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Prévalence du portage asymptomatique de Clostridium difficile chez les résidents de maisons de repos  et de soins situés dans la zone est de la côte belge.

Trouvé - AZ Gezondheidszorg Oostkust S. Sleeckx - AZ Gezondheidszorg Oostkust J. Van Broeck - Université catholique de Louvain M. Delmee - Université catholique de Louvain

Contexte

Clostridium difficile est un bacille à gram positif anaérobie et sporulé qui a été décrit pour la première fois en 1935 comme faisant partie de la flore intestinale des nouveau-nés. Le spectre clinique d’une infection symptomatique à Clostridium difficile (ICD) consiste généralement en une diarrhée abondante qui peut s’accompagner de douleurs abdominales, de fièvre et d’iléus paralytique. Du mucus et du sang occulte peuvent être présents, mais la diarrhée hémorragique est rare. Dans les cas graves, des complications peuvent survenir, comme une déshydratation, des troubles électrolytiques et, en cas de pancolite, un mégacôlon toxique avec parfois une perforation du côlon (1).
Le spectre clinique d’une ICD symptomatique est caractérisé par la production de deux toxines qui sont cytotoxiques pour les cellules épithéliales du côlon. Il s’agit de la toxine A ou entérotoxine et de la toxine B ou cytotoxine. Un probable facteur de virulence additionnel est la toxine binaire qui est produite par certaines souches, en particulier les souches plus virulentes telles BI/NAP1/027. La toxine binaire peut également être présente en l’absence de la toxine A ou de la toxine B (2).
La colonisation asymptomatique par C. difficile est la situation dans laquelle le C. difficile est détecté en l’absence de symptôme ou d’infection. Il est supposé que ces patients colonisés sont protégés contre l’infection parce qu’ils parviennent à produire une réponse immunitaire humorale accrue contre les toxines (3). Par contre, ces patients colonisés peuvent être considérés comme un réservoir d’agents infectieux et donc constituer un risque pour d’autres personnes (4).

Portage asymptomatique

Définition
Selon nos sources, il n’existe pas de définition claire de l’ICD asymptomatique et les termes « portage » et « colonisation» sont souvent utilisés l’un pour l’autre. La définition de la colonisation asymptomatique par C. difficile qui a été utilisée dans notre étude est donc la suivante : Détection d’un C. difficile toxinogène ou de toxine, de C. difficile dans les selles en absence de diarrhée ou de suspicion de colite pseudomembraneuse.
Il n’existe aucune preuve concluante que les souches non-toxinogènes puissent provoquer une infection. Les cas d’ICD où des souches non-toxinogènes sont impliquées montrent généralement des cultures mixtes de souches toxinogènes et non-toxinogènes (5).

Epidémiologie
Les estimations relatives à la prévalence des colonisations asymptomatiques par C. difficile diffèrent significativement d’un groupe de patients à l’autre (6). Le tableau 1 présente un aperçu basé sur la plupart des publications (récentes). Chez les personnes saines ne présentant pas de facteurs de risque d’ICD, la prévalence oscillait entre 0 et 15%. Dans les hôpitaux aigus, la prévalence chez les patients admis en gériatrie oscillait entre 0,6 et 15%, et en général – hors gériatrie – entre 4 et 29%.
Nombre d’études se sont concentrées sur les patients âgés admis dans des institutions de soins de longue durée («Long-Term Care Facilities» ou «LTCF»), où les prévalences révélaient des valeurs variant de 0 à 51%. Pour les maisons de repos proprement dites, les résultats sont plutôt rares. Dans l’avis du Conseil Supérieur de la Santé n° 8365, qui date de mai 2008, on peut lire que la prévalence d’une infection à C. difficile dans les maisons de repos et de soins varie de 2,1 à 8,1%, selon des chiffres de 1993 (1). Des études plus récentes, spécifiquement axées sur le portage, révèlent une prévalence oscillant entre 0 et 10% (7,8).

Tableau 1 : Prévalence de la colonisation asymptomatique par C. difficile au sein de différentes populations (6)

Transmission à partir de patients colonisés
La transmission de personne à personne en milieu hospitalier, la contamination de l’environnement et le portage par les mains du personnel hospitalier ont été abondamment décrits dans la littérature. Les principaux modes de transmission sont la voie oro-fécale et le contact direct avec des surfaces contaminées (6). Les efforts consentis en faveur de la prévention de la transmission visent surtout les patients atteints d’ICD vu que ceux-ci propagent davantage de C. difficile par les selles, engendrant ainsi une contamination accrue de la peau et de l’environnement ainsi qu’une contamination accrue du personnel hospitalier (9).
D’autre part, la transmission entre des individus sains qui ont une colonisation asymptomatique est décrite également (10,11). Lanzas et al. ont démontré qu’un patient a autant de chances d’attraper le C. difficile d’un patient atteint d’ICD que d’un patient asymptomatique (12). Curry et al. sont arrivés aux mêmes conclusions, attribuant 30% des nouveaux cas d’ICD à une contamination par d’autres patients atteints d’ICD et 29% à une contamination par des porteurs asymptomatiques connus de C. difficile (13). D’autres auteurs parlent d’un taux de transmission inférieur de la part des patients asymptomatiques. Mc Farland et al. ont démontré que chez 49% des patients symptomatiques, l’environnement avait été contaminé, contre 29% seulement pour les porteurs asymptomatiques (14). Cela correspond aux conclusions d’une autre étude menée auprès de résidents de LTCF, selon laquelle les cultures positives étaient les plus abondantes parmi les échantillons de peau et de surfaces chez les patients symptomatiques, suivis des résidents asymptomatiques, et les moins abondantes parmi les résidents non colonisés (4).
La potentielle formation de spores est à l’origine d’une grande différence entre la lutte contre le C. difficile et celle contre les autres agents infectieux dans le cadre de la prévention et du contrôle des infections (PCI). Les spores peuvent en effet résister pendant de longues périodes dans l’environnement, alors que seuls des agents à base de chlore ou de peroxyde, ou encore la lumière ultraviolette, permettent une décontamination. L’excrétion fécale de spores de C. difficile peut durer jusqu’à six semaines après la disparition des symptômes de l’ICD (15). Rigss et al. ont par ailleurs démontré que des patients colonisés qui n’avaient pas développé d’ICD pouvaient excréter des spores dans l’environnement pendant une période pouvant aller jusqu’à six mois (4).

Facteurs de risque de la colonisation asymptomatique par C. difficile
L’étude épidémiologique la plus significative à ce jour est une étude consacrée aux facteurs de risque pour la colonisation asymptomatique par C. difficile en milieu hospitalier. Elle démontre qu’une hospitalisation au cours des 12 derniers mois, la consommation de corticostéroïdes, des antécédents d’ICD et la présence d’anticorps contre la toxine B étaient les principaux facteurs de risque (16). Des conclusions similaires ont été décrites par Loo et al. qui ont désigné comme principaux facteurs de risque la chimiothérapie, une hospitalisation récente, la consommation d’inhibiteurs de la pompe à protons ou d’antihistaminiques H2 et la présence d’anticorps contre la toxine B (17). Cette étude a également démontré que la consommation d’antibiotiques (dans les 8 semaines avant l’ l’hospitalisation) était bel et bien un facteur de risque pour l’ICD contractée en milieu hospitalier, mais pas pour la colonisation asymptomatique par C. difficile en milieu hospitalier. Cette disparité peut donc indiquer que la perturbation du microbiote intestinal due à l’administration d’antibiotiques ne joue pas un rôle essentiel dans la colonisation par C. difficile, alors que c’est bien le cas pour l’évolution en ICD. La perturbation de la résistance à la colonisation, dans le cadre de laquelle le microbiote et les liaisons qui inhibent la prolifération bactérienne protègent l’individu des maladies provoquées par des organismes pathogènes, est en effet le facteur le plus significatif conduisant à une ICD (18). Les principaux facteurs susceptibles de perturber le microbiote intestinal sont les antibiotiques, les inhibiteurs de la pompe à protons et les agents chimiothérapeutiques (17). D’autres facteurs liés à l’hôte qui sont susceptibles de favoriser l’évolution en ICD sont l’âge, les comorbidités, un système immunitaire déficient et une colonisation intestinale conjointe par entérocoques (19).
Il existe des preuves substantielles que la colonisation asymptomatique par C. difficile a un effet protecteur contre l’évolution en ICD en déclenchant une réponse immunitaire. Kyne et al. ont démontré qu’en cas de colonisation, les niveaux IgG étaient supérieurs chez les patients asymptomatiques colonisés par C. difficile que chez les patients qui avaient développé une ICD (20).
Les données concernant les facteurs de risque pour la colonisation par C. difficile chez les sujets sains sont rares. Un groupe qui présente un risque accru est celui des agriculteurs. Il a également été prouvé que les personnes qui nagent régulièrement dans un lac présentent elles aussi un risque accru de colonisation (21).

Méthodes
Comme la littérature indique qu’une grande partie des nouveaux cas d’ICD, en milieu hospitalier ou non, résultent d’une transmission à partir de porteurs asymptomatiques, l’objectif de cette étude était de déterminer la prévalence des porteurs asymptomatiques de C. difficile parmi les résidents des centres de vie et de soins, et ce spécifiquement dans la zone Est de la côte belge. En plus d’être une source susceptible de colonisation ou d’infecter les autres résidents de leur centre, ces porteurs peuvent également représenter un danger potentiel pour les autres patients s’ils sont hospitalisés. Du fait du grand âge de ce groupe, le risque d’hospitalisation est en effet élevé. De plus, ce groupe réunit de nombreux facteurs de risque d’une colonisation par C. difficile.
Dans le cadre de notre étude, nous avons proposé à plusieurs maisons de repos et de soins (MRS) de la zone Est de la côte belge d’apporter leur concours à une enquête anonyme. Seuls les échantillons de selles solides relevant des catégories une à quatre inclus dans la «Bristol Stool Chart» ont été retenus. Les échantillons des résidents qui avaient été hospitalisés au cours des trois derniers mois ont été exclus. Au total, 302 échantillons de selles ont été récoltés. Ils provenaient des MRS Tilia Maldegem, WZC Huis aan Zee Blankenberge, VZW Bejaardenzorg Polderzicht Blankenberge, VZW Bejaardenzorg De Lindeboom Knokke-Heis, AV Het Dak et OLV Van Troost, Knokke-Heist, Westkapelle. Les échantillons provenaient de 72 hommes et 230 femmes, dont l’âge moyen était de 76,6 ans pour les hommes (64-89) et 86,2 ans pour les femmes (64-99). L’âge moyen total était de 83,9 ans (64-99).
Cinq méthodes différentes ont été pratiquées pour l’analyse des échantillons : la culture (ChromIDTM, bioMérieux), le CerTest de Biotec, Liaison® XL de DiaSorin, mini VIDAS® de bioMérieux et GeneXpert® de Cepheid. Un échantillon qui révélait un résultat négatif avec toutes les méthodes a été placé parmi les déchets à risques. À chaque résultat positif, tant pour le GDH (glutamate déshydrogénase) que pour les toxines, ou en cas de discordance, il a été procédé à un test PCR sur le GeneXpert. Tous les échantillons dont le résultat était positif pour les toxines avec au moins une méthode ont été envoyés au Centre National de Référence Clostridium difficile (UCL), où ils ont été remis en culture et où ils ont été examinés quant à leur effet cytopathogène (CPE).En marge de l’inoculation directe sur le ChromIDTM, bioMérieux, il a également été procédé à un enrichissement par le biais d’un bouillon de culture thioglycolate sélectif. Après 10 jours d’incubation, ces cultures ont été transférées sur le ChromIDTM, bioMérieux, et incubées en milieu anaérobie pendant 48 heures à 37°C.

Résultats
Sur un total de 302 échantillons de selles analysés, 11 cultures étaient finalement positives pour le Clostridium difficile.
Nous voyons dans le tableau 2 que 5 échantillons de selles sur 302 ont finalement pu être qualifiés de positifs. Un échantillon était négatif sur le GeneXpert® dans les selles, mais positif pour le CPE sur les colonies, un échantillon était positif sur le GeneXpert® dans les selles, sans CPE sur les colonies. Après concertation avec le Centre National de Référence Clostridium difficile (UCL), cet échantillon a été considéré comme positif parce que nous présumons que deux souches différentes de Clostridium difficile sont présentes dans cet échantillon : une souche non toxinogène (ribotype UCL379) isolée de la culture, et une souche toxinogène qui a révélé un résultat PCR positif dans les selles. Il s’agissait des ribotypes UCL379 (non toxinogène), UCL16a (EU0 20), 2 x UCL32 (EU 002) et du ribotype UCL16c (EU 207). La prévalence du portage de Clostridium difficile toxinogène au sein des maisons de repos et de soins de la zone Est de la côte belge est donc de 1,7%.

Tableau 2 : Aperçu des cultures positives de ‘Clostridium difficile

Discussion
Les résidents des maisons de repos et de soins sont, en règle générale, un groupe très vulnérable. Tout d’abord en raison de l’âge – l’âge moyen était dans cette étude de 86,7 ans – qui rend le groupe très vulnérable à différents facteurs susceptibles de favoriser la colonisation par Clostridium difficile et leur évolution en ICD. L’hospitalisation, la consommation de corticostéroïdes, la consommation d’antibiotiques, la prise d’inhibiteurs de la pompe à protons et de H2-bloquants, l’administration d’agents chimiothérapeutiques, les (co)morbidités et un système immunitaire déficient sont autant de facteurs qui peuvent en effet devenir plus fréquents avec l’âge.
Comme la littérature indique que les porteurs asymptomatiques peuvent servir de réservoir potentiel d’agents infectieux pour une transmission horizontale, l’objectif ultime de l’étude était de déterminer la prévalence du principal groupe à risques en dehors des patients hospitalisés. Les risques sont en effet les plus grands au sein de ce groupe, et la probabilité d’une hospitalisation prochaine est également réelle. À cela s’ajoute encore le risque propre. Bien que différentes études aient démontré que les porteurs asymptomatiques de TCD présentaient un risque atténué de développement d’ICD par rapport aux non-porteurs, certaines études tendent à prouver le contraire. Gupta et al. ont démontré que 82 des 1256 patients soumis aux tests étaient des porteurs asymptomatiques de C. difficile (6.5%). Vingt patients ont finalement développé une ICD, parmi lesquels 9 (45 %) étaient des patients colonisés lors d’une hospitalisation (26).
Le portage asymptomatique de Clostridium difficile lors de l’admission en milieu hospitalier a été abondamment décrit dans la littérature avec une prévalence de 0,6 – 13 %. Il convient de faire remarquer à cet égard que nombre d’études ne font pas la distinction entre les souches toxinogènes (TCD) et non toxinogènes de Clostridium difficile (NTCD). Les résultats permettent néanmoins de déterminer la proportion des isolats de TCD. Ceux-ci représentent 52-90 % de tous les isolats (23, 24, 25). Dans notre étude, la proportion était de 45% (5/11).
Différentes études révèlent également l’utilisation insuffisante de techniques à haute sensibilité pour prouver les concentrations généralement faibles. Dans cette étude, il a été recouru à une méthode reposant sur la culture qui est souvent préférée à la technique PCR (sensibilité de 86 %) (22). Il a aussi été recouru uniquement à des échantillons de selles vu que les prélèvements par frottis anal sont assez controversés dans la littérature. Tous les échantillons ont été enrichis par le biais d’un bouillon de culture thioglycolate sélectif et ensuite regreffés. Tous les échantillons ont également été soumis à un test de GDH/toxines, et ce, par le biais de trois techniques différentes. Tous les échantillons discordants, enfin, ont été envoyés au Centre National de Référence Clostridium difficile, où ils ont été remis en culture et où leur potentiel effet cytopathogène (CPE) a été examiné sur les colonies.

Conclusion

Pour résumer, on peut affirmer qu’en dépit de l’utilisation de méthodologies hautement technologiques, le portage asymptomatique semble assez rare dans notre étude. Ces résultats de notre travail et de la littérature démontrent donc que le portage asymptomatique est un ensemble complexe et reste un défi pour les soins de santé. Il n’existe pas de véritable terme communément utilisé pour la colonisation asymptomatique. Le temps qui s’écoule entre l’acquisition et la maladie symptomatique est inconnu, mais est estimé à 1-2 semaines. Il est également suggéré que l’évolution peut aussi ne pas avoir lieu du tout. Il convient également de tenir compte des différences saisonnières : le portage est plus fréquent en hiver. Enfin, il est estimé que le portage asymptomatique est sous-estimé du fait que l’examen ne fait normalement pas partie de la batterie de tests standard utilisée pour l’analyse de selles. Comme nous rencontrons généralement de faibles concentrations de toxines, il est fréquent aussi que celles-ci ne soient pas détectées (22). Autre constat de notre étude : aucune des trois méthodes utilisées n’a permis de détecter directement les toxines dans l’échantillon de selles.
Les hôpitaux sont traditionnellement considérés comme le principal foyer pour la colonisation par Clostridium difficile. Il est établi également que la colonisation et l’infection par Clostridium difficile sont plus fréquentes chez les patients plus âgés, du fait que les facteurs qui les favorisent, comme la perturbation du microbiote intestinal et la baisse d’immunité, sont précisément fonction de l’âge. Le va-et-vient constant des résidents/patients entre les centres de vie et de soins et les hôpitaux est de toute façon de nature à faciliter la transmission de souches épidémiques et non épidémiques de C. difficile. Bien que des études plus approfondies soient requises concernant la sensibilité accrue aux ICD au sein des centres de vie et de soins, indépendamment des facteurs qui jouent un rôle important en milieu hospitalier, il n’est pas inopportun de considérer provisoirement les deux groupes – les résidents de maisons de repos et de soins et les patients hospitalisés – comme un seul ensemble potentiel de colonisation, d’infection et de transmission. 

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