{"id":1091,"date":"2015-06-19T06:33:37","date_gmt":"2015-06-19T05:33:37","guid":{"rendered":"http:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/?p=1091"},"modified":"2015-06-22T07:32:49","modified_gmt":"2015-06-22T06:32:49","slug":"innovations-en-matiere-dhygiene-de-base-au-sein-de-lunite-1de-soins-intensifs-1","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.nosoinfo.be\/nosoinfos\/innovations-en-matiere-dhygiene-de-base-au-sein-de-lunite-1de-soins-intensifs-1\/","title":{"rendered":"Innovations en mati\u00e8re d’hygi\u00e8ne de base au sein de l’unit\u00e9 de soins intensifs 1"},"content":{"rendered":"

\"02jpg\"<\/a><\/strong><\/span><\/p>\n

1\u00a0<\/sup>Expos\u00e9 donn\u00e9 au congr\u00e8s annuel de la VVIZV (Vlaamse vereniging voor Intensieve Zorgverpleegkundigen, association flamande des infirmiers de soins intensifs) qui s’est tenu le 12 d\u00e9cembre 2014 \u00a0\u00e0 Gand.<\/em><\/strong><\/p>\n

Introduction
<\/strong><\/span>L’\u00e9tude scientifique s\u2019est de plus en plus pench\u00e9e sur la gestion des maladies infectieuses ces 10 derni\u00e8res ann\u00e9es, \u00e0 en croire plusieurs publications de la litt\u00e9rature biom\u00e9dicale. Pourtant, de nombreux aspects de la pr\u00e9vention d’infections li\u00e9es aux soins reposent sur une \u00abopinion d\u2019expert\u00bb et l’assise scientifique est r\u00e9duite, voire absente [1]<\/sup>. D’autre part, les nouvelles conceptions \u00ab\u00a0factuelles\u00a0\u00bb ne sont pas – ou du moins pas assez rapidement – mises en \u0153uvre.<\/p>\n

Vers une r\u00e9volution scientifique ?<\/strong><\/h2>\n

Si jadis l’accent \u00e9tait mis notamment sur des principes de gestion verticale des maladies infectieuses, aujourd’hui il est plac\u00e9 davantage sur la gestion horizontale de celles-ci [2,3]<\/sup>. La progression des microorganismes multir\u00e9sistants aux antimicrobiens n’y est pas \u00e9trang\u00e8re. Un porteur sain d’un germe multir\u00e9sistant n’est pas toujours d\u00e9tect\u00e9 (\u00e0 temps) mais repr\u00e9sente n\u00e9anmoins une source potentielle de contamination pour de nombreux patients vuln\u00e9rables dans l’h\u00f4pital.Une politique de pr\u00e9vention verticale des infections vise \u00e0 emp\u00eacher le portage, l’infection et la transmission d’agents pathog\u00e8nes sp\u00e9cifiques. Le programme de \u00ab\u00a0recherche et destruction des SARM\u00a0\u00bb, largement r\u00e9pandu en Hollande et en Belgique, en est un bel exemple. En revanche, le degr\u00e9 de vaccination contre la grippe saisonni\u00e8re chez les prestataires de soins n’est \u00e0 ce jour pas aussi satisfaisant. Le chemin est encore long, pour de nombreux \u00e9tablissements, pour arriver au quota de 80% en 2020 pos\u00e9 comme principe par la Flandre.
Dans la strat\u00e9gie de pr\u00e9vention horizontale des infections, l’accent est mis sur la r\u00e9duction g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e du risque infectieux. Cela ne signifie pas cibler un pathog\u00e8ne sp\u00e9cifique mais plut\u00f4t mettre en oeuvre syst\u00e9matiquement une s\u00e9rie de mesures d’hygi\u00e8ne g\u00e9n\u00e9rales visant \u00e0 prot\u00e9ger les personnes contre un plus large \u00e9ventail de pathog\u00e8nes. L’hygi\u00e8ne des mains, le nettoyage\/la d\u00e9sinfection de l’environnement, l\u2019impl\u00e9mentation de care-bundles et une politique d’utilisation rationnelle et restrictive des antibiotiques font partie des strat\u00e9gies horizontales les plus importantes pour pr\u00e9venir les infections li\u00e9es aux soins.
Les politiques de pr\u00e9vention des infections horizontale et verticale ne s’excluent pas mutuellement, elles sont toutes les deux n\u00e9cessaires. Au sein d’un contexte \u00e9pid\u00e9mique normal et avec les moyens limit\u00e9s dont les \u00e9quipes disposent actuellement pour la gestion des maladies infectieuses, une approche horizontale offre peut-\u00eatre le meilleur r\u00e9sultat (en fonction de l’efficience et de l’efficacit\u00e9) [3]<\/sup>.<\/p>\n

Hygi\u00e8ne des mains : de la mesure du degr\u00e9 de connaissance \u00e0 la mesure de l\u2019observance – o\u00f9 se situe la fronti\u00e8re entre ce qui est souhaitable et ce qui est faisable ?<\/strong><\/h2>\n

L’hygi\u00e8ne des mains reste sans aucun doute la plus importante mesure horizontale de pr\u00e9vention des infections. La relation entre une bonne hygi\u00e8ne des mains et la pr\u00e9vention des infections li\u00e9es aux soins n’est pas neuve et reste indubitablement d’actualit\u00e9 apr\u00e8s 150 ans [4]<\/sup>. Il reste pourtant encore un \u00e9cart consid\u00e9rable entre connaissance et attitude [5]<\/sup>. L’introduction d’un nouveau moyen d’enseigner, comme le e-learning, peut augmenter substantiellement le niveau de connaissances de prestataires de soins en peu de temps (tant sur le plan des effets imm\u00e9diats que des effets r\u00e9siduels de l’enseignement)[6]<\/sup>, mais elle ne garantit pas pour autant la mise en pratique des connaissances fraichement acquises. Des campagnes f\u00e9d\u00e9rales successives pour l’hygi\u00e8ne des mains ont entrain\u00e9 une augmentation substantielle du respect de l’hygi\u00e8ne des mains en Belgique (5 moments OMS), tant au niveau global de l’h\u00f4pital que sp\u00e9cifiquement dans les services de soins intensifs. On pose rarement des questions critiques dans cette success story. Aucune \u00e9tude de validation des donn\u00e9es r\u00e9colt\u00e9es n’est \u00e0 l’ordre du jour. Les observateurs ne doivent pas apporter de preuve formelle de leurs capacit\u00e9s d’observation et d’enregistrement. Il est totalement fait fi d’une quelconque influence de l’effet Hawthorne, in\u00e9vitable en cas d’observation directe du respect de l’hygi\u00e8ne des mains. De r\u00e9centes publications donnent une id\u00e9e plus claire du nombre d’opportunit\u00e9s d’hygi\u00e8ne des mains suivant les 5 moments OMS dans diff\u00e9rents cas de figure [7,8,9]<\/sup> ou donnent des conseils en mati\u00e8re de nombre minimal d’observations \u00e0 mener en fonction de l’am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 vis\u00e9e et de la dur\u00e9e maximale des p\u00e9riodes d’observation en fonction de la minimisation de l’effet d’Hawthorne [10]<\/sup>.<\/p>\n

Par rapport \u00e0 l’hygi\u00e8ne des mains, la question se pose de savoir quelle marge de gain est encore possible au sein de l’actuel ratio infirmier\/patients dans les services de soins intensifs. Les r\u00e9sultats de l’\u00e9tude MOSAR-ICU sont encourageants car laissent apparaitre que la mise en \u0153uvre d’un programme \u00ab\u00a05 moments OMS pour l’hygi\u00e8ne des mains\u00a0\u00bb peut mener \u00e0 une am\u00e9lioration rapide et durable du respect de l’hygi\u00e8ne des mains (phase de d\u00e9part : 52%, phase 2: 69%, phase 3: 77%). Cette success story peut potentiellement s’expliquer par le recours fr\u00e9quent \u00e0 un feed-back structur\u00e9. Il est \u00e9galement possible d’am\u00e9liorer l’hygi\u00e8ne des mains pendant les coups de feu, mais on se heurte en m\u00eame temps in\u00e9vitablement \u00e0 une limite du niveau maximal possible d’hygi\u00e8ne des mains [11]<\/sup>.<\/p>\n

Utilisation universelle des gants\/du tablier : LA solution ?<\/strong>\u00a0<\/strong><\/h2>\n

Ce sujet reste controvers\u00e9. Une r\u00e9cente \u00e9tude randomis\u00e9e en clusters sur 20 USI (unit\u00e9s de soins intensifs) pour patients adultes compare l’utilisation universelle de gants et de blouses jetables \u00e0 l’utilisation de ces m\u00eames \u00e9quipements de protection dans les mesures d’isolement de contact [12]<\/sup>. Aucune diff\u00e9rence significative n’a \u00e9t\u00e9 not\u00e9e entre les deux interventions dans les r\u00e9sultats de l’\u00e9tude primaire (acquisition de SARM ou ERV (Enteroccoques r\u00e9sistants \u00e0 la vancomycine), probablement parce dans cette \u00e9tude les deux approches ont abouti \u00e0 un meilleur respect de l’hygi\u00e8ne des mains. L’utilisation de gants et de tabliers a permis de r\u00e9duire de plus en plus les contacts entre patients et prestataires de soins sans pour autant donner lieu \u00e0 des incidents de s\u00e9curit\u00e9 patient ind\u00e9sirables et \u00e9vitables. L’association des co\u00fbts et investissements en temps suppl\u00e9mentaires que doivent consentir les prestataires de soins \u00e0 l’utilisation universelle des gants fait qu’une impl\u00e9mentation de cette approche a peu de chances d’aboutir au sein et en dehors de l’unit\u00e9 des soins intensifs<\/p>\n

Toilette quotidienne \u00e0 la chlorhexidine ?<\/strong><\/h2>\n

La d\u00e9colonisation des patients \u00e0 l’aide de gluconate de chlorhexidine (GCH) dans les services \u00e0 haut risque semble \u00eatre une approche horizontale tr\u00e8s prometteuse. Un lavage quotidien au GCH entraine une baisse du bioburden (charge biologique) chez le patient, dans l’environnement et sur les mains des prestataires de soins (pour autant que ces derniers ne portent pas de gants). Deux synth\u00e8ses m\u00e9thodiques (SM) offrent un r\u00e9sum\u00e9 des \u00ab\u00a0b\u00e9n\u00e9fices sanitaires\u00a0\u00bb obtenus [13,14]<\/sup>. Selon la SM d’O-Horo (bas\u00e9e sur 12 \u00e9tudes), il apparait que le lavage quotidien au GCH (solution savonneuse ou lingettes impr\u00e9gn\u00e9es) des patients aux USI entraine une incidence plus faible des infections des vaisseaux sanguins, dont les septic\u00e9mies li\u00e9es aux voies centrales. Toutefois, il convient de rester prudent dans le sens o\u00f9 seul 1 ECR est repris dans la m\u00e9ta-analyse, qu’il y a un biais potentiel de la publication, qu’on manque de r\u00e9sultats d’\u00e9tude formul\u00e9s de mani\u00e8re univoque et que les toilettes\u00a0au GCH sont assez variables dans leur ex\u00e9cution. Dans la SM de Derde et al. (bas\u00e9e sur 7 \u00e9tudes), il est conclu que le lavage au GCH dans diff\u00e9rents services de soins intensifs a une efficacit\u00e9 prouv\u00e9e dans la pr\u00e9vention du portage et peut-\u00eatre m\u00eame des bact\u00e9ri\u00e9mies aux SARM et ERV. L’efficacit\u00e9 en mati\u00e8re de pr\u00e9vention de portage de et d’infections \u00e0 bacilles \u00e0 Gram n\u00e9gatif multi-r\u00e9sistants n’est pas prouv\u00e9e.<\/p>\n

SARM : le screening actif et la mise en isolement sont-ils encore \u00e0 l’ordre du jour ?<\/strong><\/h2>\n

Plusieurs \u00e9tudes de haut niveau r\u00e9centes promeuvent l’id\u00e9e d’une d\u00e9contamination universelle des SARM dans les USI avec ou sans screening et isolement de contact. Soulignons l’\u00e9tude REDUCE MRSA de Huang et al. [15]<\/sup> Dans un essai randomis\u00e9 en clusters, les chercheurs ont compar\u00e9 3 approches potentielles pour la pr\u00e9vention des SARM :<\/p>\n

1) screening actif et isolement de contact ;
2) screening actif, isolement de contact et d\u00e9contamination cibl\u00e9es des SARM ;
3) d\u00e9contamination universelle de tous les patients des USI aux SARM.<\/p>\n

La derni\u00e8re approche s’est av\u00e9r\u00e9 la plus efficace, avec une r\u00e9duction de 37% des \u00e9chantillons cliniques positifs aux SARM et une r\u00e9duction de 44% des infections sanguines. Dans l’analyse de d\u00e9tail, on impute principalement la baisse des infections sanguines \u00e0 une moindre pr\u00e9valence de la flore commensale cutan\u00e9e \u00e0 l’origine des infections sanguines et non \u00e0 une pr\u00e9valence significativement moindre d’infections sanguines \u00e0 SARM. Les critiques \u00e0 cette \u00e9tude pointent surtout du doigt les cons\u00e9quences d’une utilisation excessive du gluconate de chlorhexidine et principalement de mupirocine, cette derni\u00e8re conduisant in\u00e9vitablement \u00e0 terme \u00e0 une r\u00e9sistance ind\u00e9sirable.
L’\u00e9tude MOSAR-ICU d\u00e9j\u00e0 mentionn\u00e9e plus haut sugg\u00e8re qu’aucun effet favorable suppl\u00e9mentaire n’est \u00e0 attendre d’un screening universel et d’un isolement de contact dans les USI o\u00f9 le respect de l’hygi\u00e8ne des mains est d\u00e9j\u00e0 \u00e9lev\u00e9 et le lavage au gluconate de chlorhexidine d\u00e9j\u00e0 bien instaur\u00e9 [16]<\/sup>.
En d\u00e9pit de ces r\u00e9centes \u00e9tudes, la plupart des experts europ\u00e9ens continuent de s’accrocher \u00e0 la politique classique de recherche (screening cibl\u00e9 ou universel) & de destruction (isolement de contact et d\u00e9contamination) des SARM [17]<\/sup>.\u00a0<\/strong><\/p>\n

R\u00f4le de l’environnement : plus important qu’on ne le pense ?<\/strong><\/h2>\n

Il apparait de plus en plus clair que des surfaces contamin\u00e9es jouent un r\u00f4le important dans la transmission notamment du Clostridium difficile<\/em>, des ERV, des SARM, des Acinetobacter baumanni<\/em> multir\u00e9sistants, des Klebsiella<\/em> pneumoniae<\/em> multir\u00e9sistants et des norovirus [18]<\/sup>. Tous ces microorganismes peuvent survivre des heures et des jours dans l’environnement, rendant ainsi possible une transmission indirecte. L’enqu\u00eate [19,20]<\/sup> illustre que la d\u00e9sinfection de routine et terminale effectu\u00e9e par les membres de l’\u00e9quipe de nettoyage est souvent inad\u00e9quate (<50% des surfaces sont bien nettoy\u00e9es\/d\u00e9sinfect\u00e9es). Il en va de m\u00eame pour les appareils m\u00e9dicaux que les infirmiers nettoient et d\u00e9sinfectent [21]<\/sup>. L’objectivation de \u00abl’erreur humaine\u00bb dans le nettoyage va dans le sens de la mise en \u0153uvre de nouvelles technologies \u00e9prouv\u00e9es telles que la d\u00e9sinfection terminale par vaporisation de peroxyde d’hydrog\u00e8ne pour certaines indications bien d\u00e9finies (ERV, Acinetobacter baumannii<\/em>\u2026)[22,23]<\/sup> De nouvelles technologies sont \u00e9galement incorpor\u00e9es dans des programmes-qualit\u00e9 pour le nettoyage tels que les ATP-m\u00e9tries et l’utilisation de syst\u00e8mes de marquage fluorescent. Elles permettent un feed-back imm\u00e9diat au personnel de nettoyage concernant le niveau de nettoyage atteint des surfaces qui sont tr\u00e8s fr\u00e9quemment touch\u00e9es et ainsi une am\u00e9lioration du processus de nettoyage.
R\u00e9cemment, la norme europ\u00e9enne en vigueur pour le nettoyage et la d\u00e9sinfection des r\u00e9cipients \u00e0 d\u00e9jections humaines a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 remise en question. Des exigences plus \u00e9lev\u00e9es quant \u00e0 la mani\u00e8re de mettre en \u0153uvre la d\u00e9sinfection thermique (Valeur A0 = 600) doivent veiller \u00e0 ce que des microorganismes relativement thermor\u00e9sistants tels que l’ERV et l’oxa-48 Klebsiella pneumoniae soient suffisamment neutralis\u00e9s [24]<\/sup>.<\/p>\n

Conclusion<\/strong><\/h2>\n

Il n’existe pas d’approche universelle dans le domaine du contr\u00f4le des maladies infectieuses. Les patients ne peuvent \u00eatre prot\u00e9g\u00e9s au maximum contre les infections li\u00e9es aux soins que si le programme de lutte contre les maladies infectieuses se base sur l’estimation du risque local, la mise en \u0153uvre de projets qualit\u00e9 PDCA (signification\u00a0? Plan \u2013 Do \u2013 Check \u2013 Act) factuels et la surveillance des indicateurs de qualit\u00e9 du processus et des r\u00e9sultats obtenus. D’autre part, dans le monde globalis\u00e9 dans lequel nous vivons, nous devons toujours rester attentifs aux menaces d’\u00e9pid\u00e9mie venant de l’\u00e9tranger (SRAS, grippe aviaire, syndrome respiratoire du Moyen-Orient, Ebola…) et \u00eatre proactifs.
La pr\u00e9vention des infections est une science pratique, une partie des connaissances se base sur l’exp\u00e9rience et le bon sens, l’autre sur la recherche scientifique (en constante expansion mais souvent difficile \u00e0 financer). On conserve un m\u00e9lange de mesures horizontales et verticales. Les r\u00e8gles \u00e9l\u00e9mentaires d’hygi\u00e8ne de base n’ont peut-\u00eatre rien de sexy dans un environnement high-tech comme une USI, mais elles n’en sont pas moins essentielles pour garantir des soins de qualit\u00e9 et s\u00fbrs au patient.<\/p>\n

R\u00e9f\u00e9rences<\/strong><\/h2>\n

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[24] van der Velden LB, Thermal disinfection of bedpans: European ISO 15883-3 guideline requirements are insufficient to ensure elimination of VRE and OXA-48 outbreak strains, ICPIC 2013, abstract nr.<\/sup> 0066.<\/p>\n

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