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Virus fréquents en pédiatrie, un défi pour l’équipe d’hygiène hospitalière

Hilde Jansens - Équipe d’hygiène hospitalière de l’UZA.


Introduction   

• Sommaire
En période hivernale, la demande de chambres d’isolement est particulièrement élevée au service de pédiatrie, en particulier pour les infections des voies respiratoires. Chaque année, les enfants de moins de 2 ans font en moyenne face à 6 à 10 épisodes d’infection respiratoire  (1). Cet article s’intéresse à trois virus auxquels les services de pédiatrie sont le plus souvent confrontés et pour lesquels certaines incertitudes subsistent quant à la politique de précautions additionnelles à adopter.
La plus grande partie des patients hospitalisés pour des difficultés respiratoires sont infectés par le virus VRS (virus respiratoire syncytial) ou influenza. Ces 2 virus constituent les principales causes d’hospitalisation pour infections virales respiratoires durant l’automne et l’hiver. Nous aborderons également ici le virus varicelle-zona (VZV), pour lequel les modalités d’application de précautions de type «air» seront revues.

• Importance des mesures de prévention de la transmission
Outre les mesures de précautions «standards ou générales», il convient de prendre également des précautions additionnelles (PA) pour les patients hospitalisés à cause d’une affection par l’un des virus précités.  Ces mesures additionnelles sont nécessaires pour empêcher que d’autres patients hospitalisés ne contractent une infection respiratoire nosocomiale. La prévention de telles infections associées aux soins est de la plus haute importance, car ces infections s’accompagnent d’une morbidité et d’une mortalité accrues. En outre, l’application d’une bonne hygiène de la toux par le patient peut contribuer à la prévention de la transmission des micro-organismes respiratoires. Il convient d’encourager le patient à tousser ou éternuer dans un mouchoir en papier, pour ensuite jeter le mouchoir à la poubelle et bien se laver les mains. Il est préférable que le patient reste à au moins 1 mètre d’autres personnes lorsqu’il tousse ou éternue.
Pour chaque type d’isolement, il est nécessaire d’informer les visiteurs des éventuelles mesures à prendre. Il est préférable de limiter les visites.
L’article de Burin et al. (2018)  démontre l’importance d’une application rapide et correcte de mesures additionnelles dans la prévention de la transmission de ces infections. Cet article compare l’acquisition nosocomiale de ces infections en la présence ou l’absence de mise en place de précautions additionnelles. Cette comparaison est illustrée par la figure ci-dessous (Figure 1) : durant la phase « Pre », aucune mesure supplémentaire d’isolement n’est prise, alors que dans la phase « Post » bien.

Figure 1 Comparaison de la transmission nosocomiale avec ou sans précautions additionnelles

 

 

 

 

 

 

 

 

(hMPV : human metapneumovirus, PIV : Parainfluenza, flu : influenza)

Afin d’éviter le plus rapidement possible la propagation d’un micro-organisme, il est important non seulement de prendre les mesures additionnelles lorsque le micro-organisme est identifié, mais aussi d’initier l’isolement sur la base d’un tableau clinique spécifique. Dans le mémoire de maîtrise de Sleekx S., il est également indiqué que les patients soupçonnés d’être infectés ou colonisés par un micro-organisme facilement transmissible devraient déjà être inclus dans l’isolement. 
La figure ci-dessous donne un aperçu de la propagation des infections respiratoires nosocomiales par saison. Comme il y a davantage de patients hospitalisés pour des infections respiratoires en hiver/ automne (voir la figure 2), le risque de propagation est également plus important durant ces saisons. 

Figure 2 Propagation des infections respiratoires nosocomiales en fonction des saisons 

Virus respiratoire syncytial (VRS) 

Le virus respiratoire syncytial appartient à la famille des paramyxoviridae (2). 
Le VRS se propage principalement par les gouttelettes projetées dans l’air lorsqu’une personne infectée tousse ou éternue (2, 4, 5, 6). La transmission peut également se faire par le biais de gouttelettes présentes sur les mains, des surfaces ou des vêtements. Le VRS entre généralement dans l’organisme par les muqueuses du nez, de la gorge (2, 4, 5) ou des yeux (2,5). Le virus va se multiplier dans le rhinopharynx avant d’atteindre les bronches, les bronchioles et les alvéoles (4).
Les symptômes apparaissent au terme d’une période d’incubation de deux à huit jours (2,4). Ils peuvent varier d’un simple rhume à une pneumonie sévère (3,4, 5).
Un à deux pour cent des enfants de moins de six mois souffrant d’une infection à VRS doivent être hospitalisés (5). Dans ce cas, des mesures doivent être prises pour éviter que le virus ne contamine d’autres patients ou soignants. Après sortie du patient, la chambre doit également faire l’objet d’un entretien plus poussé (détersion/désinfection).
Les patients atteints par le VRS doivent être hospitalisés en précautions additionnelles de type contact. Si le patient tousse, on portera un masque conformément aux précautions générales (6). Les mesures d’isolement doivent être maintenues pendant toute la durée de la maladie (6).
Le patient sera hospitalisé de préférence dans une chambre individuelle (6, 7). Les cohortes d’isolement offrent une alternative si aucune chambre individuelle n’est disponible (2, 6).  Les mesures supplémentaires prises pour ce patient doivent être affichées à l’extérieur de la chambre à la vue de tous (7). Il est demandé de porter une blouse, des gants et un masque pour entrer dans la chambre. Ces équipements de protection individuelle doivent être retirés avant de quitter la chambre (6).
La chambre doit être équipée d’un minimum de matériel de soins (7). Le matériel sera utilisé pour un même patient autant que possible. En cas contraire, il sera nettoyé et désinfecté entre deux patients (2).
À la fin des précautions additionnelles (PA) le matériel qui peut être nettoyé et désinfecté de manière adéquate subira les procédures prévues à cet effet (6,7). Le matériel qui ne peut pas être nettoyé et désinfecté devra être jeté. Le VRS présent dans les gouttes de sécrétion nasale peut survivre pendant six heures sur des surfaces dures (2, 4, 8). En revanche, il se désactive endéans l’heure sur les matériaux plus mous comme les vêtements, tentures, mouchoirs en papier (2, 4, 8). Nous pouvons en conclure qu’il est capital de nettoyer et désinfecter correctement la chambre après la sortie du patient. Il n’est pas nécessaire de retirer les rideaux vu la courte durée de vie du virus sur les matériaux mous. 

Virus Influenza 

Les virus influenza appartiennent à la famille des Orthomyxoviridae (15). 
Le virus de la grippe se transmet par des gouttelettes qui se déplacent (< 1 mètre) dans l’air (6, 16). La contamination se produit généralement via les muqueuses des voies aériennes et plus rarement via la conjonctive (18). La durée d’incubation pour la grippe est de 1 à 4 jours, avec une moyenne de 2 jours (16). Les jeunes enfants peuvent être contagieux jusqu’à 10 jours après l’apparition des symptômes (16, 18). Cette période est plus longue que chez les adultes (17). Les symptômes de la grippe tels que fièvre, douleurs musculaires, malaise généralisé, etc. surviennent généralement de manière soudaine(15)
Ces patients seront hospitalisés de préférence en chambre individuelle. Un traitement spécifique de l’air n’est pas nécessaire (6). Il convient de porter un masque chirurgical en cas de contact étroit avec le patient (6). Les mesures supplémentaires à prendre pour entrer dans la chambre doivent être affichées à l’extérieur et à la vue de tous (19).
Le virus de la grippe peut survivre 24 à 48 h sur des surfaces non poreuses, jusqu’à 12 h sur des surfaces poreuses (18). 
La chambre doit être équipée d’un minimum de matériel de soins 19). Le matériel sera utilisé pour un même patient autant que possible. En cas contraire, il sera nettoyé et désinfecté entre deux patients (19). La chambre doit être également nettoyée et désinfectée en profondeur au terme de l’isolement. Comme indiqué précédemment, la transmission par contact indirect est négligeable et il n’est donc pas nécessaire de remplacer les rideaux (18). 

Virus varicelle-zona (VZV)

La varicelle est provoquée par un herpès virus : le virus varicelle-zona (10, 11). Le temps d’incubation du virus est de 10 à 21 jours (la plupart du temps 13 à 18 jours) (10, 11). La maladie se manifeste soudainement par des taches rouges sur la tête et le tronc. Ces taches laisseront ensuite place à des boutons, qui deviendront plus tard des vésicules (10,11). 
La porte d’entrée est l’épithélium respiratoire du rhinopharynx (10, 11). La transmission peut se faire par contact avec le contenu des vésicules, par gouttelettes ou par voie aérogène (noyau de condensation) (6, 9, 10, 11).
The American Association of Paediatrics a décrit une exposition comme suit (10,11) :
-Contacts familiaux (personnes du même foyer que le patient
de référence)
-Contact face à face (moins de 2 mètres de distance pendant au moins 5 minutes)
-Séjour dans la même pièce que le patient de référence
pendant plus d’une heure.
Les patients qui doivent être hospitalisés pour une varicelle doivent être soignés en chambre d’isolement avec des précautions additionnelles de type contact et air (6, 9).  Cet isolement doit être maintenu jusqu’au dessèchement total des vésicules (6, 9, 10).
Une fois de plus, il convient d’indiquer à la porte de la chambre que des mesures supplémentaires doivent être prises en plus des mesures de précautions classiques avant d’entrer (12). Comme le virus se déplace dans l’air, il est recommandé de prévoir un traitement supplémentaire de l’air dans la chambre (6, 13).  S’il s’agit d’un bâtiment neuf, on tendra à 12 renouvellements d’air par heure, 6 en cas de bâtiment rénové (6). L’air sera de préférence évacué directement vers l’extérieur. En cas contraire, il peut être réutilisé moyennant passage par un filtre HEPA (6). S’il n’est pas possible d’hospitaliser le patient dans une chambre dont l’air est traité, il est recommandé de ne laisser entrer que du personnel immunisé contre le virus de la varicelle pour le soigner (13). Les équipements de protection individuelle suivants doivent être portés pour pénétrer dans la chambre : gants, blouse et masque FFP2 (12). Le masque doit être correctement ajusté avant d’entrer dans la chambre (6).
La chambre doit être équipée d’un minimum de matériel de soins (12). Le matériel sera utilisé pour un même patient autant que possible. En cas contraire, il sera nettoyé et désinfecté entre deux patients (12).
À la fin des précautions additionnelles, le matériel qui peut être nettoyé et désinfecté de manière adéquate subira les procédures prévues à cet effet (12). Le matériel qui ne peut pas être nettoyé et désinfecté devra être jeté (12). La chambre doit être nettoyée et désinfectée. Le CDC (Centre pour le contrôle et la prévention des maladies) conseille de ne remplacer les tentures aux fenêtres que lorsqu’elles sont visiblement souillées (14).

Conclusion

Compte tenu des complications possibles d’une infection respiratoire chez les enfants, il est impératif de prévenir toute transmission nosocomiale entre les patients. À cet effet, il convient de mettre en place dès que possible les précautions additionnelles correctes. Il ne faut pas attendre de confirmation microbiologique pour mettre les mesures en place, un tableau clinique clinique suffit. Pour éviter les contaminations, il est non seulement important d’instruire les soignants de l’hôpital, mais aussi, si possible, d’informer les patients et leurs visites/familles. 

Références :

1. L. Schanzer, M. Saboui, L. Lee, A. Nwosu, C. Bancej.  Burden of influenza, respiratory syncytial virus, and other respiratory viruses and the completeness of respiratory viral identification among respiratory inpatients, Canada, 2003-2014. Influenza and other respiratory viruses. 2017.
2. Institut national de la santé publique et de l’environnement. Infections VRS. 2012.
3. C.E. French, B.C. McKenzie, C. Coope, S. Rajanaidu, K. Paranthaman, R. Pebody, J.S. Nguyen-van-tam, Noso-RSV group, J.P. T. Higgins, C.R. Beck. Risk of nosocomial respirtory syncytial virus infection and affectiveness of control maesures to prevent transmission events: a systematic review. Influenza and other respiratory viruses. 2016.
4. Zorg en gezondheid. RS-virus.
5. CDC. Respiratory syncytial virus infection. 2017.
6. CDC. 2007 Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings. 2017.
7. WIP. Contactisolatie. 2011.
8. CDC. RSV trasmission. 2017.
9. WIP. Indicaties voor isolatie. 2014
10. Zorg en gezondheid. Varicella- en herpeszostervirusinfectie – waterpokken en gordelroos.
11. LCI-richtlijnen. Waterpokken. 2017.
12. WIP. Strikte isolatie. 2011.
13. CDC. Preventing varicella in health care settings. 2016. 
14. CDC. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities. 2003.
15. WIV. Influenza.2018
16. CDC. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). 2008.
17. WHO. Weekly epidemiological record Relevé épidémiologique hebdomadaire.2012.
18. LCI-richtlijnen. Influenza. 2017.
19. WIP. Druppelisolatie. 2011
20. E.J. Chow, L.A. Mermel. Hospital –acquired respiratory viral infections: incidence, morbidity and mortality in pediatric and adult patiënts. 2017.
21. L.G. Burin, N.Kohn, S. Nullet, M. Hill. Reduction in rate of nosocomial respiratory virus infection in a children’s hospital associated with enhanced isolation precautions. 2018.
22. Gezondheidswetenschappen. Terugkerende infecties en afweerstoornissen bij kinderen. 2018. Geraadpleegd op 19/06/2018 op :
https://www.gezondheidenwetenschap.be/richtlijnen/terugkerende-infecties-en-afweerstoornissen-bij-kinderen
23. Sleeckx S. Een kwalitatief onderzoek naar de beleving van ouders met een kind in isolatie. 2004-2005 

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