Introduction   

Selon le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE), les infections liées aux soins sont les complications les plus fréquemment rencontrées chez les patients hospitalisés. Ces infections peuvent conduire à des réadmissions et des prolongations d’hospitalisation, à une morbidité et une mortalité accrues et à des coûts plus élevés pour la société.[13] En Belgique, on ne sait cependant pas grand-chose sur la prévalence des infections liées aux soins et à leurs facteurs de risque chez les patients soignés à domicile.
Les coupes claires dans le budget des soins de santé, le vieillissement de la population, mais aussi le souhait du patient d’être soigné confortablement chez lui et de conserver ainsi son indépendance et son autonomie jouent un rôle dans le glissement des soins de santé du cadre hospitalier vers le domicile. Les hôpitaux sont toujours plus mis sous pression pour réduire la durée de séjour des patients hospitalisés, du coup on passe plus rapidement aux soins à domicile. Le matériel médical est également rendu plus facile à utiliser à domicile.[7,10]
Ce glissement des soins amène une augmentation sensible du nombre de patients soignés chez eux nécessitant des soins de santé plus complexes.[11] La patientèle à domicile se compose en majeure partie de patients âgés souffrant de pathologies chroniques, mais aussi de plus en plus de patients souffrant d’affections aiguës et traités à domicile dans la foulée de leur hospitalisation. Alors que les soins de santé de base, comme les soins hygiéniques, les soins de plaies et les injections occupaient une position centrale dans les tâches assignées aux infirmiers à domicile dans le passé, on assiste ici à une augmentation des prestations techniques et invasives, de l’utilisation de matériel médical (invasif), des demandes de soins complexes, de la morbidité multiple et des  pathologies chroniques. Les soins à domicile requérant des techniques de pointe sont prodigués à des patients de différents âges et peuvent consister en une thérapie par perfusion (antibiotiques, alimentation parentérale ou chimiothérapie), une dialyse, des soins à une trachéotomie, un traitement par pression négative, une chimiothérapie orale… Le champ d’action et l’environnement de travail de l’infirmier à domicile changent fortement et ces soins doivent être administrés dans des conditions où le risque de contracter des infections liées aux soins est le plus faible possible.[3,10]

De l’hygiène hospitalière à la prévention des infections

Même si la prévention et la maîtrise des infections dans les soins de santé à domicile ne font pas l’objet de beaucoup d’études, on peut tout de même partir du principe que les maladies infectieuses et les infections liées aux soins y sont également présentes. En effet, de plus en plus de données sont disponibles au sujet de foyers survenus dans le cadre de soins de santé à domicile, causés notamment par le staphylocoque doré résistant à la méthicilline et l’Escherichia coli.[3,6] Shang et ses collègues indiquent que 4,5 % à 11,5 % des patients soignés à domicile présentent au moins 1 infection nosocomiale pendant la durée des soins à domicile.[11] Une étude américaine indique que 15,9 % des sacoches d’infirmiers étaient positives à l’Escherichia coli multirésistant et au Pseudomonas aeruginosa.[1]
La distinction entre soins à domicile ou extra-muros et soins intra-muros implique une redéfinition des concepts « hygiène hospitalière » et « infections nosocomiales », de manière à pouvoir également les utiliser dans le cadre des soins à domicile. Ces dernières années, la prévention et la maîtrise des infections ont porté sur les soins intensifs, alors que les services de soins de santé de première ligne avaient quelque peu disparu en arrière-plan. Les Centers for DIsease Control and Prevention (CDC) et l’Organisation mondiale de la santé (OMS) se sont intéressées aux soins ambulatoires, comme les polycliniques et les cabinets médicaux, et ont rédigé des directives spécifiques en ce sens.[3,16] En 2008, Le Conseil supérieur de la santé (CSS) a rédigé un guide de prévention (général) destiné à tous les prestataires de soins, qu’ils exercent dans un cabinet ou à domicile. Ces recommandations reposaient sur la littérature spécialisée.[6] La transposition des mesures de prévention destinées au cadre spécifique des soins à domicile semble toutefois s’être diluée lors de la rédaction des directives destinées à l’ensemble de la première ligne.
Dans le cadre des soins à domicile, on ne parlera plus d’« hygiène hospitalière », mais bien de « prévention des infections dans les soins à domicile ». Le terme « infections hospitalières » doit également devenir « infections liées aux soins ». Les infections liées aux soins sont des infections contractées par un patient durant son traitement, qu’il ait lieu en milieu hospitalier ou en dehors, dans une maison de repos ou à domicile.[12]

Barrières à la prévention des infections dans les soins de santé à domicile

1. Transmission et sources de microorganismes dans les soins à domicile
Compte tenu de la spécificité des soins à domicile, il n’est pas évident d’identifier les sources de microorganismes et de savoir dans quelle mesure l’environnement joue un rôle à ce niveau, ce qui handicape la rédaction de directives exactes pour la prévention des infections et l’hygiène des mains dans les soins à domicile.[16] On est toujours parti du principe que le risque de transmission de microorganismes était minime dans les soins à domicile.[6] En effet, ce type de soins implique un contact bref entre un nombre restreint de prestataires de soins et un nombre restreint de patients, ainsi que l’utilisation de matériel essentiellement lié au patient. Néanmoins, le domicile ne constitue pas un environnement contrôlé et étudié comme l’hôpital. Là où le patient hospitalisé est généralement cloué au lit ou tout au moins limité dans ses déplacements, le patient soigné à domicile est généralement encore actif et se déplace dans un environnement plus large (chez lui). C’est précisément cet environnement vaste qui peut faire office de source de contamination, et on ne dispose pas encore de suffisamment de connaissance sur la survenance de microorganismes dans cet environnement. Tout le monde ne s’accorde pas encore non plus sur la manière et la mesure dont cet environnement peut (ou doit) être contrôlé. Comme le patient entre en contact avec différents prestataires de soins en première ligne, il est capital que ces prestataires de soins soient convaincus de l’importance de la prévention contre les infections. Tout le monde doit appliquer de manière cohérente les mêmes mesures de prévention des infections.[6] L’un des rares aspects de la prévention des infections dans les soins à domicile sur lesquels tout le monde s’accorde est l’application stricte de l’hygiène des mains. Indépendamment de l’environnement dans lequel l’infirmier travaille (hôpital, maison de repos, soins à domicile), l’OMS estime en effet que les 5 moments d’hygiène des mains doivent être considérés comme la norme et donc appliqués. C’est pourquoi il convient de le promouvoir davantage également dans les soins à domicile.

2. Mesures de prévention spécifiques dans les soins à domicile
L’augmentation du nombre de patients présentant un problème médical complexe et requérant des soins chroniques nous amène au constat que les infirmiers à domicile sont aujourd’hui confrontés plus souvent qu’avant à des microorganismes multirésistants comme le staphylocoque doré résistant à la méthicilline et les entérocoques résistants à la vancomycine. Le flou subsiste encore sur l’application d’éventuelles mesures de précaution en Belgique dans les soins à domicile.
Il n’existe aucune directive nationale en la matière ni aucune définition de la survenance spécifique de ces microorganismes auprès de patients soignés à domicile ou du risque de transmission à d’autres patients soignés à domicile. En 2007, les CDC et le Comité consultatif de contrôles des infections liées aux soins (HICPAC) ont néanmoins mis à jour une directive générale pour les mesures d’isolement destinées à tous les environnements où sont prodigués des soins de santé, mais là aussi manque une transposition au cadre spécifique des soins à domicile.[12] Le groupe de travail néerlandais sur la prévention des infections (WIP) a quant à lui bel et bien sorti une directive sur le SARM dans le cadre des soins à domicile.[14] En fonction des récentes modifications, il a toutefois été décidé de ne plus reprendre les soins à domicile dans leur travail, et il en résulte un manque de plus en plus criant de directives relatives aux soins à domicile. Le WIP conseille de prendre les directives portants sur le sujet correspondant comme point de départ et de les transposer dans une politique locale.[15]
Les mesures spécifiques pour les hôpitaux ou le secteur résidentiel sont souvent étendues aux soins de santé à domicile et peuvent en grande partie y être transposées. Mais dans certains cas, une interprétation spécifique s’impose, parce que les directives ne s’appliquent pas aux soins à domicile. Ainsi, nous nous sommes heurtés à une différence concernant le port d’une blouse de protection isolante, après être entré dans l’habitation du patient. Il manque en outre clairement des directives relatives aux mesures de précaution que doivent prendre les prestataires de soins vis-à-vis du client lui-même, de la famille, des proches aidants, de la visite ou d’autres prestataires de soins. D’autres mesures sont également appliquées pour le nettoyage et la désinfection de l’environnement.

3. Particularité du cadre
Les infirmiers à domicile prodiguent des soins aux patients dans l’environnement familier de ces derniers, ce qui implique une toute autre relation professionnelle entre eux. Tout comme dans le cadre hospitalier, le respect et la particularité du patient doivent être pris en considération. Néanmoins, au domicile, on est bien plus souvent confronté aux habitudes et à la vision qu’a le patient en matière d’hygiène, il faut donc pouvoir faire preuve de flexibilité à ce niveau. Ainsi, on attendra dans un hôpital que vous désinfectiez immédiatement la surface de travail, alors qu’au domicile du patient, la désinfection de la cuisine, de la table ou de la table de salon ne sera pas toujours appréciée. En outre les contacts entre l’infirmier hospitalier et le patient à domicile sont de courte durée, ce qui donne au patient une plus grande responsabilité en ce qui concerne ses soins. Il est capital de trouver une approche créative à cela et de bien éduquer le patient en matière de prévention et de reconnaissance des infections.
Un élément spécifique du travail d’infirmier à domicile est le déplacement en voiture entre chaque patient. Ce véhicule peut représenter un vecteur de transmission, tout comme le matériel de soin non lié au patient et qui est utilisé pour les soins, comme le dossier électronique, le tensiomètre, la sacoche d’infirmier… Une étude de 2009 a démontré que 83,6% des 126 sacoches d’infirmier étaient contaminées à l’extérieur par des germes, ainsi que 43,7% du matériel rangé dedans.[1] Jusqu’à présent, nous avons eu peu de vue sur les recommandations en matière de nettoyage, désinfection de ce matériel spécialement conçu pour les soins à domicile. Compte tenu de l’utilisation croissante de matériel médical et parfois de pointe dans les soins à domicile, il faudra y consacrer davantage d’attention encore à l’avenir. Pour le moment, la préférence est souvent donnée, pour les soins à domicile, au matériel jetable, ou des accords sont conclus avec le producteur de matériel réutilisable et un médecin ou un infirmier-hygiéniste hospitalier en ce qui concerne le nettoyage ou la désinfection de ce matériel.
Il faut accorder plus d’attention encore à l’élaboration d’un matériel adapté aux soins à domicile. En effet, de nombreux modèles de conteneurs à aiguilles ne ferment pas suffisamment bien, augmentant ainsi le risque de piqûre accidentelle au cours du transport dans la voiture. Les glissements dans le véhicule risquent également d’endommager l’emballage de certains instruments (stériles). Des sacoches spéciales peuvent résoudre le problème de séparation du matériel propre et du sale dans le véhicule. De nombreuses sacoches d’infirmier ne sont pas suffisamment nettoyées, ou les directives du producteur ne sont pas assez claires. En outre, les infirmiers à domicile sont souvent tributaires du matériel que le patient a sous la main. Un patient qui ne dispose pas de panne de lit à cause du prix que cela coûte, par exemple, peut être dépanné à l’aide d’une panne jetable, mais la qualité de cette dernière laisse souvent à désirer. Un patient qui n’a pas de coupe-ongle peut être dépanné par l’infirmier à domicile avec un coupe-ongle qui sera désinfecté entre chaque patient.
Un même patient à domicile peut bénéficier de soins de plusieurs prestataires différents, qui se croisent directement ou indirectement. En outre, il est souvent fait appel à des proches aidants et à des prestataires de soins informels pour prendre en charge une partie des soins. Ceux-ci n’ont généralement pas bénéficié d’une formation médicale, et donc l’intérêt des mesures de prévention des infections ne leur parait pas toujours évident, ce qui explique pourquoi ils ne les respectent pas toujours parfaitement. Une bonne communication entre chaque intervenant est importante pour garder le contrôle sur la transmission des affections contagieuses. Les infirmiers à domicile, mais aussi d’autres prestataires de soins, doivent être avertis si un patient est porteur ou contaminé par un germe (multirésistant) bien précis, de manière à pouvoir prendre les mesures qui s’imposent.

Défis de la prévention des infections dans les soins de santé à domicile

Tant que les soins aigus continuent de glisser de l’hôpital vers le domicile du patient, il est crucial de donner une réponse à cette demande sans cesse en mutation de directives et de mesures dans un avenir proche grâce à la prévention et la maîtrise des infections.[5,7,10,16] Comme indiqué plus haut, des directives internationales ont été rédigées pour le domaine de la prévention des infections au sens large (hygiène des mains, politique d’isolement, nettoyage, désinfection et stérilisation du matériel, mais aussi des infections liées aux cathéters, des infections urinaires, …) par des institutions comme l’OMS et le CDC, mais surtout spécifiquement pour les hôpitaux.[9,12,16] Le Conseil supérieur pour la santé a en outre élaboré des directives pour l’hygiène des maisons de soins et de la première ligne, mais celles-ci ne sont pas spécifiques aux infirmiers à domicile.[6] Alors qu’auparavant, des directives destinées aux soins à domicile étaient élaborées par le WIP, ce ne sera plus le cas à l’avenir.[15]
Avant de faire correspondre les principes généraux de base de prévention des infections et de les appliquer dans le cadre des soins à domicile belges, il convient de rassembler les éléments probants relatifs aux risques et aux pratiques de prévention susceptibles de réduire lesdits risques. Certains patients se voient conseiller des infirmiers à domicile. Ces conseils ou directives ne sont souvent qu’une simple copie de la procédure en force dans l’hôpital et ne sont pas adaptés aux soins à domicile. Une étude plus approfondie doit préciser l’incidence des infections liées aux soins et la problématique actuelle relative à la prévention des infections dans les soins à domicile belges, après quoi il sera possible de déterminer dans quelle mesure les conseils en vigueur s’appliquent aux soins à domicile ou doivent être amendés. A cet effet, il serait judicieux de libérer des moyens au niveau national pour pouvoir mettre sur pied une telle étude.
Actuellement, des moments d’accompagnement sont mis en place dans certaines organisations de soins de santé et l’utilisation de matériel de désinfection des mains et autres gants est mesurée. Si une surveillance a bien lieu dans les hôpitaux, partiellement grâce au soutien des autorités (par ex. grâce aux campagnes nationales sur l’hygiène des mains et la notification obligatoire des infections nosocomiales), il n’existe aucun suivi systématique des maladies infectieuses dans les soins de santé à domicile à part la notification obligatoire des maladies infectieuses.[4] Avant de pouvoir commencer à faire un suivi des infections dans les soins à domicile, il faut absolument définir correctement les infections des patients soignés chez eux.[11]
En outre, les directives doivent être reprises dans une stratégie globale en vigueur dans l’institution de soins à domicile. Dans les hôpitaux, on recourt fréquemment à des care-bundles pour mettre en œuvre et suivre des mesures de prévention des infections. Il s’agit d’un ensemble de 3 à 5 interventions basées sur des éléments factuels et dont il est avéré qu’elles donnent ensemble des résultats meilleurs. On ignore encore quel est précisément le rôle et la forme que doivent prendre ces care-bundles dans les soins à domicile, mais il est possible qu’ils fassent office d’outils de prévention des infections dans les soins de santé.[8]
La sortie plus rapide des patients de l’hôpital et l’augmentation du nombre de patients nécessitant des soins complexes n’ont pas seulement un impact sur les infirmiers à domicile.
Les médecins traitants, les kinésithérapeutes, les podologues et tous les autres professionnels de la santé de première ligne prodiguent également des soins à ces patients. La prévention des infections, la mise en œuvre de directives et la surveillance des infections liées aux soins doivent représenter autant de points d’attention pour tous les prestataires de soins de première ligne.
L’AR du 24 avril 2007 offre un cadre légal à la présence d’une équipe d’hygiène hospitalière dans chaque hôpital. Cette équipe doit se composer d’un médecin-hygiéniste hospitalier, mais aussi d’un infirmier-hygiéniste hospitalier ayant bénéficié d’une formation de niveau universitaire.[2] Les autorités prévoient des moyens financiers pour la surveillance de l’hygiène en milieu hospitalier via le budget. De tels arrangements légaux et financiers font cruellement défaut à ce jour pour les soins à domicile. Contrairement à ce qui se fait dans les hôpitaux, le flou subsiste quant à qui peut assumer la surveillance de l’hygiène dans les soins à domicile, et dans quelle mesure. Il est également difficile de savoir avec précision dans quelle mesure des hygiénistes sont déjà actifs au sein des soins de première ligne en Belgique. Sur base de ce qui précède, on peut considérer qu’il est urgent d’accorder de l’attention à la prévention des infections dans les soins à domicile et qu’il est donc également nécessaire de développer davantage la fonction d’infirmier-hygiéniste dans les soins à domicile. Au fil des ans, il est apparu dans les soins intensifs que la mise en place d’un cadre légal et d’un règlement financier a permis de consacrer davantage d’attention à l’hygiène et à la prévention des infections.

Conclusion

Il y a encore trop peu d’études sur l’incidence des infections liées aux soins et leurs facteurs de risques et les mesures de prévention dans les soins à domicile. Il y a un manque évident d’études récentes en matière de prévention des infections dans les soins à domicile belges. Les directives existantes sont souvent spécifiques à un milieu hospitalier ou plus généralement aux services de première ligne. Il est donc urgent de mener une étude plus poussée et de transposer ces directives spécifiquement aux soins de santé à domicile.

Références bibliographiques

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3. Centers for Disease Control and Prevention. Guide to infection prevention for outpatient settings. 2015.
4. De Schrijver K, Mak R, Van Aken H. Meldingsplichtige infectieziekten in Vlaanderen. Richtlijnen voor de praktijk. 2010.
5. Friedman MM, Rhinehart E. Improving control home care: From Ritual to Science-Based Practice. Home Healthc Nurse 2000; 18(2):99–106.
6. Conseil supérieur de la santé. Recommandations en matière de maîtrise des infections lors de soins dispensés en dehors des établissements de soins (au domicile et/ou au sein d’un cabinet). 2008.
7. Kenneley I. Infection Control in Home Healthcare. Home Healthc Nurse 2012; 30(2):235-245.
8. Marwick C DP. Care bundles: the holy grail of infectious risk management in hospital? Curr Opin Infect Dis 2009; 22(4):364–369.
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11. Shang J, Ma C, Poghosyan L. The prevalence of infections and patient risk factors in home health care: A systematic review. Am J Infect Control 2014; 42(5):479-484.
12. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M et al. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. 2007.
13. Vrijens F, Hulstaert F, Gordts B et al. Nosocomiale Infecties in België, deel II: Impact op Mortaliteit en Kosten. 2009.
14. Werkgroep InfectiePreventie. MRSA. 2011. Disponible sur : http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:260542&type =org&disposition=inline&ns_nc=1
15. Werkgroep InfectiePreventie. WIP-richtlijnen en de thuiszorg [Internet]. 2016. Disponible sur : http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/Nieuwsberichten/2016/WIP_richtlijnen_en_de_thuiszorg
16. Organisation mondiale de la santé Hygiène des mains dans les soins ambulatoires, de long séjour et réhabilitation, et à domicile 2012. Disponible (en anglais) sur : http://www.who.int/gpsc/5may/hh_guide.pdf