer des situations fluctuantes et instables, a donc fragilis\u00e9 l\u2019ensemble des \u00e9l\u00e9ments du syst\u00e8me de contr\u00f4le des infections des h\u00f4pitaux, et en ce qui concerne notre exp\u00e9rience au CHR Haute Senne nous avons pu \u00e9tablir des analogies avec toutes les causes de dysfonctionnement susmentionn\u00e9es. Par ailleurs, il semble \u00e9vident que l\u2019augmentation de l\u2019usage des antibiotiques chez les patients hospitalis\u00e9s en p\u00e9riode de pand\u00e9mie repr\u00e9sente un facteur majeur de s\u00e9lection de BMR dans la flore des patients (11<\/sup>).<\/p>\n L\u2019augmentation de l\u2019incidence de la colonisation des patients par des BMR pendant la pand\u00e9mie COVID-19 pourrait \u00eatre illustr\u00e9e par l\u2019\u00e9tude r\u00e9trospective observationnelle men\u00e9e par B Tiri et al (2). Dans l\u2019USI de 14 lits de l\u2019h\u00f4pital de Terni (554 lits, Umbria, Italie), l\u2019incidence de colonisation par des ent\u00e9robact\u00e9ries r\u00e9sistantes aux carbap\u00e9n\u00e8mes, et le taux d\u2019 acquisition nosocomiale \u00e9taient significativement plus importants pendant la premi\u00e8re vague COVID-19 (mars-avril 2020) que dans l\u2019\u00e8re pr\u00e9-COVID-19 ou dans la phase ayant suivi la premi\u00e8re vague. Ce ph\u00e9nom\u00e8ne n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 au CHR Haute Senne pendant la premi\u00e8re vague, et, lors de la seconde vague, nous n\u2019avons pas observ\u00e9 pour notre part d\u2019augmentation de l\u2019incidence de la colonisation des patients \u00e0 l\u2019entr\u00e9e de l\u2019USI. Seul a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 un pic \u00e9l\u00e9v\u00e9 d\u2019acquisition nosocomiale li\u00e9 \u00e0 la premi\u00e8re \u00e9closion dont il est question dans cet article.\u00a0<\/span><\/p>\n Finalement, V Pintado et al (12)<\/sup>, montrent qu\u2019entre le 1er mars et le 31 mai 2020, \u00e0 l\u2019H\u00f4pital Universitaire Ram\u00f3n y Cajal de Madrid, les infections \u00e0 CPE \u00e9taient plus fr\u00e9quentes chez les patients COVID-19 que chez les patients non COVID-19 (1,1% vs 0,5%, p=0,005). L\u2019usage d\u2019antimicrobiens (p=0.004), la ventilation m\u00e9canique (p<0,001) et l\u2019admission \u00e0 l\u2019USI (p<0,001) \u00e9taient plus fr\u00e9quents chez les patients COVID-19. Les \u00e9pisodes d\u2019infection \u00e0 CPE ont \u00e9t\u00e9 plus fr\u00e9quemment diagnostiqu\u00e9s comme infections nosocomiales \u00e0 l\u2019USI chez les patients COVID-19 (p<.001). La fr\u00e9quence du sepsis s\u00e9v\u00e8re, du choc septique (p=0.01) ainsi que le score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) (p=0,04) \u00e9tait plus \u00e9lev\u00e9 chez les cas COVID-19 que chez les t\u00e9moins. Le taux de mortalit\u00e9 global \u00e0 30 jours des patients COVID-19 et des t\u00e9moins \u00e9tait de 30% et 16,7%, respectivement (p = 0.25). L\u2019exp\u00e9rience au CHR Haute Senne d\u2019une \u00e9pid\u00e9mie \u00e0 CPE en \u00c0 la suite de la conjonction entre la seconde vague de COVID-19 et la pr\u00e9sence d\u2019un patient au long s\u00e9jour porteur de bact\u00e9rie multi-r\u00e9sistante, une \u00e9pid\u00e9mie de Klebsiella pneumoniae<\/i> productrice de carbap\u00e9n\u00e9mase OXA-48 s\u2019est produite \u00e0 l\u2019unit\u00e9 de soins intensifs du CHR Haute Senne de Soignies, au d\u00e9but du dernier trimestre 2020. Sur les sept patients test\u00e9s positifs, un seul est rest\u00e9 asymptomatique tandis que les 6 autres ont d\u00e9velopp\u00e9 une infection \u00e0 Klebsiella pneumoniae<\/i> OXA-48. Bien que de nombreux facteurs aient vraisemblablement particip\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9mergence de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie, le mauvais usage des gants a constitu\u00e9 l\u2019\u00e9l\u00e9ment le plus critique pour expliquer la transmission crois\u00e9e. Alors que l\u2019\u00e9pid\u00e9mie \u00e9tait maitris\u00e9e, plusieurs mois plus tard, une nouvelle acquisition nosocomiale de Klebsiella pneumoniae<\/i> OXA-48, au sein de la m\u00eame unit\u00e9, a permis d\u2019identifier et de planifier l\u2019assainissement d\u2019un r\u00e9servoir d\u2019ent\u00e9robact\u00e9ries productrices d\u2019OXA-48 au niveau des \u00e9viers des chambres, bien que le r\u00f4le exact de ce r\u00e9servoir dans l\u2019\u00e9mergence de la seconde \u00e9closion reste actuellement non d\u00e9montr\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n (1) https:\/\/www.who.int\/fr\/news\/item\/29-06-2020-covidtimeline<\/p>\n (2) B Tiri et al, Antimicrobial Stewardship Program, COVID-19, and Infection Control: Spread of Carbapenem-Resistant Klebsiella Pneumoniae<\/i> Colonization in ICU COVID-19 Patients. What Did Not Work? J Clin Med. 2020 Aug 25;9(9):2744<\/p>\n (3) R Amarsy et al, Outbreak of NDM-1-producing Klebsiella pneumoniae<\/i> in the intensive care unit during the COVID-19 pandemic: Another nightmare, Am J Infect Control. 2021 Oct; 49(10): 1324-1326.<\/p>\n (4) E Farfour et al, Carbapenemase-producing Enterobacterales outbreak: Another dark side of COVID-19, Am J Infect Control. 2020 Dec; 48(12): 1533\u20131536.<\/p>\n (5) G Montrucchio et al, Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae<\/i> in ICU-admitted COVID-19 patients : Keep an eye on the ball, J Glob Antimicrob Resist. 2020 Dec; 23: 398-400.<\/p>\n (6) Belgium COVID-19 Dashboard \u2013 Sciensano > Cases : https:\/\/datastudio.google.com\/embed\/reporting\/c14a5cfc-cab7-4812-848c-0369173148ab\/page\/tpRKB<\/p>\n (7) W Medrzycka-Dabrowska et al, Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae<\/i> Infections in ICU COVID-19 Patients\u2014A Scoping Review, J Clin Med. 2021 May; 10(10): 2067.\u00a0<\/span><\/p>\n (8) C Legeay et al, Is cohorting the only solution to control carbapenemase-producing Enterobacteriaceae outbreaks? A single-centre experience, J Hosp Infect. 2018 Aug; 99(4): 390-395<\/p>\n (9) Lai CC et al. Co-infections among patients with COVID-19: the need for combination therapy with non-anti-SARS-CoV-2 agents? J Microbiol Immunol Infect 2020; 53: 505\u201312.<\/p>\n (10) Zhang G et al. Clinical features and short-term outcomes of 221 patients with COVID-19 in Wuhan, China. J Clin Virol 2020; 127: 104364.<\/p>\n (11) Lai CC et al, Increased antimicrobial resistance during the COVID-19 pandemic, Int J Antimicrob Agents 2021 Apr; 57(4): 106324.<\/p>\n (12) V Pintado et al, Carbapenemase-producing Enterobacterales infections in COVID-19 patients, Infect Dis (Lond). 2021: 1\u201310<\/p>\n (13) P Reper et al, Nursing Activities Score is increased in COVID-19 patients, Intensive Crit Care Nurs. 2020 Oct; 60: 102891<\/p>\n (14) A Bruyneel et al, Impact of COVID-19 on nursing time in intensive care units in Belgium, Intensive Crit Care Nurs. 2021 Feb; 62: 102967.<\/p>\nII \u2013 Premi\u00e8re \u00e9closion<\/b><\/h2>\n
A\/ Description<\/b><\/h3>\n
B\/ Investigation<\/b><\/h3>\n
![\"\"](\"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-content\/uploads\/2023\/01\/Klebsiella-pneumonia001-750x299.png\")
<\/p>\nC\/ Mesures de contr\u00f4le de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie<\/b><\/h3>\n
<\/b>Une b\u00e2che est suspendue du plafond pour repr\u00e9senter la s\u00e9paration de l\u2019unit\u00e9 en deux sections : les porteurs de la bact\u00e9rie \u00e9pid\u00e9mique, ind\u00e9pendamment de leur statut COVID-19, sont regroup\u00e9s d\u2019un m\u00eame c\u00f4t\u00e9 de l\u2019unit\u00e9. Des \u00e9quipes diff\u00e9rentes s\u2019occupent, de jour comme de nuit, des patients porteurs de la bact\u00e9rie \u00e9pid\u00e9mique et des patients non porteurs.\u00a0
<\/span>Cette mesure a impliqu\u00e9 la n\u00e9cessit\u00e9 de renforcer en nombre le personnel soignant de l\u2019USI.<\/p>\n
<\/span><\/b>Un retour sur l\u2019investigation de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie est r\u00e9alis\u00e9 par l\u2019\u00e9quipe de pr\u00e9vention et de contr\u00f4le des infections (PCI) aupr\u00e8s du personnel de soins de l\u2019USI afin de focaliser l\u2019attention sur le transfert par voie manuport\u00e9e de la bact\u00e9rie \u00e9pid\u00e9mique et d\u2019exclure l\u2019hypoth\u00e8se de son origine ou de son relais \u00e0 partir de sources environnementales.\u00a0<\/span><\/p>\n
<\/span><\/b>Le nettoyage \u00e0 l\u2019USI est renforc\u00e9 pendant la p\u00e9riode d\u2019\u00e9pid\u00e9mie \u00e0 Klebsiella pneumoniae<\/i> productrice d\u2019OXA-48 : deux fois par jour les points de contact sur les portes sont d\u00e9sinfect\u00e9s, le personnel d\u2019entretien est renforc\u00e9 \u00e0 l\u2019USI pour garantir la d\u00e9sinfection de tous les appareils m\u00e9dicaux, les sanitaires et les surfaces des chambres \u00ab OXA-48 \u00bb, sans que le protocole de d\u00e9sinfection ne soit adapt\u00e9, et la remise en disponibilit\u00e9 de ces chambres est supervis\u00e9e par l\u2019\u00e9quipe PCI.
Un d\u00e9pistage deux fois par semaine des patients non colonis\u00e9s par la Klebsiella pneumoniae<\/i> \u00e9pid\u00e9mique est mis en place.<\/p>\nD\/ Conclusion de la premi\u00e8re \u00e9closion<\/b><\/h3>\n
<\/span><\/i><\/p>\n![\"\"](\"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-content\/uploads\/2023\/01\/Klebsiella_pneumoniae_02-750x311.png\")
<\/span><\/i><\/p>\nIII – Deuxi\u00e8me \u00e9closion<\/b><\/h2>\n
A\/ Description<\/b><\/h3>\n
B\/ Investigation<\/b><\/h3>\n
C\/ Mesures de contr\u00f4le de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie<\/b><\/h3>\n
<\/strong>Les \u00e9viers de toutes les chambres sont condamn\u00e9s et la proc\u00e9dure de soins corporels \u00e0 l\u2019USI est modifi\u00e9e, celle-ci visant \u00e0 restreindre l\u2019utilisation du r\u00e9seau de distribution local d\u2019eau dans les chambres et \u00e0 promouvoir exclusivement la toilette s\u00e8che des patients (usage de gants de toilette pr\u00e9impr\u00e9gn\u00e9s \u00e0 usage unique, charlotte pour shampooing sans rin\u00e7age). Une sensibilisation du personnel de soins est r\u00e9alis\u00e9e quant au r\u00f4le de l\u2019environnement inanim\u00e9, et plus particuli\u00e8rement sur l\u2019importance des biofilms, de l\u2019eau et des installations sanitaires (lavabos, robinets, siphons) en tant que r\u00e9servoir ou vecteur relais d\u2019\u00e9pid\u00e9mies est donn\u00e9e au personnel. La Direction est inform\u00e9e de la n\u00e9cessit\u00e9 de remplacer les \u00e9viers et les siphons et de mettre en place un plan d\u2019action \u00e0 long terme de r\u00e9vision des points critiques de la structure et infrastructure de l\u2019USI (Cf. ci-dessous).<\/p>\n
<\/strong>Le Comit\u00e9 d\u2019hygi\u00e8ne hospitali\u00e8re et la Direction de l\u2019h\u00f4pital valident le plan de r\u00e9vision de l\u2019architecture et des processus clef de l\u2019USI, \u00e9labor\u00e9 conjointement par les \u00e9quipes PCI et USI :<\/p>\n
– Un remplacement des lavabos et des siphons des chambres est envisag\u00e9 selon les crit\u00e8res \u00e9dict\u00e9s par les recommandations du Conseil Sup\u00e9rieur de la Sant\u00e9 n\u00b08580 (vasque en porcelaine, bords p\u00e9riph\u00e9riques arrondis et inclin\u00e9s vers la cuvette, absence de trop-plein, de bouchon et d\u2019empreinte \u00e0 savon, robinet automatique avec d\u00e9tecteur, absence de mousseur, siphon facilement d\u00e9montable)
– Un affichage sur les conditions d\u2019utilisation autoris\u00e9es de l\u2019\u00e9vier est plac\u00e9 en chambre en face de chaque \u00e9vier (Cf. figure 3)
– Un protocole de d\u00e9sinfection r\u00e9gulier, des \u00e9viers et siphons est mis en place (eau de Javel \u00e0 2.6%, 300 ml, temps de contact 15 minutes, rin\u00e7age \u00e0 l\u2019eau froide, \u00e0 chaque sortie de patient)
– Une canalisation distincte est d\u00e9di\u00e9e pour l\u2019\u00e9vacuation du dialysat, dans chaque chambre
– La proc\u00e9dure de gestion des excr\u00e9tas et liquides biologiques \u00e0 l\u2019USI est adapt\u00e9e de mani\u00e8re \u00e0 retracer les diff\u00e9rentes fili\u00e8res d\u2019\u00e9limination de d\u00e9chets, l\u2019usage du laveur-d\u00e9sinfecteur lors de l\u2019usage de sanitaires mobiles et la st\u00e9rilisation terminale du mat\u00e9riel r\u00e9utilisable \u00e0 la sortie du patient. Pour les patients en isolement infectieux, du mat\u00e9riel \u00e0 usage unique et du mat\u00e9riel pour une toilette s\u00e8che sont recommand\u00e9s.<\/p>\n![\"\"](\"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/wp-content\/uploads\/2023\/01\/Klebsiella_pneumoniae_03-750x1045.png\")
<\/p>\nIV \u2013 Discussion<\/b><\/h2>\n
De multiples causes de dysfonctionnement des mesures de pr\u00e9vention et de contr\u00f4le des infections sont signal\u00e9es (7)<\/sup>. Parmi celles-ci, l\u2019\u00e9quipement et les mesures COVID-19, qui prot\u00e8gent le soignant, pourraient lui procurer une fausse s\u00e9curit\u00e9, et ce d\u2019autant plus la complexit\u00e9 de l\u2019\u00e9quipement ne favorise pas la r\u00e9p\u00e9tition des gestes de d\u00e9sinfection des mains ni la fr\u00e9quence requise de changement de gants dans le cadre des soins prodigu\u00e9s dans une unit\u00e9 de soins. Une mauvaise utilisation des EPI est, effectivement, r\u00e9guli\u00e8rement mise en exergue, alors qu\u2019en parall\u00e8le l\u2019encadrement de l\u2019Equipe PCI diminue sur le terrain, du fait de son importante sollicitation durant la pand\u00e9mie. La p\u00e9nurie de mat\u00e9riel, et la cr\u00e9ativit\u00e9 dont ont fait preuve les \u00e9quipes pour y pallier, provoquent des changements r\u00e9guliers dans les proc\u00e9dures. Le personnel est confront\u00e9 \u00e0 une charge de travail extr\u00eame qui pourrait impacter sur la vigilance et la compliance aux proc\u00e9dures d\u2019hygi\u00e8ne. De surcro\u00eet, on peut \u00e9galement souligner l\u2019encadrement par un personnel de renfort peu exp\u00e9riment\u00e9, ne travaillant pas habituellement \u00e0 l\u2019USI, et probablement plus susceptible de commettre des erreurs dans la pratique de proc\u00e9dures critiques pour la pr\u00e9vention des infections. Par ailleurs, le manque de personnel de soins constitue en soi une cause bien document\u00e9e de risques major\u00e9s de transmission crois\u00e9e de bact\u00e9ries multi-r\u00e9sistantes (8)<\/sup>.<\/p>\n
Toutefois le syst\u00e8me de contr\u00f4le des infections n\u2019est pas seul \u00e0 \u00eatre mis en cause. En effet, les patients pr\u00e9sentant un COVID-19 s\u00e9v\u00e8re ont \u00e9t\u00e9 reconnus comme \u00e9tant plus \u00e0 risque de d\u00e9velopper des (co)infections bact\u00e9riennes, probablement en raison de leurs multiples facteurs de comorbidit\u00e9, d\u2019une dur\u00e9e prolong\u00e9e d\u2019hospitalisation -particuli\u00e8rement en unit\u00e9 de soins intensifs, et d\u2019une dysfonction du syst\u00e8me immunitaire associ\u00e9e au SARS-CoV-2 (9)<\/sup>. Ainsi, \u00e0 titre d\u2019exemple, G Zhang et al (10) <\/sup>rapportent sur une cohorte de 221 patients COVID-19, un taux de co-infection bact\u00e9rienne chez les patients COVID-19 s\u00e9v\u00e8res (USI + ventilation m\u00e9canique) de 25,5% vs 1,8% seulement chez les patients COVID-19 NON-s\u00e9v\u00e8res (p<0,001).<\/p>\n
Dans ce dernier cas la diff\u00e9rence est statistiquement non significative, mais il est int\u00e9ressant de garder \u00e0 l\u2019esprit que la petite taille des cohortes dans cette \u00e9tude (30 patients COVID-19 et 24 patients non-COVID-19) limite la puissance du test statistique.
La hausse g\u00e9n\u00e9rale de la charge de travail pour les unit\u00e9s de soins intensifs en p\u00e9riode COVID peut \u00eatre \u00e9valu\u00e9e notamment par le Nursing Activities Score (NAS) et le calcul du ratio id\u00e9al du nombre d\u2019infirmiers par patient COVID-19, compte tenu de l\u2019\u00e9l\u00e9vation de l\u2019activit\u00e9. Les donn\u00e9es du CHR Haute Senne sur la p\u00e9riode s\u2019\u00e9tendant entre le 14 mars et le 30 avril 2020 confirment un NAS significativement plus \u00e9lev\u00e9 sugg\u00e9rant un ratio id\u00e9al de 0,82 infirmiers par patient COVID-19 (13)<\/sup>. Ces donn\u00e9es locales sont confirm\u00e9es sur un \u00e9chantillonnage plus grand regroupant les cinq unit\u00e9s USI de trois h\u00f4pitaux du Hainaut, dont le CHR Haute Senne (14)<\/sup>. Il est donc important de ne pas n\u00e9gliger le r\u00f4le jou\u00e9 par ce facteur de charge de travail sur l\u2019apparition de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie, alors que l\u2019USI pr\u00e9sentait une carence en personnel, et que le renforcement du personnel soignant dans l\u2019Unit\u00e9 et le cohortage des soins se sont av\u00e9r\u00e9s comme des mesures efficaces dans l\u2019\u00e9radication d\u00e9finitive de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie. \u00a0
Ces diff\u00e9rentes donn\u00e9es illustrent comment la pand\u00e9mie COVID-19 g\u00e9n\u00e8re des facteurs de d\u00e9sorganisation du syst\u00e8me, d\u2019\u00e9puisement du personnel, de fragilit\u00e9 des patients souffrant de COVID-19, d\u2019exc\u00e8s d\u2019utilisation d\u2019antibiotiques \u00e0 large spectre, qui sont toutes autant de conditions qui contribuent \u00e0 l\u2019augmentation de l\u2019incidence du portage, de l\u2019acquisition nosocomiale et des taux d\u2019infections occasionn\u00e9es par diverses BMR, dont notamment les CPE.<\/p>\n
pleine deuxi\u00e8me vague COVID-19 montre \u00e0 quel point l\u2019int\u00e9gration de l\u2019ensemble des \u00e9l\u00e9ments du syst\u00e8me dans la gestion d\u2019une \u00e9pid\u00e9mie est un \u00e9l\u00e9ment fondamental. L\u2019identification d\u2019\u00e9l\u00e9ments critiques pour expliquer la transmission crois\u00e9e, notamment le mauvais usage des \u00e9quipements de protection, sous-tendu par la carence et la fatigue du personnel, a certes permis de d\u00e9cider des mesures les plus ad\u00e9quates pour mettre fin \u00e0 la premi\u00e8re \u00e9closion. Toutefois nos donn\u00e9es permettent d\u2019\u00e9mettre l\u2019hypoth\u00e8se qu\u2019un d\u00e9placement du r\u00e9servoir de CPE avec contamination de r\u00e9servoirs secondaires dans l\u2019environnement ait pu se constituer silencieusement pendant cette p\u00e9riode, (de la flore des patients vers les siphons des \u00e9viers), li\u00e9 \u00e0 une d\u00e9rive des pratiques d\u2019\u00e9vacuation des liquides biologiques, des eaux de nettoyages, et autres d\u00e9chets pour toutes les raisons de d\u00e9sorganisation susmentionn\u00e9es. Ce ph\u00e9nom\u00e8ne pourrait avoir contribu\u00e9 \u00e0 la seconde \u00e9closion.
Les donn\u00e9es ne permettent toutefois pas d\u2019exclure la possibilit\u00e9 d\u2019une persistance de patients porteurs asymptomatiques non d\u00e9tect\u00e9s par les pr\u00e9l\u00e8vements (\u00e9ventuellement la pr\u00e9sence de porteurs asymptomatiques au niveau du personnel) qui aurait \u00e9galement pu \u00eatre \u00e0 la base de la r\u00e9surgence de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie.
Par ailleurs l\u2019absence de donn\u00e9es de typage mol\u00e9culaire comparant les souches cliniques des \u00e9pid\u00e9mies de 2020 et 2021, et les souches environnementales ne permet pas non plus d\u2019\u00e9tablir formellement le lien entre la premi\u00e8re et la seconde \u00e9closion.<\/p>\nV- Conclusions<\/b><\/h2>\n
VI \u2013 Bibliographie<\/b><\/h2>\n
\t