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Une cuisine d’unité de soins conforme à l’AFSCA

Frank Van Laer - infirmier hygiéniste hospitalier, UZA Dirk Maes - responsable du personnel infirmier, UZA Hanne Goris - responsable des infrastructures, cuisine lingerie et gestion du linge, UZA

1. Introduction 

En 2018, l’AFSCA (Agence fédérale pour la Sécurité de la Chaîne alimentaire) a réalisé pour la première fois un audit dans une cuisine décentralisée d’unité de soins choisie aléatoirement au sein de l’UZA. Auparavant, un audit de l’AFSCA se limitait à la cuisine centrale de l’hôpital. Cet audit élargi a été l’occasion d’affiner la procédure relative à la sécurité alimentaire dans une unité de soins. Le but d’une telle procédure est au final d’offrir une alimentation sûre sur le plan microbiologique aux patients, en veillant à garantir:

• une conservation correcte des repas qui ne peuvent être distribués immédiatement (par ex. aux patients qui ne sont pas présents dans l’unité en raison d’un examen) ;
• une conservation correcte de l’alimentation servie de manière différée;
• une conservation correcte de l’alimentation servie en supplément ;
• que les repas des patients soient correctement réchauffés au four à micro-ondes ;
• l’établissement des conventions concernant l’alimentation/les boissons/la nourriture pour bébé apportés par le patient ou sa famille.

2. Mesures concernant la sécurité alimentaire antérieures à 2018

En marge des règles en vigueur concernant l’hygiène des mains à respecter avant de manipuler de la nourriture, plusieurs conventions étaient déjà établies sous la forme d’une procédure en 2018 et sont encore applicables à l’heure actuelle.

a) Commande de repas

Des repas ne peuvent être commandés que s’il est certainque le patient sera présent à l’heure normale du repas. 

b) Conservation de repas

a. Repas froids

Les repas froids qui ne peuvent être servis immédiatement peuvent être conservés au frais à 4°C pendant 24 heures au maxium. Au-delà de cette durée, le repas ne peut plus être consommé par le patient. Dans la pratique, ce repas est éliminé lorsqu’un repas similaire est livré à
l’unité. C’est-à-dire que lors de la livraison du repas de midi par exemple, les repas de midi non consommés de la veille sont retirés du réfrigérateur.

Les plats froids (petit-déjeuner, souper) ou les repas frais (déjeuner) doivent, être placés dès la livraison dans le réfrigérateur destiné aux repas des patients s’ils ne sont pas consommés directement. En cas de capacité insuffisante du réfrigérateur, ils seront alors conservés
pendant maximum une heure à température ambiante; au-delà de ce délai, ils seront éliminés et un repas de remplacement sera si nécessaire commandé. 

b. Réfrigérateurs pour repas pour patients dans la cuisine de l’unité de soins

Les repas des patients (y compris l’alimentation par sonde non commerciale) doivent être conservés exclusivement dans des réfrigérateurs qui ne sont pas utilisés à d’autres fins. Les aliments du personnel sont conservés dans un réfrigérateur séparé afin d’éviter toute contamination croisée potentielle. La qualité microbiologique de l’alimentation apportée par le personnel est en effet incertaine (1). Les aliments apportés par le patient ou par des membres de sa famille sont interdits pour les mêmes raisons et ne peuvent par conséquent pas être conservés dans ce réfrigérateur (voir plus loin). Pour éviter toute hausse de température dans le réfrigérateur, aucun aliment chaud ne peut y être placé. La température du réfrigérateur contenant les repas des patients est surveillée au niveau central par le service technique (figure 1). En cas de déclenchement d’une alarme, l’opérateur du service central de surveillance doit entreprendre les actions nécessaires et prévenir l’unité. Si l’opérateur du centre de surveillance appelle l’unité de soins et indique que la température du réfrigérateur a été égale ou supérieure à 7 °C pendant plus d’une heure, l’alimentation doit être éliminée du réfrigérateur. Les brèves augmentations de température de quelques minutes seulement, comme illustrées dans la figure 1, s’expliquent par l’ouverture du réfrigérateur pour y placer de la nourriture pour patients ou en retirer et des actions ne sont pas nécessaires dans telles situations. 

Le réfrigérateur est nettoyé par les aides-soignantes avec un détergent au minimum une fois tous les 3 mois et chaque fois qu’une salissure est visible. Le nettoyage est enregistré sur un programme de nettoyage.

c. La date de consommation

Les aliments du plateau ne peuvent être conservés qu’avec la « carte de distribution » sur laquelle la date de préparation est enregistrée par la cuisine centrale. La date de péremption des aliments du réfrigérateur doit être inspectée quotidiennement et les produits périmés doivent être éliminés. Les aliments qui ont été dans la chambre du patient ne peuvent pas être récupérés, même en cas de non consommation par le patient. Les aliments non distribués ou supplémentaires tels que le yaourt, le fromage à tartiner, la confiture, etc. doivent être conservés selon le principe FEFO (First Expired First Out), les produits aux dates de péremption les moins récentes seront utilisés en premier). Les repas réchauffés qui ne peuvent pas être consommés dans l’heure par les patients doivent être retirés. En guise de contrôle, l’heure à laquelle le repas a été réchauffé doit être enregistrée sur la carte de distribution. 

c) Réchauffement des repas

a. Les repas qui ont été réchauffés peuvent être conservés pendant maximum 1 heure à température ambiante. Le repas réchauffé n’est en aucun cas conservé au réfrigérateur pendant cette heure. Cette heure commence à partir du moment de débranchement du chariot à repas de la station de chauffage. 

Au-delà de cette période d’une heure, le repas doit être éliminé et un repas de remplacement doit être commandé si nécessaire. Dans l’heure, le repas peut éventuellement être réchauffé dans le four à micro-ondes.

b. Comme les repas chauds du patient (le déjeuner par exemple) doivent atteindre une température minimale de 65 °C afin de satisfaire aux exigences de de qualité que l’on souhaite garantir, les repas refroidis doivent être réchauffés au four à micro-ondes pendant au moins 3 minutes à 650 à 750 watts. Ces temps et puissances sont donnés uniquement à titre indicatif et doivent être adaptés à la nature et à la quantité des aliments à réchauffer. Bien que, selon l’AFSCA, une température de service de 60 °C soit suffisante (2), il a été convenu avec le traiteur externe d’utiliser la température de 65 °C comme norme.

Figure 1 : Exemple de surveillance de la température centrale d’un réfrigérateur pour repas des patients

 

 

 

 

 

 

d) Alimentation apportée par le patient ou sa famille

a. En ce qui concerne les aliments et boissons que les patients apportent (ou se font apporter), la brochure d’accueil de l’UZA précise de manière explicite qu’ils les consomment à leurs propres risques et que l’hôpital ne peut être tenu pour responsable des dommages causés par les aliments et les boissons apportés par le patient. Ces aliments/boissons ne peuvent être conservés que dans le réfrigérateur de la chambre du patient et non dans d’autres réfrigérateurs du service. Pour d’autres raisons également (comme par exemple une limitation de la consommation de sel), il est déconseillé au patient ou à ses visiteurs d’apporter de la nourriture et des boissons. Une exception à cette règle est l’alimentation pour enfants, à condition qu’il s’agisse d’aliments prêts à l’emploi non ouverts ou de poudres de lait non dissoutes.

b.Les réfrigérateurs des chambres des patients sont munis d’une étiquette contenant des informations sur la sécurité des conditions de conservation des aliments ; cet autocollant contient un affichage graphique du réglage de température recommandé et un avertissement indiquant que le réglage de température doit être respecté et que la date de péremption des aliments doit être vérifiée quotidiennement.que le réglage de température doit être respecté et que la date de péremption  des aliments doit être vérifiée quotidiennement.

 Figure 2 : Autocollant apposé sur les réfrigérateurs dans la chambre des patients

 

 

 

 

 

 

e) Audits réalisés par l’équipe d’hygiène hospitalière

Une fois par an (deux fois par an pour les services critiques comme l’oncohématologie), des paramètres/indicateurs de qualité d’hygiène hospitalière » ont été mesurés dans chaque unité, à l’aide d’une liste de contrôle intégrée dans une application de traçage (« tracerapp »). Une partie de ces indicateurs avait trait à l’hygiène alimentaire.

Neuf éléments concernant l’hygiène alimentaire ont été vérifiés dans la cuisine de l’unité. En attendant la finalisation d’une nouvelle application de traçage avec des indicateurs supplémentaires (voir ci-dessous), l’équipe d’hygiène hospitalière a réalisé 30 traceurs supplémentaires en 2019. Le tableau 1 résume les éléments vérifiés, ainsi que la note globale pour toutes les unités. Ce score est calculé comme suit : conformité complète= 100 %, conformité partielle = 50 % (par exemple : programme de nettoyage du réfrigérateur présent mais pas entièrement complété) et pas de conformité = 0 %. Il ressortait de ces audits que c’était surtout le respect de la date de péremption qui enregistrait le plus mauvais score, suivi de la propreté des réfrigérateurs et des armoires. 

Tableau 1 Éléments contrôlé et score global

3. Mesures additionnelles concernant la sécurité alimentaire à partir de 2018

a) préparation

En préparation à un éventuel contrôle par l’AFSCA, une enquête de terrain a été organisée mi-2018 dans 6 unités de soins infirmiers choisies au hasard, en collaboration avec le traiteur externe, un responsable de la cuisine centrale et un infirmier hygiéniste hospitalier. Sur la base des constatations effectuées, un certain nombre de mesures ont été convenues, et sont largement détaillées ci-dessous

b) Points d’amélioration

• Les fenêtres des cuisines d’unité doivent toujours être fermées ou munies d’une moustiquaire si elles sont ouvertes.
• Les poubelles sont équipées d’un couvercle avec commande à pédale. Les poubelles ouvertes augmentent le risque de nuisibles, comme des insectes volants. 
• Les fruits apportés par le personnel doivent être conservés dans le réfrigérateur. Dans le passé, plusieurs unités de soins infirmiers ont déjà été infestées de mouches en raison de la mauvaise conservation des fruits (3).
• Des fiches d’instructions de sécurité des détergents utilisés et des désinfectants approuvés sont disponibles dans la cuisine. Les désinfectants destinés à la désinfection de la vaisselle notamment et des surfaces qui entrent en contact avec les aliments doivent être de type « PT 4 »
(« Product Type ») (4).
• Le micro-ondes est propre. La saleté doit être éliminée dès que possible.
• Les réfrigérateurs des patients ne contiennent que des aliments destinés aux patients. Des autocollants spécifiques ont été créés pour les réfrigérateurs « Repas des patients et nutrition par sonde » et « Alimentation collaborateurs ». Un programme de nettoyage des réfrigérateurs des patients est présent et complété.
• Un carton de lait ouvert porte une « date limite d’utilisation ». (DLU).
• Les armoires de la cuisine sont propres et ne peuvent pas contenir de matériel inutile. Les armoires destinées au personnel doivent contenir une étiquette indiquant qu’elles sont destinées uniquement au personnel.
• Toutes les coupelles de citron et de lait d’emballages extérieurs ouverts ou éliminés (emballage secondaire) ont la même date de péremption.
• Le sol est exempt de matériaux tels que le carton.

c) Élaboration d’une liste de contrôle

Une affiche énumérant 21 paramètres  de sécurité alimentaire a été mise à la disposition des unités de soins infirmiers. Les mêmes paramètres ont été utilisés pour l’élaboration d’une liste de contrôle (‘check list’) qui permet aux professionnels de la santé d’effectuer chaque mois une auto-évaluation de la cuisine de l’unité de soins à l’aide d’une tablette (voir application « tracerapp » hygiène hospitalière). Un score est attribué pour les 21 paramètres de cette liste de contrôle « cuisine d’unité de soins conforme à l’AFSCA ». Lorsqu’un paramètre n’est pas en conformité totale (OK à 100 %), une explication ou une photo peut être ajoutée. Le personnel de l’unité doit remédier immédiatement à un manquement identifié. La liste de contrôle a été réalisée pour la première fois en juillet 2019. Les résultats de toutes les unités de soins infirmiers sont visibles sur l’intranet.

Lorsqu’aucune évaluation n’a été effectuée dans une unité de soins infirmiers pendant 2 mois consécutifs, l’infirmier en chef en sera informé et invité à établir les conventions nécessaires avec les professionnels de la santé pour effectuer les contrôles (mensuels).

Figure 3 : affiche « sécurité alimentaire »

 

 

 

 

 

 

 

 

d) Formation des professionnels de la santé

Fin 2018, tous les professionnels de la santé travaillant dans une unité de soins ont suivi une formation sur les mesures d’hygiène et de sécurité alimentaire dans les unités de soins. Les manquements constatés lors des audits d’hygiène hospitalière ont également été expliqués à l’aide de photos tirées de la pratique. Une formation a également été organisée sur la manière dont l’auto-évaluation pouvait être effectuée sur une tablette à l’aide d’une application.

e) Contrôle de la température des repas

Il a été convenu avec le traiteur externe d’effectuer dans certaines unités de soins des contrôles mensuels de la température des repas après le processus de démarrage, et ce aussi bien pour des repas froids que chauds. Ces unités de soins infirmiers sont choisies au hasard, chacune étant sélectionnée au moins deux fois par an. Les résultats sont discutés chaque mois au sein du groupe de travail sur la sécurité alimentaire. En cas d’écarts par rapport à la température des repas, des mesures correctives sont prévues, comme le remplacement des joints d’étanchéité des portes des chariots à repas.

4. Résultats et conclusion

Au cours de la période allant de janvier à novembre 2020, 148 contrôles (séries de questions) ont été effectués par 37 unités, ce qui correspond à 3 108 scores (dans 33 cas, soit aucun score n’a été attribué, soit le paramètre d’intérêt n’était pas applicable à l’unité).

Les scores globaux de toutes les unités sont affichés dans le graphique 1 ; les scores par série de questions sont publiés tous les mois sur le tableau de bord (figure 4) :

Graphique 1 : Résultats globaux en matière de sécurité alimentaire dans toutes les unité Figure 4 : Publication des résultats des auto-évaluations sur l’intranet

 

 

 

 

 

 

 

Parmi tous les éléments vérifiés, le score le plus faible est attribué à celui d’une DLU sur un aliment ouvert, comme du lait (DLU présente dans seulement 83 % des cas), suivi par la propreté du four à micro-ondes (< 90 % des fours à micro-ondes étaient OK). De plus, dans 8 % des contrôles, des désinfectants n’appartenant pas au type de produit 4 étaient présents dans la cuisine de l’unité.

Dans l’exemple de la figure 4, on constate que ce sont surtout les services qui hébergent des patients à risque, comme l’hématologie et l’oncologie, qui affichent le score le plus faible. Une analyse ciblée des scores a montré que les principaux manquements avaient trait à la propreté (du four à micro-ondes et du réfrigérateur) et à la conservation des aliments (pas de DLU sur une garniture, présence d’aliments du personnel dans le réfrigérateur des patients et conservation de fruits à l’extérieur du réfrigérateur)

Un résumé de tous les éléments contrôlés avec leur score global respectif est donné dans le tableau 2.

Tableau 2 : éléments contrôlés dans les cuisines d’unité avec score global

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Le temps nécessaire pour la réalisation d’un audit de ce type est minime et est estimé à une moyenne de 6,5 minutes par mois pour les professionnels de la santé. Comme les scores pour les différents paramètres sont enregistrés dans un fichier Excel via un programme de téléchargement, le traitement peut également être effectué relativement rapidement.

Toutefois, l’approche décrite pourrait encore être améliorée. Par exemple, la possibilité d’attribuer des scores « partiellement suffisants » est arbitraire et peut influencer à tort le résultat global dans un sens favorable. 

La discussion des résultats des audits avec les professionnels de la santé doit encore être optimisée. Plusieurs options sont possibles à cette fin. Les résultats peuvent d’une part être communiqués par le biais de la lettre de communication existante destinée aux professionnels de la santé, tandis que leur discussion peut être un point fixe à l’ordre du jour du groupe de travail « alimentation» ; ce groupe de travail se compose de représentants des professionnels de la santé et sera complété par des infirmiers puisqu’ils sont également impliqués dans la fourniture de repas de qualité aux patients.

A l’avenir, il est également envisagé de discuter les résultats de l’enquêtesemestrielle de satisfaction des patients par rapport aux repas au niveau du service ; les résultats des audits pourront ensuite être analysés et discutés en même temps de sorte qu’au moins deux fois par an, le schéma de restauration complet (satisfaction du patient et sécurité alimentaire) soit abordé au niveau du service. 

Dans le futur, il pourrait également être envisagé de faire exécuter les audits non par les professionnels de santé de l’unité de soins mais par un collègue d’une autre unité de soins (peer)review ou feed-back collégial). 

5. Références

1- Frank Van Laer. Een collectieve voedselinfectie op een verpleegeenheid. Epidemiologisch Bulletin van de Vlaamse Gemeenschap, 2001;36:2-4.

2- AFSCA. Guide d’autocontrôle pour le secteur des cuisines de collectivités et les maisons de soins; dossier G-025. Seconde version d.d. 15 octobre 2015. http://www.afsca.be/autocontrole-fr/guides/distribution/g025/_documents/G-025v2Fr_20151015.pdf;

3- (FAVV. Autocontrolegids voor de sector van de grootkeukens en verzorgingsinstellingen; dossier nr. G-025. Tweede versie d.d. 15 octobre 2015. http://www.afsca.be/autocontrole-nl/gidsen/distributie/g025/_documents/G-025v2_NL_20151015.pdf).

4- Van Laer F, Verdijck R, Jansens H. Ongediertebestrijding. Een ongediertebestrijdingsplan in een universitair ziekenhuis. Tijdschrift voor Hygiëne en InfectiePreventie, 2001 (2):38-40.

5- ECHA (European Chemicals Agency). Biocidal Products Regulation (EU) No 528/2012 of the European Parliament and of the Council of 22 May 2012. https://echa.europa.eu/fr/regulations/biocidal-products-regulation/product-types.

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