Artikel verschenen in de revue HygièneS, rubriek « En directe de … la SF2H» 2019 vol XXVII n°6

Nu er veel te doen is om de Infirmières en Pratique Avancée en Prévention et Contrôle du risque Infectieux (IPA PCI) (verpleegkundig specialist infectiebeheersing en -preventie), leek het ons interessant dieper in te gaan op het statuut van de verpleegkundige ziekenhuishygiënist(e) (VPK ZHH) in Frankrijk.  

Context 

In de jaren tachtig van de vorige eeuw begon ziekenhuishygiëne een hoge vlucht te nemen. De aanwezigheid van CLIN (Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales, of Comités voor ziekenhuishygiëne), die in 1988 verplicht werden gesteld in de ziekenhuizen, en het eerste nationale actieplan ter bestrijding van ziekenhuisinfecties in 1992, fungeerden als hefboom voor de ontwikkeling van onze discipline. 

De omzendbrief van 19 april 1995 ⁽¹⁾ inzake bestrijding van ziekenhuisinfecties in openbare of particuliere gezondheidsinstellingen (ESPIC) omschrijft de operationele teams Ziekenhuishygiëne (TZH) en bepaalt een verhouding (verpleegkundige/arts). Sinds 1999 is elke openbare of private gezondheidsinstelling verplicht om een operationeel team Ziekenhuishygiëne op te richten.

In zijn openbaar verslag van 2019 schat het Franse Rekenhof het aantal beroepsbeoefenaren dat in 2016 deel uitmaakte van de TZH op 3 530 voltijds equivalenten (VTE’s), goed voor een kostprijs van 215 miljoen euro ⁽²⁾. Ook blijkt uit het verslag dat 84% van de instellingen de vooropgestelde verhouding verpleegkundige/arts haalt.

In 2018 voerde het CPIAS Grand Est (Centrum ter ondersteuning van de preventie van zorginfecties voor de regio Grand Est, bestaande uit regio’s Elzas, Champagne-Ardenne en Lotharingen) een enquête uit met daarin een overzicht van de middelen die in deze regio worden besteed aan de preventie van zorginfecties (ZI’s) ⁽³⁾. Met een respons van 95,6% (174 gezondheidsinstellingen (GI) met een totaal van 41.130 bedden en plaatsen), geeft dit onderzoek een recente stand van zaken van de ziekenhuishygiëne- actoren in een hele regio. Daaruit blijkt dat 65,7% van de professionals inzake preventie van ZI’s verpleegkundigen zijn, waarvan 4,5% gespecialiseerd. De gemiddelde anciënniteit van de verpleegkundigen is 7,8 jaar. 

Statuut

De Société des infirmiers et infirmières en hygiène hospitalière de France (SIIHHF) en mevrouw DORE, algemeen verpleegkundige en technisch raadgeefster bij de directie Ziekenhuizen, bespraken in 1998 een functieomschrijving voor verpleegkundige en kaderverpleegkundige ziekenhuishygiëne. Dit document is gepubliceerd in het tijdschrift HygièneS ⁽⁴⁾. Ondanks het lobbywerk van de SIIHHF bij het ministerie van Volksgezondheid om de specialiteit te laten erkennen, is het er nooit van gekomen. Er bestaat dus geen specifiek statuut en de loonschaal is dezelfde als die van een verpleegkundige of kaderverpleegkundige. En als er al sprake is van loonerkenning, dan is dit uitsluitend afhankelijk van de zorginstelling.

Een definitie van de functie hygiënist bestaat evenmin. Enkel het ambachtsregister inzake openbaar ziekenhuiswezen beschrijft het beroep van verpleegkundige/kaderverpleegkundige hygiënist in de beroepsfiche: «hygiënist» gecodeerd 30F10 ⁽⁵⁾.

In de eerste officiële teksten (Omzendbrieven van 13/10/88 en 19/04/95) werd geadviseerd zich te baseren op de instanties van de instellingen, waaronder de Directie verpleegkundige zorgen, voor het uitrollen van het beleid ter preventie van ziekenhuisinfecties. Uiteraard, en vooral in de universitaire ziekenhuizen, kregen kaderverpleegkundigen of hogere kaderverpleegkundigen, die erkend zijn voor hun expertise op het gebied van zorgorganisatie en transversale visie van de instelling, deze functies aangeboden. Met de evolutie van de organisaties en de ontwikkeling van de TZH worden de meeste vacatures nu ingevuld door verpleegkundigen in het bezit van een staatsdiploma. 

Verpleegkundigen gespecialiseerd in de preventie van ZI’s en verhouding hygiënist

Het idee van de verhouding personeel dat wordt ingezet voor de preventie van ziekenhuisinfecties dateert uit de jaren 70 van vorige eeuw met de SENIC-studie (Study on Efficacity of Nosocomial Infection Control), waarin 1 VTE (voltijds equivalent) VPK ZHH voor 250 bedden werd voorgesteld. Voor Nederland en België bedraagt de theoretische personeelsbezetting momenteel 1 VTE voor 150 bedden ⁽⁶⁾.

Sinds omzendbrief nr. 645 van 29 december 2000 ⁽⁷⁾ moeten alle gezondheidsinstellingen beschikken over 1 VTE VPK ZHH voor 400 bedden en 1 VTE arts voor 800 bedden. Tot op heden is de verhouding niet veranderd en elke zorginstelling moet over dit specifieke personeel beschikken voor het beheer van het risico op zorggeassocieerde infecties. Intussen is de doelstelling nog steeds niet bereikt.

Volgens de ICALIN-gegevens (samengestelde indicatoren voor de strijd tegen zorginfecties) van 2016 verklaart 84% van de zorginstellingen dat zij aan de verhouding van de TZH voldoen. Dit globaal cijfer sluit aan bij de resultaten van de telling die door het CPias Grand-Est is uitgevoerd met betrekking tot de middelen voor de preventie van ZI’s, aangezien «de gemiddelde verhouding VTE  gediplomeerde VPK-ZHH (IDE = Infirmier Diplômé d’Etat), voor 400 bedden 0,84 […] bedraagt, met een verschil tussen regio’s» ⁽³⁾. Uit deze telling blijkt dat twaalf instellingen, goed voor 875 bedden (2%) in totaal, vermelden dat geen enkele beroepsbeoefenaar specifiek met de preventie van zorginfecties (ZI’s) is belast. Verder wordt vastgesteld dat 80,2% van de inrichtingen over verpleegkundige ziekenhuishygiënisten beschikt; slechts 33,9% van de instellingen respecteert echter de verhouding opgeleide VPK-ZHH  voor 400 bedden en plaatsen.

Dit percentage ligt onder de verwachtingen van ProPIAS (Programma inzake preventie van zorginfecties) uit 2015 in “as 1/actie 4/doelstelling 2”, dat stipuleert: «100% van de gezondheidsinstellingen zijn in overeenstemming
met de personeelsverhoudingen van de TZH».

In zijn verslag van 2019 stelt het Rekenhof vast dat «de in 2016 opgestelde aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie inzake preventie van ZI’s strenger zijn, met een minimumverhouding van één voltijdse specialist infectiepreventie (verpleegkundige of arts) per 250 bedden». Het Hof beveelt ook aan «de criteria inzake dimensionering en samenstelling van de teams ziekenhuishygiëne in de gezondheidsinstellingen te hervormen, naar gelang van hun activiteit en de internationale aanbevelingen» ⁽²⁾.

De opleiding verpleegkundige-hygiënist

De omzendbrief van 19 april 1995 bepaalde dat elk lid van het TZH een opleiding ziekenhuishygiëne moest volgen zonder dat daar een diploma aan gekoppeld was ⁽¹⁾. In die tijd bestonden er universitaire diploma’s maar ook andere opleidingen zonder diploma. 

In 2000 identificeerde de SIIHHF specifieke opleidings-behoeften en het opleidingsproject van de SIIHHF (Société des infirmiers et infirmières en hygiène hospitalière de France ) werd gevalideerd door het Comité National Technique des Infections Nosocomiales (CTIN), of Nationaal technisch comité voor ziekenhuisinfecties. Na toestemming van de DHOS (Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins, of Afdeling voor ziekenhuisopnames en de organisatie van de zorg) ging de regio Rhône-Alpes in 2004 van start met een experiment. In samenwerking met het CCLIN Sud-Est en het Institut de Formation des Cadres de Santé te Lyon reikt de universiteit Jean Monnet van Saint-Etienne, een universitair diploma (UD) ziekenhuishygiëne uit. Het specifieke aan deze opleiding zijn de 3 aanvullende modules, die de kennisverwerving over ziekenhuisinfecties, over kwaliteit en risicobeheer, en over pedagogie, communicatie en management bundelen; deze laatste module is facultatief voor kaderverpleegkundigen. Uit de impactstudie over dit UD, uitgevoerd in 2009 op verzoek van het Ministerie van Volksgezondheid en Sport (DHOS E2), blijkt dat zowel de VPK ZHH als hun instelling zeer tevreden zijn (8). 

In 2009 belastte de algemene directie Gezondheid, het Institut de médecine et d’épidémiologie appliquée van de faculteit Geneeskunde Xavier Bichat, met de opmaak van een «Inventarisatie van specifieke opleidingen voor geneesheer-hygiënist en (kader)verpleegkundige-hygiënist» (9). Het eindrapport uit 2011 gaf aan dat de meeste opleidingen (meer dan 20 van de 24) voor alle beroepen bestemd zijn en dat slechts twee opleidingen zich uitsluitend tot verpleegkundigen richten. De sterke punten bij al deze opleidingen waren «een geloofwaardigheid en legitimiteit van de beroepsbeoefenaars na de opleiding». Zwakke punten waren «een heterogene pedagogische inhoud, […..] een te breed publiek met zeer uiteenlopende behoeften en verwachtingen, […..] opleidingen die te veel gericht zijn op kennis en te weinig op knowhow, […..] een inhoud die niet alle aspecten van ziekenhuishygiëne omvat, […..] nogal lakse modaliteiten voor de validatie van het diploma […..]». ». 

Vóór 2011 was een diploma om het beroep van ziekenhuishygiënist uit te oefenen wettelijk niet verplicht. Elke instelling kon dus zelf beslissen om deze opleiding al dan niet verplicht te maken.

Gediplomeerde verpleegkundige-hygiënisten

De omzendbrief van 18 november 2011 corrigeert deze tekortkoming: «Het personeel van het operationele team ziekenhuishygiëne moet een opleiding hebben gevolgd en een diploma hebben behaald, dat is afgestemd op hun taken en activiteiten, en moet kennis hebben van risicobeheer» ⁽¹⁰⁾. 

De functiebeschrijving «Hygiënist» van het openbaar ziekenhuiswezen (kader hygiënist, verpleegkundige-hygiënist) vereist een paramedisch diploma niveau III en een universitair diploma ziekenhuishygiëne ⁽⁵⁾. 

Uit de enquête van het CPIAS Grand Est blijkt dat slechts 57% van de TZH-verpleegkundigen een diploma preventie van ZI’s heeft en in 38% van de gevallen is de anciënniteit van dit diploma ≥ 10 jaar ⁽⁵⁾. 

Vooralsnog is de inhoud van de universitaire opleidingen zeer heterogeen en ondanks hun universitair diploma kunnen sommige verpleegkundige-hygiënisten hun taken soms moeilijk aan. Ze kunnen wel rekenen op steun en advies van de Centres d’appui pour la Prévention des Infections Associées aux Soins (CPias), of centra ter ondersteuning van de preventie van zorginfecties, en bijscholingen volgen.

Bijscholing voor de VPK ZHH

De verpleegkundige-hygiënist moet, net als elke andere beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, zijn of haar kennis op peil houden. De bijscholing heeft soms te maken met de specifieke behoeften van het domein waarin hij of zij actief is (endoscopie, balneotherapie, …), of met de sector. Het nationale actieprogramma 2015 voor de preventie van ZI’s (PROPIAS) bevestigt immers de noodzaak van infectiepreventie doorheen het hele zorgtraject. Sommige VPK ZHH werken in mobiele hygiëneteams (MHT’s) en zijn ook actief in de medisch-sociale sector.

Via bijscholing kunnen ook nieuwe vaardigheden worden aangeleerd, om zich aan de evolutie van de discipline aan te passen: risicobeheer, simulatie….

De CPias organiseren regelmatig regionale dagen (momenten van uitwisseling en informatie) en stellen aan alle netwerken van hygiënisten, zowel in de gezondheidsinstellingen als in de medisch-sociale instellingen, allerhande ondersteunend materiaal (educatieve hulpmiddelen, enz.) ter beschikking.

Op het jaarlijkse congres van de SF2H (Société Française d’Hygiène Hospitalière, of Franse vereniging voor ziekenhuishygiëne) rond actualiteitsthema’s, komen hygiënisten uit Frankrijk en ook uit andere landen bijeen. Ze kunnen er hun kennis actualiseren via plenaire zittingen en parallelle sessies. Naast deze opleidingen zijn er ook workshops en bijeenkomsten met deskundigen. Dankzij haar erkenning als Organisme de Développement Professionnel Continu (DPC), of instelling voor voortgezette professionele ontwikkeling, organiseert de SF2H jaarlijks verschillende DPC-opleidingsprogramma’s. 

Ook de Rencontres Internationales Francophones, of Franstalige internationale ontmoetingen, met deelnemers uit Frankrijk, België, Luxemburg, Zwitserland en Quebec, zijn een uitstekende gelegenheid voor verpleegkundige-hygiënisten om van gedachten te wisselen en kennis te delen vanuit een ander perspectief dan de dagdagelijkse praktijk. Deze opleidingsmomenten zijn niet alleen een kans om meer vakkennis op te doen maar ook om nationaal en internationaal netwerken voor de verspreiding en uitwisseling van informatie op te zetten. 

Vooruitzichten: verpleegkundig specialist infectiebeheersing en -preventie    

In juli 2018 heeft Frankrijk een regelgevend kader voor verpleegkundig specialist aangenomen. Binnen een maatschappelijke context van reorganisatie van het aanbod aan gezondheids- en medisch-sociale zorg rond het traject van de patiënt, krijgt de functie van verpleegkundige een andere invulling. De belangrijkste uitdaging zit hem in een betere toegang tot de zorgverlening voor de patiënten. Dit vereist een specifieke opleiding met de ontwikkeling van kwalitatief hoogstaande verpleegkundige vaardigheden, om de kwaliteit van de zorg te garanderen.

We wezen er al op dat de inspanningen van professionals om de functie van hygiënist als een specialiteit op zich te laten erkennen, niets hebben opgeleverd. Rond deze problematiek is multi-professioneel overleg gepleegd, om de expertise en competentie-ontwikkeling van verpleegkundige-hygiënisten op te waarderen en te valideren. Aansluitend bij het referentiekader hygiënist (RMH) dat in maart 2018 door de SF2H werd gepubliceerd ⁽¹²⁾, hebben de verpleegkundigen van de raad van bestuur werk gemaakt van een statuut van verpleegkundige specialist infectiebeheersing en -preventie ⁽¹³⁾.

Op basis daarvan werd een model opgesteld van een verpleegkundige specialist infectiebeheersing en -preventie met deskundige klinische praktijk als kerncompetentie en ter ondersteuning daarvan, 6 sleutelvaardigheden: expertise en ondersteuning (begeleiding, coaching), overleg, onderzoek, evidence-based practice, samenwerking en ethische besluitvorming.

De verpleegkundige specialist infectiebeheersing en -preventie heeft als taak schade voor de patiënt te voorkomen en de andere patiënten en/of het team rond de patiënt te beschermen tegen blootstelling aan infectierisico’s. Bij de ethische besluitvorming blijft de patiënt in het zorgtraject centraal staan; daarom zou de verpleegkundige specialist infectiebeheersing en -preventie de patiënt en het team rondom hem of haar, kunnen begeleiden. Op die manier maakt de verpleegkundige specialist infectiebeheersing en -preventie werk van leiderschap gebaseerd op samenwerking. Het besluit van 18 juli 2018 legt de lijst van technische handelingen vast die de uitoefening van de praktijk van verpleegkundig specialist mogelijk maakt, op basis van artikel R. 4301-3 van het wetboek inzake volksgezondheid (14). Op basis van deze richtlijnen legt de SF2H afwijkende handelingen ter goedkeuring voor, met betrekking tot «de 9 probleemoplossende skills uit het referentiekader voor het beroep en de vaardigheden» zoals het voorschrijven van microbiologische screening en de interpretatie van de resultaten, de voorschriften voor de toepassing en opheffing van bijkomende voorzorgsmaatregelen, de opvolging van de antibioticatherapie (hulp bij de herevaluatie na 48 en 72 uur….).

Dit document ⁽¹³⁾ werd samen met een synthesenota naar het ministerie gestuurd om de aanpassing van het decreet te bespreken en het is baanbrekend als het gaat over het werkterrein en de bevoegdheden van de verpleegkundig specialist infectiebeheersing en -preventie. 

Conclusie

In Frankrijk is het beroep van verpleegkundige-hygiënist volwaardig legitiem wat de taken betreft, op vlak van statuut en loon is er evenwel nood aan erkenning.

Het in 2018 door de SF2H opgestelde referentiekader voor specialisten hygiëne, preventie en infectiebeheersing in de gezondheidszorg, zorgt voor een betere zichtbaarheid van het specifieke karakter van het beroep van hygiënist en erkenning van de expertise en meerwaarde. De niet-naleving van de verhoudingen bemoeilijkt evenwel de uitvoering van alle taken van het TZH. Dit verklaart mogelijk de problemen op vlak van beheer en opvolging die soms worden vastgesteld, vooral dan bij alarmfases en epidemieën. Dit referentiekader moet ook dienen als basis voor het homogeniseren van universitaire diploma’s. 

Met de erkenning van het beroep van verpleegkundige specialist mogen we hopen op legitimering van een verpleegkundige discipline in het domein van de infectiebeheersing en -preventie. Naast de academische erkenning van de discipline en de positionering van het beroep in ons gezondheidszorgsysteem, opent dit perspectieven op vlak van ontwikkeling voor verpleegkundige-hygiënisten in de instellingen, bij patiënten en andere gezondheidswerkers.

De uitdaging van het beroep van hygiënist in de gezondheidszorg bestaat erin de beroepspraktijken aan te passen aan de evolutie van de medische wetenschap via bijscholing en de ontwikkeling van onderzoek op het gebied van risico op zorggeassocieerde infecties.

Referenties

(1) Circulaire FGS/VS/VS2 –DH/EO1 – N°17 du 19 avril 1995 relative à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé publics ou privés participants à l’exécution du service public

(2) Cour des comptes La politique de prévention des infections associées aux soins : une nouvelle étape à franchir. Rapport 2019.  https://www.ccomptes.fr/system/files/2019-02/04-politique-prevention-infections-associees-soins-Tome-1.pdf 

(3) CPIAS Grand-est Recensement des ressources dédiées à la prévention des IAS http://www.cpias-grand-est.fr/wp-content/uploads/2019/05/Rapport-EOH-Grand-Est-Vdef.pdf

(4) Fiche de poste Infirmière et Cadre infirmier en hygiène hospitalière  HygieneS  1998 vol VI n°5 ; 307 – 8

(5) Fonction publique hospitalière Fiche métier Hygiéniste Code métier 30F10 http://www.metiers-fonctionpubliquehospitaliere.sante.gouv.fr/pdf/metier.php?idmet=101 

(6) Van den Broek PJ How many infection control staff do we need in hospitals? J Hosp Infect. 2007 Feb;65(2):108-11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17174007 

(7) Circulaire DGS/DHOS/E2 n° 2000-645 du 29 décembre 2000 relative à l’organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé

(8) DHOS, CemkaEval. Impact du diplôme d’université d’infirmier(e) en hygiène hospitalière auprès des professionnels de santé et des établissements de santé – rapport 2009.  https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Cemka-eval_impact_diplome_universite.pdf

(9) Quenon JL, Eveillard M, Mahieu G, et al. Etat des lieux des formations spécifiques pour les praticiens en hygiène, les infirmières et cadres hygiénistes – Rapport final, janvier 2011;
Institut de médecine et d’épidémiologie appliquée – Faculté de médecine Xavier Bichat https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Etat_des_lieux_des_formations_specifiques_pour_les_praticiens_hospitaliers_en_hygiene_les_infirmiers_et_cadres_hygienistes.pdf

(10) Circulaire n°DGOS/PF2/2011/416 du 18 novembre 2011 en vue de l’application du décret  2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé

(11) Ministère des Solidarité et de la Santé, PROPIAS 2015 https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/2015_202to-2.pdf

(12) SF2H. Référentiel métier et compétence des spécialistes en Hygiène, Prévention, Contrôle de l’infection en milieu de soins, 2018 https://sf2h.net/publications/referentiel-metier-specialistes-en-hygiene-prevention-controle-de-linfection-en-milieu-de-soins-mars-2018 

(13) SF2H, Infirmier en Pratique Avancée et Prévention et Contrôle de l’Infection, 2019 sur https://sf2h.net/publications/infirmier-en-pratique-avancee-et-prevention-et-controle-de-linfection-edition-2019  

(14) Code la santé publique : Décret n° 2018-629 du 18 juillet 2018 relatif à l’exercice infirmier en pratique avancée, Art. L. 4301-1.-I, 1°, b et Art. L. 4301-1.-I, 1°, c