Lorsque l’OMS a fait état le 5 janvier 2020 de 40 cas de pneumonies d’origine inconnue dans la ville de Wuhan dans la province chinoise de Hubei ¹, personne n’aurait cru que à peine 2 mois plus tard, le 11 mars 2020, qu’il s’agirait d’une pandémie. D’aucuns continuent par ailleurs de se demander pourquoi la Chine a initialement caché les chiffres officiels et a attendu le 18 janvier pour admettre que le virus était transmissible à l’homme.

L’AZ Groeninge disposait déjà de recommandations en matière de prévention des infections pour le SARS-CoV, le MERS-CoV, de nouveaux variants de coronavirus et d’un système d’alerte établi par la JCI (Joint Commission International) pour la détection rapide des cas suspects de pathogènes importés et à haut potentiel de transmission via la mise en place d’un pré-triage aux urgences et d’un isolement précoce. Au début, la définition d’un cas potentiel était simple: un tableau clinique d’une infection sévère des voies respiratoires (pneumonie) combiné à un historique de voyage dans les 14 jours avant le début des symptômes dans la province de Hubei. Après avoir contacté le médecin en charge de la lutte contre les maladies infectieuses de « l’Agentschap Zorg en Gezondheid »(AZG ), des échantillons été envoyés pour analyse au laboratoire de référence national des virus pathogènes de l’UZ Leuven. En cas de confirmation du diagnostic et de nécessité d’hospitalisation, les patients étaient adressés soit à l’UZ Antwerpen soit au CHU Saint-Pierre de Bruxelles. Les patients présentant une infection potentielle au 2019-nCoV, appelée COVID-19 à partir du 11/02/2020, semblaient encore bien loin…  

A ce moment, le déploiement rapide d’une capacité de tests et la préparation des laboratoires en Belgique étaient difficilement réalisables, comme dans la plupart des autres pays d’Europe d’ailleurs. A cause du manque criant de réactifs, d’appareils de laboratoire et de matériel de prélèvement, le gouvernement belge a établi des critères stricts limitant la réalisation des test coronavirus. Seuls les patients hospitalisés qui répondaient à la qualification de cas suspectés et les prestataires de soins présentant de la fièvre et des symptômes suggestifs pouvaient être testés. En raison de la forte hausse du nombre de tests après les vacances de carnaval, la mis sur pied d’un réseau national de laboratoires pour tests du coronavirus s’est très rapidement imposé comme une nécessité. Dans ce contexte, la détection du virus SARS-Co-V-2 pour le diagnostic de COVID-19 par méthode rapide de RT-PCR SARS Co-V-2 a également pu être réalisée à partir du 12 mars,au laboratoire de l’AZ Groeninge, avec toutefois une capacité restreinte.

En raison de l’évolution constante de l’épidémiologie, les versions des procédures recommandées par Sciensano pour les hôpitaux lors de la prise en charge de patients avec un diagnostic établi ou une suspicion de COVID-19  n’ont cessé de se succéder à un rythme effréné. L’anamnèse de l’historique des voyages est très rapidement devenu de plus en plus complexe, car outre la Chine, il fallait également tenir compte de la Corée du Sud, de l’Iran, de Singapour, du Japon, de l’Italie (nombreuses régions (en particulier la Lombardie, l’Emilie-Romagne, la Vénétie et le Piémont) et du département de l’Oise en France, jusqu’à ce qu’à partir du 11 mars, l’historique de voyage ne soit plus considéré comme critère de risque et que à compter de cette date tout patient présentant une infection aiguë des voies respiratoires supérieures ou inférieures soit considéré comme un cas potentiel. Le 17 mars, le gouvernement décidait que seuls les décès liés au COVID-19 devaient encore être signalés au médecin inspecteurs en charge de la lutte contre les maladies infectieuses de « l’Agentschap Zorg en Gezondheid », submergé dans l’intervalle par le nombre de cas. Les patients n’étaient plus réorientés vers des hôpitaux de référence mais étaient pris en charge pour les soins requis dans les réseaux habituels. Soit dit en passant, ce n’est seulement qu’à partir de ce moment que les problèmes de pénuries d’approvisionnement d’équipements de protection individuelle et de dispositifs médicaux sont mentionnés dans les points de contacts. 

Le 13 mars, le premier patient atteint du COVID-19 était hospitalisé à l’AZ Groeninge, et une semaine plus tard, ils étaient déjà au nombre de 22. Une augmentation constante du nombre de patients COVID-19 a été observée, atteignant un nombre maximum de 106 patients le 6 avril, après quoi le nombre de patients admis a régulièrement et lentement diminué. Le 15 mars, une première procédure Sciensano pour la gestion de décès d’un patient atteint du COVID-19 était publiée. Ce n’est que quelques jours plus tard que le premier décès d’un patient atteint du COVID-19 est survenu à l’hôpital, et que cette directive allait devoir être mise en pratique par nos collaborateurs de la morgue. Le virus allait également fortement influencer le processus normal de décès et de deuil d’un défunt proche.

Le 18 mars 2020, le confinement « lockdown »est annoncé en Belgique et le plan d’urgence hospitalier (PUH) est déployé. Dans les 2 mois qui vont suivre, le plan interne d’urgence existant applicable en cas de flux entrant de patients contagieux a connu une mise en pratique inédite. Grâce à la mise en place d’une collaboration mutli-disciplinaire, une capacité d’accueil maximale de 52 lits de soins intensifs (SI) et de 180 lits non-SI a ainsi pu être créée (6 services de cohorte de 30 lits, dont un service de réserve qui n’a jamais dû être utilisé).  

L’établissement d’une nouvelle directive d’isolement en cas de COVID-19 présumé/confirmé, incluant l’usage correct des équipements de protection individuelle (EPI) a été le premier point d’attention de l’équipe hygiène hospitalière (EOHH). Les images parues dans les médias de prestataires de soins portant des vêtements de protection contre l’Ebola complets et illustrant des mesures de désinfection insensées comme la vaporisation dans les rues, les escalators et les lieux publics ont été contreproductives. Une politique .adaptée à la situation et basée sur des niveaux d’évidence a été appliquée, en tenant compte des voies de transmission de l’infection à SARS-CoV-2, du taux de reproduction de base (R₀) et de la mortalité spécifique à cette maladie. Les directives du SPF Sciensano et les directives de l’OMS, de l’ECDC et des CDCs ont été suivies au maximum ^2-8. Pour arrêter la transmission par voies gouttelettes-contact, ces directives préconisent l’utilisation de gants, d’un tablier, de lunettes de protection et « au minimum » de masques chirurgicaux ^9-13.  La nécessité de recourir au port de masques FFP2/FFP3 étaient recommandées dans le cadre de procédures par aérosols (AGP) Cette formulation a fait que la majorité des hôpitaux ont choisi,
« en bon employeur », d’opter pour une protection maximale, c’est-à-dire par défaut un masque FFP2 et un masque FFP3 en cas de procédures génératrices d’aérosols. Ceci a eu pour effet d’accentuer encore la  pénurie déjà existante sur le marché. En conséquence, ces masques dans le monde n’étaient plus toujours disponibles en cas d’indication stricte, donnant lieu à un dilemme du point de vue éthique. La définition de procédure aérosolisante a également évolué au fil de l’épidémie, toutes les directives officielles (OMS, OHSA, CDC, ECDC, Sciensano) ne coïncidant pas entièrement et des imprécisions étant mises au jour. Depuis le 22 avril, Sciensano inclut dans les définition des procédures aérosolisantes les actes suivants: l’intubation endotrachéale; l’extubation; la ventilation manuelle avant l’intubation (sédation profonde, toujours risque de ventilation manuelle) ; la réanimation cardiopulmonaire ; la ventilation non invasive (incl. La ventilation en pression positive continue (CPAP), les systèmes de lunettes d’oxygénation à haut débit (optiflow),  l’oxygénation par voie nasale à haut débit (> 12 l), la trachéotomie et les soins de la canule d’orifice de la trachéotomie, la bronchoscopie, l’aspiration trachéo-bronchique à ciel ouvert,  l’administration d’un traitement par nébulisation; le retournement des patients en décubitus ventral ; la déconnexion du respirateur ; certaines procédures dentaires (par ex. le fraisage à haute vitesse). Avec l’apport des médecins spécialistes dans différentes disciplines, cette liste a été élargie aux procédures endoscopiques de gastro-entérologie, d’ORL et aux échographies transoesophagiennes. Bien que Sciensano ne considère pas le prélèvement d’un échantillon nasopharyngé en soi comme une procédure aérosolisante, d’autres sources les contredisent sur ce point^14. Dans tous les cas, une incertitude continue de planer à ce jour sur de nombreuses procédures potentiellement aérosolisantes qui, dans le cadre du COVID-19 (ou d’autres virus respiratoires), pourraient représenter un risque pour les prestataires de soins, notamment parce qu’il n’existe encore que très peu de recherches et d’évidence en la matière¹⁵.

Des affiches d’isolement spécifiques, des fiches et des vidéos d’instruction concernant l’utilisation des EPI ont été réalisées rapidement. Diverses versions se sont succédées en fonction de la disponibilité des équipements de protection. Les combinaisons n’ont volontairement pas été utilisées, sauf en cas de procédures aérosolisantes aux SI ou dans les quartiers opératoires. Depuis les épidémies de virus Ebola, on sait que la phase de déshabillage et d’élimination de ces combinaisons de protection constitue une phase à risque. Ces tenues doivent en effet être enlevés dans le bon ordre, avec une désinfection des mains. L’expérience nous a appris que la bonne manière d’enlever une combinaison n’était pas simple, surtout parce que ces vêtements de protection ne faisaient pas partie du choix standard¹⁶. De même, il n’a pas été opté pour le port d’une double paire de gants ni pour une désinfection de la paire intérieure de gants à l’aide de gel hydroalcoolique¹⁷ pendant le changement de la paire externe de gants. 

Le choix d’une visière de protection à la place de lunettes de protection classiques s’est révélé être le bon. Les visières de protection protègent non seulement une plus grande partie du visage mais empêchent également l’utilisateur de se toucher le visage et offrent clairement un plus grand confort d’utilisation¹⁸.

L’aménagement d’unités de soins COVID-19 spécifiques a fait qu’un nouveau modèle de soins par cohorte, jusque-là inutilisé, est apparu concernant la division de l’unité en zones, ainsi que des conventions de travail spécifiques aux zones ainsi que sur l’usage efficace et ciblé d’EPI.

Garantir une politique de masques rationnelle et sûre a été un travail titanesque. En raison de la pénurie mondiale de masques, l’usage correct et normal de ces derniers a dû être adapté aux instructions d’utilisation « exceptionnelles » recommandées par le SPF RAG c’est-à-dire l’utilisation (sous condition) d’un même masque pendant 8 heures. Pour éviter un usage inapproprié, une gestion centrale a également été imposée. La crainte chez les collaborateurs les a conduits à se poser des questions sur les masques qui n’étaient pas indiqués pour leur type d’exposition. Le port d’une protection nasobuccale par des personnes saines à l’extérieur d’un contexte de soins a donné lieu à des discussions, tant en dehors de l’hôpital qu’en son sein, dans le cadre duquel, au début, l’avis de l’OMS et des virologues avait été suivi. Le 19 mars cependant, l’hôpital recommandait aux non-prestataires de soins de porter au quotidien un masque propre en tissu. Début avril, cette recommandation s’est muée en une obligation. Plus tard, les virologues, dans le cadre de la stratégie de déconfinement fédérale, préconiseront aussi le port d’un masque en complément à l’hygiène des mains et au respect de la distanciation sociale, sous le couvert de la philosophie « je te protège, tu me protèges ». Enfin, à partir du 30 avril, chaque patient hospitalisé était obligé de porter un masque dans certaines situations ^19-23 . 

Le stock stratégique fédéral de masques FFP2 détruit en 2018 et son non-remplacement ont été maladroitement dissimulé par les autorités compétentes. Les premières nouvelles commandes de masques FFP2 par le gouvernement se sont avérés être un cuisant échec (Fallait-il en rire ou pleurer ?). Les masques commandés ne sont soit jamais arrivés ou ne répondaient pas aux normes de qualité requises. Par tatonnements, le problème serait résolu à l’aide d’une construction politique à la belge impliquant une pléthore de ministres.  

Les masques chirurgicaux/médicaux et les masques FFP2/FFP3 qui ne répondent pas aux normes européennes peuvent être utilisés à titre exceptionnel et temporaire moyennant la rérérence à une norme alternative en vigueur et un rapport d’analyse émanant d’un laboratoire accrédité. Dans la pratique, de nombreux faux certificats ou des attestations non valides ont circulé. Au final, c’était soit l’agence fédérale du médicament et des produits de santé (AFMPS), soit le service public fédéral Économie, PME, Classes moyennes et Énergie qui allait établir les conditions pour la livraison et la libération de masques chirurgicaux et masques FFP2/FFP3^24-26. 

Seuls des masques FFP2/FFP3 approuvés ont été utilisés à l’AZ Groeninge. De grandes quantités de masques FFP2 fournis par les pouvoirs publics et autres instances n’ont pas été utilisées, car il est apparu ensuite qu’ils étaient uniquement approuvés dans le cadre d’une procédure de bandage adhésif sur le nez (« tape nose procedure »). C’est-à-dire que la capacité filtrante est bonne, mais que le masque n’épouse pas assez la forme du nez et des joues. Pour y remédier, un ruban adhésif médical suffisamment large doit être appliqué sur le haut du masque pour le coller, ou il doit être fait appel à une bride de fixation supplémentaire (Materialise Mask Fitter®) : une opération fastidieuse qui en outre engendre des frais supplémentaires. L’AZ Groeninge n’a pas procédé à la restérilisation des masques FFP2/FFP3 utilisés. Ceci a été motivé tant par la diversité des modèles de masques FFP2 utilisés sur le terrain que par le manque de garanties qu’un masque restérilisé conserve encore son efficacité de filtration originale.

La combinaison entre une foule de questions posées par téléphone concernant le nouveau coronavirus, encore inconnu, l’ augmentation rapide du nombre de patients atteints du COVID-19 à l’hôpital, la pénurie de nombreux équipements de protection et la recherche d’alternatives de qualité ont été à l’origine de 3 semaines de travail chaotiques à partir de la mi-mars 2020. 

Des alternatives au gel hydroalcoolique habituel, aux masques FFP2, aux masques d’isolement, à la protection des yeux, aux blouses d’isolement, aux combinaisons, aux désinfectants de surface ont dû être recherchées. L’expertise relative aux exigences de qualité pour chacun de ces produits relève de l’équipe opérationnelle en hygiène hospitalière mais celle-ci est apparue clairement insuffisante au niveau du service des achats, ce dernier étant toujours tributaire de demandes de conseils qu’il n’obtenait pas assez rapidement. Souvent, les fournisseurs omettaient de fournir une fiche produit avec données techniques, et d’autres étaient tout simplement peu scrupuleux. Il est à déplorer que l’Europe n’ai pas pu coordonner la prise en charge de cette crise sanitaire…

Au fil du temps, des solutions créatives ont été imaginées. des gels désinfectants et des gels hydroalcooliques ont été  fabriqués localement à l’aide de matières premières fournies par des distilleries de liqueurs, mais conformes à la formulation de produit de l’OMS²⁷, des combinaisons et vestes d’isolement ont été réalisés à partir de Flexothane®, des masques buccaux en textile ont été produits localement. Plusieurs gels hydroalcooliques commerciaux et inconnus qui avaient été achetés pendant la pénurie de marché ont provoqué une hausse des problèmes cutanés, ce qui fait que le service de dermatologie a, en collaboration avec nos spécialistes en soins des plaies, élaboré une procédure des soins de la peau dans le cadre de l’hygiène des mains.

Alors qu’à l’hôpital, une machine bien rodée a été mise en place dans la lutte contre le SARS-Cov-2, les maisons de repos et de soins sont restés trop (longtemps) en dehors du radar. Ce n’est que vers la fin du mois de mars 2020 que le gouvernement flamand a commencé à y remédier. L’AZ Groeninge a de différentes façons endossé sa responsabilité sociale dans la lutte contre le COVID-19 et a offert son aide/expertise aux maisons de repos et de soins et établissements pour personnes handicapées. Une assistance a été fournie à 7 maisons de repos et de soins, et 32 infirmiers au total ont été affectés à cette fin.

En marge de changements au niveau de la définition des cas pour le COVID-19, nous avons également vu la liste d’indications pour tests RT-PCR s’allonger, notamment par le que ce test n’était plus exclusivement un outil diagnostic mais est devenu également un instrument dans la maîtrise des risques complémentaire. Cette état de fait a dès lors entrainé une extension nécessaire de la capacité de testing, tant en intramuros qu’ en  extramuros, avec les défis que cela impliquait en termes de délai de réponse et d’obtention des résultats. Le 1er mai, une unité de dépistage du COVID-19 et une équipe de prélèvement mobile étaient opérationnelles. En complément au traçage des contacts mis en place par le gouvernement, à la mi-mai 2020, le service de médecine du travail Liantis a mis en place un processus de « track and trace » pour les collaborateurs positifs. Le nombre de collaborateurs hospitaliers testés positifs à ce jour est resté très limité. 

Quelle que soit l’évolution du nombre de patients COVID-19 dans le futur, un énorme travail a été accompli à l’AZ Groeninge, tant au niveau de l’adaptation des  infrastructures que dans la formation du  personnel et de l’’organisation générale, afin de pouvoir faire face au nombre de patients en évolution constante. L’esprit d’équipe omniprésent et l’excellente collaboration pluridisciplinaire et interdépartementale et sont été remarquables. C’était une certitude en temps d’incertitude. Mais le SARS-CoV-2 n’a à ce jour pas encore livré tous ses secrets.

Pendant la pandémie de COVID-19, l’équipe hygiène hospitalière (EOHH) a suivi toutes les étapes de la stratégie multimodale de l’OMS pour la prévention des infections, à savoir : « build it » (changement du système), « teach it»t (formation et éducation), « check it» (surveillance et feed-back), « tell it » (rappels et communication), « live it » (changement de culture) 28.

Le COVID-19 a fait que plusieurs mesures de prévention des infections horizontales existant depuis longtemps et annoncées par l’équipe hygiène hospitalière ont pu être mises en place de manière très explicite et ce tant au niveau du personnel hospitalier que du grand public. Le rôle des médias audio et visuels a constitué un relais de communication inédit dans la diffusion de ces recommandations. On aura rarement autant entendu et vu parler de recommandations relative à des pratiques telles l’hygiène des mains, l’ hygiène en cas de toux, l’importance d’éviter le plus possible toucher du visage, le lavage/désinfection fréquente le matériel, le fait de tirer la chasse des toilettes en gardant la planche fermée, la distanciation sociale (1,5 m) et le port correct du bon masque buccal pendant la saison des virus respiratoires, l’importance de rester chez soi et de pas aller à l’école ou au travail et encore moins se rendre à une visite à l’hôpital ou dans une maison de repos et de soins en cas de maladie. Espérons que la pratique de cette multitude de bonnes règles d’hygiène ne sera pas un acquis rapidement oublié dans l’ère post-COVID-19. 

6. Références

1. OMS, Pneumonie de cause inconnue – Chine, https://www.who.int/csr/don/05-january-2020-pneumonia-of-unkown-cause-china/fr//

2. Sciensano, Procédure pour les hôpitaux : prise en charge d’un patient possible ou confirmé de Covid19, https://covid19.sciensano.be/sites/default/files/Covid19/
COVID-19_procedure_hospitals_FR.pdf

3. ECDC, Infection prevention and control for the care of patients with 2019-nCoV in healthcare settings, ECDC technical report, february 2020, 4pp.

4. ECDC, Guidance for wearing and removing personal protective equipment in healthcare settings for the care of patiënts with suspected or confirmed COVID-19, ECDC technical report, February 2020, 13 pp.

5. ECDC, Infection prevention and control for COVID-19 in healthcare settings, ECDC technical report, march 2020, 10 pp.

6. OMS, Lutte anti-infectieuse lors de la prise en charge des patients chez lesquels on suspecte une infection par un nouveau coronavirus (nCoV), janvier 2020, 3 pp.

7. OMS, Lutte anti-infectieuse lors de la prise en charge des patients chez lesquels on suspecte une infection par un nouveau coronavirus (nCoV), mars 2020, 5 pp.

8. CDC, Interim guidance for Healthcare facilities: preparing for community transmission of COVID-19 in the United States, 11 march 2020.

9. Offeddu  (V.) et al., Effectiveness of masks and respirators against infections in healthcare workers: a sytematic review and meta-analysis, Clin Infect Dis 2017 Nov 13;65(11):1934-1942. doi: 10.1093/cid/cix681.

10. Radonovich (L.) et al., Effectiveness of N95 rspirators versus surgical masks against influenza: a systematic review and meta-analysis, JAMA, 2019 Sep 3;322(9):824-833. doi: 10.1001/jama.2019.11645.

11. Long (Y.) et al, N95 respirators versus medical masls for preventing influenza among healthcare personal: a randomized clinical trial, Journal of Evidence based medicine, 2020, 13(2):93-105.

12. Seto (W.H.) et al., Effectiveness of precautions against droplets and contact in prevention of nosocomial transmission of servere acute respiratory syndrome (SARS), Lancet, 2003, 361: 1519-1520.

13. Leung (N.H.) et al., Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face maks, Nature Medicine, 2020, May;26(5):676-680. doi: 10.1038/s41591-020-0843-2. Epub 2020 Apr 3. 

14. Procédure interdisciplinaire prévention et contrôle de l’infection Prise en charge du patient suspect / atteint de la maladie COVID-19 (SARS-Cov-2) dans le contexte épidémique, HUG, 14 avril 2020,   https://vigigerme.hug-ge.ch/sites/vigigerme/files/documents/procedures/procedure_sarscov_deux.pdf

15. Harding (H.), Broom A., Broom (J.), Aerosol generating procedurs and infective risk to healthcare workers: SARS-CoV2 – the limits of the evidence, J Hosp Infect, 2020, Jun 1;S0195-6701(20)30277-2. doi: 10.1016/j.jhin.2020.05.037 

16. Aanbevelingen inzake handhygiëne tijdens de zorgverlening, HGR aanbeveling 9344, april 2018.

17. DuPontEurope, Donning and doffing Tyvek ® classic Xpert, https://www.youtube.com/watch?v=zLbvQcpfZyQ

18. Roberge (R.J.), Face shields for infection control: a review, Journal of Occupational and Environmental Hygiene, 216, vol.13, nr.4, p.23-242.

19. WHO, Advice on the use of masks in the community, during home care and in healthcare settings in the context of the novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak, interim guidance 29 january 2020, 2pp.

20. MacIntyre (C.M.) et al., A cluster randomised trial of cloth masks compared with medical masks in healthcare workers, BMJ Open. 2015 Apr 22;5(4):e006577. doi: 10.1136/bmjopen-2014-006577.

21. WHO, Advice on the use of masks in the context of COVID-19, interim guidance, 5 june 2020, 19pp.

22. Greenhalgh (T.) et al., Face masks for the public during the COVID-19 crisis, BMJ, 2020 Apr 9;369:m1435. doi: 10.1136/bmj.m1435.

23. Klompas (M.- et al., Universal masking in hospitals in the COVID 19 era, N Engl J Med. 2020 May 21;382(21):e63. doi: 10.1056/NEJMp2006372. Epub 2020 Apr 1.

24. Conditions à remplir pour permettre la libération des masques buccaux FFP2 et FFP3, Service public fédéral Économie, PME, Classes moyennes et Énergie, 26 mars 2020.

25. Conditions à remplir pour la fourniture et libération de masques chirurgicaux, Agence fédérale des médicaments et des produits de santé, 28 mars 2020 (mise à jour 30 mars 2020) https://www.afmps.be/sites/default/files/content/info_offres_masques_chirurgicaux_1.pdf

26. Coronavirus : masques sans marquage CE – Alternative Test Protocol (ATP), https://economie.fgov.be/fr/themes/entreprises/coronavirus/masques-et-equipements-de/conformite-des-masques/coronavirus-masques-sans

27. WHO, Guide to local production: WHO recommended handrub formulations, april 2010, 9pp, https://www.who.int/gpsc/5may/Guide_to_Local_Production.pdf?ua=1

28. WHO, WHO multimodal improvement strategy (MMIS), https://www.who.int/infection-prevention/publications/ipc-cc-mis.pdf?ua=1